Colangiocarcinoma

Colangiocarcinoma
III Workshop Internacional de
Atualização em Hepatologia
Abril 2008
Colangiocarcinoma
Objetivo
Colangiocarcinoma
Epidemiologia
• Prevalência: 1,2 por 100.000
• Idade: 2/3 ocorre entre 50-70
50
anos
• Distribuição por sexo: pouco mais
freqüente no masculino
Blechacz BR, Gores GJ. Clin Liver Dis. 2008;12:131.
Colangiocarcinoma
Fatores de Risco
(inflamação crônica da via biliar)
•
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•
•
Colangite esclerosante primária
Retocolite ulcerativa idiopática
Cisto colédoco; Doença de Caroli
Litíase intrahepática
Torotraste (dióxido de tório- vida média 200-400
200
anos)
Clornochis sinensis e Opisthorchis viverrini
Cirrose, hepatite B ou C e coledocolitíase não são fatores de risco
Miyazaki M et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008;15:15.
Colangiocarcinoma
e Colangite
Esclerosante Primária
(n=161)
•
•
•
•
•
Fator de risco mais comum
7-15% desenvolvem carcinoma
Não esta associado à duração da CEP
Idade de início é 20 anos < população geral
Maior possibilidade de apresentarem colangiocarcinoma multifocal
irressecável
• Sangramento de varizes do esôfago fator de risco
• Diagnóstico diferencial de estenose benigna x maligna pode ser muito
difícil
Burak K et al (Mayo Clinic). Am J Gastroenterol 2004;99:523
Colangiocarcinoma ocorre em 20% dos
Cistos do colédoco do adulto
Antes
Após ressecção
Broelsch CE et al in Coelho JCU. Atheneu, 2005
Colangiocarcinoma
- Localização
Intrahepático (10%)
Perihilar ou tumor de
Klatskin (60-70%)
Distal (20-30%)
Blechacz BR, Gores GJ. Clin Liver Dis. 2008;12:131.
Colangiocarcinoma Intrahepático
Manifestação Clínica
• Sintomas somente com tumor avançado
• Similar ao hepatocarcinoma, exceto que a
icterícia é mais freqüente, precoce e intensa
• Ausência de manifestações de cirrose hepática
Colangiocarcinoma Perihilar ou Distal
Manifestação Clínica
• Icterícia obstrutiva
• Dor abdominal
• Perda de peso, anorexia, astenia
• Vesícula biliar distendida (sinal de Courvoisier)tumor distal
Colangiocarcinoma
Exames Laboratoriais
• Aumento de bilirrubinas, FA, gama GT
• Aumento de CEA, CA 19-9.
19 A alfafetoproteína
não é produzida pelo tumor
Gonçalves CS et al. In Coelho JCU, Atheneu, 2005
–
Exames de Imagem
Colangiocarcinoma
• Ultra-sonografia Duplex
• Tomografia
• Ressonância magnética
• PET Scan
• Colangiografia percutânea ou retrógrada
Colangiocarcinoma
Ultra-Sonografia
Sonografia
• Geralmente o 1º exame para avaliar a icterícia
obstrutiva
• Evidencia o local da obstrução
• Pode identificar o tumor
Colangiocarcinoma
US Doppler Colorido
• Pode fornecer informação sobre invasão
vascular (veia porta e artéria hepática)
Colangiocarcinoma
Ressonância Magnética
• Identifica o local de obstrução e o tumor
• Pode mostrar ductos obstruídos e isolados, não evidenciados
pela colangiografia endoscópica ou retrógrada
• Pode fornecer informações sobre os vasos, parênquima
hepático, linfonodos e metástases à distância
• Ausência de riscos associados com a intubação biliar da
colangiografia endoscópica ou retrógrada
Vanderveen KA, Hussain HK. Cancer Imaging. 2004;4:104.
