1 - RBTI

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Volume 17 - Nº 1
Janeiro/Março 2005
RBTI
COMENTÁRIO
5
ISSN 0103-507X
ARTIGO DE REVISÃO
Sobre a Morte e o Morrer...
Estenose de Traquéia após Intubação Prolongada
Rachel Duarte Moritz
Antônio Almeida Chagas Filho, Fábio Santana Machado,
40
Mariano Janiszewski
ARTIGO ORIGINAL DESTAQUE - PRÊMIO RATTON
6
Avaliação do Espaço Morto Alveolar no Tromboembolismo
Pulmonar e no Choque Hemorrágico Experimentais
Medicina Intensiva Baseada em Evidências
Leopoldo Soares Piegas
Renato Giuseppe Giovanni Terzi, William Adalberto Silva,
Ana Cristina de Moraes, Konradin Metze
ARTIGO DE REVISÃO
15
A Manutenção do Suporte a Vida em Unidades de
Tratamento Intensivo do Sul do Brasil: Os Resultados de um
Questionário Ético
48
Avaliação Prognóstica de Pacientes com Câncer Gravemente
Enfermos
Márcio Soares, Nelson Spector, José Rodolfo Rocco
ARTIGO DE REVISÃO
Thiago Lisboa, Gilberto Friedman
ARTIGO ORIGINAL
44
Otávio Berwanger, Hélio Penna Guimarães, Álvaro Avezum,
Marcos Mello Moreira, Evandro Luis Assis Ferreira,
ARTIGO ORIGINAL
ARTIGO DE REVISÃO
52
Sedação e Analgesia em UTI: Velhos Fármacos - Novas
23
Cateter Central de Inserção Periférica em Terapia Intensiva
de Adultos
Tendências
Rachel Duarte Moritz
RELATO DE CASO
Luiz Carlos Ribeiro Lamblet, Luciana Reis Guastelli,
56
Contusão Cardíaca. Relato de Caso
Denis Faria Moura Júnior, Maria Aparecida Yamashita Alves,
Alexandre Carvalho Bittencourt, Ana Paula Pereira Teixeira, Elias Knobel
Hélio Penna Guimarães, Luiz Fernando dos Reis Falcão, Gilson Feitosa
Filho, Patrícia Helena Rocha Leal, Renato Delascio Lopes, Ana Paula
Resque Senna, Flávia Ribeiro Machado, José Luiz Gomes do Amaral
ARTIGO ORIGINAL
28
Variações na Mensuração dos Parâmetros de Desmame da
RELATO DE CASO
60
Ventilação Mecânica em Hospitais da Cidade de São Paulo
Uso de Sildenaﬁl para Facilitar a Retirada de Óxido Nítrico
Michelle Machtura Rodrigues, Júlio Flávio Fiore Júnior,
Inalado em Pós-Operatório de Hérnia Diafragmática. Relato
Edson Benassule, Luciana Dias Chiavegato, Leny Vieira Cavalheiro,
de Caso
Osvaldo Shigueomi Beppu
Edmundo Clarindo Oliveira, Adrianne Mary Leão Sette e Oliveira,
®
Carlos Faria Santos Amaral, José Sabino de Oliveira,
ARTIGO ORIGINAL
33
Marcelo Eller Miranda, Andrey Kaliff Pontes
Níveis Plasmáticos de Vasopressina em Cirurgia Cardíaca
com Circulação Extracorpórea
RELATO DE CASO
63
Edna Freitas Martins, Sebastião Araújo, Margaret de Castro, Eliane de
Intervenções Psicológicas em Situações de Crise na Unidade
Araújo Cintra, Desanka Dragosavac, Renato Giuseppe Giovanni Terzi,
de Terapia Intensiva. Relato de Casos
Antonio Luiz Eiras Falcão, Reinaldo Wilson Vieira
Andrea Vannini Santesso Caiuby, Paola Bruno de Araujo Andreoli
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
SUMÁRIO
Fundada em 1980
Diretoria para o Biênio
2004-2005
Presidente
José Maria da Costa Orlando
Vice-Presidente
Waldemar Henrique Fernal
1º Secretário
Marcelo Moock
2º Secretário
Luiz Alexandre A. Borges
1º Tesoureiro
Rosa G. Alheira Rocha
2º Tesoureiro
Afonso José Celente Soares
Associação de Medicina
Intensiva Brasileira
Rua Domingos de Moraes,
814 Bloco 2 – Conj. 23
Vila Mariana –
CEP 04010-100
São Paulo – SP
Tel.: (11) 5575-3832
[email protected]
Indexada na base de
dados Lilacs
COMENTÁRIO
ARTIGO ORIGINAL DESTAQUE PRÊMIO RATTON
6
Marcos Mello Moreira, Evandro Luis Assis Ferreira,
Renato Giuseppe Giovanni Terzi, William Adalberto Silva,
Ana Cristina de Moraes, Konradin Metze
15
A Manutenção do Suporte a Vida em Unidades
de Tratamento Intensivo do Sul do Brasil: Os
Resultados de um Questionário Ético
Forgoing Life Support in Intensive Care Units
of South Brazil: The Results of an Ethical
Questionnaire
Thiago Lisboa, Gilberto Friedman
ARTIGO ORIGINAL
23
Cateter Central de Inserção Periférica em
Terapia Intensiva de Adultos
Peripherally Inserted Central Catheter in Adult
Intensive Care Unity
Luiz Carlos Ribeiro Lamblet, Luciana Reis Guastelli,
Denis Faria Moura Júnior, Maria Aparecida Yamashita
Alves, Alexandre Carvalho Bittencourt, Ana Paula Pereira
Teixeira, Elias Knobel
28
Variações na Mensuração dos Parâmetros de
Desmame da Ventilação Mecânica em Hospitais
da Cidade de São Paulo
Variations in the Measurement of Weaning
Parameters of Mechanical Ventilation in São
Paulo Hospitals
Michelle Machtura Rodrigues; Júlio Flávio Fiore Júnior;
Edson Benassule; Luciana Dias Chiavegato; Leny Vieira
Cavalheiro, Osvaldo Shigueomi Beppu
ARTIGO ORIGINAL
40
Antônio Almeida Chagas Filho, Fábio Santana Machado,
Mariano Janiszewski
Avaliação do Espaço Morto Alveolar no
Tromboembolismo Pulmonar e no Choque
Hemorrágico Experimentais
Evaluation of Alveolar Dead Space in Pulmonary
Embolism and Hemorrhagic Shock in
Experimental Models
ARTIGO ORIGINAL
ARTIGO DE REVISÃO
Estenose de Traquéia após Intubação
Prolongada
Long-Term Post Intubation Tracheal Stenosis
Rachel Duarte Moritz
ARTIGO ORIGINAL
A REVISTA BRASILEIRA
DE TERAPIA INTENSIVA reserva-se todos os
direitos, inclusive os de
tradução, em todos os
países signatários da
Convenção Pan-Americana e da Convenção
Internacional sobre os
Direitos Autorais. Os trabalhos publicados terão
seus direitos autorais
resguardados pela AMIB,
que em qualquer situação agirá como detentora dos mesmos.
5
Sobre a Morte e o Morrer...
About Death and Dying...
33
Níveis Plasmáticos de Vasopressina em Cirurgia
Cardíaca com Circulação Extracorpórea
Plasma Vasopressin Levels during Cardiac
Surgery with Cardiopulmonary Bypass
Edna Freitas Martins, Sebastião Araújo, Margaret de
Castro, Eliane de Araújo Cintra, Desanka Dragosavac,
Renato Giuseppe Giovanni Terzi, Antonio Luiz Eiras
Falcão, Reinaldo Wilson Vieira
ARTIGO DE REVISÃO
44
Medicina Intensiva Baseada em Evidências
Evidence Based Intensive Care Medicine
Otávio Berwanger, Hélio Penna Guimarães, Álvaro
Avezum, Leopoldo Soares Piegas
ARTIGO DE REVISÃO
48
Avaliação Prognóstica de Pacientes com Câncer
Gravemente Enfermos
Assessment of the Outcomes of Critically Ill
Cancer Patients
Márcio Soares, Nelson Spector, José Rodolfo Rocco
ARTIGO DE REVISÃO
52
Sedação e Analgesia em UTI: Velhos Fármacos
- Novas Tendências
Sedation and Analgesia in ICU: Old Drugs –
New Tendencies
Rachel Duarte Moritz
RELATO DE CASO
56
Contusão Cardíaca. Relato de Caso
Blunt Cardiac Trauma. Case Report
Hélio Penna Guimarães, Luiz Fernando dos Reis Falcão,
Gilson Feitosa Filho, Patrícia Helena Rocha Leal,
Renato Delascio Lopes, Ana Paula Resque Senna,
Flávia Ribeiro Machado, José Luiz Gomes do Amaral
RELATO DE CASO
60
Uso de Sildenaﬁl® para Facilitar a Retirada de
Óxido Nítrico Inalado em Pós-Operatório de
Hérnia Diafragmática. Relato de Caso
Sildenaﬁl® Facilitates Weaning of Inhaled Nitric
Oxide withdrawal Following Diaphragmatic
Hernia Surgery. Case Report
Edmundo Clarindo Oliveira, Adrianne Mary Leão Sette
e Oliveira, Carlos Faria Santos Amaral, José Sabino de
Oliveira, Marcelo Eller Miranda, Andrey Kaliff Pontes
RELATO DE CASO
63
Intervenções Psicológicas em Situações
de Crise na Unidade de Terapia Intensiva.
Relato de Casos
Psychological Interventions on Crisis Situations at
Intensive Care Unit. Case Reports
Andrea Vannini Santesso Caiuby,
Paola Bruno de Araujo Andreoli
1
RBTI
REVISTA BRASILEIRA DE
TERAPIA INTENSIVA
CONSELHO EDITORIAL
Editor Chefe
Gilberto Friedman
Professor de Medicina, Faculdade de Medicina,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, RS, Brasil.
Conselho Consultivo
Cleovaldo S. Pinheiro, Professor de
Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,
RS, Brasil.
Rachel Moritz, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade Federal
de Santa Catarina, Porto Alegre, SC, Brasil.
Werther B. de Carvalho, Professor de
Medicina, Escola Paulista de Medicina,
Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil.
Diretor de Publicações AMIB
José O Auler, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo, SP, Brasil.
Editores de Sessão
Revisão:
Renato G. Terzi, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade de
Estadual de Campinas, SP, Brasil.
Pediatria:
Jefferson Piva, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande do Sul e Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,
RS, Brasil.
Enfermagem:
Denis Moura Faria Jr, Enfermeiro Master do
CTI do Hospital Israelita Albert Einstein, São
Paulo, SP, Brasil.
Fisioterapia:
Joaquim Minuzzo Vega, Professor de
Fisioterapia, Faculdade de Fisioterapia,
Universidade Metodista de São Paulo, São
Bernardo do Campo, SP, Brasil.
