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A
Artigo Original
Impacto do estado nutricional no prognóstico de pacientes com insuficiência cardíaca descompensada
Impacto do estado nutricional no prognóstico de
pacientes com insuficiência cardíaca descompensada
Nutritional status impact in the prognosis of patients with decompensated heart failure
Taiana Alves de Alcântara Andrade1
Cláudia Porto Sabino Pinho2
Maria Amélia Lins Castro3
Rafael Alessandro Ferreira Gomes4
Priscila Prazeres de Assis5
Moacir de Novaes Lima Ferreira6
Unitermos:
Insuficiência Cardíaca. Estado Nutricional. Avaliação
Nutricional. Desnutrição. Prognóstico.
Keywords:
HeartFailure. Nutritional Status. Nutrition Assessment.
Malnutrition. Prognosis.
Endereço para correspondência:
Cláudia Porto Sabino Pinho
Rua Engenheiro Sampaio, 255/1702 – Rosarinho Recife, PE, Brasil – CEP: 52041-020
E-mail: [email protected]
Submissão:
17 de fevereiro de 2014
Aceito para publicação:
2 de julho de 2014
1.
2.
3.
4.
5.
6.
RESUMO
Introdução: A desnutrição é um achado comum em pacientes com insuficiência cardíaca
(IC), principalmente em seus estágios mais avançados, constituindo um importante fator
preditivo de redução de sobrevida. Objetivo: Avaliar o impacto do estado nutricional no
prognóstico de pacientes com IC agudamente descompensada admitidos em emergência
cardiológica. Método: Estudo transversal, envolvendo 91 pacientes com diagnóstico de IC
agudamente descompensada admitidos em emergência cardiológica de hospital universitário
de Recife-PE, no período de julho a outubro de 2010. Entre as variáveis nutricionais, avaliouse: hemoglobina, contagem total de linfócitos (CTL), prega cutânea triciptal (PCT), músculo
adutor do polegar (MAP), circunferência do braço (CB), circunferência muscular do braço
(CMB) e Avaliação Subjetiva Global (ASG). Resultados: A média de idade foi 50,2 (± 10,2)
anos e 38,5% dos pacientes avaliados eram do sexo masculino. A desnutrição variou de 4,4
a 92,1%, dependendo do indicador nutricional utilizado, sendo a CTL e a CB os parâmetros
mais sensíveis e a ASG e o MAP, os menos sensíveis. Não foi encontrada correlação entre os
indicadores do estado nutricional e o grau de comprometimento contrátil do miocárdio (%FE).
A anemia foi observada em 36,7% dos pacientes, sendo maior no sexo masculino (p<0,001)
e nos pacientes não sobreviventes (p=0,039). A taxa de mortalidade foi 5,5% e a CTL foi
preditor de mortalidade (p=0,036). Conclusões: O comprometimento do estado nutricional
foi um achado comum nos pacientes com IC, mas percentuais variáveis foram observados
conforme o parâmetro de avaliação utilizado. Apenas a anemia e a CTL foram preditores de
mortalidade na população estudada.
ABSTRACT
Background: Malnutrition is a common finding in patients with heart failure (HF), especially in its
later stages, constituting an important predictor of reduced survival. Objective: To evaluate the
impact of nutritional status on the prognosis of patients with a cutely decompensated HF admitted
to cardiology emergency. Methods: An observational, cross-sectional study involving 91 patients
with a cutely decompensated HF diagnosis admitted to a university hospital emergency cardiac in
Recife-PE, from July to October 2010. Among the nutritional variables was evaluated: hemoglobin,
total lymphocyte count (TLC), triceps skinfold thickness (TSF), adductor pollicis (AP), arm circumference (AC), arm muscle circumference (AMC) and Subjective Global Assessment (SGA).Results:
Mean age was 50.2 (± 10.2) years and 38.5% of patients were male. Malnutrition ranged from 4.4
to 92.1% depending on the nutritional indicator used, and TLC and AC parameters most sensitive
and SGA and AP, the less sensitive. No correlation was found between indicators of nutritional
status and degree of myocardial contractile impairment. Anemia was found in 36.7% of patients,
being higher in males (p<0.001) and non survivors (p=0.039). The mortality rate was 5.5% and
TCL was a predictor of mortality (p=0.036). Conclusion: The nutritional status impairment was
a common finding in patients with HF, but variable percentages were observed as parameter of
evaluation. Only anemia and TCL were predictors of mortality in the population studied.
