A Revascularização Renal Com Artérias Autógenas

Artigo Original
A R~VASCULA~IZAÇÃO RENAL COM
ARTERIAS AUTOGENAS
Nelson De Luccia *
Adib Salem Bouabci *
Maximiano Tadeu V. Albers
Berilo Langer **
**
INTRODUÇÃO
A derivação aorto-renal com veia safena magna é a
técnica mais empregada no tratamento das lesões das artérias renais causadoras de hipertensão renovascular,
constituindo-se em procedimento bem padronizad0 26 , 30 .
A prótese de dacron é também utilizada como alternativa
ou quando a safena não pode ser usada 7, 14, 19.
A veia safena e a prótese de dacron são consideradas
substitutos arteriais muito úteis, mas não ideais5 , 25 , 28 .
Na procura de substituto arterial de melhor qualidade,
Wylie e col. propuseram em 1965 o uso de artérias autóIogas como substitutos arteriais em numerosas circunstâncias, incluindo um caso de derivação aorto-renaI 32 . O
resultado inicial favorável em doentes com lesão arterial
não aterosclerótica foi confirmado em outras publicações
do mesmo grupo e de outros centros, com melhores resultados do que os proporcionados até então com o emprego da veia safena e da prótese de dacron 15, 16, 18, 20,
28,29,33.
Os autores apresentam 10 casos de derivação aorto-renal
com artérias autógenas realizados para tratamento de lesões
obstrutivas das artérias renais .
Seis pacientes tinham displasia fibromuscular, três tinham doença aterosclerótica e um único apresentava arterite.
Em sete pacientes foram realizadas reconstruções arteriais "in situ"e em três o autotransplante renal com cirurgia
ex-vivo.
Houve um óbito. Todas as reconstruções arteriais funcionaram bem e houve alívio da hipertensão arterial em 8/9 pacientes que sobreviveram à operação.
Unitermos: Substitutos arteriais
Isquemia de órgãos
Hipertensão
Trabalho da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento da Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
• Professor Assistente
.. Professor Livre·Docente
CIR . VASCo ANG. 5 (2) 13,16, 1989
No presente trabalho apresentamos dez pacientes
portadores de lesões estenosantes das artérias renais de
etiologia variada nos quais se utilizaram artérias autógenas como substitutos vasculares nas operações de revascularização renal.
MATERIAL E MÉTODO
Seis pacientes foram operados no Hospital da Beneficência Portuguesa, três no Hospital das Clínicas e um
no Hospital Nossa Senhora da Penha entre os anos de
1979 e 1983. Oito pacientes eram do sexo feminino e dois
do masculino com idades entre 19 e 49 anos. Nos seis casos de displasia fibromuscular a variação se deu entre 23
e 49 anos e no único caso de arterite foi de 19 anos. Três
pacientes com lesão aterosclerótica tinham respectivamente 46, 46 e 47 anos.
Todos os pacientes foram submetidos à arte rio grafia
por cateterismo percutâneo sendo demonstradas lesões
significantes unilaterais em três casos de displasia fibromuscular e em dois casos de aterosclerose e bilaterais em
três casos de displasia, no único com arterite e em um
com aterosclerose. Em todos os casos a indicação cirúrgica visou ao tratamento da hipertensão arterial de altas cifras tensionais, não controlável por drogas antihipertensivas e diuréticas.
Entretanto, dois doentes apresentavam , além da lesão arterial a ser operada em um dos rins, obstrução arterial completa no rim controlateral e um terceiro se encontrava em anúria de 24 horas de duração após ter sido
submetido à nefrectomia de um lado e à derivação aortorenal com safena do outro lado . O risco potencial de perda da função renal nos dois primeiros casos e o efetivo
risco de infarto renal no terceiro foram os determinantes
principais da indicação operatória.
Em três pacientes com displasia fibromuscular, em
um paciente com aterosclerose e no caso único de arterite
foi tentada a dilatação arterial percutânea das lesões arteriais renais sem sucesso. Nos cinco casos restantes não
foi tentada essa modalidade de tratamento.