Membros do Conselho Editorial
Alberto Biestro, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade da
República, Montevidéu, Uruguai.
Andre Kalil, Assistant Professor of Medicine,
Márcio B. Sá, Investigador Associado,
University of Nebraska, EUA
Anibal Basile-Filho, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina,, Ribeirão Preto,
Universidade de São Paulo, SP, Brasil
Arnaldo Dubin, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade de La
Plata, La Plata, Argentina.
Carlos Carvalho, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo, SP, Brasil.
Cid M. David, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade Federal
do Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Daniel Garros, Pediatric Intensive Care
Unit, Stollery Children’s Hospital, University of
Alberta, Edmonton, Canada
Dinis R. Miranda, Professor de Medicina,
Escola de Medicina, Universidade de
Gröningen, Holanda.
Ederlon C. Rezende, Diretor da UTI,
Hospital Público do Servidor Estadual, São
Paulo, SP, Brasil.
Eduardo Troster, Professor de Pediatria da
Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Eliézer Silva, Professor de Medicina,
Universidade de Santo Amaro, SP, Brasil.
Felipe Dal Pizzol, Professor de Medicina,
Departamento de Medicina, Laboratório de
Fisiopatologia Experimental, Universidade do
Extremo Sul Catarinense, Criciúma, SC, Brasil.
Francisco J. Hurtado, Professor de
Medicina, Faculdade de
Medicina, Universidade da República,
Montevidéu, Uruguai.
Guillermo Bugedo, Professor
de Medicina, Faculdade de Medicina,
Pontifícia Universidade Católica
do Chile, Santiago, Chile.
Glenn Poblette Hernandez, Professor de
Medicina, Faculdade de Medicina, Pontifícia
Universidade Católica do Chile, Santiago, Chile.
Hervaldo S. Carvalho, Professor de
Medicina, Universidade de Brasília, Brasil.
Humberto Correa, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade da
República, Montevidéu, Uruguai.
Luis F. Poli de Figueiredo, Departamento
de Cardiopneumologia, Instituto do Coração,
Escola de Medicina, Universidade de São
Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil.
Marcelo Velloso, Professor de
Fisioterapia, Centro Universitário Nove
de Julho, São Paulo, SP, Brasil.
Facultade de Medicina, Universidade
Complutense, Madrid, Espanha.
Maria C. B. J. Gallani, Professora
de Enfermagem, Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Estadual de
Campinas, Campinas, SP, Brasil.
Maria de Fátima F. Vattimo, Professora
de Enfermagem, Escola de Enfermagem,
Universidade de São Paulo, SP, Brasil.
Natan Weksler, Assistant Professor on
Anesthesiology and Critical Care Medicine,
Faculty of Health Sciences, Ben Gurion
University of the Negev, Beer Sheva, Israel
Patricia M. V. C. Mello, Professora
de Medicina, Faculdade de Medicina,
Universidade Estadual do Piauí, Teresina,
Piauí, Brasil.
Pedro C. R. Garcia, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, RS, Brasil.
Raffo E. Kanashiro, Professor de
Medicina, Universidad Nacional Federico
Villarreal Lima, Peru
Roberto Machado, Associate
Investigator, Laboratory of Chemical Biology,
Critical Care Department, Clinical Center,
National Institutes of Health, Bethesda, EUA
Roque Aras Junior, Professor de
Medicina, Faculdade de Medicina,
Universidade Federal da Bahia, Brasil.
Rui P. J. Moreno, Professor de Medicina,
Universidade Católica Portuguesa, Lisboa,
Portugal.
Sebastião Araújo, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade
Estadual de Campinas, SP, Brasil.
Silvia Regina Rios Vieira, Professora
de Medicina, Faculdade de Medicina,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, RS, Brasil.
Suzana Lobo, Professora de Medicina,
Escola de Medicina, FUNFARME, São José
do Rio Preto, São Paulo, Brasil.
Jornalista Responsável
Marcelo Sassine - Mtb 22.869
Diretora de Arte
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Projeto Gráﬁco e Produção Editorial
MWS Design
Fone: (11) 3399-3028 - www.amws.com.br
A correspondência para publicação deve ser endereçada para:
RBTI - Revista Brasileira de Terapia Intensiva
AMIB
Rua Domingos de Moraes, 814 – Bloco 2 – Conj. 23 - Vila Mariana – CEP 04010-100 – São Paulo – SP
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NESTA REVISTA
O escopo do jornal
RBTI é um jornal médico com revisão crítica que objetiva melhorar o
cuidado dos pacientes agudamente doentes através da discussão, distribuição e
promoção de informação baseada em evidência relevante aos proﬁssionais envolvidos com medicina intensiva. O jornal publica comentários, revisões e pesquisa
em todas estas áreas do conhecimento relacionadas aos cuidados intensivos do
paciente grave.
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cuidado intensivo. Todos os trabalhos submetidos serão revisados. Todos os revisores são solicitados a responderem sua decisão inicial em 4-6 semanas.
Os autores são solicitados a garantir que nenhum material infrinja direito
autoral existente ou direito de uma terceira parte. Os autores que publicam com o
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Os artigos devem ser em português, espanhol ou inglês.
Instruções para os autores de artigos de pesquisa
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humanos ou animais implica que os autores obtiveram aprovação para a sua pesquisa do comitê de ética apropriado, e estão em concordância com a Declaração de
Helsinki. Uma declaração deste efeito precisa estar incluída na sessão “Pacientes
e Métodos” do seu artigo.
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paciente para publicar também precisa ser enviado por correio ou fax ao escritório
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são usados na pesquisa, estes nomes devem ser incluídos entre parênteses na sessão “Pacientes e Métodos”.
Como eu organizo meu artigo de pesquisa?
Todos os artigos de pesquisa devem incluir as seguintes sessões:
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O titulo completo do artigo
Os nomes completos de todo os contribuintes
Todos os títulos/posições dos contribuintes (assistente, diretor, ou residente)
O endereço completo (incluindo telefone, fax e email) do autor para correspondência.
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Não ter mais que 250 palavras
Ser estruturado com os mesmos cabeçários usados no texto principal.
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Reﬂetir acuradamente todas as sessões do texto principal
Todos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Abstract (resumo traduzido), necessariamente em inglês
Palavras chaves: ver sessão abaixo
Introdução - esta sessão deve ser escrita do ponto de vista dos pesquisadores sem conhecimento de especialista na área e deve claramente oferecer – e, se
possível, ilustrar – a base para a pesquisa e seus objetivos. Relatos de pesquisa
clínica devem, sempre que apropriado, incluir um resumo da pesquisa da literatura
para indicar porque o estudo foi necessário e o que o estudo visa contribuir para
o campo. Esta sessão deve terminar com uma breve declaração do que está senso
relatado no artigo.
Pacientes e métodos - deve incluir o desenho do estudo, o cenário, o tipo de
participantes ou materiais envolvidos, a clara descrição das intervenções e comparações, e o tipo de análise usado, incluindo o poder de cálculo se apropriado.
Resultados e discussão - os resultados e discussão podem ser combinadas
em uma sessão única ou apresentados separadamente. Resultados da análise estatística deve incluir, quando apropriado, riscos relativo e absoluto ou reduções de
risco, e intervalos de conﬁança. A sessão de resultados e discussão pode também
ser quebrada em sub-sessões com leituras curtas e informativas.
Conclusões - deve discorrer claramente as conclusões principais da pesquisa
e fornecer uma clara explicação da sua importância e relevância.
Referências – Nós preferimos que não exceda 30 referências. Para formatar a
referência veja a sessão abaixo’ Como eu formato as referências?’.
Figuras e Tabelas: Estas devem ser mantidas separadas do texto principal do
artigo. Veja abaixo ‘Figuras e tabelas’ para maiores informações.
Agradecimentos: ver sessão abaixo
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O artigo de revisão é uma descrição compreensiva de certo aspecto de cuidado de saúde relevante ao escopo do jornal. Deve conter não mais que 2000
palavras e 50 referências. Existem três tipos principais de revisões:
Revisões cientíﬁcas - descrevendo ciência que podem ter impacto clínico
Revisões “bancada a beira do leito” - descrevendo ciência que suportam
situações clínicas
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
Revisões Clínicas - descrevendo puramente situações clínicas
Claramente, estes três tipos de revisões possuem o potencial de se sobrepor,
mas o objetivo de dividir o jornal nesta maneira é ajudar os leitores achar o tipo de
material que estão procurando.
Como eu organizo meu artigo de revisão?
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O título completo do artigo
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Todos os títulos/posições dos contribuintes (como assistente, diretor, ou
residente)
O endereço completo (incluindo telefone, fax e email) do autor correspondente.
Resumo:
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Ser estruturado como o texto principal.
Mencionar todas as palavras chave
Reﬂetir acuradamente todas as sessões do texto principal
Todos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Abstract (resumo traduzido), necessariamente em inglês
Palavras Chave: ver sessão abaixo
Abreviações: ver sessão baixa
Referências: listar o máximo de 50 referências. Para formatar a referência
veja a sessão na página ao lado “Como eu formato as referências?”
Figuras e Tabelas: Estas devem ser mantidas separadas do texto principal do
artigo. Veja abaixo ‘Figuras e tabelas’ para maiores informações.
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opinião escritos por especialistas e lidos pela comunidade médica em geral. Muitos são solicitados, contudo os não solicitados são bem vindos e são rotineiramente revisados. O objetivo do comentário é destacar algo, expandindo os assuntos
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Qualquer declaração deve ser acompanhada por uma referência, mas nós preferimos que a lista de referências não exceda 15. Para a leitura, sentenças devem
ser curtas e objetivas. Use subtítulos para quebrar o comentário em sessões.
Por favor, lembre que, apesar de muitos de nossos leitores serem especialistas, eles podem não ser especialistas na sua área e assim você necessitar explicar
toda a terminologia e acrônimos a primeira vez que eles são usados. Por favor,
providencie uma lista alfabética de todas abreviações.
Assim como os comentários gerais também existem os tipos especíﬁcos:
Debates clínicos Pro/con
Dois autores convidados discutem suas diferentes opiniões sobre um assunto
clínico especiﬁco. Os assuntos são levantados através de cenários clínicos escritos
pelo editor de sessão.
Cada autor é solicitado a escrever um artigo referenciado de 500-palavras,
descrevendo se eles concordam ou discordam com o cenário clínico (pro ou con).
Os artigos contrários são mostrados aos autores para uma resposta de não mais
que 100 palavras. Os autores sabem quem é seu oponente mas não podem ver o
artigo oposto até terem submetido seu. Não deve haver mais que 10 referências
no artigo de 500-palavras, e 2 referências na resposta de 100-palavras. Nós preferimos referências de estudos randomisados e controlados publicados nos últimos
10 anos.
Comentários de Pesquisas
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suas implicações mais amplas. O artigo de pesquisa discutido deve ser a primeira
referência do comentário.
Comentários publicações recentes
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últimos seis meses e os relata na forma de um comentário.
