Hemorragia Digestiva - Federação Brasileira de Gastroenterologia

Resumos Comentados
Resumos Comentados apresenta neste número o resumo dos trabalhos da Comissão de Consenso em
Hemorragia Digestiva e em Doenças Inflamatórias do Intestino Grosso, coordenada por Paulo Sakai e Paulo
Roberto Arruda Alves, enriquecido pela colaboração dos especialistas presentes ao Simpósio Interativo, em
Campo Grande, 2001. Forma inédita de elaborar-se consenso, uma vez que, graças à informática, foi possível conhecer simultaneamente a opinião de cerca de 1.000 especialistas, deverá firmar-se, no futuro, como
importante ferramenta de evolução dos conhecimentos de sociedades de especialistas.
PAULO ROBERTO ARRUDA ALVES
Editor Associado
Consenso Brasileiro em Endoscopia Digestiva da
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED)
COMISSÕES
HEMORRAGIA DIGESTIVA: GENERALIDADES
HEMORRAGIA DIGESTIVA
NÃO VARICOSA E VARICOSA
Paulo Sakai (SP)
Cleber Vargas (RJ)
Ismael Maguilnik (RS)
Marcos Bastos da Silva (ES)
Ramiro Mascarenhas (BA)
Raul Ritter (RS)
Rogério Kuga (SP)
HEMORRAGIA DIGESTIVA EM GERAL
Este é o primeiro Consenso de Hemorragia Digestiva organizado pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Evidentemente, o enfoque foi mais direcionado ao diagnóstico e
terapêutica endoscópica. Mesmo assim, há pontos controversos em que a comissão não chegou a um consenso, razão por
que nesses casos se omitiu um posicionamento absoluto.
DEFINIÇÕES
Para a elaboração e melhor compreensão deste Consenso,
as formas de apresentação foram divididas em:
Hemorragia digestiva alta (HDA): aquela que se origina do
trato digestório, até o ângulo de Treitz. Por sua vez, a HDA foi
subdividida nas formas não varicosa e varicosa.
Hemorragia digestiva baixa (HDB): aquela que se origina
do trato digestório além do ângulo de Treitz.
Por se tratar de um Consenso sobre hemorragia digestiva
aguda, foram consideradas apenas as situações clínicas em
GED – Vol. 21, Nº 1 – Jan/Fev, 2002
HEMORRAGIA DIGESTIVA: GENERALIDADES
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
Paulo Roberto Arruda Alves (SP)
Flávio Quilici (SP)
Hidílio Lopo Varella (BA)
Paulo Paternostro (BA)
Paulo Pinho (RJ)
Sérgio Eduardo Alonso Araújo (SP)
que a hemorragia se apresenta com sinais clínicos de hemorragia ativa ou hemorragia autolimitada. As perdas crônicas não
foram incluídas neste Consenso.
AVALIAÇÃO CLÍNICA E CONDUTA INICIAL
A avaliação clínica inicial do paciente com hemorragia digestiva alta ou baixa é semelhante, diferindo na abordagem
endoscópica.
Inicialmente, devem-se coletar os dados de história clínica,
como o tempo de queixa e os sinais e sintomas principais que
nos levam à suspeita de hemorragia digestiva, como melena,
enterorragia, hematêmese, assim como os sinais clínicos de
hipotensão arterial. A avaliação das afecções de base (hepatopatia, cardiopatias, distúrbios de coagulação) e o uso concomitante de medicações como os antiinflamatórios não-hormonais e anticoagulantes orais também são importantes (quadro
1).
O exame físico deve ser minucioso, levando-se em consideração o estado geral do paciente, a presença de palidez cutâ33
neo-mucosa, cianose de extremidades e má perfusão periférica. Realiza-se a mensuração aproximada da perda sanguínea
(quadro 2) através da medição da pressão arterial e da determinação da freqüência cardíaca em pé e deitado. O exame
proctológico não deve ser dispensado, pois através do toque
retal podemos confirmar a presença de melena ou sangue,
assim como descartar patologias decorrentes de afecções orificiais. Após a avaliação da história clínica e realização do exame
físico, formulamos as hipóteses diagnósticas, diferenciando
de HDA e HDB. Deve-se, também, descartar os “falso-positivos”, ou seja, hemorragias provenientes da cavidade oral, epistaxe e das vias aéreas, assim como os pacientes com fezes
escuras por uso de sais de ferro.
