SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA MESTRADO

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
JULIANA CABRAL VENTURA DOS SANTOS
ESTUDO COMPARATIVO EM REVISÃO DE LITERATURA DE ÍNDICES
PROGNÓSTICOS DA PANCREATITE AGUDA BILIAR: APACHE 2 E
RANSON
Garanhuns
2014
1
JULIANA CABRAL VENTURA DOS SANTOS
ESTUDO COMPARATIVO EM REVISÃO DE LITERATURA DE ÍNDICES
PROGNÓSTICOS DA PANCREATITE AGUDA BILIAR: APACHE 2 E
RANSON
Artigo
científico
Sociedade
apresentado
Brasileira
de
à
Terapia
Intensiva para a obtenção do título de
Mestre em Terapia Intensiva.
Orientador: Prof. Elder Machado
Garanhuns
2014
2
SANTOS, Juliana Cabral Ventura dos
ESTUDO COMPARATIVO EM REVISÃO DE LITERATURA DE ÍNDICES
PROGNÓSTICOS DA PANCREATITE AGUDA BILIAR: APACHE 2 E
RANSON
Artigo
científico
Sociedade
apresentado
Brasileira
de
à
Terapia
Intensiva para a obtenção do título de
Mestre em Terapia Intensiva.
Aprovado em: ___/___/______
BANCA EXAMINADORA
Prof.____________________________________________________________
Instituição:_____________________________________Assinatura__________
Prof.____________________________________________________________
Instituição:_____________________________________Assinatura__________
Prof.____________________________________________________________
Instituição:_____________________________________Assinatura__________
Garanhuns
2014
3
RESUMO
Vários autores vêm propondo diversos critérios para estratificação de gravidade
e prognóstico para pancreatite aguda, com o objetivo de tentar facilitar e obter
sua definição de uma forma mais precoce após realizado o diagnóstico da
doença. O objetivo central desse estudo foi avaliar se o prognóstico da
pancreatite aguda é mais fidedigno à admissão com o Apache II ou Ranson.
Trata-se de uma pesquisa exploratória descritiva de coorte de abordagem
quantitativa onde o levantamento bibliográfico foi feito através de artigos e
revistas científicas acerca dos critérios de admissão na unidade de terapia
intensiva nas seguintes bases de dados: Scientific Library Online (Scielo),
Literatura Latino-Americana e do Caribe de informação em Ciências da Saúde
(Lilacs), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) e
acesso ao portal de periódicos da Capes. A busca dos artigos ocorreu no
período de novembro de 2013 a janeiro de 2014, sendo selecionados 27
artigos no período de 2004 a janeiro de 2014.
Palavras chaves: pancreatite aguda, Ranson e Apache II.
ABSTRACT
Several authors have proposed various criterious for severity stratification and
prognosis of acute pancreatitis, with the goal of trying to facilitate and get his
definition of an earlier one conducted after the diagnosis. The central aim of this
study was to evaluate the prognosis of acute pancreatitis is more reliable with
the admission APACHE II or Ranson. This is a descriptive exploratory study
cohort quantitative approach where the bibliographical survey was done through
articles and journals on the criteria for admission to the intensive care unit in the
following databases: Scientific Library Online (SCIELO), Latin Literature
American and Caribbean Center on Health Sciences information (LILACS),
Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) and
access to the journal portal Capes. The search for articles was conducted
between November 2013 and January 2014, 27 articles were selected from
2004 to January 2014.
Key words: acute pancreatitis, Ranson and APACHE II.