Como EU organizo meu comentário?
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endereços completos (incluindo telefone, fax e email), e deve indicar o autor
correspondente
Resumo: não deve ter mais que 100 palavras e deve mencionar todas as
palavras-chave (não se aplica a debates pro/con). Todos os trabalhos deverão ser
acompanhados de um Abstract (resumo traduzido), necessariamente em inglês
Palavras-chave: ver sessão abaixo
Abreviações: ver sessão abaixo
Texto Principal: veja ‘O que é um comentário’ para esclarecimento.
Subtítulos: Nós encorajamos o uso de subtítulos no seu texto.
3
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convidar respostas as cartas para publicação no mesmo número da revista. Nós
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referências (a primeira delas a ser referida deve ser o artigo do RBTI ao qual a
carta se refere). Os autores devem também providenciar seus dados e endereço
completo (incluindo telefone, fax, e email). Todas as cartas são editadas; a versão
editada é enviada para os autores para aprovar antes da publicação.
Palavras chave: ver sessão abaixo
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Referências
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referência veja a sessão abaixo ‘Como eu formato as referências?’.
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Os autores devem obter permissão para agradecer a todos mencionados nos agradecimentos.
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três primeiros seguidos de et al.
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comunicações pessoais é de responsabilidade do autor(s), que deve incluir uma
conﬁrmação escrita, que a permissão foi obtida com o manuscrito submetido.
EXEMPLO DE REFERÊNCIAS
Artigo de jornal
Baumann WR, Jung RC, Koss M et al. Incidence and mortality of adult
respiratory distress syndrome: a prospective analysis from a large metropolitan
hospital. Crit Care Med 1986; 14 :1-4.
Artigo de suplemento
Walker LK: Use of extracorporeal membrane oxygenation for preoperative
stabilization of congenital diaphragmatic hernia. Crit Care Med 1993, 21(suppl):
S379-S380.
Livro
Doyle AC: Biological Mysteries Solved, 2nd Ed, London: Science Press, 1991.
Capítulo de livro
Lachmann B, van Daal GJ: Adult respiratory distress syndrome: animal
models. In Pulmonary Surfactant. Edited by Robertson B, van Golde LMG, Batenburg JJ. Amsterdam: Elsevier, 1992:635-663
Resumo publicado
Varvinski AM, Findlay GP: Immediate complications of central venous cannulation in ICU [abstract]. Crit Care 2000, 4(suppl 1):P6.
Artigo In press
Kharitonov SA, Barnes PJ: Clinical aspects of exhaled nitric oxide. Eur
Respir J, in press.
Figuras, Ilustrações, Fotograﬁas e Tabelas
Figuras e tabelas devem iniciar com o título que descreve a ﬁgura total. Tabelas não devem incluir linhas verticais. Elas não devem tomar mais espaço que
duas páginas no jornal impresso, incluindo seus títulos e legendas. Elas devem
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legendas e assinalando sua exata localização no texto. Somente serão aceitas as
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arquivos podem ser submetidos em disquete ou CD-ROM.
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / COMENTÁRIO
Sobre a Morte e o Morrer...
About Death and Dying...
C
ada vez mais torna-se necessário que haja uma ampla discussão sobre a morte e o morrer.
Nos últimos meses, a imprensa leiga tem informado amplamente sobre o caso de Terri Schiavo, o que
tem gerado uma discussão polêmica sobre a EUTANÁSIA.
Pode-se questionar se toda a repercussão desse caso não é
gerada pela necessidade de que a sociedade moderna reavalie
a conceituação e a aceitação do ponto de vista ético e legal da
Eutanásia. A etimologia da palavra eutanásia vem do grego
que a deﬁne como boa morte ou, como o ato de levar à morte
o paciente em sofrimento incurável e intolerável, de um modo
rápido e indolor por razão de misericórdia. A deﬁnição de
eutanásia passiva foi muito utilizada para descrever atos de
interromper ou não iniciar a terapia de suporte à vida. Porém, após inúmeros debates sobre a diferença ética e moral
entre a morte causada pela ação (eutanásia ativa) ou pela
omissão intencional (eutanásia passiva), muitos especialistas
passaram a rejeitar esses termos1. Diante dessas deﬁnições
surge o questionamento do quão hipócrita é a sociedade que
aceita ser retirado o suporte nutricional de uma paciente, mas
não aceita que o seu processo de morrer seja abreviado.
Pode-se também questionar o quão tênue é a separação
dos termos EUTANÁSIA, a morte boa, e ORTOTANÁSIA,
a morte no tempo certo. Cita-se, como exemplo, o caso hipotético de um paciente, vítima de doença progressiva, irreversível e fatal, que ao receber morﬁna, para o controle do desconforto e da dor causada pela sua doença, apresenta parada
cardiorrespiratória. Questiona-se então se essa paciente deve
ser reanimada ou se a sua morte é em decorrência de eutanásia ou ortotanásia.
Pode-se também inferir diante dessa hipótese que, em
muitas ocasiões, o médico, pelo medo de praticar eutanásia,
promove aos seus pacientes uma morte lenta e dolorosa, a
DISTANÁSIA. Esse é um dilema difícil de ser resolvido. Entretanto, pode-se aﬁrmar que a diferença entre um paciente
que morre com dor e aquele que tem a morte precipitada com
a administração de um analgésico é a intenção da pessoa que
administra o fármaco2,3.
Os médicos intensivistas têm se preocupado de maneira
crescente sobre a necessidade da recusa ou suspensão de tratamentos considerados fúteis ou inúteis. No artigo, publicado
neste número, e intitulado “A manutenção do Suporte a Vida
em Unidades de Tratamento Intensivo do Sul do Brasil: Os Resultados de um Questionário Ético” , pode-se constatar que a
maioria dos intensivistas (97%) já tomou essa decisão em algum
momento da sua vida proﬁssional, que essa tomada de decisão
tornou-se mais fácil quando a família compactuou com a mesma, que é mais fácil para o médico intensivista recusar do que
suspender terapêutica e que a decisão é mais freqüentemente
tomada diante da expectativa de qualidade de vida futura do
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
paciente. Esses achados são semelhantes aos encontrados na
literatura médica mundial4-10 e mostram que muitas vezes nós
intensivistas, praticamos ortotanásia, entretanto, não estamos
livres do conﬂito ético-moral relacionado à tênue diferença entre eutanásia e ortotanásia e, portanto, devemos debater, cada
vez mais, e não somente entre nossos pares, esse tema.
Outro fato atual que merece comentário é a morte do
chefe de estado do Vaticano, representante máximo da religião católica. A Igreja Católica, em documento divulgado
pelo Vaticano e aprovado pelo Papa João Paulo II, autoriza
o ser humano a, “diante de uma morte inevitável, renunciar
a alguns tratamentos que procurariam unicamente uma prolongação precária e penosa da existência”2. Ironicamente, a
agonia do Papa João Paulo II, presenciada mundialmente, e
as inúmeras tentativas para o retardo da sua morte deveriam
ter trazido a tona o debate sobre o sofrimento prolongado
durante o processo de morrer. O que foi divulgado na imprensa leiga nos fez acreditar que, mesmo sofrendo de doença crônica, degenerativa, progressiva e irreversível o supremo pontíﬁce foi internado em UTI, sofreu traqueostomia e,
somente após um longo calvário, optou por morrer no seu
lar. Portanto, mais uma vez urge a necessidade do debate, em
todos os segmentos da sociedade, sobre a morte e o morrer
e sobre as deﬁnições ético-legais em relação à distanásia, à
eutanásia e à ortotanásia.
A importância principal do trabalho mencionado é a necessidade da abordagem do tema em questão e da conscientização da classe médica, que é peça principal na condução das
decisões terapêuticas no ﬁnal da vida.
Dra. Rachel Duarte Moritz
Médica Intensivista da UTI/HU/UFSC
Professora Titular do Departamento de Clínica Médica/UFSC
REFERÊNCIAS
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JAMA, 1996;29:78-87.
02. Bizzatto JI - Eutanásia e Responsabilidade Médica. 1ª Ed, Porto Alegre:
SAGRA, 1990;246.
03. Nyman DJ, Eidelmman LA, Sprung CL - Eutanásia. Clínicas de Terapia Intensiva, 1996;1:85-96.
04. Vincent JL - Ethical issues in critical care medicine: United States and European views and differences. Intensive Care World, 1996;13:142-144.
05. Vincent JL - Cultural differences in end-of-life care. Crit Care Med,
2001;29:(Supll2):N52-N55.
06. Moritz RD, Nassar SM - A atitude dos proﬁssionais de saúde diante da morte.
Rev Bras Terap Intens, 2004;16:14-21.
07. Moritz RD, Pamplona F - Avaliação da recusa ou suspensão de tratamentos
considerados fúteis ou inúteis em UTI. Rev Bras Terap Intens, 2003;15:40-44.
09. Moritz RD - O comportamento do médico intensivista brasileiro diante
da decisão de recusar ou suspender um tratamento. Rev Bras Terap Intens,
2001;13:21-28.
10. Moritz RD - A Morte e o Morrer nas Unidades de Terapia Intensiva, em:
David CM - Medicina Intensiva. 1ª Ed, Rio de Janeiro, 2003;68-78.
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RBTI / ARTIGO ORIGINAL DESTAQUE
PRÊMIO RATTON 2004
Avaliação do Espaço Morto Alveolar no Tromboembolismo
Pulmonar e no Choque Hemorrágico Experimentais*
Evaluation of Alveolar Dead Space in Pulmonary Embolism
and Hemorrhagic Shock in Experimental Models
Marcos Mello Moreira1, Evandro Luis Assis Ferreira2, Renato Giuseppe Giovanni Terzi3,
William Adalberto Silva4, Ana Cristina de Moraes5, Konradin Metze6
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Increase in alveolar dead space has been reported in pulmonary embolism (PE), hemorrhagic shock. This study evaluated hemodynamic and pulmonary gas exchange in young pigs that underwent experimental
models of PE (six pigs) and hemorrhagic shock (six pigs). The purpose was to delineate the physiologic proﬁle of these two
models, considering that both develop important reduction of PetCO2.
METHODS: The end point for both groups was a fall of 50% of PetCO2after intervention. All animals underwent hemodynamic evaluation with the Swan-Ganz catheter, respiratory mechanics, capnography and collection of arterial and mixed
venous blood for blood gases, hemo-oximetry and lactimetry. All measurements were recorded in two moments. The ﬁrst
(Pre) was deﬁned as being the time prior to the intervention (embolization or shock) after the animals were stabilized. The
second (Post) occurred after reaching the established end point for each model. Data comparing variables at baseline (Pre)
did not show signiﬁcant differences between the two groups.
RESULTS: Data comparing variables after intervention did not show signiﬁcant differences between the two groups for the
following variables: PetCO2, PvCO2 and anatomical dead space. Alveolar dead space increased in both groups, but was
signiﬁcantly larger in pulmonary embolism than in shock. The most signiﬁcant variable to differentiate both interventions
was P(a-et)CO2.