Por se tratar de situações clínicas de alto risco, algumas características dos pacientes com hemorragia digestiva devem
ser consideradas, pois elevam a morbimortalidade (quadro 3).
QUADRO 1
Avaliação clínica inicial do paciente
com suspeita de hemorragia digestiva
Os exames laboratoriais devem ser coletados, tais como a
hemoglobina, hematócrito, plaquetas e coagulograma, os quais
são necessários para o acompanhamento evolutivo desses
enfermos. A tipagem sanguínea para eventual transfusão de
hemoderivados não deve ser descartada.
Devemos estar cientes da participação em conjunto de equipe multidisciplinar, como gastroenterologistas, endoscopistas,
intensivistas, cirurgiões, assim como da equipe paramédica
treinada para o auxílio na terapêutica endoscópica, se necessário.
Antes de se cogitar a realização da endoscopia digestiva,
deve-se primordialmente efetuar as medidas para a estabilização hemodinâmica. Há necessidade de acesso venoso calibroso para reposição do volume através da infusão de soluções cristalóides inicialmente e de hemoderivados, caso haja
necessidade.
A sondagem vesical está indicada para a adequada monitoração da diurese, da hidratação e do balanço hídrico do paciente.
MOMENTO E LOCAL DA ENDOSCOPIA DIGESTIVA
• História clínica
1. Tempo de queixa
2. Sinais e sintomas principais (melena, hematêmese, enterorragia)
3. Avaliar afecções de base
4. Uso concomitante de medicações (AINEs, anticoagulantes
orais)
• Exame físico
1. Estado geral
2. Presença de palidez cutâneo-mucosa, cianose, má perfusão
periférica
3. Mensuração da perda sanguínea
4. Medição da pressão arterial e da freqüência cardíaca em pé
e deitado
5. Exame proctológico
• Diagnóstico diferencial
O momento exato para a realização da endoscopia digestiva alta ainda é controverso, especialmente naqueles que respondem satisfatoriamente à reposição volêmica e não possuem evidências de hemorragia ativa.
A estratificação dos pacientes em “baixo risco” e “alto risco” tem sido utilizada para a definição do momento da endoscopia, recomendando-se que seja imediata ou em até seis horas
para os pacientes de “alto risco” e precoce (de seis a 24 horas) para os pacientes de “baixo risco” (quadro 4).
Pacientes que estão hemodinamicamente instáveis apesar
da expansão de volume, manutenção da taquicardia, choque
e sinais de hemorragia ativa, devem ser submetidos ao exame
QUADRO 3
Critérios clínicos de alto risco
1. Hemorragia digestiva alta
2. Hemorragia digestiva baixa
3. “Falso-positivo”
• Idade maior que 60 anos.
• Choque, instabilidade hemodinâmica, hipotensão postural.
• Co-morbidades associadas (cardiorrespiratória, renal, hepática,
coagulopatia).
QUADRO 2
Mensuração da perda sanguínea
• Uso de medicações: anticoagulantes, AINEs.
• Hematêmese volumosa.
Pressão arterial
Freqüência cardíaca
Perda
Deitado: sem alteração
Em pé: diminuição
de 20mmHg
Deitado: sem alterações
Em pé: aumento
de 20bpm
Menor que 1.000mL
Moderada
90-100mmHg
Cerca de 100bpm
Cerca de 1.500mL
• Necessidade de transfusão sanguínea.
Maciça
Menor que 90mmHg
Cerca de 120bpm
Maior que 2.000mL
• Aspirado nasogástrico com sangue vivo.
• Enterorragia volumosa.
Leve
• Melena persistente.
• Hemorragia em pacientes internados.
• Ressangramento em pacientes já tratados endoscopicamente.
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endoscópico de emergência. Porém, aqueles que estão hemodinamicamente estáveis, sem evidências de hemorragia
ativa e controlados com a terapia clínica, podem ser submetidos a endoscopia mais tardiamente, mas em até 24 horas. A
precocidade da endoscopia está relacionada ao menor índice
de transfusão sanguínea, à diminuição do tempo de internação e dos custos hospitalares e ao maior índice de detecção
do foco de hemorragia.