Acadêmica do Curso de Graduação em Medicina. Universidade de Pernambuco (UPE), Recife, PE, Brasil.
Nutricionista, Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição, Mestre e Doutoranda pela Universidade Federal de
Pernambuco (UFPE). Pronto Socorro Cardiológico Universitário de Pernambuco (PROCAPE),Recife, PE, Brasil.
Acadêmica do Curso de Graduação em Nutrição. Faculdade Maurício de Nassau (FMN), Recife, PE, Brasil.
Médico Residente. Pronto Socorro Cardiológico Universitário de Pernambuco (PROCAPE), Recife, PE, Brasil.
Nutricionista, Especialista em Nutrição Clínica pelo Programa de Residência do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC), Recife, PE, Brasil.
Médico, Doutor em Endocrinologia pela Universidade de São Paulo. Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC), Recife, PE, Brasil.
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Andrade TAA et al.
INTRODUÇÃO
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica
complexa, de caráter progressivo, classicamente definida
como distúrbio cardíaco funcional ou estrutural que prejudica
a capacidade do ventrículo de encher-se ou ejetar sangue suficiente de acordo com a demanda do corpo, ou permite fazê-lo
apenas com pressões de enchimento aumentadas1. Constitui
um problema grave e crescente de saúde pública em todo o
mundo, sendo a via final comum da maioria das cardiopatias2,
com alto custo social e elevada taxa de mortalidade3.
Desde os primórdios da Medicina, a desnutrição é reconhecida como uma manifestação comumente associada à
IC, principalmente em seus estágios mais avançados. Dentro
do elenco de manifestações clássicas da doença cardíaca,
encontramos variados graus de depleção proteico-calórica,
até os quadros extremos, genericamente denominados de
caquexia cardíaca4,5.
A ingestão de energia e nutrientes e o estado nutricional são
elementos associados ao desenvolvimento e à progressão do
quadro de IC6, sendo a presença da desnutrição um importante
fator preditivo de redução de sobrevida nos pacientes com a
doença, independentemente de variáveis importantes, como
idade, classe funcional segundo a New York Heart Association
(NYHA)7 e fração de ejeção8.
Diante do histórico entrelaçamento entre desnutrição e IC
e das evidências de que a desnutrição pode mudar o curso
da doença, levando a um pior prognóstico, este estudo tem o
objetivo de avaliar o impacto do estado nutricional no prognóstico de pacientes com insuficiência cardíaca agudamente
descompensada admitidos em emergência cardiológica de
hospital universitário em Recife-PE.
MÉTODO
Foi realizado um estudo observacional, do tipo transversal,
envolvendo 91 pacientes com diagnóstico de insuficiência
cardíaca (IC) agudamente descompensada admitidos na
Emergência Cardiológica do Pronto Socorro Cardiológico
Universitário de Pernambuco (PROCAPE), no período de julho
a outubro de 2010.
Foram incluídos pacientes com diagnóstico de IC, de
ambos os sexos, com idade entre 18 e 65 anos. Como critérios
de exclusão, foram consideradas as situações que poderiam
promover alterações do estado nutricional ou modificar a
história natural da doença: idade <18 anos e >65 anos;
internamento prévio recente (em período inferior a 15 dias);
transferências de outros hospitais; presença de outras doenças
crônicas consumptivas associadas (câncer ou HIV/Aids); nefropatias em tratamento dialítico; internamento curto (<48 horas),
inviabilizando a coleta de dados; além de condições clínicas
que impossibilitassem a aferição das medidas antropométricas.