The measurement of the alveolar dead space may be obtained through the alveolar dead space end-tidal fraction (AVDSf),
an easily determined variable that can be easily calculated at the bedside to recognized patients with massive PE and cardiac
and respiratory instabilization without cause known, with a capnometer and an arterial blood gas analysis.
CONCLUSIONS: Venous hypercarbia occurs in both groups. However, the venous to arterial CO2 gradient P(v-a)CO2 is
signiﬁcantly larger in hypoxia due to ischemia, a fundamental factor in determining the venous hypercarbic acidosis in this
animals.
Key Words: alveolar dead space fraction (AVDSf), capnography, hemorrhagic shock, PetCO2, pulmonary embolism
A
aplicação do princípio de Fick permite, na monitorização hemodinâmica invasiva, o cálculo da oferta
e do consumo de oxigênio, assim como a determinação da produção de gás carbônico. Métodos não-invasivos,
ou minimamente invasivos, têm sido introduzidos em Unidades de Terapia Intensiva1 alavancadas principalmente por
contundentes críticas ao cateter de artéria pulmonar2.
As situações que podem levar a um aumento da pressão
parcial de CO2 no ﬁnal da expiração (PetCO2) são os quadros hipermetabólicos, a sepse, a SIRS, a hipertermia maligna, o hipertireoidismo, o trauma, as grandes queimaduras, a
grande ingesta de carboidratos, a infusão de bicarbonato de
sódio e a hipoventilação. As situações que podem levar à diminuição da PetCO2 são o estado de choque hipovolêmico ou
hemorrágico, o tromboembolismo pulmonar (TEP), a hiperventilação alveolar, a hipotermia, a sedação e/ou anestesia,
o hipotireoidismo, a intubação endotraqueal e a diminuição
no débito cardíaco (DC) com conseqüente redução do ﬂuxo
sangüíneo pulmonar3.
Valores considerados normais da PetCO2 giram em torno de 38 mmHg4. A PetCO2, expressa a concentração média
do CO2 no ar alveolar e, portanto, é equivalente da pressão
parcial de CO2 no sangue arterial (PaCO2), visto que é pouco
signiﬁcativo o gradiente de PCO2 entre o gás alveolar e o sangue arterial em indivíduos normais cujo gradiente é em torno
de 2 mmHg, não ultrapassando 5 mmHg5.
Assim, tem sido relatado que a PetCO2 tem sido empregada na correlação com o DC e nos estados de choque6, na
avaliação do sucesso e do prognóstico da função miocárdica
pós-parada cardíaca7, no desmame da circulação extracorpórea em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio8, na diferenciação entre a intubação orotraqueal e a esofágica9, no sucesso da reperfusão pulmonar
pós-trombólise por TEP maciço10, nas alterações do espaço
1. Fisioterapeuta. Pós-Graduando do Departamento de Cirurgia da FCM da UNICAMP
2. Médico Intensivista. Pós-Graduando do Departamento de Cirurgia da FCM da UNICAMP
3. Professor Titular do Departamento de Cirurgia da FCM da UNICAMP
4. Biólogo da Disciplina de Técnica Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da FCM da UNICAMP
5. Bióloga da Disciplina de Técnica Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da FCM da UNICAMP – Pós-Graduanda do Departamento de
Cirurgia da FCM da UNICAMP
6. Pesquisador Senior do Conselho Nacional de Pesquisa Cientíﬁca (1A). Professor do Laboratório de Anatomia e Patologia Experimental do NMCE
– Núcleo de Medicina e Cirurgia Experimental, UNICAMP. Professor Pleno do Curso de Pós-graduação em Fisiopatologia e Medicina da UNICAMP
* Recebido do Departamento de Cirurgia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (FCM – UNICAMP), Campinas, SP
(*) Trabalho realizado parcialmente com recursos da FAPESP (Processo 02/05252-3) - São Paulo, SP, Brasil.
Apresentado em 10 de fevereiro de 2005 - Aceito para publicação em 18 de março de 2005
Endereço para correspondência: Dr. Renato Giuseppe Giovanni Terzi - Rua Conceição 233 sala 810, Centro - 13010-916 Campinas, SP - Fone/Fax
- 55-19-3233-2969 - E-mail: [email protected] - [email protected]
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL DESTAQUE
PRÊMIO RATTON 2004
morto ﬁsiológico como o TEP12.
O objetivo deste trabalho foi o de correlacionar a reduzida PetCO2 em duas situações experimentais distintas (choque hemorrágico e tromboembolismo pulmonar) com outras
variáveis cardiorrespiratórias objetivando discriminar estes
modelos experimentais.
Em ambos os grupos experimentais a meta atingida foi
a redução de cerca de 50% na PetCO2 em relação ao valor
basal.
A análise dos dados coletados se baseou em princípios de
ﬁsiologia respiratória já descritos. Por isso é importante que
seja deﬁnido o conceito de espaço morto respiratório assim
como as técnicas de medida dos diferentes espaços mortos
respiratórios (anatômico, ﬁsiológico e alveolar) utilizadas
neste trabalho.
MÉTODO
Após a aprovação do Comitê de Ética Animal do Instituto de Biologia da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), 12 porcos (n = 12) foram divididos em dois grupos:
grupo I (TEP, n = 6) e grupo II (CH, n = 6).
PREPARO DOS ANIMAIS PARA AS
INTERVENÇÕES (TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR E CHOQUE HEMORRÁGICO)
Porcos da raça Large-White receberam 10 mg/kg de cetamina (Ketalar, Parke-Davis & Co. Guarulhos, SP) e 0,5
mg de atropina (Ariston, São Paulo, SP) por via muscular
sendo mantidos anestesiados com halotano (Zeneca Farmacêutica do Brasil Ltda, Cotia, SP) em ar atmosférico. Foram
inicialmente nebulizados com halotano em ar atmosférico
com máscara facial e, depois, com tubo orotraqueal, permanecendo com halotano sob nebulização, em ar ambiente e em
respiração espontânea.
Um cateter de Swan-Ganz nº 5 pediátrico foi introduzido
pela veia femoral direita, sendo, a sua ponta guiada até a artéria pulmonar. A conﬁrmação da correta localização do cateter
foi realizada, sistematicamente, pela morfologia das curvas.
Um cateter de polietileno 6F foi introduzido pela artéria
femoral e sua ponta foi guiada até a aorta abdominal, enquanto que outro cateter 8F foi introduzido pela veia jugular
direita e locado na veia cava superior.
Cada cateter foi preenchido com uma solução heparinizada (solução ﬁsiológica com 5 unidades de heparina por mL).
O cateter femoral e o de Swan-Ganz® foram conectados a
eletromanômetros Medex (Hilliard, Ohio). O DC e a pressão arterial foram obtidos por meio de um monitor cardíaco
(BESE, Belo Horizonte, MG). Todas as medidas das pressões
foram realizadas com o animal ajustado na goteira, na posição supina e tiveram como ponto de referência zero a linha
médio-torácica do animal.
A calibração do monitor foi realizada com uma coluna de
mercúrio padrão. O DC foi obtido por termodiluição, pela
injeção de solução glicosada a 5% e a uma temperatura inferior a 5 ºC. A temperatura central foi obtida diretamente do
termistor locado na artéria pulmonar.
Amostras de sangue foram coletadas da artéria femoral e
da artéria pulmonar para as determinações laboratoriais do
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
sangue arterial e venoso misto.
Após o descarte do ﬂuido que ocupava o espaço morto
dos cateteres, o sangue arterial e o venoso misto foram colhidos em seringas heparinizadas para a gasometria, hemooximetria e a determinação do lactato no sangue arterial. As
amostras de sangue foram processadas de imediato, a 38 ºC
e automaticamente corrigidas para a temperatura central do
animal. O lactato foi medido em equipamento simples (Accusport), que permite a leitura do lactato em um minuto e
a partir de uma única gota de sangue arterial (Boehringer
Mannheim, Asta Medica, São Paulo, SP).
A avaliação hemodinâmica registrou o DC, a pressão
arterial média (PAM), pressão de artéria pulmonar média
(PAPM). Os dados da hemodinâmica foram anotados durante o procedimento e gravados em papel termo sensível do
polígrafo Bese® e posteriormente anotados em planilhas eletrônicas anexadas para posterior correlação.
A avaliação da mecânica respiratória e da capnograﬁa foi
realizada por um Monitor de perﬁl respiratório (DX-8100
CO2SMO PLUS Dixtal/Novametrix) acoplado ao software
Analysis Plus que permite o cálculo das variáveis ﬁsiológicas
respiratórias. O pneumotacógrafo utilizado era descartável e
baseado no princípio de manometria diferencial em resistência
ﬁxa por orifício. A partir dos registros dos sinais de ﬂuxo e de
capnograﬁa foram, posteriormente, compilados dados, em planilha eletrônica, dos últimos 2 minutos que antecediam a coleta
de sangue e registros hemodinâmicos, que permitiram coletar
dados da mecânica respiratória, da capnograﬁa volumétrica
associada à gasometria arterial para cálculo da AVDSf (fração
de espaço morto alveolar end-tidal = P(a-et)CO2/PaCO2)15.
Fowler13, mostrou que é possível calcular o espaço morto
anatômico (VD an), pela avaliação do ar expirado. O espaço
morto anatômico corresponde ao volume de ar corrente que
não participa da hematose, por não haver perfusão pulmonar
neste espaço. Ele é constituído pelas vias aéreas ditas de condução, como a laringe, a faringe, a traquéia, os brônquios e
os bronquíolos terminais até a 16ª geração. A medida deste
espaço, por moldes de gesso, indica que este volume gira ao
redor de 150 mL no indivíduo adulto.
Além do espaço morto anatômico que é normal e pouco
mutável, mesmo na doença, existe um outro espaço morto
representado por uma deﬁciência de perfusão pulmonar que
pode ser anatômica (alvéolos sem perfusão) ou funcional (alvéolos parcialmente perfundidos). Este espaço morto é denominado de espaço morto alveolar e é pouco expressivo em
indivíduos normais, ocorrendo pela distribuição heterogênea
de relação entre a ventilação e a perfusão pulmonar (VA’/Q’).
Não é possível medir diretamente o espaço morto alveolar. Entretanto, Christian Bohr, em 1904, a partir da equação
do ar alveolar, derivou a equação do espaço morto ﬁsiológico
(VD/VT = PACO2 – PECO2/PACO2) sendo mais tarde modiﬁcada
por Enghoff14, em 1938, onde a PACO2 (pressão parcial de gás
carbônico no ar alveolar) foi substituída pela PaCO2, visto que
não é possível coletar amostras representativas do ar alveolar.
A determinação do espaço morto ﬁsiológico se faz de
acordo com a equação de Bohr-Enghoff.