4
SUMÁRIO
1.0 Introdução__________________________________________________06
2.0 Objetivo ___________________________________________________09
2.1 Objetivo geral
2.2 Objetivos específicos
3.0 Justificativa_________________________________________________09
4.0 Metodologia ________________________________________________10
4.1Tipo de pesquisa
4.2 Instrumento de coleta de dados
5.0 Fundamentação teórica _______________________________________11
6.0 Considerações finais_________________________________________12
Referências_________________________________________________15
5
1.0 INTRODUÇÃO
A pancreatite aguda (PA) é a doença pancreática mais comum, sendo
definida
como
uma
condição
inflamatória
aguda
do
pâncreas,
com
acometimento variável das estruturas peripancreáticas e órgãos a distância,
cuja gênese depende da autodigestão do seu parênquima pelas próprias
enzimas pancreática (TOOULI, 2002). Representa uma das principais causas
de internamento em unidades de cuidados intensivos de gastroenterologia
(LONGO, 2011). Apesar de a sua incidência variar nos diferentes países e
depender da etiologia, estima-se que nos Estados Unidos atinja 70
hospitalizações/100,000 pessoas por ano, resultando assim em mais de
200.000 novos casos de pancreatite aguda por ano (LONGO, 2011)
Os índices de gravidade são definidos como "classificações numéricas
relacionadas a determinadas características apresentadas pelos pacientes e
que proporcionam meios para avaliar as probabilidades de mortalidade e
morbidade resultantes de um quadro patológico" (NUNES, 2000).
Os Sistemas de Classificação de Pacientes (SCP) que se pautam em
medidas de diferentes variáveis têm sido implementados na prática,
contribuindo tanto para a assistência quanto para o gerenciamento das
unidades hospitalares, entre elas as Unidades de Terapia Intensiva (UTI); e
ressalta:
“No entanto, para que os sistemas de classificação sejam confiáveis, é
imprescindível que os instrumentos de medida que lhes dão sustentação sejam
de fácil aplicação, abrangentes, precisos e válidos, a fim de evitar vieses na
aferição do fenômeno. Isso se justifica porque erros podem ocorrer quando, por
exemplo, tais sistemas consideram os cuidados prestados ao invés dos
requeridos pelos pacientes, quando a experiência dos profissionais é ignorada,
quando aspectos indiretos dos cuidados não são considerados e quando
diferentes dimensões da prática de enfermagem não são consideradas.”
(TERZI, 2006, p.94).
Em 1992, no Simpósio Internacional de Atlanta, foi proposto um sistema de
classificação para definir pancreatite grave com base em critérios clínicos,
patológicos e radiológicos (BOLLEN, 2008). De acordo com o sistema de
classificação de Atlanta a definição de pancreatite grave é feita com base em
6
manifestações clínicas, presença de 3 ou mais critérios no score de Ranson, ou
8 ou mais pontos na escala de APACHE-II, bem como falência orgânica ou
complicações
locais
como
necrose,
abcesso
ou
pseudocistos
(PAPACHRISTOU, 2010). Ao longo dos anos os critérios originais de Atlanta
foram postos em causa a diversos níveis, contudo ainda hoje continuam a ser
usados na prática clínica (VEGE, 2012).
Como a definição de pancreatite aguda grave prevê a presença de
disfunção orgânica, escores utilizados na avaliação de falência orgânica
também podem ser utilizados no acompanhamento do tratamento, tais como o
Sequential Organ Failure Assesment Score (SOFA) e o Multiple Organ
Disfunction Score (MODS). (FILHO, 2009)
Os critérios de Ranson (Tab.1) foram o primeiro escore largamente utilizado
na pancreatite aguda. Inicialmente desenvolvido para avaliação da pancreatite
alcoólica, foi modificado posteriormente para o uso também nos casos de
etiologia biliar. A presença de mais de dois critérios define o caso como grave
com sensibilidade de 40% a 88%, especificidade de 43% a 90% e valor
preditivo negativo em torno de 90% (STEINBERG, 1990). Como principais
desvantagens, temos a necessidade de avaliação por 48 horas e a relativa
baixa sensibilidade e especificidade. Seu principal valor é na exclusão da
presença de pancreatite grave, graças ao seu alto valor preditivo negativo
(FILHO, 2009).