Em relação ao local apropriado para a realização da endoscopia digestiva, recomenda-se que nos pacientes de baixo risco o procedimento deva ser realizado na própria sala de emergência ou no serviço de endoscopia do hospital. Nos pacientes
de alto risco, o exame deve ser realizado em regime de terapia
intensiva ou semi-intensiva (quadro 5). Porém, independente
do local do procedimento, devemos ter disponível todo o
material e acessórios para a terapêutica endoscópica, assim
como equipe de enfermagem treinada no manuseio dos acessórios endoscópicos e no auxílio ao procedimento.
PREPARO PARA A ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Para o exame endoscópico do trato digestório alto, recomenda-se o jejum oral de seis a oito horas, porém, nos pacientes de alto risco ou com evidências de hemorragia ativa, o
jejum deve ser abolido e o procedimento realizado imediatamente.
A sondagem nasogástrica não é recomendada para fins de
diagnóstico diferencial entre HDA e HDB. Entretanto, pode
ser utilizada no preparo para a hemorragia digestiva alta, pois
a lavagem gástrica pode melhorar a visão durante o exame
endoscópico, sendo fator prognóstico quando apresenta sangue vivo, apesar de não alterar o curso da hemorragia.
O exame colonoscópico é realizado após a realização do
preparo intestinal anterógrado para melhor visão durante o
exame, dando-se preferência à utilização da solução de manitol.
Com o intuito de prevenir aspirações do conteúdo gástrico
para a via aérea, recomenda-se a intubação endotraqueal em
QUADRO 4
Momento da endoscopia de acordo com o risco clínico
• Alto risco: Imediata ou em até seis horas
• Baixo risco: de seis a 24 horas
QUADRO 5
Local da endoscopia digestiva de acordo com o risco clínico
• Alto risco: em regime de terapia intensiva ou semi-intensiva
• Baixo risco: na sala de emergência ou no serviço de endoscopia
do hospital
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pacientes inconscientes, com hematêmese volumosa, confusão mental, encefalopatia ou insuficiência respiratória. A necessidade de sedação é variável, porém a oxigenação de suporte e a oximetria de pulso devem ser sempre utilizadas para
maior segurança do procedimento.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA
Quando mencionamos a doença não varicosa como causa
de hemorragia digestiva alta e na sua terapêutica endoscópica, estamo-nos referindo às úlceras pépticas gastroduodenais
hemorrágicas. Propositalmente, neste primeiro Consenso as
outras lesões hemorrágicas não foram consideradas.
Para facilitar a compreensão, utilizaremos a Classificação de
Forrest Modificada, sendo:
• Forrest Ia (FIa): hemorragia ativa em jato
• Forrest Ib (FIb): hemorragia ativa em gotejamento ou babação
• Forrest IIa (FIIa): vaso visível não hemorrágico
• Forrest IIb (FIIb): coágulo aderido
• Forrest IIc (FIIc): pigmentações planas pretas, marrons
ou avermelhadas, ou uma mancha plana grande e escura sobre o leito ulceroso
• Forrest III (FIII): base limpa
Indicações e métodos do tratamento endoscópico
A terapia endoscópica está indicada nos estigmas tipo FIa,
FIb e FIIa, independente do estado clínico do paciente. Em
relação às úlceras com coágulo aderido a sua base (FIIb), está
indicada a sua remoção para um adequado tratamento endoscópico se o mesmo for facilmente removível com jato de água
e se houver disponibilidade dos recursos terapêuticos endoscópicos e cirúrgicos, caso haja precipitação da hemorragia.
Não há consenso sobre a remoção forçada do coágulo, utilizando-se alça de polipectomia, cesta de Dormia ou pinças.
Em algumas situações em particular, como em pacientes
com coagulopatia não controlada e com úlceras sem hemorragia ativa (tipos FIIa e FIIb), recomenda-se a correção da coagulopatia antes da manipulação endoscópica.
Os métodos endoscópicos disponíveis são os de injeção
(adrenalina com ou sem solução hipertônica, álcool absoluto,
oleato de etanolamina a 5%, polidocanol a 1%, adesivo de
fibrina, cianoacrilato), térmico (eletrocoagulação monopolar e
bipolar, bisturi com plasma de argônio, heater probe), mecânico (hemoclip), laser (Nd:YAG, argônio) e a combinação dos
métodos (quadro 6). A terapia endoscópica hemostática reduz o índice de ressangramento, a necessidade de cirurgia e
diminui a taxa de mortalidade, mas não existe comprovada
superioridade entre os diversos métodos acima. O método
recomendável é aquele com o qual o endoscopista esteja familiarizado e tenha bons resultados.