VT alv = VT – VD an
X + Y = (X + Y + Z) - Z
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RBTI / ARTIGO ORIGINAL DESTAQUE
PRÊMIO RATTON 2004
Equação de Bohr-Enghoff
Onde PetCO2 é a pressão média de CO2 medida no ar expirado.
O volume corrente alveolar (VT alv) é calculado pela diferença entre o volume corrente (VT) e o espaço morto anatômico (VD an). Ocorre que parte da ventilação alveolar é
composta por ventilação de alvéolos não perfundidos e que
resultam em aumento do espaço morto alveolar (Figura 1).
O espaço morto alveolar é calculado pela diferença entre o
espaço morto ﬁsiológico (áreas Z + Y) e o espaço morto anatômico (área Z) (Figura 1).
VT alv = VT – VD and
X = Y = (X = Y + Z) - Z
gulos injetados foi de 24,66 ± 4,27 mL e o tempo médio de
injeção dos coágulos foi de 20 minutos.
Um novo registro (Pós) das variáveis hemodinâmicas, respiratórias e coleta de amostras de sangue arterial e venoso,
foi realizado após ter-se atingido uma redução da PetCO2 ≥
50% do valor basal.
Figura 2 – Exemplo representativo da capnograﬁa contínua em um
animal submetido a tromboembolismo pulmonar (TEP). Note-se
que a redução da PetCO2 de 44 para 14 mmHg ocorre em 2100
segundos (35 minutos). Note que a redução de PetCO2 se faz
em saltos correspondentes às diferentes injeções de coágulos
até se atingir um valor de PetCO2 correspondente a mais de
50% da PetCO2 basal. Observe uma ligeira melhora seguida de
estabilização da PetCO2 em 22 mmHg mesmo uma hora após o TEP.
Figura 1 - Segundo Fletcher e col. (1986), o espaço morto
alveolar (Y) é determinado pela diferença entre o volume do
espaço morto ﬁsiológico (Z+Y) e o volume do espaço morto
anatômico previamente determinado pelo método de Fowler (Z).
INTERVENÇÃO NO GRUPO CH
Observe-se que o gradiente P(a-et)CO2 = PaCO2 - PetCO2 aumenta com o aumento
do espaço morto alveolar.
INTERVENÇÃO NO GRUPO TEP
Após a estabilização de seis animais com peso de 24,00
± 0,6 kg e o registro das variáveis do período basal (Pré) foi
realizada a injeção dos coágulos em veia jugular direita. Os
coágulos foram previamente preparados removendo-se 200
mL de sangue pelo cateter da veia jugular uma hora antes do
início da embolização. Ao sangue, colocado em cuba estéril,
foram adicionadas 100 UI de trombina bovina lioﬁlizada diluída em 2 mL de água destilada.
Após um período de 45 minutos de estagnação do sangue, o coágulo foi fragmentado em um processador manual
para se obter um conjunto uniforme de trombos com aproximadamente 3 mm de diâmetro. Estes trombos foram ﬁltrados e suspensos em solução ﬁsiológica e colocados em
uma seringa de bico largo que permitia sua conexão à extremidade proximal de uma sonda retal 14F inserida na veia
jugular esquerda do animal. Os coágulos foram injetados
em pequenos volumes até que se atingisse uma PAPM de
duas a duas vezes e meia a pressão de artéria pulmonar registrada no período basal do animal. A quantidade de coá-
8
Após a instrumentação e a estabilização de seis animais
com peso de 23,25 ± 0,71 kg foram registrados os dados hemodinâmicos de mecânica respiratória e capnograﬁa assim
como a coleta de sangue arterial e venoso para gasometria,
hemo-oximetria e lactimetria (período Pré).
A retirada de sangue em até 30 minutos reduziu a PAM
para 30 mmHg, sendo mantida neste nível, com pequenas retiradas de sangue, de acordo com a resposta ﬁsiológica do
animal. Foram realizadas análises sucessivas de lactato pelo
Accusport, até que se obtivesse um nível de lactato superior
a 10 mM/L.
Um novo registro (Pós) das variáveis hemodinâmicas,
respiratórias e nova coleta de amostras de sangue arterial e
venoso, foi realizado após ter se atingido uma redução da PetCO2 ≥ 50% do valor basal.
Figura 3 – Exemplo representativo da capnograﬁa contínua em
um animal submetido a choque hemorrágico. Note que a redução
da PetCO2 de 40 para 12 mmHg ocorre em 1800 segundos
(28 minutos). Note que a redução de PetCO2 se faz de forma
contínua correspondentes à retirada de sangue do animal até se
atingir um valor de PetCO2 correspondente a mais de 50% da
PetCO2 basal. Observe a melhora e normalização da PetCO2 com
a reposição volêmica seguida de retransfusão do sangue.
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL DESTAQUE
PRÊMIO RATTON 2004
AVALIAÇÃO ESTATÍSTICA
A comparação entre os dados do mesmo animal foi feita
com o teste-t pareado e a comparação entre diferentes animais com o teste t não pareado. A distribuição normal foi
feita com o teste de Kolmogorav –Smirnov. Na correção do
erro alfa foi utilizado o método de Cross and Chafﬁn para
erro. São apresentados os valores das variáveis coletadas nos
períodos Pré e Pós do Grupo TEP (Tabela 1) e do Grupo CH
(Tabela 2). A comparação pelo teste-t entre os valores Pré
e os valores Pós assumiu um valor crítico para p = 0,01 de
acordo com a correção de Cross e Chafﬁn16.
Na tabela 3 são apresentados os valores médios e os desvios-padrão das variáveis coletadas no período Pós nos Grupos TEP e CH. A comparação pelo teste-t entre os valores
dos Grupos TEP e CH assumiu um valor crítico para p =
0,0166 de acordo com a correção de Cross e Chafﬁn16.
O teste de Kolmogorov-Smirnov para variáveis contínuas
foi utilizado para testar a distribuição das amostras. A pre-
sença de normalidade de distribuição dos dados das diferentes variáveis foi conﬁrmada pelo teste, o que permitiu utilizar
testes paramétricos. As diferenças individuais das variáveis
entre o tempo basal (Pré) e o tempo pós-intervenção (Pós)
foram comparadas pelo teste-t para dados pareados. A correção do erro alfa foi feita segundo o método descrito por
Cross e Chafﬁn16. Neste caso o nível de signiﬁcância considerado foi de 0,01, de acordo com a correção de Cross e Chafﬁn16. As diferenças signiﬁcativas são apresentadas nas tabelas 1 e 2. A comparação dos valores basais (Pré) entre as duas
intervenções (CHOQUE e TEP) revelou não haver diferença
estatisticamente signiﬁcante entre os grupos. A comparação
dos valores absolutos das variáveis após a intervenção entre
os dois grupos (CHOQUE e TEP) também foi realizada pelo
teste-t. O nível de signiﬁcância considerado neste teste foi de
0,0166 de acordo com a correção de Cross e Chafﬁn16. As
diferenças signiﬁcativas são apresentadas na tabela 3.
RESULTADOS
Tabela 1 - Comparação pelo Teste-t entre os Valores Pré e Pós do Grupo TEP para cada Variável.
De acordo com a correção de Cross e Chafﬁn16, o valor de p crítico é de 0,01.
Variáveis
PaCO2
PaO2
PetCO2
V’CO2
Saturação arterial
Saturação venosa
P(a-et)CO2
P(v-a)CO2
PvO2
PvCO2
DC
PAM
Lactato
BE
FR
VD alv ml/ciclo
VT min (L)
VD an min (L)
VD alv min (L)
AVDSf
Pré
44,9 ± 4,4
73,5 ± 40,3
36,7 ± 1,5
208,3 ± 30,3
93,2 ± 3,1
75,9 ± 6,4
8,2 ± 3,6
7,4 ± 4,1
45,0 ± 6,0
52,3 ± 2,9
4,9 ± 0,99
78,5 ± 7,1
2,4 ± 0,6
4,6 ± 1,7
47,7 ± 9,6
20,1 ± 6,7
6,6 ± 1,3
2,5±0,6
0,9±0,3
0,18±0,06
Grupo Tromboembolismo Pulmonar
Pós
48,2 ± 5,5
40,3 ± 4,6
12,8 ± 2,1
228,1 ± 53,2
68,2 ± 4,6
29,3 ± 3,6
35,5 ± 5,2
14,3 ± 4,9
23,5 ± 4,3
62,5 ± 5,9
2,7 ± 1,0
65,8 ± 12,8
5,7 ± 1,8
-0,3 ± 3,2
53,7 ± 9,6
162,8 ± 26,7
16,4 ± 3,3
4,6 ± 1,3
8,7 ± 1,8
0,74 ± 0,04
Valor de p
0,308
p < 0,01
p < 0,01
0,39304
p < 0,01
p < 0,01
p < 0,01
p < 0,01
p < 0,01
p < 0,01
0,048
0,147
p < 0,01
p < 0,01
0,3586
p < 0,01
p < 0,01
p < 0,01
p < 0,01
p < 0,01
SIGN
b
a
a
b
a
a
a
a
a
a
b
b
a
a
b
a
a
a
a
a
(a) diferença estatisticamente signiﬁcativa ao nível de 0,01. (b) diferença estatisticamente não signiﬁcativa.
Tabela 2 - Comparação pelo Teste-t entre os Valores Pré e os Valores Pós do Grupo CH para cada variável.
De acordo com a correção de Cross e Chafﬁn16, o valor de p crítico é de 0,01.
Variáveis
PaCO2
PaO2
PetCO2
V’CO2
Saturação arterial
Saturação venosa
P(a-et)CO2
P(v-a)CO2
PvO2
PvCO2
DC
PAM
Lactato
BE
FR
VD alv ml/ciclo
VT min (L)
VD an min (L)
VD alv min (L)
AVDSf
Pré
44,4 ± 2,4
73,3 ± 7,3
35,4 ± 2,3
201,1 ± 52,6
94,9 ± 1,9
83,3 ± 1,5
9,1 ± 2,9
8,1 ± 1,8
49,0 ± 3,1
52,6 ± 2,7
4,8 ± 0,5
80,5 ± 3,5
1,4 ± 0,4
8,4 ± 1,4
37,7 ± 8,2
28,8 ± 8,6
6,3 ± 1,5
2,2 ± 0,6
1,1 ± 0,4
0,20 ± 0,06
Grupo Choque Hemorrágico
Pós
19,0 ± 3,4
100,8 ± 4,5
13,8 ± 3,0
114,3 ± 14,9
98,3 ± 0,5
21,7 ± 6,8
5,1 ± 1,4
39,8 ± 3,6
20,2 ± 5,5
58,7 ± 6,2
0,6 ± 0,2
27,7 ± 1,7
10,3 ± 0,5
-8,6 ± 1,3
36,7 ± 6,9
56,8 ± 19,0
8,8 ± 2,0
2,6 ± 0,6
2,1 ± 0,9
0,27 ± 0,06
Valor de p
p < 0,01
p < 0,01
p < 0,01
0,0118
p < 0,01
p < 0,01
0,0326
p < 0,01
p < 0,01
0,09
p < 0,01
p < 0,01
p < 0,01
p < 0,01
0,72
0,0198
0,02175
0,091
0,0288
0,097
SIGN
a
a
a
b
a
a
b
a
a
b
a
a
a
a
b
b
b
b
b
b
(a) diferença estatisticamente signiﬁcativa ao nível de 0,01. (b) diferença estatisticamente não signiﬁcativa.