A escala de Apache II (Tab.2) é um escore clínico amplamente utilizado na
avaliação de gravidade em pacientes críticos. Inclui uma extensa lista de
parâmetros fisiológicos e laboratoriais, idade, status neurológico e presença de
comorbidades. Valores acima de 8 são muito sugestivos de doença grave. A
reavaliação do escore diariamente pode ser utilizada como parâmetro de
resposta ao tratamento clínico (DOMÍNGUEZ-MUÑOZ,1993). A principal
desvantagem do Apache II é sua complexidade e pouca praticidade (FILHO,
2009).
7
Tabela 1 – Pancreatite aguda grave estabelecida pelos Critérios de
Ranson
Ranson (causa alcoólica ou outra)
Ranson (causa biliar)
À admissão
À admissão
Idade>55 anos
Idade>70 anos
GB>16000/mm3
GB>18000/mm3
LDH>350U/I
LDH>250U/I
AST>250U/I
AST>250U/I
Glicemia>200U/I
Glicemia>220U/I
Às 48 horas
Às 48 horas
Queda do HT > 10%
Queda do HT > 10%
Aumento da BUN > 5mg/dl
Aumento da BUN > 2mg/dl
Cálcio < 8mg/dl
Cálcio < 8mg/dl
PO2 < 60mmHg
PO2 < 60mmHg
Déficit de bases > 4mEq/l
Déficit de bases > 5mEq/l
Perda de fluidos > 6L
Perda de fluidos > 4L
Cada item vale 1 ponto (0 a 11 pontos)
Fonte: Adaptado de Ranson et al 1974 e 1982
Tabela 2 – Critério APACHE II
Índice fisiológico
Escala de Coma de Glasgow
Temperatura retal
Avaliação da abertura dos
Índice da Idade e Condições
Crônicas
Idade em anos:
Tensão arterial
olhos
<45 anos : 0 pontos
Frequência cardíaca
Avaliação da resposta verbal
45-54: 2 pontos
Frequência respiratória
Avaliação da resposta motos
55-64: 3 pontos
Oxigenação
65-74: 5 pontos
pH
>=75: 6 pontos
Natremia
Co-morbidades:
Calemia
-Sem história de condições
Creatinemia
crônicas: 0 pontos
Hematócrito
-Com história de condições
Contagem de leucócitos
crônicas, se o doente for
admitido após cirurgia eletiva:
2 pontos
_ Com história de condições
crônicas, se o doente for
admitido
por
cirurgia
de
urgência ou por outro motivo:
5 pontos
0 a 4 pontos por cada item,
Subtrair a 15, a pontuação
consoante valores
atribuída
Fonte: Adaptação de Kasper et al, 2004
8
2.0 OBJETIVO
2.1 Objetivo geral
O objetivo central desse estudo foi avaliar se o prognóstico da pancreatite
aguda é mais fidedigno à admissão com o Apache II ou Ranson.
2.2 Objetivos específicos
 Descrever sobre a utilização do escore do Apache II e Ranson assim
como a sua funcionalidade, em termos de rapidez de aplicação,
reprodutibilidade entre examinadores na práxis diária;
 Servir de subsídio para futuros estudos, afim de melhorias no
atendimento a esses pacientes definindo o índice mais eficiente.
3.0 JUSTIFICATIVA
Com o advento das UTIs e com o rápido desenvolvimento e aplicação de
tecnologias
avançadas
que
possibilitam
investigações
diagnósticas
e
terapêuticas complexas, a necessidade de classificar os pacientes nessas
unidades tem sido objeto de estudo nas últimas décadas. Como parâmetro de
interesse na classificação dos pacientes de UTI, a gravidade da doença tem
sido um dos mais ressaltados. Assim, índices de gravidade foram elaborados
tendo como objetivo básico a descrição quantitativa do grau de disfunção
orgânica de pacientes seriamente enfermos, sendo a gravidade da doença
traduzida em um valor numérico que, por meio de cálculos matemáticos,
permite estimar a probabilidade de morte hospitalar, sendo, por isso, também
conhecidos como índices prognósticos.