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QUADRO 6
Métodos de tratamento endoscópico da HDA não varicosa
Helicobacter pylori no momento da endoscopia pelo teste da
urease ou pela histologia, pois a sua erradicação reduz o índice de ressangramento a longo prazo.
• Injeção
Adrenalina com ou sem solução hipertônica
Álcool absoluto
Oleato de etanolamina a 5%
Polidocanol a 1%
Adesivo de fibrina
Cianoacrilato
• Térmico
Eletrocoagulação monopolar
Eletrocoagulação bipolar (Bicap)
Bisturi de plasma de argônio
Heater probe
• Mecânico
Hemoclip
• Laser
Nd:YAG
Argônio
• Combinado
O second look endoscópico não está indicado em todos os
pacientes, assim como o retratamento endoscópico profilático, porém podem ser úteis na suspeita de ressangramento.
Após a hemostasia endoscópica inicial, recomendamos que
o tratamento endoscópico seja repetido apenas por mais uma
ocasião no ressangramento, ou seja, se não for alcançada a
hemostasia definitiva após duas abordagens endoscópicas,
consideramos falha de tratamento e indicamos a radiologia
intervencionista ou o tratamento cirúrgico como opção terapêutica, dependendo da disponibilidade.
O tratamento endoscópico possui algumas limitações em
relação ao sucesso terapêutico, indicando-se a intervenção
cirúrgica precocemente. É recomendado não se insistir no
retratamento endoscópico nas seguintes situações, tais como:
• Úlceras de difícil acesso ao endoscópio.
• Úlceras com hemorragia maciça de vaso calibroso localizado na parede posterior do bulbo duodenal ou na pequena
curvatura do corpo gástrico proximal.
• Úlceras profundas e calosas.
Tratamento coadjuvante
Outro aspecto importante no tratamento das úlceras pépticas hemorrágicas seriam as associações do tratamento medicamentoso coadjuvante ao tratamento endoscópico. A prescrição dos inibidores da secreção ácida está indicada nesse
cenário, já que reduz o índice de ressangramento precoce.
Recomenda-se, também, que seja pesquisada a presença de
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA
Este Consenso deu enfoque ao tratamento da fase aguda
da hemorragia varicosa excluindo-se as opções terapêuticas
de erradicação ou de controle da recidiva hemorrágica das
varizes esofagogástricas a longo prazo. A hemorragia varicosa
possui como opções terapêuticas em sua fase aguda os seguintes métodos:
• Farmacológico
• Endoscópico: métodos de injeção ou de ligadura elástica
• Balão de Sengstaken-Blakemore
• Radiologia intervencionista
•
Embolização
•
TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt)
• Cirúrgico
Tratamento farmacológico
O tratamento farmacológico das varizes hemorrágicas é realizado através do uso de drogas vasoativas (somatostatina,
octreotide) em associação com os métodos endoscópicos ou
isoladamente, pois aumentam o índice de controle da hemorragia e diminuem a taxa de ressangramento precoce das varizes. De acordo com sua disponibilidade, recomenda-se a associação dessas drogas na vigência do episódio agudo da
hemorragia varicosa.
Tratamento endoscópico
1. Varizes de esôfago
Para o tratamento endoscópico das varizes de esôfago hemorrágicas, poderá ser utilizada a escleroterapia ou a ligadura
elástica, pois ambos são métodos eficazes no controle da hemorragia. Entretanto, a ligadura elástica tem menor índice de
complicações locais e sistêmicas. A terapia sincrônica (escleroterapia em associação com a ligadura elástica no mesmo
procedimento) não é recomendada.
2. Varizes gástricas
No tratamento endoscópico das varizes gástricas hemorrágicas, recomenda-se a escleroterapia ou a ligadura elástica
naquelas que se apresentam como prolongamento das varizes esofágicas para a pequena ou grande curvatura gástrica.
Nos casos em que as varizes gástricas se apresentam em forma “pseudotumoral”, a obliteração com cianoacrilato é o método de escolha.
