Apresentação do PowerPoint
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Abordagem Cirúrgica dos Tumores Periampulares IGED – Cirurgia Aparelho Digestivo e Colo-Proctologia Dr.Eduardo S.M.Fernandes Cirurgia do Fígado, Pâncreas e Vias Biliares Tumores Periampulares ( Adenocarcinomas) • Tumores da Cabeça Pancreática ( 80 a 85%) • Tumores da Papila de Vater (10 a 15%) • Tumores do Colédoco distal ( 5%) • Tumores da 1° e 2° porção Duodeno(5%) Adenocarcinoma Pâncreas • • • • 2° tumor mais comum Ap.Digestivo 5° causa de morte por câncer 5° e 6° década Predomíneo sexo masculino, fumantes,pancreatite crônica e ingesta elevada gorduras • 90% são adenocarcinomas ductais • 70% são localizados na cabeça pancreática • Mutações oncogenes K-ras – (fumantes) p53, DPC e MTS1 • CA 19.9 – marcador tumoral • Associação com Diabetes Mellitus • Invasão linfática, nervosa e vascular – Prognóstico reservado • Sobrevida 5 anos após cirurgia 15 a 20% Adenocarcinoma da Papila de Vater • • • • • • 1% das neoplasias Ap.Digestivo Melhor prognóstico que Adeno Ca Pancreático Sobrevida 5 anos após cirurgia 30 a 60% Relacionados com adenomas Invasão neural confere pior prognóstico CEA e CA 19.9 – marcadores tumorais Adenocarcinoma Duodenal • • • • • 0.5% das neoplasias Ap.Digestivo 45% tumores Int.Delagado Melhor prognóstico dos Tu Periampulares Sobrevida 5 anos pós cirurgia 50 a 60% Invasão transmural e tumores indiferenciados – pior prognóstico Colangiocarcinoma Distal • 20-25% dos Colangiocarcinomas • 95% são adenocarcinomas • Frequentemente associados aos genes supressores de tumores( p53, APC S mad) e mutaçoes oncogenes(K-ras, c-myc) • 65% pacientes > 65 anos • Colangite Esclerosante, litíase, adenomas, papilomatose, cisto colédoco, portadores crônicos de S.Tiphi , Clonorchis sinensis , Opisthorchis viverini e Thorotrast são fatores de risco conhecidos na gênese desse tumor • 85% dos casos tem elevação do CA-19-9 • 30% dos casos tem elevação do CEA • 40-50% dos casos tem elevação do CA-125 História 1898- Codivilla 1898 – Hasted 1912 – Kausch 1935 – Whipple 1973 – Machado 1976 - Fortner 1978 – Traverso/Longmire 1982 – Cameron/Yeo Tratamento Cirúrgico • Gastroduodenopancreatectomia • Duodenopancreatectomia • Excisão Local • Cirurgias Paliativas(derivação bileodigestiva e gastro-enteroanastomose) • Hipertermioquimioterapia • Radioterapia Intraoperatória Estômago Vesícula Biliar Colédoco Linfonodos Duodeno Cabeça Pâncreas Omento maior Colédoco Tu Papila Fatores Preditores de Insucesso após Ressecção Curativa do Carcinoma da Ampola de Vater 59 GDP – sobrevida 5 anos – 52,6% Invasão venosa e linfática Altas taxas CEA e CA 19-9 Diferenciação tumoral Ausência QT adjuvante Todoroki Ann Surg Oncol Out 2003 Colangiocarcinoma Wirsung Fatores Prognósticos após GDP com linfadenectomia Extendida para Colangiocarcinoma Distal 27 Pacientes – GDP radical Fatores bom prognóstico - Análise Multivariada • Até 2 linfonodos positivos • Margens livres • QT adjuvante Yoshida Arch Surg jan 2002 Drenagem Biliar Endoscópica Pré GDP • Meta-Análise(6 estudos randomizados) •749 pacientes( 337 c/ stent e 412 s/ stent) •Mortalidade 3,2 e 3,8% respect Nimish – Fev 2003 Evidence Based Gastroent Uso da Pancreatogastrostomia para reconstrução pancreática pós GDP Metanálise - 841casos 3,1% fístulas 2,6% mortalidade Zenilman Ann Surg Jul 2000 Oclusão do ducto pancreático X Pancreatojejunostomia 169 pacientes – não randomizados 86 - oclusão ducto 83 - pancreatojejunostomia Taxas complicações semelhantes Maior incidência de insuficiência endócrina após oclusão ducto pancreático Jeekel Ann Surg abr 2002 Pancreatojejunostomia com e sem Stent após Gastroduodenopancreatectomia 85 pacientes – estudo prospectivo não randomizado A - 44 sem stent B - 41 com stent Resultados : grupo A – fístula pancreática - 12 casos ( 29,3%) tempo médio permanência hosp; 29 dias grupo B - fístula pancreática – 03 casos (6,8%) tempo médio permanência hosp; 13 dias Siewert Ann Surg 1999 650 Duodenopancreatectomias consecutivas na década 90: Complicações e Resultados Tempo médio internação : 13 dias Tempo médio operação : 7h Taxa média sangramento : 625ml Mortalidade operatória : 1,4% Complicação Pós operatória : 41% Gastroparesia – 19% Fístula pancreática – 14% Infecção ferida – 10% Cameron, J ; Yeo C Ann Surg 1997 Baixa mortalidade após ressecção tumores periampulares em 1026 pacientes: Visão Inglesa de unidades especializadas em pâncreas 21 centros 33 cirurgiões Baixa mortalidade > 6 ressecções/ano Neoptolemos Br J Surg 1987 Qualidade de vida pós GDP 192 GDP 37 Colecist.Lap 40 Controle 15 itens físicos 20 psicológicos 5 social Questionário – 30 itens GDP CL 78% 79% 81% 83% 82% 84% Controle 86% 83% 83% Cameron Ann Surg Jun 2000