Desse modo, a escolha desse tema se justifica considerando que sua
importância é ancorada, sobretudo na expectativa de possibilitar avaliação de
custos/benefícios e performance da UTI, além de auxiliar na determinação de
critérios de admissão e alta dos pacientes com pancreatite aguda. Essa
pesquisa propõe elucidar e esclarecer algumas dúvidas a respeito da temática
e será de benefício para os profissionais médicos, tendo em vista que a mesma
é uma ferramenta de trabalho de suma importância na práxis diária.
9
4. METODOLOGIA
4.1 Tipo de pesquisa
O presente estudo trata-se de uma pesquisa exploratória descritiva de
coorte de abordagem quantitativa, onde conforme Gil (2002) a pesquisa
exploratória tem por finalidade especialmente quando se trata de pesquisa
bibliográfica, proporcionar maiores informações sobre determinado assunto;
facilitar a delimitação de uma temática de estudo; definir os objetivos ou
formular as hipóteses de uma pesquisa ou, ainda, descobrir um novo enfoque
para o estudo que se pretende realizar, ou seja, o aprimoramento de ideias ou
a descoberta de intuições; é descritiva porque segundo o autor sup of cit
procura observar, registrar, analisar, classificar e interpretar os fatos ou
fenômenos (variáveis), sem que o pesquisador interfira neles ou os manipule.
Este tipo de pesquisa tem como objetivo fundamental a descrição das
características de determinada população ou fenômeno, ou o estabelecimento
de relações entre variáveis, isto é, aquelas que visam estudar as
características de um grupo: sua distribuição por idade, sexo, procedência,
nível de escolaridade, estado de saúde física e mental, e outros.
4.2 Instrumento de coleta de dados
Para o levantamento bibliográfico buscou-se artigos e revistas científicas
acerca dos critérios de admissão na unidade de terapia intensiva nas seguintes
bases de dados: Scientific Library Online (Scielo), Literatura Latino-Americana
e do Caribe de informação em Ciências da Saúde (Lilacs), Medical Literature
Analysis and Retrieval System Online (Medline) e acesso ao portal de
periódicos da Capes. Além disso alguns livros foram consultados para
conhecimentos gerais a respeito do assunto. Foram utilizadas as seguintes
palavras chaves: Pancreatite aguda, Ranson e Apache 2. A busca dos artigos
ocorreu no período de novembro de 2013 a janeiro de 2014, sendo
selecionados 27 artigos no período de 2004 a janeiro de 2014.
10
5.0 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
A tentativa de classificar o paciente com pancreatite e o reconhecimento
de sua potencial gravidade foi enfatizado por Ranson, em 1974 (CARNEIRO,
2004). Procurou-se encontrar um modelo de estratificação da gravidade para
pancreatite, sendo o primeiro sistema multifatorial de prognóstico a ter
aceitação generalizada, o desenvolvido por Ranson et al. no início da década
de setenta, que se tornou assim um dos primeiros sistemas de prognóstico
utilizados em medicina (MATOS, 1999). Rockenbach (2006), analisou 60
prontuários de pacientes internados com pancreatite aguda, dos quais, 61%
eram do tipo biliar e evidenciou que não foi possível classificar a gravidade e
prognóstico da pancreatite pelos critérios de Ranson; já que não havia registro
nas evoluções médicas e de enfermagem.
Fukuda (2013) realizou um estudo com 65 pacientes com diagnóstico de
pancreatite aguda e o escore de Ranson devidamente mensurado. Dezesseis
pacientes (24,6%)
apresentaram
quadro
de
pancreatite
aguda
grave
estabelecida pelos critérios de Ranson.