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
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RBTI / ARTIGO ORIGINAL DESTAQUE
PRÊMIO RATTON 2004
Tabela 3 - Comparação pelo Teste-t dos Valores Pós entre os Grupos TEP e CH para cada Variável.
De acordo com a correção de Cross e Chafﬁn16, o valor de p crítico é de 0,0166.
Variáveis
PaCO2
PaO2
PetCO2
V’CO2
Saturação arterial
Saturação venosa
P(a-et)CO2
P(v-a)CO2
PvO2
PvCO2
DC
PAM
Lactato
BE
fR
VD alv ml/ciclo
VT min (L)
VD an min (L)
VD alv mim (L)
AVDSf
Variáveis do Grupo TEP e do Grupo CH no Período PÓS
Grupo TEP
Grupo CH
n=6
n=6
48,22 ± 5,97
18,95±3,38
40,33 ± 4,63
100,83±4,45
12,77 ± 2,06
13,81±3,01
228,13 ± 53,24
114,30±14,87
68,15 ± 4,56
98,3±0,54
29,33 ± 3,58
21,72±6,76
35,45 ± 5,23
5,14±1,35
14,3 ± 4,91
39,75±3,64
23,5 ± 4,32
20,17±5,49
62,52 ± 5,88
58,7±6,20
2,73 ± 0,95
0,64±0,17
65,83 ± 12,78
27,67±1,67
5,67 ± 1,76
10,33±0,49
-0,27 ± 3,17
-8,62±1,32
53,67 ± 9,63
36,67±6,86
162,77 ± 26,67
56,79±18,95
16,42 ± 3,30
8,78±1,95
4,60 ± 1,33
2,61±0,61
8,68 ± 1,78
2,09±0,87
0,74 ± 0,04
0,27±0,06
Valor de p
Signiﬁcância
p < 0,01
p < 0,01
0,50
p < 0,01
p < 0,01
0,034
p < 0,01
p < 0,01
0,27
0,29
p < 0,01
p < 0,01
p < 0,01
p < 0,01
p < 0,01
p < 0,01
p < 0,01
p < 0,01
p < 0,01
p < 0,01
*
*
NS
*
*
NS
*
*
NS
NS
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
(*) diferença estatisticamente signiﬁcativa ao nível de 0,0166. (NS) diferença estatisticamente não signiﬁcativa.
Figura 4 - Comportamento da PetCO2 nos Grupos TEP e CH
Figura 6 - Comportamento da P(a-et)CO2 no Grupo TEP
NS Diferença não signiﬁcativa entre os dois grupos no mesmo tempo
(a) Diferença signiﬁcativa entre o tempo Pré e o tempo Pós
Figura 5 - Comportamento da P(a-et)CO2 no Grupo CH
Figura 7- Comportamento da P(a-et)CO2 nos Grupos TEP e CH
NS Diferença não signiﬁcativa entre os dois grupos no mesmo tempo
* Diferença signiﬁcativa entre os dois grupos no mesmo tempo
(a) diferença signiﬁcativa entre o tempo Pré e o tempo Pós
(b) diferença não signiﬁcativa entre o tempo Pré e o tempo Pós
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL DESTAQUE
PRÊMIO RATTON 2004
Figura 8 - Espaço Morto Alveolar
(VD alv min (L)) nos Grupos TEP e CH
NS Diferença não signiﬁcativa entre os dois grupos no mesmo tempo
* Diferença signiﬁcativa entre os dois grupos no mesmo tempo
(a) diferença signiﬁcativa entre o tempo Pré e o tempo Pós
(b) diferença não signiﬁcativa entre o tempo Pré e o tempo Pós
Figura 9 - Variação da AVDSf nos Grupos TEP e CH
NS Diferença não signiﬁcativa entre os dois grupos no mesmo tempo.
* Diferença signiﬁcativa entre os dois grupos no mesmo tempo.
(a) diferença signiﬁcativa entre o tempo Pré e o tempo Pós.
(b) diferença não signiﬁcativa entre o tempo Pré e o tempo Pós.
DISCUSSÃO
Neste trabalho ambos os protocolos experimentais
incluíram a ventilação espontânea e anestesia leve com
baixa concentração de halotano (0,5%) nebulizado em ar
atmosférico. Este modelo foi selecionado com o objetivo
de permitir ao animal uma resposta ﬁsiológica de seu volume-minuto respiratório à indução da embolia pulmonar
e ao choque hemorrágico. A ventilação mecânica nesse
modelo, seguramente, determinaria diferentes variáveis ﬁsiológicas pouco expressivas da realidade na emergência
clínica. Em ambos os modelos, após ter sido atingida a
meta previamente proposta (diminuição da PetCO2 ≥ 50%
do valor basal) foi realizado um novo registro (Pós) das
variáveis hemodinâmicas, respiratórias, assim como foi realizada a coleta de amostras de sangue arterial e venoso
para gasometria, hemo-oximetria e lactimetria. Em ambas
as intervenções houve signiﬁcativa e semelhante redução
da PetCO2 (Figura 4).
Dados semelhantes foram relatados por Courtney e
col.17 os quais submeteram ratos em ventilação mecânica à
embolia pulmonar por microesferas e ao choque hemorrágico por sangramento controlado. Estes autores relataram
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
que no TEP a PetCO2 diminuiu de 34,5 ± 0,9 para 18,3
± 1,9, enquanto que no choque hemorrágico diminuiu de
32,7 ± 0,8 para 24,3 ± 1,3. No presente trabalho, a PetCO2
passou de 36,68 ± 1,54 para 12,77 ± 2,06 no grupo TEP
e 35,35 ± 2,25 para 13,81 ± 3,01 mmHg no grupo CH.
Os valores mais baixos observados neste trabalho justiﬁcam-se pelos critérios mais rígidos nos presentes modelos
experimentais. Assim, neste trabalho, o TEP foi induzido e
guiado pela pressão em artéria pulmonar e não pela pressão arterial sistêmica. No grupo CH a redução inicial da
PAM foi para o nível de 30 mmHg e não para patamares de
40 a 50 mmHg como no estudo de Courtney e col.17.
Redução tão importante da PetCO2 pode ocorrer por
dois mecanismos. O primeiro seria resultante da hiperventilação alveolar e o segundo por diﬁculdade de excreção
de CO2.
A excreção de CO2 pelos pulmões (V’CO2E) depende
de vários fatores:
1. Produção de CO2 pelos tecidos (V’CO2 ti);
2. Fluxo pulmonar determinando o nível de PACO2
(pressão parcial de gás carbônico no ar alveolar) e, conseqüentemente, da PetCO2;
3. Aumento do espaço morto alveolar.
Na realidade, no grupo CH a redução da PetCO2 ocorreu por um conjunto de fatores, tais como, o aumento da
ventilação alveolar (induzida pela acidose láctica), redução do ﬂuxo pulmonar e diminuição da V’CO2 ti.
A hiperventilação é comumente observada em pacientes
em franca acidose metabólica, como na acidose diabética e
nos estados de choque. Por isso, poderia ser argumentado
que a hiperventilação nesses dois grupos de animais seria
simplesmente um estado induzido pela inerente acidose
metabólica associada a esses modelos experimentais.
De fato, os níveis de lactato arterial passaram de 1,4 ±
0,4 mM/L para 10,3 ± 0,5 mM/L no grupo CH e, no grupo
TEP passaram de 2,4 ± 0,6 mM/L para 5,7 ± 1,8 mM/L
(Tabelas 1 e 2).
Dada a acidose láctica demonstrada em ambos os grupos como expressão de metabolismo anaeróbico, é plausível que uma menor produção de CO2ti seja responsável
por menor excreção de CO2. Entretanto, este fato só é
observado no grupo CH, quando a V’CO2 passa de 201,1
± 52,6 para 114,3 ± 14,9 mL/min ao contrário do grupo
TEP, quando a V’CO2 passa de 208,3 ± 30,3 para 228,1 ±
53,2 mL/min (Tabelas 1 e 2). Isto signiﬁca que uma anaerobiose signiﬁcativa só ocorre no estado de hipoperfusão
induzido pelo choque hemorrágico. No grupo TEP a falta
de redução da V’CO2 na vigência de PetCO2 muito baixa
é explicada pelo signiﬁcativo aumento do volume minuto
neste grupo.
A redução do ﬂuxo pulmonar seria uma outra causa
para a redução da PetCO2. Esta redução só ocorre de forma efetiva no grupo CH quando o DC passa de 4,8 ± 0,5
para 0,6 ± 0,2 L/min ao contrário do grupo TEP quando o
DC passa de 4,9 ± 1,0 para 2,7 ± 1,0 L/min.
Sabe-se que, em não havendo distúrbios distributivos
da ventilação e da perfusão pulmonar, a hiperventilação
alveolar mantém uma relação inversa com os níveis da
PaCO2. E também que, em não havendo distúrbios pulmonares que interﬁram com a excreção de CO2, a PetCO2
11
RBTI / ARTIGO ORIGINAL DESTAQUE
PRÊMIO RATTON 2004
guarda correlação direta com a PaCO2. Nestas condições,
não seriam esperadas grandes alterações no gradiente artério-alveolar (P(a-et)CO2). Isto é o que, de fato, se observa
no grupo CH (Figura 5).
Pode-se inferir que a acentuada redução da PetCO2
no grupo CH está diretamente relacionada à redução da
PaCO2. Entretanto, a redução da PaCO2 não é diagnóstica dos estados de hipoperfusão como alertado por Weil e
col.18 que, inclusive, aﬁrmaram que a gasometria arterial
não é um bom indicador dos estados de choque.
Contrariamente, a PaCO2 no grupo TEP teve um pequeno aumento (de 44,9 ± 4,4 para 48,2 ± 6 mmHg) ao
mesmo tempo em que a PetCO2 passou de 36,7 ± 1,5 para
12,8 ± 2,1 mmHg (Figura 6).
Quando comparada com a gasometria arterial Pré, o
grupo TEP desenvolve hipercarbia arterial. Por isso, a P(aet)CO2 (Figura 7) que antes das intervenções era inferior
a 10 mmHg em ambos os grupos, no grupo CH, diminuiu
para 5,1±1,4 mmHg, ao passo que no grupo TEP aumentou signiﬁcativamente, para 35,5 ± 5,2 mmHg.
Este signiﬁcativo aumento da P(a-et)CO2 no grupo
TEP só pode ser atribuído ao aumento do espaço morto
alveolar. Pela capnograﬁa volumétrica foi possível medir
esse espaço (VD alv (ml/ciclo)) em ambos os grupos.