Em nove casos foi utilizada a artéria hipogástrica e
em um a bifurcação da ilíaca comum, substituída por
13
Nelson De Luccia e cols.
prótese de dacron no eixo ilíaco principal. Nos três casos
com aterosclerose e em dois casos de displasia fibromuscular cujas idades eram de 23 e 49 anos foi necessária a
realização de endarterectomia para adequada utilização
do enxerto.
Em nove pacientes foi feita revascularização unilateral, cinco vezes à esquerda e quatro vezes à direita, sendo
associada nefrectomia em um caso. Um paciente foi submetido à revascularização bilateral. Em uma paciente a
derivação com artéria foi realizada para corrigir trombose da derivação com safena em rim único.
Foram realizadas derivações aorto-renais em rins
"in situ" nos três casos de aterosclerose e em três casos
com displasia fibromuscular. Optou-se pelo autotransplante renal com cirurgia "ex vivo" sob hipotemia em
dois casos de displasia e no único caso de arterite, todos
com lesões de ramos de artéria renal principal. A paciente restante, com displasia fibromuscular reoperada após
oclusão de derivações com safena, teve seu rim mobilizado mas sem secção de veia renal.
O aspecto das reconstruções arteriais ao final das
operações foi julgado bom em todos os casos. Houve no
39 dia pós-operatório morte súbita de um paciente com
lesão aterosclerótica submetido à revascularização bilateral. Dos nove pacientes sobreviventes foi realizada arteriografia antes da alta hospitalar em seis casos, mostrando imageJ;ll perfeita da reconstrução em todos eles.
Houve cura ou melhora da hipertensão arterial em
8/9 casos. Não houve melhora em uma paciente com aterosclerose, com derivação funcionante mostrada em arteriografia pós-operatória.
A complicação pós-operatória mais importante
constou de insuficiência renal aguda no caso de reoperação sobre rim único com trombose imediata depois de revascularização inicial com safena. Duas pacientes apresentaram claudicação intermitente de leve intensidade
em decorrência de oclusão da ilíaca comum em um caso
e da retirada da hipogástrica e seus ramos no outro.
DISCUSSÃO
A aplicabilidade e o sucesso de diferentes técnicas da
reconstrução vascular na cirurgia da artéria renal decorrem das características anatômicas fàvoráveis das lesões,
para cuja correção se necessita de substituto vascular de
pequeno comprimento e de médio calibre. Preenchem os
requisitos morfológicos a veia safena magna, a prótese de
dacron e a artéria hipogástrica.
Contribui também para o sucesso das operações, sobre as artérias renais, o regime hemodinâmico de alto
fluxo que favorece o funcionamento de segmentos vasculares restaurados ou substituídos.
Por serem as características anatômicas e hemodinâmicas tão favoráveis, os resultados da cirurgia arterial
nesse campo são particularmente bons, independentemente das diferentes técnicas utilizadas 3 , 7, 8, !O, 13, 15, 26,
28,29,33
N a maioria das vezes as lesões arteriais renais são de
etiologia aterosclerótica, doença que se caracteriza pelo
acometimento difuso e multissetorial onde a lesão fundamental é a placa de ateroma. Apenas as lesões complicadas por estenoses ou obstruções localizadas têm reper14
Revascularização renal com artérias autógenas
cussão clínica, o que pode dar a falsa impressão de se
tratar de doença localizada. Além de difusa, a aterosclerose é progressiva ao longo do tempo, o que dá às reconstruções arteriais caráter de paliação e não de cura. No
caso das lesões ateroscleróticas das artérias renais, a progressão rápida das lesões é bem conhecida 4 , 23
A displasia fibromuscular é doença típica das artérias renais, pode acometer vários setores arteriais e é progressiva, embora tais características sejam menos marcantes do que na aterosclerose ll , 23 , 27 Nessa doença os
resultados das operações confinadas ao território renal
são bons e duradouros, propiciando paliação prolongada
ou mesmo cura da doença renovascular 13 , 18. 28. 30
A arterite primária da aorta atinge difusamente esta
grande artéria e seus ramos. Podem as lesões arteriais de
qualquer localização progredirem em função de surtos
inflamatórios de repetição ou como resultado de fluxo arterial turbulento ao nível de estenose. Nas arterites todos
os tipos de cirurgia arterial, inclusive no setor das renais,
só devem ser feitos fora do período inflamatório e se a natureza da intervenção é cura ou paliação não pode ser definido em todos os casos 22 , 31 .