Balão de Sengstaken-Blakemore
Recomenda-se a utilização do balão de Sengstaken-Blakemore diante da falha do tratamento endoscópico, como nos
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casos de hemorragia maciça, inexperiência do endoscopista,
em situações de coagulopatia, no ressangramento precoce,
na ausência de endoscopista de plantão 24 horas e nas varizes de fundo gástrico. Devemos salientar que o tamponamento com balão é um método hemostático temporário, em que a
terapêutica definitiva deve ser realizada posteriormente após
estabilização clínica.
Radiologia intervencionista e cirurgia
Se houver falha da terapia endoscópica, recomendamos a
utilização da radiologia intervencionista através da embolização ou da derivação com TIPS, ou mesmo o tratamento cirúrgico, logicamente respeitando a disponibilidade do profissional.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Como hemorragia digestiva baixa (HDB) considera-se o sangramento agudo conseqüente à lesão situada distalmente ao
ângulo de Treitz (flexura duodenojejunal). É menos freqüente
que a hemorragia digestiva alta em proporção de 15 para 75%
e, habitualmente, é de menor intensidade. É mais freqüente
em indivíduos idosos, com média de idade ao redor dos 60
anos. Cessa espontaneamente em 48 horas em cerca de 90%
dos casos. No entanto, mortalidade específica de até 20% pode
ser observada em algumas séries. Em 8 até 12% dos pacientes com HDB, a origem do sangramento não será demonstrada apesar de investigação diagnóstica exaustiva.
A intensidade do sangramento na HDB compõe amplo espectro: desde a passagem de fezes formadas entremeadas por
sangue vivo até franca enterorragia associada a sinais de instabilidade hemodinâmica, tais como palidez, taquicardia, extremidades frias e hipotensão.
A perda sanguínea deve ser estimada pela avaliação da quantidade eliminada com as fezes, da ocorrência, freqüência ou
intensidade de episódios de hipotensão, pela variação no hematócrito e pela resposta hemodinâmica à reposição volêmica. Ainda que a distinção entre pacientes que sangram moderadamente ou de forma grave seja difícil, é possível diferenciar
adequadamente os que sangram em pequena quantidade daqueles que sangram maciçamente. Os pacientes que sangram
em pequena quantidade, geralmente, o fazem de forma intermitente (ou crônica), de maneira que a necessidade de internação não se justifica por via de regra. Para esses pacientes,
suspeitas diagnósticas de afecção orificial, pólipo distal ou ainda
o câncer do reto atingirão altos índices de acerto. Os pacientes que sangram moderadamente têm como principal característica clínica a possibilidade de “tolerar” investigação diagnóstica por vezes de maior complexidade e morosidade (que
será detalhada adiante), após preparo intestinal adequado e,
não raramente, constituída por mais de um exame específico.
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Por outro lado, os pacientes com HDB do tipo maciço exsangüinarão se conduta médica acertada não for imediatamente
instituída; a referida mortalidade associada a essa afecção advém desse subgrupo de pacientes.
O diagnóstico diferencial da HDB figura no quadro 7.
A doença diverticular representa a causa mais freqüente de
hemorragia digestiva baixa em adultos e pode corresponder a
até 40% dos casos. No quadro 8, figuram as causas de HDB
de acordo com o grupo etário.
A abordagem diagnóstica e terapêutica da HDB a ser realizada no paciente eleito para internação hospitalar deve ser
realizada em regime de terapia intensiva ou semi-intensiva. O
primeiro passo é a ressuscitação: após estabelecimento de
via periférica segura e calibrosa para a reposição volêmica,
esta é iniciada habitualmente com solução cristalóide e precedida por obtenção de amostra de sangue para tipagem sanguínea e dosagem de hematócrito e coagulação. A monitorização
da diurese através de sondagem vesical está recomendada.
Classicamente, no próximo passo o médico socorrista deve
solicitar ou realizar a sondagem nasogástrica diagnóstica. A
obtenção de efluente bilioso e sem sangue tem alto valor preditivo negativo, sendo capaz de afastar origem gástrica ou duodenal para o sangramento. No entanto, freqüentemente o líquido drenado não é bilioso, o que indica que a avaliação do
segmento pós-pilórico não pôde ser realizada. Como resultado e diante da larga disponibilidade da endoscopia digestiva
alta em virtualmente todos os centros médicos, acreditamos
que a etapa mais correta seja a realização desse exame rotineiramente, dispensando-se a sondagem nasogástrica diagnóstica.