O diagnóstico de IC agudamente descompensada foi
definido como início rápido ou mudança clínica dos sinais e
sintomas de IC, resultando na necessidade urgente de terapia,
podendo ser nova ou devido à piora de IC pré-existente (IC
crônica descompensada)9.
Foram avaliadas variáveis sociodemográficas (sexo, idade,
escolaridade), clínicas (grau de IC à admissão e sua causa,
ecocardiografia, presença de 3ª bulha persistente, tempo
e desfecho do internamento), bioquímicas (hemoglobina,
hematócrito, contagem total de linfócitos) e nutricionais (prega
cutânea triciptal, circunferência do braço, circunferência
muscular do braço, músculo adutor do polegar e Avaliação
Subjetiva Global).
A coleta de dados foi realizada por pesquisadores devidamente treinados até 72 horas após a admissão do paciente
no hospital. Os dados clínicos e os exames bioquímicos foram
obtidos do prontuário clínico, considerando-se as informações
da admissão.
A IC foi categorizada com base na intensidade de sintomas
em quatro classes propostas pela NYHA7.
A presença de terceira bulha foi definida como o som
percebido à ausculta cardíaca, dado pelo impacto do sangue
durante o período de enchimento rápido passivo do ciclo
cardíaco, sendo esta observada na apresentação inicial na
emergência10.
A fração de ejeção, obtida pelo método de Simpson
por meio da ecocardiografia (ECO), foi classificada como
reduzida quando o valor obtido foi menor que 45%11. Ainda
pela ecocardiografia, os pacientes foram classificados como
portadores de disfunção sistólica, diastólica ou ambas, em
um ou dois ventrículos.
As medidas antropométricas foram tomadas em duplicatas
ou triplicatas, sendo considerada a média entre as aferições.
A espessura em milímetros da Prega Cutânea Triciptal (PCT) foi
obtida com plicômetro científico da marca Cescorf® (Porto Alegre,
Brasil), segundo a técnica descrita por Jelliffe & Jelliffe12, no ponto
médio do braço não dominante (entre o processo acromial e o
olécrano), em posição sentada, com o braço estirado livremente
ao longo do corpo. O valor obtido foi comparado a tabelas
padronizadas13, estimando-se o grau de comprometimento das
reservas gordurosas em função do percentil em que o valor obtido
se situa em relação a medidas populacionais: normal (acima do
percentil 50), comprometimento leve (percentis 25 a 50), comprometimento moderado (percentis 10 a 24) e comprometimento
importante (abaixo do percentil 10).
A circunferência muscular do braço (CMB), em centímetros,
foi calculada a partir das medidas da circunferência do braço
(CB) e da espessura da PCT, utilizando-se a fórmula proposta por
Jelliffe & Jelliffe12: CMB = CB – 3,14 x (PCT). A CB foi obtida no
ponto médio entre o processo acromial e o olécrano. Do mesmo
modo que para a espessura da PCT, os valores obtidos foram
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Impacto do estado nutricional no prognóstico de pacientes com insuficiência cardíaca descompensada
classificados em percentis, por meio das tabelas normalizadas
para sexo e idade elaboradas por Frisancho13 a partir de dados
populacionais do estudo HANES I (United States Health and Nutricional Examination Survey). A partir do percentil obtido, definiu-se
o grau de comprometimento observado em relação a esse parâmetro: normal (acima do percentil 50), comprometimento leve
(percentis 25 a 50), comprometimento moderado (percentis 10
a 24) e comprometimento importante (abaixo do percentil 10).