Nesses três grupos de lesões arteriais renais. que são
as mais freqüentes em nosso meio , os resultados cirúrgicos anatômicos e funcionais tardios dependem de fatores
primariamente ligados à própria doença e ao estado hipertensivo e não só do tipo de técnica ou de substituto
vascular empregado. Particularmente nos casos de aterosclerose, a doença renovascular não é sempre a causadora da hipertensão e resultados anatômicos perfeitos
muitas vezes não se acompanham de benefício quanto à
hipertensão arterial 7. 15, 19, 26, 30.
Não há estudos que comparem diversos tipos de técnicas de revascularização renal por um mesmo grupo de
cirurgiões no mesmo período de tempo. Entretanto , a
veia safena magna foi estudada por arteriografias repetidas nafosição aorto-renal em dois grandes centros médicosS, 2 . Estenoses e dilatações foram detectadas porém
sem perda do resultado funcional ou necessidade de reintervenção. Por essa razão, ambos os grupos que descreveram tais alterações continuam dando preferência à safena como substituto, pelas vantagens que seu uso proporciona e Dean relatou excelentes resultados em experiência recente 3 .
A prótese de dacron foi utilizada como substituto
vascular com maior freqüência no passado, sendo a preferência de poucos na atualidade 7, 19. Entretanto , quando a safena não pode ser usada , representa alternativa
válida. O principal inconveniente vem a ser o maior risco
de trombose e a possibilidade de gerar complicações graves tipo infecção, deiscência de sutura e erosão de órgãos
vizinhos l4 . Seguramente não é boa opção para casos de
artérias renais duplas, lesão de ramos ou mesmo justa-hilares, mas oferecendo vantagens em casos de doença
aterosclerótica na aorta 7, 14.
O uso de artérias autógenas é bastante racional e teve origem nas dificuldades experimentadas com o uso de
outros substitutos e outras técnicas 32 , 33. As limitações
ao amplo uso de artérias em substituição arterial decorrem de serem poucas as fontes doadoras, das quais a
mais importante é a hipogástrica como tronco único ou
ramificado, para o caso das artérias renais. Têm menor
CIR. VASCo ANG. 5 (2) 13, 16, 1989
Nelson De Luccia e cols.
importância a esplênica, as ilíacas comuns e externas e
femorais.
A artéria hipogástrica não é indispensável para manter a irrigação pélvica em pacientes sem outras lesões das
demais artérias viscerais. Na aterosclerose é freqüente o
acometimento da mesma em maior ou menor grau, o que
é mais raro na displasia fibromuscular e na arterite 3. Esse fato obriga por vezes à realização da endarterectomia
perdendo o substituto as características ideais de artéria
normal, em relação ao calibre, à constituição tecidual
parietal e ao revestimento endotelial.
Impotência sexual foi relatada em pacientes submetidos a transplante e retransplante renal como resultado
da interrupção do fluxo sangüineo pela hipogástrica 9.
Claudicação intermitente é rara 33 , mas ocorreu em dois
de nossos casos.
Do ponto de vista anatômico, a morfologia e o padrão de ramificação das artérias renais e das hipogástricas é semelhante tornando compatível a substituição das
primeiras pelas últimas 16 , 18, 20, 28, 32, 33. Essas condições oferecem grande vantagem em casos de artérias
múltiplas e de lesões de ramos e os resultados cirúrgicos
nestas circunstâncias são ótimos 1, 2, 29.
Os resultados imediatos têm sido bons. Stoney e col.
detêm a maior experiência com a técnica em lesões não
ateromatosas e relataram 94 derivações completadas em
86 pacientes, com duas oclusões imediatas, sem óbitos e
sem oclusão tardia 28 . Verificaram através de arteriografias repetidas uma lesão aterosclerótica após 13 anos de
evolução e um caso de dilatação estável após sete anos 28 .
Em 21/94 reconstruções foi feita cirurgia "ex-vivo"28.
Outros obtiveram resultados imediatos semelhantes,
como Novick e col. que em 23 operações não tiveram
complicações em 7/23 casos de aterosclerose e 16/23 de
displasia 20 . Kauffman e col., também relataram excelentes resultados l6 . Não há relatos de experiências decepcionantes com o método.