QUADRO 7
Origem da HDB com comprometimento hemodinâmico
Divertículo
Ectasia vascular
Colite
Neoplasia
Afecção anorretal
HDA
Intestino delgado
40%
30%
21%
14%
10%
11%
9%
QUADRO 8
Hemorragia digestiva baixa – Causas conforme o grupo etário
Adolescentes e adultos jovens
Adultos após os 60 anos
Divertículo de Meckel
Doença inflamatória intestinal
Pólipos
Divertículos
Ectasia vascular
Pólipos
Neoplasia
Doença inflamatória intestinal
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Após excluir a origem de sangramento em trato digestivo
alto, a localização e causa do sangramento devem ser pesquisadas. Um resumo dos principais exames disponíveis no arsenal diagnóstico bem como suas propriedades se segue:
1) Anuscopia: deve sempre ser realizada. Pode ser efetuada adequadamente sem preparo. De especial importância para
o diagnóstico de afecções orificais.
2) Colonoscopia: representa o procedimento diagnóstico
de escolha, desde que o ritmo do sangramento permita a realização de preparo intestinal, devido à sua alta acurácia no diagnóstico do sangramento de origem no cólon, bem como à possibilidade terapêutica. A sensibilidade no diagnóstico situa-se
ao redor de 80%. No entanto, é dependente de experiência e
habilidade do examinador. O preparo intestinal anterógrado é
essencial para a adequada visão durante o exame.
3) Cintilografia com hemácias marcadas com Tc99m: tem
maior sensibilidade do que a arteriografia mesentérica para o
diagnóstico da localização do sangramento. Pode detectar sangramentos com fluxo de até 0,1ml/min. A meia-vida longa do
traçador ligado às hemácias autólogas permite a obtenção de
imagens até 24h após a injeção. A sensibilidade descrita da
técnica atinge 98%. Erro no diagnóstico do local correto do
sangramento pode ocorrer em quase 60% dos casos devido à
dificuldade de definir o momento de obtenção da imagem,
bem como a possibilidade de migração das hemácias marcadas na luz intestinal nos dois sentidos, sendo esta a maior desvantagem do método. Por esse motivo, é mais freqüentemente utilizada como guia (caso positiva) para a cateterização
mesentérica durante a arteriografia.
4) Arteriografia: indicada preferencialmente quando o sangramento é importante o suficiente para contra-indicar o preparo intestinal para colonoscopia ou após achado positivo à
cintilografia. Capaz de detectar sangramento com intensidade
entre 0,5 e 1ml/min. A sensibilidade situa-se ao redor de 10%.
A taxa de complicações é de 2%. Falso-negativos resultam
provavelmente de vasoespasmo ou obliteração intermitente
por coágulo. Quando positiva, ainda tem potencial de estabelecer o diagnóstico diferencial entre doença diverticular (sangramento arterial) e a ectasia vascular (sangramento durante a
fase venosa). A principal contra-indicação é a insuficiência renal devido à nefrotoxicidade do contraste. Terapia por arteriografia pela administração de vasopressina no tronco da
mesentérica superior pode ser indicada. A principal contraindicação é a insuficiência coronariana. Pode ser utilizada como
“ponte” para a cirurgia. A possibilidade de infarto intestinal
após embolização é alta e deve restringir a aplicação dessa
outra medida terapêutica apenas para os casos de alto risco
cirúrgico.
5) Enteroscopia: indicada para os casos em que a investigação diagnóstica tradicional não revelou a origem do sangramento (cerca de 5% dos casos de HDB). O sucesso no diag38
nóstico da origem do sangramento situa-se ao redor de 25%.
Pode ser realizada no intra-operatório.
No que se refere à terapia endoscópica disponível para o
sangramento digestivo baixo, não há aparentemente dados na
literatura para avaliar a superioridade de qualquer um ou de
sua associação. Optamos por citar as seguintes técnicas: Gold
ou BICAP probe (eletrocoagulação bipolar), injeção submucosa de adrenalina 1:10.000, Heater probe, hemoclip (emprego
de clipes metálicos), eletrocoagulação monopolar, laser e plasma de argônio. Há evidências acerca de maior risco de perfuração após emprego do laser e eletrocoagulação monopolar
(hot biopsy). No entanto, casos de perfuração do cólon também já foram observados após emprego da eletrocoagulação
bipolar.