O que efetivamente variou com as intervenções realizadas foi o volume de espaço morto alveolar, que passou em
cada ciclo respiratório, de 20,1 ± 6,7 mL/ciclo para 162,8 ±
26,7 ml/ciclo no grupo TEP e de 28,8 ± 8,6 mL/ciclo para
56,8 ± 19,0 ml/ciclo no grupo CH (Tabelas 1 e 2).
Esta variação ﬁca muito ampliﬁcada no grupo TEP
quando é analisado o volume do espaço morto alveolar
por minuto (VDalv/min (L)) (de 0,9 ± 0,3 para 8,7 ± 1,8)
face a um maior aumento da freqüência respiratória neste
grupo, quando passou de 47,7 ± 9,4 para 53,7 ± 9,6 ciclos
por minuto. O grupo CH também apresentou aumento do
VD alv/min (L) (de 1,1 ± 0,4 para 2,1 ± 0,9 L/min) porém,
muito menor que no grupo TEP e não signiﬁcativo (Figura
8).
Este aumento do espaço morto alveolar no TEP tem
sido repetidamente demonstrado. Recentemente, relatos
da literatura sugerem que a medida do espaço morto alveolar, ou qualquer outra variável a ele associada, pode
ser utilizada na exclusão diagnóstica de TEP no cenário
clínico12,19.
Assim, a P(a-et)CO2, a AVDSf (fração de espaço morto alveolar end-tidal)15 e a fDlate (fração tardia do espaço
morto alveolar)11,12,20 têm-se mostrado variáveis que atingem sensibilidade e especiﬁcidade muito aceitáveis para
se afastar o diagnóstico de TEP, principalmente quando
associados a um outro exame, também não-invasivo, como
o D-Dímero12,15,19,20.
Na realidade, a PetCO2, isoladamente, não tem sensibilidade e especiﬁcidade suﬁcientes para ser utilizada na
prática clínica, para o diagnóstico de TEP, mesmo porque,
nesse trabalho, a PetCO2 atinge níveis muito baixos, tanto
no grupo TEP como no grupo CH.
Em estudos clínicos e experimentais tem sido demonstrada uma relação entre a PetCO2 e o DC6. Em estados de
baixo ﬂuxo sangüíneo, uma PetCO2 baixa reﬂetiria um
ﬂuxo sangüíneo pulmonar inadequado para a excreção de
12
CO217. Em casos de parada cardiocirculatória, a PetCO2
chega próximo a zero21 e, na reversão do quadro a PetCO2
aumenta paralelamente ao ﬂuxo sangüíneo pulmonar22.
Gerst e col.23, em 1958, foram pioneiros em relatar o aumento do espaço morto ﬁsiológico em cães sob ventilação
mecânica e submetidos ao choque hemorrágico. Há mais
de vinte anos, Fortune e col.25, em estudo experimental em
cães, também sob ventilação mecânica, registraram um aumento de 160% no espaço morto ﬁsiológico – calculado
pela equação de Bohr - durante a hipotensão induzida por
sangramento. Após a reinfusão de sangue, o espaço morto
ﬁsiológico retornou aos valores basais. A PaCO2 oscilou
entre 32 e 37 mmHg, por um volume corrente e uma freqüência respiratória mantidos ﬁxos até o ﬁnal do experimento. Em estudo experimental em ovelhas, também sob ventilação mecânica, submetidas a sangramento progressivo,
Ornato e col.6, comprovaram a correlação entre a PetCO2 e
o DC. Estes autores observaram que em estados de baixo
ﬂuxo a PetCO2 é baixa porque uma reduzida quantidade
de CO2 é aportada aos capilares pulmonares pelo sangue
venoso. Nestas condições alguns dos vasos pulmonares
não são totalmente perfundidos ou estão colapsados, levando a um aumento do espaço morto alveolar. O CO2
que se difunde pelas membranas alvéolo-capilares de áreas
bem perfundidas seria diluído na árvore tráqueo-brônquica oriundo de áreas mal perfundidas de onde pouco, ou
nenhum CO2 é excretado. No trabalho de Ornato e col.6 a
redução da PetCO2 não pode ser creditada à hiperventilação visto que a PaCO2 aqui também foi deliberadamente
mantida ﬁxa em 36 mmHg pelo ajuste da ventilação mecânica. Estes dados conﬁrmam os achados originais de Gerst
e col.23, atribuindo o aumento do gradiente artério-alveolar a um aumento do espaço morto alveolar. Da mesma
forma, recentemente, Dubin e col.24, em cães, também submetidos à ventilação mecânica com volume corrente ﬁxo
conﬁrmaram um aumento do gradiente artério-alveolar de
3 ± 1 para 11 ± 4 mmHg.
Contrariamente, no presente trabalho, a P(a-et)CO2
apresentou uma redução de 9,1 ± 2,9 mmHg para 5,1 ±
1,4 mmHg no grupo CH. É necessário ressaltar que nos
modelos descritos por outros autores, os animais estavam
sob ventilação mecânica. Segundo Gerst e col.23 o aumento
da P(a-et)CO2 é a expressão do aumento do espaço morto
ﬁsiológico atribuído à associação de uma reduzida pressão
na circulação pulmonar e ao aumento da pressão extramural induzida pela pressão positiva da ventilação mecânica.
Isto levaria a colapsos vasculares heterogêneos, cujo comportamento ﬁsiológico seria semelhante ao do TEP. Como
já descrito no presente trabalho, o modelo empregado não
incluiu a ventilação mecânica. Presume-se que a hiperventilação espontânea dos animais tenha gerado elevados volumes correntes e uma pressão sub-atmosférica intrapleural
mais negativa, reduzindo a pressão extramural nos vasos
pulmonares. Por isso, contrariamente aos trabalhos anteriormente citados, a P(a-et)CO2 não aumentou no choque
hemorrágico. Embora no choque hemorrágico o aumento
do espaço morto alveolar tenha sido atribuído por Gerst e
col.23 à associação do choque com a ventilação mecânica,
nenhuma comparação desta relação causal fora antes relatada. Neste trabalho não foi observado, nem aumento do
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PRÊMIO RATTON 2004
gradiente artério-alveolar, nem aumento do espaço morto
alveolar, sugerindo que não há colapso vascular pulmonar
no choque hemorrágico em ventilação espontânea.
Originalmente descrita por Nunn e Hill26 e, mais recentemente, aplicada por Rodger e col.15, a AVDSf (fração do
espaço morto alveolar end-tidal), é uma variável conﬁável
e de fácil obtenção na UTI ou na sala de Emergência. De
acordo com Hardman e Aitkenhead27, este método pode
ser útil quando usado corretamente para quantiﬁcar o espaço morto alveolar. Esta variável pode ser utilizada dispondo-se apenas de um simples capnômetro comumente
utilizado em Centro Cirúrgico, e de uma gasometria arterial, os quais permitem o cálculo desta variável, de acordo
como a equação a seguir.
AVDSf =
P(a-et)CO2
PaCO2
Neste trabalho, a AVDSf foi calculada em ambos os
grupos e os resultados foram altamente signiﬁcativos (Figura 9).
Estes resultados serviriam como base para estudos clínicos do espaço morto alveolar para identiﬁcar a embolia
pulmonar maciça em pacientes com instabilidade cardiorrespiratória não esclarecida.
CONCLUSÕES
1. Em ambos os modelos experimentais, realizados em
respiração espontânea (grupo TEP e grupo CH), ocorre
importante redução da PetCO2.
2. No Grupo CH, a redução da PetCO2 ocorre por um
conjunto de fatores, tais como, o aumento da ventilação
alveolar (induzida pela acidose láctica), redução do ﬂuxo
pulmonar com conseqüente aumento da relação VA’/Q’ e a
diminuição da V’CO2.
3. No Grupo TEP o mecanismo primário para a redução da PetCO2 é o aumento do espaço morto alveolar. A
PaCO2 no TEP aumenta, contrariamente à PaCO2 do Grupo CH que acompanha a redução da PetCO2.
4. Não foi observado o aumento de espaço morto alveolar no choque hemorrágico a despeito de acentuada redução da PetCO2 nestes animais. Este fato é atribuído ao modelo de choque hemorrágico com respiração espontânea.
5. Os parâmetros ﬁsiológicos de fácil obtenção na prática clínica e que podem discriminar estas duas situações
de instabilidade cardiorrespiratória são a P(a-et)CO2 e a
AVSDf.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O aumento do espaço morto alveolar tem sido descrito no tromboembolismo pulmonar (TEP) e no choque hemorrágico (CH). Este
trabalho avaliou a hemodinâmica e o intercâmbio gasoso
pulmonar em porcos jovens submetidos a modelos experimentais de embolia pulmonar (n = 6) e choque hemorrágico (n = 6). O objetivo foi o de delinear o perﬁl ﬁsiológico desses dois modelos, visto que ambos cursam com
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
uma importante redução da pressão expiratória ﬁnal do
gás carbônico (PetCO2).
MÉTODO: A meta atingida nos dois modelos foi estabelecida como uma redução da PetCO2 = 50% do valor
basal após a intervenção. Todos os animais foram submetidos à avaliação hemodinâmica com cateter de termodiluição (Swan-Ganz), avaliação da mecânica respiratória,
capnograﬁa volumétrica e avaliação metabólica pela coleta
de amostras de sangue arterial e sangue venoso misto para
gasometria, hemo-oximetria e lactimetria. Todas as medidas foram registradas em dois tempos. O primeiro tempo
(Pré) foi deﬁnido como sendo o momento antes da intervenção (embolização ou choque) após a instrumentação
dos animais e da estabilização dos parâmetros ﬁsiológicos.
O segundo tempo (Pós) ocorreu após ser atingida a meta
estabelecida para cada modelo.
RESULTADOS: As variáveis coletadas comparadas no
período Pré não revelaram diferenças estatisticamente signiﬁcativas entre os dois grupos. No tempo Pós houve um
aumento do espaço morto alveolar signiﬁcativo somente
no grupo TEP. O parâmetro indicativo para esta diferenciação foi o P(a-et)CO2 (gradiente artério-alveolar de gás
carbônico) e a AVDSf (fração do espaço morto alveolar
end tidal). A AVDSf é uma variável ﬁsiológica facilmente
calculada à beira do leito e pode identiﬁcar a embolia pulmonar maciça em pacientes com instabilidade cardiorrespiratória não esclarecida.
CONCLUSÕES: Foi demonstrado que a hipercarbia
venosa ocorre em ambas as intervenções, porém, a diferença entre a PCO2 no sangue venoso misto e a PCO2 no
sangue arterial é signiﬁcativamente maior no grupo CH
do que no grupo TEP, com isso, indicando que a hipóxia
isquêmica é o fator fundamental na determinação da acidose nestes animais.