Outras técnicas como o autotransplante simples,
sem cirurgia "ex-vivo" e a anastomose esplenorenal, condenadas por alguns 3, 7, 24, são variações do uso de artérias em revascularização renal realizadas apenas por alguns centros, mas com resultados bons 7, 8,10,14.
Entretanto Dean obteve resultados semelhantes aos
relatados com a artéria hipogástrica, pelo aperfeiçoamento técnico na derivação com safena 3.
Em nossos casos a cirurgia com artérias autógenas
sempre que proposta foi levada a bom termo. A utilização do procedimento em casos de aterosc1erose não é defendida pelo grupo que introduziu o método, que dá preferência à endarterectomia das renais 33 . Como em nossos três casos de lesões ateroscleróticas foi necessária a
endarterectomia da artéria enxertada, a escolha da técnica não foi vantajosa, pois a superfície interna sem endotélio e o calibre aumentado modificam o substituto empregado. Também importante foi a necessidade da endarterectomia da hipogástrica em 2/6 pacientes com displasia fibromuscular, um dos quais com apenas 23 anos
de idade e o outro com 49 anos, onde a lesão ateromatosa
incipiente já é mais comum.
Assim, em S/lO pacientes houve necessidade de endarterectomia o que deve ser objeto de preocupação no
futuro, na indicação de qualquer técnica que utilize artéCIR. VASCo ANG. 5 (2) 13, 16, 1989
Revascularização renal com artérias autógenas
rias autógenas.
As arteriografias pós-operatórias mostraram imagens de normalidade das reconstruções nos seis casos em
que foram realizadas, incluindo dois paçientes submetidos à reconstrução arterial "ex-vivo". Nos outros três casos houve normalização da pressão arterial em dois e melhora em outro; supomos a normalidade anatômica como
provável. Um paciente com revascularização bilateral faleceu, não se colocando a importância do estado da reconstrução que pareceu de ótima qualidade no ato operatório e se acompanhou de diurese profusa até a morte
súbita.
Houve cura da hipertensão em 5/9 pacientes e melhora acentuada em 3/9. Em uma paciente com aterosc1erose não houve melhora da hipertensão, tratando-se
provavelmente de hipertensão essencial.
Ressalte-se que as modificações de cifras tensionais
nada têm a ver com o tipo de substituto ou técnica empregada, mas com a qualidade do resultado anatômico
final e à reversão do estado hiperangiotensinêmico.
A cirurgia da artéria renal está plenamente desenvolvida devendo continuar proporcionando cura ou alívio
para muitos pacientes havendo lugar para aplicação de
múltiplas técnicas de reconstrução arterial. A opção terapêutica representada pela dilatação percutânea das lesões das artérias renais é inadequada a muitas situações
em relação à variabilidade de tipos de lesão e não é, de
forma alguma, curativa da doença renovascular 6, 12, 17,
21
O controle adequado das cifras tensionais por medidas farmacológicas não impede a progressão da doença
arterial renovascular, com risco de redução funcional e
de perda do órgão por infarto maciço , sendo opção válida para casos de elevado risco cirúrgico ou inoperáveis,
constituindo-se em alternativa complementar, não competindo com a cirurgia 4.
A obtenção da perfeição técnica, apoiada em raciocínio clínico e experiência crítica, representa o objetivo dos cirurgiões envolvidos no tratamento cirúrgico das
lesões arteriais renais, permitindo a escolha da melhor
operação para cada caso. Nesse sentido o uso de substitutos arteriais autógenos representados pela veia safena e
pela artéria hipogástrica, representa talvez o conceito
mais solidamente estabelecido na cirurgia da doença renovascular1, 3,15,28.
SUMMARY
The authors present the clinicaI cases of then patients
with stenosing lesions of the renal arteries treated by aortorenal arterial autografts.
The arterial disease was fibromuscular dysplasia in six patients and atherosclerosis in three others. One only patient
had inespecific aortitis.
Seven operations were performed with the Kidneys "in
situ" and three patients undervent kidney auto-transplatation
with ex vivo renal artery reconstruction.
One only patient died suddenly in the postoperative period. Hypertension was relieved in eight out the nine survivors.
Uniterms:
Vascular grafts
Ischemia
Hipertension
15
Nelson De Luccia e cols.
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