O tratamento cirúrgico de urgência é necessário entre 10 e
25% dos pacientes com HDB. Vale lembrar que o tratamento
da HDB é eminentemente conservador, a fim de permitir a
realização do tratamento cirúrgico em condições eletivas. As
variáveis que isoladamente ou em associação favorecem a indicação de tratamento cirúrgico de urgência são: tipo sanguíneo raro, politransfusão (necessidades de 2.000ml de hemoderivados em 24h) e persistência de sangramento por 72h,
idade superior a 60 anos, incapacidade de determinar a origem do sangramento, insucesso no controle do sangramento
por terapia endoscópica ou arteriografia e ressangramento. A
laparotomia às cegas deve ser indicada frente à disponibilidade de endoscopia intra-operatória.
CONDUTA APÓS A ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Após a realização do procedimento endoscópico, consideramos que os pacientes de alto risco clínico (vide quadro 3) e
os pacientes de alto risco endoscópico (HDA: qualquer hemorragia varicosa e não varicosa Forrest Ia, Ib, IIa e IIb; HDB:
qualquer etiologia) devam permanecer hospitalizados.
I CONSENSO DE DOENÇA INFLAMATÓRIA
INTESTINAL DA SOBED
Muitos pacientes com colites inespecíficas não necessitam
de exame colonoscópico para o diagnóstico inicial, que pode
ser perfeitamente realizado baseado na história, exame físico
e achados à retossigmoidoscopia.
Ainda que a qualidade da informação que provém da avaliação colonoscópica seja função da experiência do examinador,
a colonoscopia é mais sensível na avaliação das alterações da
mucosa, bem como da extensão da doença em relação ao enema opaco. A habilidade de detectar alterações da coloração
da mucosa, bem como alterações inflamatórias (eritema, friabilidade e edema da mucosa), é propriedade inerente ao exame colonoscópico. Quando há forte suspeita de colite inespecífica e os achados à sigmoidoscopia ou ao enema opaco são
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negativos, a colonoscopia com múltiplas biópsias pode determinar a presença e intensidade da inflamação no cólon. Quando há suspeita de recidiva da colite de Crohn após tratamento
cirúrgico, a colonoscopia fornece resposta na maioria dos casos. Outras indicações para exame colonoscópico em doentes com suspeita ou diagnóstico de colite inespecífica incluem
os achados radiológicos de estenose e imagem de subtração
(massas) e, finalmente, estabelecer o diagnóstico diferencial
entre retocolite ulcerativa (RCUI) e doença de Crohn (DC). A
avaliação da extensão da doença representa outra indicação
da colonoscopia em pacientes com retocolite ulcerativa.
O exame colonoscópico está contra-indicado nos pacientes com colite aguda grave e que, portanto, se apresentam
toxêmicos (desidratação, febre, taquicardia, leucocitose e com
exame físico do abdome indicando dor à palpação). Nessa situação, a colonoscopia pode precipitar a dilatação tóxica do
cólon ou mesmo a perfuração. A realização da retoscopia ou
retossigmoidoscopia cuidadosas pode confirmar a presença
de colite em atividade e permite a realização de biópsias.
Nas situações em que o exame está indicado, o preparo
intestinal mecânico do cólon pode ser realizado de forma habitual. Vale lembrar que, para os pacientes com pancolite e
microcólon, a obtenção de preparo de boa qualidade está facilitada; a espera para a realização do exame pode, dessa forma, ser encurtada. Alguns autores relataram o achado de alterações da mucosa na forma de úlceras aftóides diminutas
observadas principalmente em cólon esquerdo após a realização de preparo intestinal com solução oral de fosfato de sódio
em pacientes sem história prévia de doença inflamatória intestinal. A biópsia dessas lesões revelou apenas edema de
mucosa. Com base nesses achados, contra-indicaram o em-
prego do fosfato de sódio em doentes com suspeita ou diagnóstico de doença inflamatória intestinal.