A medida do MAP foi realizada com o paciente sentado, o
braço flexionado a aproximadamente 90° com o antebraço e a
mão apoiados sobre o joelho. Os pacientes foram orientados
a ficar com a mão relaxada. Foi utilizado o plicômetro exercendo pressão contínua de 10 g/mm2 para pinçar o músculo
adutor no vértice de um triângulo imaginário formado pela
extensão do polegar e indicador. O procedimento foi feito na
mão dominante por três vezes, sendo usada a média como
medida do MAP14. O ponto de corte de 13,4 mm foi adotado
para identificar a desnutrição por esse parâmetro15.
Em relação à Avaliação Subjetiva Global (ASG), os
pacientes foram classificados em eutróficos (ASG-A), risco
nutricional ou moderadamente desnutridos (ASG-B) e
desnutridos grave (ASG-C). Para fins de análise estatística,
os pacientes foram posteriormente divididos em desnutridos
(ASG-B e ASG-C) e não desnutridos (ASG-A)15.
O diagnóstico de anemia foi estabelecido de acordo com
os critérios do Center for Disease Control and Prevention
(CDC), considerando-se um valor de hemoglobina sérica <
13,5 g/dL para os homens e < 12 g/dL para as mulheres.
(HUOC)/PROCAPE, sob o número 54/2010, e os pacientes
que concordaram em participar da pesquisa assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme as diretrizes e normas da Resolução 196/96 do Conselho Nacional
de Saúde/Ministério da Saúde.
RESULTADOS
Dos 505 pacientes portadores de IC admitidos no período
da pesquisa, 91 foram incluídos. Dentre os pacientes que não
participaram do estudo (n=414), 54,6% foram excluídos por
terem mais de 65 anos; 32,9% por terem tido um período
hospitalar curto, o que impossibilitou a coleta dos dados; 3,4%
por apresentarem internamento prévio recente; 1,2% por terem
vindo transferidos de outros hospitais; 2,0% por terem diagnóstico de nefropatia em terapia de substituição renal; e 5,3%
por apresentaram condições clínicas que impossibilitaram a
aferição das medidas antropométricas. Além disso, três (0,7%)
pacientes se recusaram a participar do estudo.
Os pacientes avaliados apresentaram idade média de 50,2
(± 10,2) anos, sendo 35 (38,5%) do sexo masculino.A Tabela
1 mostra as principais características clínicas e demográficas
dos pacientes estudados. Destaca-se a hipertensão arterial
como principal fator etiológico da ICC (66,2%), maior prevalência de disfunção sistodiastólica (67,1%) ao ecocardiograma,
mortalidade de 5,5% e média de tempo de internamento
hospitalar de 10,1 (± 9,5) dias.
Em relação à avaliação da Contagem Total de Linfócitos
(CTL), utilizada como parâmetro nutricional, por expressar
o comprometimento do sistema imunitário como parâmetro
nutricional, foram considerados os intervalos: normal (acima
de 2.000 linfócitos/mm3), comprometimento leve (1.200 a
2.000 linfócitos/mm3), comprometimento moderado (800
a 1.199 linfócitos/mm3) e comprometimento grave (<800
linfócitos/mm3)16.
Os dados foram lançados no software Epi Info, versão 6.04
(CDC/WHO Atlanta, GE, USA), e analisados no programa
SPSS, versão 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). As variáveis
contínuas (PCT, CB, CMB, MAP, Hemoglobina, CTL) foram
testadas quanto à normalidade de distribuição pelo teste
de Kolmogorov Smirnov, e como apresentaram distribuição
normal, foram descritas na forma de média e desvio padrão.
As médias foram comparadas pelo teste “t” de Student
(duas médias) e ANOVA (mais de duas médias) e a Correlação
Linear de Pearson foi empregada para análise da correlação
das variáveis contínuas. As frequências foram comparadas
pelo teste do Qui-Quadrado de Pearson, sendo considerada
significância estatística quando p<0,05 para todas as análises.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa
do Complexo Hospitalar Hospital Universitário Osvaldo Cruz
Tabela 1 – Principais características dos pacientes com insuficiência
cardíaca agudamente (ICC) descompensada admitidos em emergência
cardiológica de hospital universitário em Recife, PE (2010).