Amálio (2012) fez um estudo retrospectivo de 108 pacientes com
diagnóstico de saída de pancreatite aguda grave, a pancreatite foi litiásica em
43,5% dos casos, o índice de Ranson foi calculado nas 48 horas da admissão
na UTI o que não caracterizava 48 horas de evolução da doença. Neste
contexto, este índice mostrou um poder discriminatório muito pobre.
O índice de gravidade específico de pancreatite aguda mais amplamente
usado em todo o mundo tem sido o proposto por Ranson et al. Apesar de ter
sido desenvolvido numa era menos sofisticada da terapia intensiva e de não ter
sido na altura submetido a uma validação estatística rigorosa, o índice de
Ranson foi ganhando popularidade. Muitos clínicos continuam a usar esse
índice para estratificar a necessidade de um doente ser admitido numa UTI,
para prever a necessidade de nutrição enteral precoce, o uso de profilaxia ou
terapêutica antibiótica preemptiva ou outras intervenções. Atualmente, devido
aos desenvolvimentos em áreas como de ressuscitação cardiorrespiratória e de
suporte à FMO, a mortalidade dos doentes com pancreatite tem vindo a
diminuir (FLINT, 2004). Frequentemente, os doentes sobrevivem mesmo
cumprindo seis ou mais critérios de Ranson (APPELROS, 2001).
11
Herbozo (2011) analisou 151 pacientes, destes 74,2% com pancreatite
leve e 25,8% na forma grave; 94,04% de etiologia biliar. Na analise do
APACHE II, 112 pacientes tinham menos do que ou igual a 7 (74,2%) de valor,
39 pacientes tinham pontuação maior do que ou igual a 8 (25,8%). Além disso,
em relação ao sistema de Ranson, 93 pacientes apresentaram menores
escores a 3 (61,6%), enquanto 58 pacientes tiveram pontuação maior ou igual
a 3 (38,4%). Comparando-se a média do escore APACHE II entre os dois
grupos, a média no grupo leve é 4, enquanto que a pontuação média no grupo
de gravidade é 9. O valor da sensibilidade e especificidade de 76,92% e
91,96% respectivamente. O Ranson pontuação média no grupo de casos leves
é 2 e a pontuação média no grupo de pacientes graves é de 3. A sensibilidade
e especificidade de 58,97% e 68,75% respectivamente.
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Não existe ainda nenhum sistema perfeito para distinguir quais os
doentes que irão desenvolver pancreatite grave. Na ausência de tal sistema,
múltiplos índices de gravidade foram e virão a ser desenvolvidos.
Alguns autores sugerem uma revisão dos critérios de Atlanta, sugerindo
a adição do conceito de pancreatite aguda moderadamente grave, que
identifica os pacientes atualmente classificados como pancreatite aguda grave
devido à presença de complicações locais, mas sem falência de órgãos.
(UOMO,2009)
Outras
revisões
publicadas
apontam
novas
definições
para
a
classificação de severidade da pancreatite aguda, introduzindo os conceitos de
pancreatite aguda leve caracterizada pela ausência de necrose pancreática e
falência de órgãos, pancreatite aguda moderada caracterizada pela presença
de necrose pancreática estéril e/ou falência de órgãos transitória, pancreatite
aguda severa na presença de necrose pancreática infectada ou com falência
persistente de órgãos e pancreatite aguda crítica quando presentes a necrose
pancreática infectada e falência persistente de órgãos. (JUNIOR, 2012)
Vários autores vêm propondo diversos critérios para estratificação de
gravidade e prognóstico para pancreatite aguda, com o objetivo de tentar
facilitar e obter sua definição de uma forma mais precoce após realizado o
diagnóstico da doença.
12
Apesar dos crescentes conhecimentos acerca desta patologia, a
mortalidade a ela associada não tem sofrido grandes alterações nos últimos
anos. Os maiores desenvolvimentos da área têm sido no campo das técnicas
diagnósticas e na estratificação do risco, com o aparecimento de novos
marcadores de prognóstico.