Colangiocarcinoma
RM evidencia ductos obstruídos e
isolados não evidenciados pela
colangiografia
Colangiocarcinoma
Tomografia
• Mostra dilatação de ductos biliares e ou vesícula,
podendo sugerir localização do tumor
• Pode evidenciar comprometimento vascular,
linfonodos e metástases
• Limitado para visualizar o tumor
PET SCAN
(Positron Emission Tomography)
• Marcador radioisótopo (FDG= fluordeoxiglicose) é administrado EV
• As células metabolicamente ativas (tumores) captam o marcador, o
qual libera raios gama
• O Scanner determina a energia liberada
• O computador cria a imagem conforme a atividade química dos
tecidos. As neoplasias apresentam grande atividade
PET SCAN- Colangiocarcinoma
• Detecta o tumor (50 a 100%)
• Detecta metástases para linfonodos (38%)
• Necessita estudos adicionais
Kim JY et al. Am J Gastroenterol 2008
Colangiocarcinoma
US Endoscópica
• Pode identificar o tumor e
comprometimentos de
linfonodos e vasos (principalmente
tumores distais)
• Guia para biópsia do tumor
Boberg KM. Curr Gastroent Rep 2004;6:52
Colangiocarcinoma
Citologia de Material
obtido por Escovação
• Utilizado no diagnóstico diferencial de estenoses
(colangite esclerosante primária)
• Sensibilidade (60%) e especificidade (89%) em serviços
com grande experiência
• Exames de biologia molecular podem ser promissores
Weber A et al. World J Gastroenterol 2008;14:1097.
Colangiocarcinoma
Biópsia Percutânea
• Indicado para tumores intrahepáticos
avançados
Colangiocarcinoma – Drenagem Biliar PréPré
Operatória
• 6 estudos não demonstraram vantagens
• Aumenta a incidência de infecção e complicações
associadas ao procedimento (hemobilia, pancreatite,
fístula)
• Entretanto, vários serviços realizam o
procedimento com freqüência
D’Angelica MI et al. Surg Today 2004;34:885
Colangiocarcinoma
Tratamento Cirúrgico
• Único com possibilidade de cura
• Ressecção difícil pela adjacência a estruturas
vasculares e ao hilo hepático ou pâncreas
Konstadoulakis MM et al (Mount Sinai). Surgery. 2008;143:366.
Colangiocarcinoma
Tratamento Cirúrgico
Classificação de
Bismuth
Colangiocarcinoma
Critérios de Irressecabilidade
1. Contra-indicação
indicação médica
2. Metástases a distância
3. Envolvimento de ductos biliares secundários
bilateralmente
4. Envolvimento da veia porta principal
Atrofia lobar implica em obstrução portal e pode ser
tratada com lobectomia se o tumor for ressecável
D’Angelica MI, Blumgart LH. Surg Today 2004;34:885
Colangiocarcinoma
Complicações do Tratamento Cirúrgico
• Morbidade: 30-50%
50%
• Mortalidade: 10%
(maior do que
hepatectomia por outras condições)
D’Angelica MI, Blumgart LH. Surg Today 2004;34:885
Colangiocarcinoma
Resultado do Tratamento Cirúrgico
• Sobrevida 5 anos pós-ressecção
ressecção curativa: 20%
• O fator prognóstico mais importante é o achado
histológico da margem de ressecção
– Margem negativa: 30%
– Margem positiva: 0 a 15%
• O segundo fator prognóstico mais importante é o
comprometimento ou não de linfonodos
Yachimski P, Pratt DS. J Clin Gastroenterol 2008;42:178
Colangiocarcinoma Perihilar
Sobrevida Pós-Ressecção
Ressecção (n=109)
• 1 ano - 68%
• 3 anos - 30%
• 5 anos - 11%
Lillemoe KD (Johns Hopkins). J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:115
Colangiocarcinoma Perihilar
Trisegmentectomia com Ressecção do lobo
Caudado (n=16)
• 1 ano - 94%
• 3 anos - 64%
• 5 anos - 64%
Paik KY et al (Koréia). J Gastrointest Surg 2008
Colangiocarcinoma
Tratamento Adjuvante
• O valor da quimio e radioterapia é
controverso
• Não existem estudos prospectivos aleatórios
D’Angelica MI, Blumgart LH. Surg Today 2004;34:885
Colangiocarcinoma
Tratamento Paliativo
• Drenagem biliar percutânea ou endoscópica
• Não existem estudos prospectivos aleatórios
• Sobrevida: 6- 12 meses
Jarnagin WR, Shoup M. Sem Liver Dis 2004;2:189
TH para Colangiocarcinoma
1. A grande maioria dos serviços
contra-indica
indica o TH
2. Experiência do nosso serviço: 1 paciente
TH para Colangiocarcinoma
• Sobrevida de 80% em 5 anos para colangiocolangio
carcinoma não ressecável com < 3 cm após
– quimio-radioterapia
radioterapia neoadjuvante
(4.500 cGy + 5-FU +
capecitabina)
– Laparotomia com biópsias negativas
• TH não é indicado para colangiocarcinoma
intrahepático
Heimbach JK et al (Mayo Clinic) Liver Transpl 2004;10:S65