Variável
Idade (anos)
Sexo Masculino
Escolaridade (anos)
Classe Funcional da NYHA*
I
II
III
IV
Etiologia da ICC
Doença Arterial Coronariana
Doença de Chagas
Hipertensão Arterial
Valvopatias
Fração de Ejeção< 45%
Sinal da Bulha Persistente
Ecocardiograma
Disfunção Diastólica
Disfunção Sistólica
Disfunção Sistodiastólica
Tempo de Internamento (dias)
Óbito
* NYHA - New York Heart Association.
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n
91
91
72
91
90
80
90
80
91
91
Valores
50,2 (±10,2) anos
35 (38,5%)
5,94 (±3,54) anos
0
3 (3,3%)
26 (28,2%)
62 (68,1%)
9 (11,2%)
17 (21,2%)
53 (66,2%)
1 (1,3%)
35,9 (±15,5)
35 (38,5%)
9 (11,4%)
17 (21,5%)
53 (67,1%)
10,1 (±9,5) dias
5 (5,5%)
Andrade TAA et al.
A Tabela 2 apresenta os principais resultados da avaliação
nutricional, verificando-se que alterações nutricionais mais
prevalentes foram indicadas pela CTL e pela CB e as menores,
pelo MAP e ASG.
Tabela 4 – Características clínicas, demográficas e nutricionais de
pacientes com Insuficiência cardíaca agudamente descompensada
sobreviventes e não sobreviventes no internamento hospitalar.
Variável
Os achados descritos na Tabela 3 apontam que não
houve correlação entre qualquer dos indicadores do estado
nutricional analisados e o grau de comprometimento contrátil
do miocárdio.
Idade (anos)
Sexo Masculino
Escolaridade (anos)
Classe Funcional NYHA‡ IV
Contagem Total de
Linfócitos
CB
CMB
A anemia foi observada em 36,7% dos pacientes,
sendo 66,7% no sexo masculino e 33,3% no sexo feminino
(p<0,001). A mortalidade foi de 80% nos pacientes anêmicos
e 20% nos não anêmicos (p=0,039) (dados não apresentados
em tabelas).
PCT
A análise comparativa dos dados entre os pacientes sobreviventes e não sobreviventes (Tabela 4) revela que apenas
o parâmetro CTL foi um preditor de mortalidade entre os
pacientes com ICC (p=0,036).
MAP
Desnutrição segundo
a ASG
Fração de Ejeção
Tabela 2 – Avaliação nutricional de pacientes com Insuficiência cardíaca
agudamente (ICC) descompensada admitidos em emergência cardiológica
de hospital universitário em Recife, PE (2010).
Indicador Nutricional
Tempo de Internamento
n
Leve
%
Moderada
Grave
n
%
n
%
n
Prega Cutânea Triciptal
29 31,9 9
9,9
8
8,8
45 49,5
Circunferência do Braço
17 18,7 10 11,0 13
14,3
51 56,0
Circunferência Muscular
do Braço
40 44,0 5
17,6
30 33,0
5,5 16
Músculo Adutor do Polegar 81 89,0
10 (11,1%)
Avaliação Subjetiva Global
87 95,6
4 (4,4%)
Hemoglobina
57 62,6
33 (36,7%)
Contagem Total de
Linfócitos
7
7,9 24 30,4 32
35,9
%
26 29,2
Tabela 3 – Coeficiente de Correlação de Pearson (r) e significância (p)
entre parâmetros de avaliação nutricional e fração de ejeção.