Apesar da revisão esclarecer alguns aspectos, muita investigação
precisa ainda de ser realizada para a obtenção de recomendações
consensuais e com bom grau de evidência.
O índice mais utilizado para a estratificação de risco precoce é a
Fisiologia Aguda e Crônica Exame de Saúde ( APACHE ) II. Embora iterações
mais recentes deste sistema de pontuação têm sido desenvolvidos, as
vantagens do APACHE II são a sua familiaridade, natureza objetiva e
capacidade a ser calculado , a qualquer momento durante a permanência do
paciente no hospital. Este sistema de pontuação tem sido amplamente validado
na predição de óbito na pancreatite aguda. A maioria das diretrizes de prática
recomendar uma nota de corte de mais de oito pontos na admissão para a
previsão de doença grave, apesar de vários estudos observacionais
prospectivos têm demonstrado que a especificidade pode ser aumentada pelo
aumento do limiar de 10 pontos ou mais no momento da internação ( 66% de
especificidade - 81 %) .
Utilização do APACHE II na prática clínica tem várias limitações
importantes, tais como a exigência de múltiplos parâmetros e a necessidade de
uma calculadora online (versões de que estão amplamente disponíveis na
Internet). Como resultado, vários sistemas de pontuação adicionais têm sido
desenvolvidos para a aplicação de cabeceira. A sua maior vantagem é poder
ser calculado nas primeiras 24h após a admissão e a partir daí diariamente,
possibilitando assim monitorizar também a resposta à terapêutica e avaliar a
progressão da doença. Algumas limitações do APACHE II é a sua
complexidade e é difícil de usar rotineiramente fora de uma UCI, não faz
distinção entre pancreatite intersticial e necrotizante, e não faz distinção entre a
necrose estéril e infetada.
Com relação aos critérios de Ranson hoje em dia, é o mais usado na
prática clínica, ainda que tenha algumas e conhecidas desvantagens, uma das
quais é o fato de não poder ser calculado antes das 48h após a admissão, a
13
relativa baixa sensibilidade e especificidade. Seu principal valor é na exclusão
da presença de pancreatite grave, graças ao seu alto valor preditivo negativo.
A pontuação do sistema Apache II provou ser um bom preditor de
gravidade no nosso meio, com maiores que os obtidos com os números do
sistema de Ranson.
Embora versões mais recentes do sistema Apache e outros scores de
prognóstico tenham sido desenvolvidos, o Apache II continua a ser o método
mais amplamente aceito para a estratificação do risco da PA e é a referência
no prognóstico. No entanto, o Apache II foi originalmente desenvolvido como
um instrumento com aplicação na UTI e requer um grande número de
parâmetros, alguns dos quais sem relevância para o prognóstico, sendo essa a
sua maior limitação.
Foi demonstrada a superioridade deste score na avaliação da gravidade
da PA em relação ao score de Ranson e Glasgow, no entanto existem estudos
que contestam estes dados. Tendo em conta este valor de analise, o score de
Apache II como fator preditor de gravidade dos casos de PA apresenta uma
sensibilidade entre 70-83,3% e especificidade entre 78-83% no momento da
admissão, às 48h apresenta valores de sensibilidade e especificidade de
83,3% e 91%, respectivamente. Alguns estudos revelam que existe uma
relação entre valores mais elevados de score de Apache II com a mortalidade,
no entanto estes dados não são consensuais.
Em conclusão, vários estudos sugerem que o score de Balthazar é o
melhor sistema na avaliação da gravidade e complicações locais da PA,
enquanto na previsão de falência orgânica e complicações sistêmicas os
scores de prognóstico, Apache II e Ranson, mostram ser superiores. Desta
forma, o maior objetivo no que respeita ao prognóstico da PA num futuro
próximo é encontrar um novo método capaz de combinar todas estas
vantagens.
14
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