O diagnóstico diferencial entre RCUI e DC é o resultado da
avaliação conjunta dos dados clínicos, evolução, radiológicos,
endoscópicos e histológicos. Os principais recursos trazidos
pela colonoscopia capazes de contribuir para o diagnóstico
diferencial entre as colites inespecíficas são: a possibilidade
de examinar toda a extensão da mucosa do cólon, do íleo terminal e realizar múltiplas biópsias. Os tipos de lesões analisadas isoladamente nas colites inespecíficas não servem ao diagnóstico diferencial entre RCUI e DC, pois são comuns a ambas
as doenças. Entre esses, ressaltem-se os pólipos inflamatórios, úlceras serpiginosas, úlceras longitudinais, exsudato
mucoso, pontes mucosas, perda de haustrações e estenoses
fibróticas. Entretanto, o diagnóstico diferencial pode ser inferido avaliando-se a distribuição das lesões, interposição de
segmentos sadios entre áreas doentes e gradiente distal ou
proximal, comprometimento do delgado e doença perianal.
Pacientes com pancolite com duração superior a oito anos
exibem risco aumentado de desenvolver câncer colorretal
(CCR). O mais importante fator de risco para CCR conhecido
é a duração da doença. As estimativas de risco cumulativo
para CCR para doentes com duração da doença superior a 35
anos podem superar 40%. Associadamente, pacientes com
pancolite, com início da doença antes dos 20 anos de idade,
com diagnóstico associado de colangite esclerosante primária, e com maior atividade da doença durante intervalos de
tempo maiores apresentam maior risco de câncer do aparelho digestivo.
Pacientes portadores de RCUI e pancolite com oito anos de
duração e aqueles com doença restrita ao cólon esquerdo e
Pacientes com RCUI pancolite > sete anos e colite esquerda > 15 anos
Colonoscopia total com biópsias de quatro quadrantes a cada 10cm
Ressecção de DALMS quando possível
DALM
Adenoma
Polipóide
idade > 40
Lesão plana
Seguimento
anual
Colectomia
Idade < 40
Displasia plana
DALM
Colectomia
Alto grau
Colectomia
Baixo grau
Colectomia
Repetir em
seis meses
Sem displasia
Indeterminada
Seguimento
anual
Repetir em
seis meses
Algoritmo
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15 anos de evolução devem ser submetidos a colonoscopias
com biópsias seriadas. Nesses, o exame colonoscópico com
múltiplas biópsias (efetuar entre duas e quatro biópsias com
fórceps a intervalos de 10cm no cólon e no reto) deve ser
realizado anualmente ou a cada dois anos, preferencialmente
durante período de remissão da doença. Áreas de irregularidade mucosa e todas as lesões polipóides devem ser biopsiadas ou excisadas nessa ordem; o exame histológico deve ser
realizado com objetivo de pesquisar displasia. A confirmação
do diagnóstico de displasia por um segundo patologista também é recomendada. O diagnóstico de displasia de alto grau,
displasia associada a lesão ou massa (DALM) ou CCR invasivo, requer colectomia. Pólipos adenomatosos podem ocorrer
em portadores de RCUI e deverão ser tratados e acompanhados da mesma forma que os de ocorrência esporádica. A recomendação para o seguimento dos pacientes com colite de
longa evolução está no algoritmo.
O tratamento endoscópico de estenoses inflamatórias do
cólon através do balão hidrostático, em doentes com colites
inespecíficas, representa talvez o principal papel terapêutico
da colonoscopia na doença inflamatória intestinal. O tratamento
endoscópico dessa complicação só deve ser aventado após:
1) exclusão da presença de múltiplas estenoses por exame
contrastado do intestino delgado e grosso (na impossibilidade
de colonoscopia total);
2) confirmação da natureza diafragmática da estenose através de exame contrastado (estenoses segmentares ou longas
não representam indicação de tratamento endoscópico, mas,
sim, de ressecção cirúrgica);
3) ausência de degeneração maligna associada a estenose.
A maioria dos casos de estenoses inflamatórias na DC para
os quais a dilatação endoscópica obteve sucesso representa
áreas de estenose de anastomose intestinal. Os resultados
tardios acerca de dilatações endoscópicas nas colites inespecíficas são de difícil avaliação. Alívio sintomático é obtido para
a maioria dos casos. No entanto, a manutenção do processo
inflamatório certamente leva à progressão da fibrose e necessidade de tratamento cirúrgico.
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