Indicador Nutricional
Fração de Ejeção
r
p-valor
Prega Cutânea Triciptal
0,079
0,473
Circunferência de Braço
-0,072
0,513
Circunferência Muscular
do Braço
-0,211
0,052
Músculo Adutor do Polegar
-0,060
0,586
Hemoglobina
-0,049
0,658
Contagem Total de Linfócitos
0,089
0,425
Não
Sobreviventes
5 57,6 (±7,4)
3
60,0%
3 6,0 (±4,4)
5
100%
5 0,94 (±0,4)
p-valor
26,6 (±4,8)
5 25,1 (±12,2)
22,8 (±4,0) cm 5 24,6(±4,1)
cm
85 11,8 (±8,1) mm 5 16,5 (±9,4)
mm
85 18,9 (±5,9 mm 5 19,6 (±7,6)
mm
4
4,7%
0
0
0,640*
0,333*
85
31
68
56
84
49,9 (±10,2)
36,5%
6,0 (±3,5)
65,9%
1,6 (±0,7)
85
85
79
0,100*
0,292†
0,984*
0,284†
0,036*
0,214*
0,802*
0,792†
35,9 (±15,5)%
5 35,4 (±18,0) 0,945*
dias
85 9,89 (±9,5) dias 5
14,2 (±
0,984*
10,3) dias
*Teste “t” de Student; †Teste Qui-Quadrado ou Exato de Fisher; ‡ New York Heart Association.
CB: Circunferência do Braço; CMB: Circunferência Muscular do Braço; PCT: Prega Cutânea Triciptal;
MAP: Músculo Adutor do Polegar; ASG: Avaliação Subjetiva Global.
Alterações Nutricionais
Normal
Sobreviventes
DISCUSSÃO
A IC é um problema grave e crescente de saúde pública
em todo o mundo, em razão do aumento de sua prevalência,
altas taxas de mortalidade e altos custos associados à doença.
É uma condição clínica que leva à piora da capacidade
funcional, diminuição da qualidade de vida e aumento da
morbidade dos pacientes17.
A evolução clínica dos pacientes com IC, via de regra,
caminha para quadros variáveis de desnutrição. Esta pode
ocorrer devido à ingestão inadequada, ao metabolismo alterado, ao estado pró-inflamatório, ao aumento do estresse
oxidativo e à maior perda de nutrientes, até mesmo pelas
interações medicamentosas8.
No Brasil, a principal etiologia da IC é a cardiopatia
isquêmica crônica associada à hipertensão arterial. Em
determinadas regiões geográficas do país e em áreas de
baixas condições socioeconômicas, ainda existem formas de
IC associadas à doença de Chagas, endomiocardiofibrose e
à cardiopatia valvular reumática crônica, que são situações
especiais de IC em nosso meio9. Neste trabalho, a principal
causa de IC foi a hipertensão arterial sistêmica.
Os sinais mais específicos e de maior valor prognóstico
(pressão venosa elevada e B3) são pouco sensíveis e de reprodutibilidade inter-observador limitada, principalmente entre
não especialistas, corroborando para o achado de terceira
bulha apenas em 38,5% dos pacientes9.
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Impacto do estado nutricional no prognóstico de pacientes com insuficiência cardíaca descompensada
O ECO é um método rápido, seguro e largamente
disponível, que fornece diversas informações funcionais e
anatômicas de grande importância. É útil na confirmação diagnóstica, avaliação da etiologia, do modelo fisiopatológico, do
modelo hemodinâmico, do prognóstico e para indicar possíveis
alternativas terapêuticas. O mecanismo responsável pelos
sintomas e sinais clínicos pode ser decorrente da disfunção
sistólica, diastólica ou de ambas, acometendo um ou ambos
os ventrículos. Nos adultos, em aproximadamente 60% dos
casos está associada à disfunção ventricular esquerda sistólica e, nos restantes 40%, à disfunção diastólica, devendo ser
realçado que esta última vem sendo mais observada com o
aumento da expectativa de vida da população9. Neste estudo,
67% apresentavam disfunção sistodiastólica, sendo possivelmente explicada pela maior gravidade dos casos atendidos
na unidade hospitalar.
A associação entre quadros de caquexia e insuficiência
cardíaca (IC) é fenômeno clássico e observado com certa
frequência na prática clínica. Sua prevalência é variável,
sendo influenciada pelas características da população estudada, parecendo ter relação com a causa da insuficiência
cardíaca, com a duração dos sintomas e a intensidade da
falência cardíaca5. Essas diferenças na incidência decorrem
provavelmente das diversas formas existentes de avaliação da
situação nutricional e da falta de uma definição única do que
seja desnutrição e caquexia5,18.
De 13,7% a 94,7% dos pacientes com IC podem apresentar comprometimento nutricional, dependendo das características da população e do parâmetro empregado para
avaliação5,19-22. Neste estudo, foi detectado algum grau de
comprometimento em 4,4% a 92,1% dos pacientes com IC,
variando em função do parâmetro utilizado, sendo os mais
sensíveis a CTL e a CB.
A CB é um indicador de massa magra e reflete de maneira
satisfatória a reserva protéica17,23 e como a IC cursa frequentemente com importante degradação muscular, havendo
mobilização e deposição desproporcionais de tecido muscular
e adiposo24, esse indicador pode ser descrito como uma
importante ferramenta na triagem nutricional de pacientes
com a doença.
Em relação à CTL, observamos que 92,1% dos pacientes
apresentaram algum grau de comprometimento nutricional
(leve, moderado e grave), superior aos dados referidos por
Veloso et al.5, que revelaram comprometimento nutricional em
57,8% de seus pacientes com IC avançada. Esse parâmetro,
por sua vez, mede as reservas imunológicas momentâneas,
indicando as condições do mecanismo de defesa celular do
organismo17. Sabendo-se que a desnutrição está associada
à depleção da imunidade humoral e celular, valores reduzidos de CTL sugerem desnutrição energética proteica23 e,
por isso, frequentemente é um indicador relacionado a um
mau prognóstico, devendo ser considerado na avaliação do
paciente com IC. Neste estudo, seu papel como preditor de
mortalidade foi observado pelas menores médias de CTL entre
os pacientes não sobreviventes.
Essa ampla variação observada nas prevalências de alteração nutricional conforme o método de avaliação empregado pode estar relacionado ao fato de que cada um dos
parâmetros pode refletir um significado diferente. Portanto,
como um parâmetro isolado não caracteriza a condição
nutricional global do indivíduo, e ainda não se tem evidências
conclusivas a respeito de qual indicador representaria melhor
essa condição, acredita-se que a associação de mais de
um parâmetro seria mais apropriada na triagem do risco de
desnutrição entre os pacientes com IC.
Aproximadamente 40% dos pacientes hospitalizados com
IC têm anemia25. Nossos achados apontaram prevalência de
36,7%, similar ao descrito por alguns autores25,26. A anemia é
uma comorbidade cuja importância prognóstica é bem reconhecida em uma série de doenças cardiovasculares, inclusive
no infarto agudo do miocárdio. Na IC, essa associação vem
ganhando atenção27.
A causa da anemia na IC parece ser multifatorial. Diversos
mecanismos têm sido propostos, entre eles a presença de
alteração da função renal decorrente da sua gravidade e agravada pelo uso de diuréticos, o uso de ácido acetilsalicílico, a
inibição da produção de eritropoetina pelo inibidor da enzima
de conversão da angiotensina e hemodiluição. Outra possível
causa, que vem ganhando destaque, é a supressão de eritropoetina e da eritropoiese por citocinas inflamatórias, as quais
estão aumentadas na IC27. Tais aspectos têm levado diversos
autores a estudar a anemia como indicador de prognóstico
na IC22,26-28. Relata-se que a presença de anemia, mesmo em
graus relativamente leves, associa-se com a piora de sintomas
e taxas de readmissão hospitalar22.
A maior prevalência de anemia em homens observada
nesta investigação também foi relatada por outros autores
que utilizaram os critérios diagnósticos do CDC para avaliar
pacientes com IC27,29. No entanto, ainda não estão esclarecidas as razões dessas diferenças entre os sexos e qual a
repercussão desse achado no prognóstico.
Muitos estudos associaram anemia a eventos clínicos
adversos em portadores de insuficiência cardíaca22,26-31. Sales
et al.27 relataram uma taxa de mortalidade de 16,8% em
pacientes anêmicos contra 8% em pacientes não anêmicos.
Anand et al.32 encontraram uma taxa de mortalidade de
28% e 16%, respectivamente, em pacientes anêmicos e não
anêmicos, com taxas de internação de 56% e 33% após um
acompanhamento médio de 12 meses. Nesta investigação,
foi verificada taxa mortalidade ainda maior entre os anêmicos
quando comparados aos não anêmicos (80% vs. 20%).
No entanto, ainda não se sabe se existe uma relação de
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Andrade TAA et al.
causa e efeito entre a presença de anemia e o mau prognóstico ou se ela é apenas um epifenômeno, decorrente da
própria gravidade da IC e de suas complicações, o que parece
pouco provável, já que a anemia tem se mostrado preditora
independentemente de outras variáveis, como idade, índice de
massa corporal, albumina, creatinina e sódio séricos, presença
de disfunção sistólica, uso prévio de ácido acetilsalicílico ou
inibidor da enzima de conversão da angiotensina27,28,33.
em ônus adicional e deve tornar-se rotina no seguimento
desses pacientes.
REFERÊNCIAS
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Assim como em outros estudos , não houve correlação
entre os indicadores nutricionais e o %FEVE determinado pelo
ecocardiograma. Esse fato vem reforçar a impressão de que
a fração de ejeção, analisada por esse método, não guarda
correlação com o comprometimento do estado nutricional.
É possível que o comprometimento nutricional na IC tenha
como determinantes outros fatores que transcendem o simples
comprometimento da bomba cardíaca. Talvez, a complexa
adaptação periférica e da resposta neuro-hormonal à falência
miocárdica possa explicar melhor o frequente quadro de
desnutrição observado nesses pacientes5.
College of Chest Physicians; International Society for Heart
Pacientes cardiopatas com desnutrição calórica moderada
ou grave apresentam duas vezes mais risco de mortalidade34.
As alterações de parâmetros antropométricos, bioquímicos
e/ou imunológicos compatíveis com comprometimento nutricional moderado ou importante são achados frequentes na
IC em fase avançada, cujo comprometimento nutricional é
predominantemente do tipo marasmo, em que a diminuição
da massa corpórea ocorre essencialmente às custas da
massa muscular e do tecido adiposo. Diminuição moderada
ou importante da massa corporal, determinada por meio da
percentagem do peso ideal, associou-se a menor sobrevida
e mostrou valor prognóstico independente em estudo que
analisou as repercussões nutricionais na IC avançada e as
relações causais com a disfunção ventricular esquerda e a
mortalidade5. No entanto, os parâmetros antropométricos não
foram preditores de mortalidade nesta investigação.
2.Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, Capewell S, McMurray JJ. More
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CONCLUSÕES
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Pode-se concluir que a IC é uma condição clínica que
leva ao comprometimento do estado nutricional, sendo
um achado comum à desnutrição por parâmetros antropométricos e bioquímicos. Como reconhecidamente os
indicadores nutricionais têm importante impacto sobre as
taxas de reinternação, mortalidade e qualidade de vida,
nossos resultados apontam a necessidade de se avaliar
sistematicamente o estado nutricional de pacientes portadores de IC, no contexto da assistência multidisciplinar,
cujos benefícios já são bem estabelecidos.
Apesar de neste estudo, apenas a anemia e a CTL
terem sido preditores de um mau prognóstico, a avaliação
do estado nutricional constitui um importante instrumento
no acompanhamento dos pacientes com IC, não implica
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