Unitermos: capnograﬁa, choque hemorrágico, fração
do espaço morto alveolar (AVDSf), PetCO2, tromboembolismo pulmonar
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
A Manutenção do Suporte a Vida em Unidades
de Tratamento Intensivo do Sul do Brasil:
Os Resultados de um Questionário Ético*
Forgoing Life Support in Intensive Care Units of
South Brazil: The Results of an Ethical Questionnaire
Thiago Lisboa1, Gilberto Friedman2
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: To determine current views of Brazilian intensive care physicians regarding end-life
decisions.
METHODS: A questionnaire was sent to several intensive care units (ICU) in south Brazil by electronic mail. All answers to
the questionnaires were anonymous.
RESULTS: Hundred questionnaires were sent and a total of 72 completed questionnaires were analyzed. Seventy nine percent of the respondents were male. All respondents applied DNR orders. Ninety seven percent of the physicians withhold
treatment from patients with no hope of a meaningful life, but only 85 percent withdrawal treatment. Seventy six percent of
respondents involved staff, patients, and family in end-life decisions.
CONCLUSIONS: Limitation of life support is commonly used and ICU physicians accept the evolvement of the patient or
family in critical decisions.
Key Words: do-not-resuscitate orders; ethics; futile care; withdrawing; withholding; euthanasia.
A
moderna Medicina Intensiva permite ao médico
intensivista ter a habilidade de prolongar o tempo
de vida ou de encurtar e até determinar o momento
da morte de um paciente gravemente doente. Geralmente, a
pressão de familiares ou pessoas próximas torna mais fácil
manter “artiﬁcialmente a vida” do que permitir uma morte natural. O conceito tradicional de que uma vida deva ser
preservada a qualquer custo é tão enraizado na sociedade e
na Medicina, que muitas vezes atrapalha uma decisão sobre
o que seria melhor para o paciente. Os médicos intensivistas, talvez mais que quaisquer outros especialistas, devem saber balancear entre a aceitação da morte ou da vida como o
“fazer melhor” para um determinado paciente1. Da mesma
forma, os médicos devem saber conciliar o sentimento ético
paternalista tradicional com o desejo do paciente ou dos familiares de recusar tratamento2. Contudo, os direitos e a autonomia do paciente são cada vez mais relevantes na tomada
de decisão médica até mesmo no Brasil.
As implicações econômicas e ﬁnanceiras destes assuntos
éticos repercutem sobremaneira na prática diária. O tratamento fútil de um paciente sem qualquer probabilidade de
recuperação pode limitar o tratamento de outros pacientes
que se beneﬁciariam muito mais. Estas decisões são cada vez
mais freqüentes e usualmente tão complexas que consultores
e comitês de ética são chamados para opinar. Mesmo assim,
pelo grau de envolvimento heterogêneo entre os membros da
equipe e até entre familiares, as decisões sobre a terminalidade são muito controversas. Questões legais ou mesmo o seu
desconhecimento pode confundir ainda mais a situação.
Recomendações sistematizadas, visões pessoais e opiniões
sobre quando sustar ou retirar suporte e sobre quem deve
recair esta responsabilidade estão publicadas em diversos
artigos3-11. Contudo, o conhecimento das implicações legais
destas atitudes e da autonomia dos pacientes é muito heterogêneo entre os proﬁssionais no Brasil, onde existe pouca
informação publicada.
Aleluia e col.12 entrevistaram 28 médicos que lidam com
pacientes terminais e através de uma avaliação qualitativa observaram que havia grande diﬁculdade com o “morrer” e apesar de se apresentarem solidários tendiam a se afastar do paciente terminal. Em outro estudo, Moritz e col.13, revisando
uma coorte histórica de 155 pacientes que morreram na UTI,
observaram que o tratamento foi retirado ou suspenso imediatamente antes em 32% dos óbitos13. Os médicos assistentes
entenderam que os esforços eram fúteis em todos estes casos.
Em outro estudo, Moritz e col. distribuíram 1000 questionários e observaram que entre os 82 intensivistas respondedores
a maioria já havia participado de decisões que envolvessem
retirada ou suspensão de tratamento14. A experiência proﬁssional surgiu como o fator que mais facilitava estas atitudes.
Assim, desenvolveu-se um questionário, adaptado de outro aplicado entre médicos europeus, para obter informação
sobre a prática atual e visões éticas entre várias UTI do Sul
brasileiro como parte de uma futura avaliação nacional. O
questionário foi dividido em duas seções, uma sobre a caracterização do proﬁssional e a outra com questões de dilemas
1. Serviço de Medicina Intensiva – Hospital de Clínicas de Porto Alegre
2. Departamento de Medicina Interna - FAMED-UFRGS
*Este trabalho foi parcialmente apresentado durante o Congresso da Sociedade Européia de Medicina em Cuidados Intensivos, Estocolmo, Suécia, 1998.
Apresentado em 07 de março de 2005 - Aceito para publicação em 28 de março de 2005
Endereço para correspondência: Prof. Dr. Gilberto Friedman - Rua Fernandes Vieira 181/601 - 90035-091, Porto Alegre, Brasil - E-mail:
[email protected]
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
15
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
éticos enfrentados pelo intensivistas frente as decisões sobre
a terminalidade.
MÉTODO
Um questionário foi enviado para diretores clínicos de
UTI universitárias ou centros formadores que compunham
a região sul da AMIB (São Paulo, Paraná, Santa Catarina
e Rio Grande do Sul) e 100 questionários foram solicitados
em 1998. O retorno dos questionários foi responsabilidade
dos diretores clínicos das UTI participantes. Os respondedores foram orientados a responder o questionário de forma
anônima. A forma do envio das respostas ﬁcou a cargo dos
diretores de UTI (correio regular ou eletrônico). Os resultados foram analisados pelo Qui-quadrado, usando o programa SPSS 10.0 (SPSS, Chicago, IL, EUA). Um p < 0,05 foi
considerado signiﬁcativo.
RESULTADOS
Dos 100 questionários solicitados e distribuídos a médicos dos estados do Rio Grande do Sul (RS), Santa Catarina
(SC) e São Paulo (SP), um total de 72 questionários foi respondido (Tabela 1). Nenhuma UTI do Paraná solicitou o
envio do questionário. Oitenta e dois porcento das respostas
foram do RS, estado de onde se originou o estudo. As características dos respondedores e dos locais de trabalho estão
listados na tabela 2. Setenta e nove porcento dos respondedores eram homens e a maioria dos respondedores tinha menos de 40 anos. A maioria dos participantes era de católicos,
mas não se considerava religioso. A atuação proﬁssional dos
médicos mostrou que 85% praticava Medicina intensiva por
pelo menos 25% do tempo e quase a metade tinha 10 anos de
prática na especialidade (Tabela 3).
Tabela 1 - Número de Questionários Respondidos por Estado.
Estado
RS
SC
SP
Total
Número de questionários
59 (82%)
1 (1,4%)
12 (16,5%)
72 (100%)
RS- Rio Grande do Sul; SC- Santa Catarina; SP- São Paulo
Tabela 2 – Características dos Respondedores, dos
Hospitais e das Unidades de Tratamento Intensivo
Idade (anos)
Sexo
Religião
Importância da religião
Tamanho do hospital (leitos)
Tamanho da UTI (leitos)
Proporção de leitos (UTI/Hospital)
16
≤ 40
>40
Masculino
Feminino
Católica
Outra
Sim
Não
≤ 250
250-700
>700
≤ 12
>12
45 (62,5%)
27 (37,5%)
57 (79%)
15 (21%)
58(80%)
14(20%)
28(39%)
44(61%)
6 (8%)
39(54%)
27(38%)
41(57%)
31(43%)
4%
Tabela 3 – Características Proﬁssionais dos Respondedores.
Tempo dedicado a Medicina Intensiva (%)
< 25
25-75
75-100
Intensivista adulto
Intensivista pediatra
Outro
Experiência em UTI(anos)
Especialidade primária
≤5
6-10
>10
Medicina Interna
Cirurgia
Outra
11(15%)
40(56%)
21(29%)
65(90%)
7(10%)
14 (19%)
25 (35%)
33 (46%)
43(59%)
4 (6%)
25(35%)
Ordem de não-reanimar: na eventualidade de uma parada
cardíaca, ordem de não-reanimar (ONR) já foi aplicada por
100% dos respondedores. Setenta e seis por cento dos médicos respondedores discutem ONR com a família dos pacientes. Não houve diferença signiﬁcativa na discussão da ONR
com a família em relação ao sexo, religião, prática acadêmica/privada ou formação dos respondedores.
Retirada/Suspensão: a decisão de não adicionar terapêutica já foi tomada pela maioria dos respondedores (97%). A
retirada de terapêutica foi um evento menos comum, com
85% dos respondedores admitindo já tê-la praticado. Apenas
7,5% dos respondedores admitiram já ter acelerado o processo de morte em pacientes terminais. Não houve diferença
signiﬁcativa em relação a retirar ou não adicionar terapêutica
em relação ao sexo, religião, tipo de prática ou formação dos
respondedores. Trinta e nove por cento dos respondedores
consideram não adicionar um tratamento o mesmo que retirar este tratamento, enquanto 53% acham não adicionar um
tratamento mais aceitável que retirá-lo. Quando diante de um
caso considerado como terminal e irreversível, 46% dos respondedores referiu ﬁcar ”mais embaraçado em retirar do que
em não adicionar terapêutica”, enquanto 48% referiram “não
ﬁcar embaraçado com nenhuma das duas práticas”. Houve
uma tendência a não haver embaraço entre os respondedores
com formação em terapia intensiva (RR=0,63, IC 95% 0,391,03, p=0,0507) em relação aos respondedores sem formação
especíﬁca em terapia intensiva. Não houve diferença em relação à religiosidade, sexo ou tipo de prática.
A maioria dos entrevistados considerou importante a natureza e o prognóstico da doença e a qualidade de vida sob
o ponto de vista do paciente, mas de pouca ou nenhuma
importância pela maioria o valor social do paciente, história
prévia de doença psiquiátrica, atitude do médico frente ao
caso, moral da enfermagem e uma análise custo-benefício ﬁnanceiro (Tabela 4).
Tomada de decisão: a maioria dos intensivistas entrevistados (75%) acredita que a tomada de decisões deve ser feita
baseada em uma combinação que inclui paciente/família/médico assistente/equipe de terapia intensiva. Quatorze por cento referiram ser o médico assistente o único responsável pelas
decisões do caso, e apenas 6% consideraram o paciente como
o único responsável pela tomada de decisões. Nenhum dos
consultados citou o Comitê de Ética da Instituição como foro
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
Tabela 4 – Importância Atribuída a Informações na Tomada de Decisão de não Adicionar/Retirar Terapia
Natureza de doença crônica
Chance sobrevida a internação
Qualidade de vida vista pelo paciente
Qualidade de vida vista pelo médico
Doença aguda provavelmente irreversível
Pressão do paciente ou médico assistente
Sua atitude em relação ao caso
História prévia de doença psiquiátrica
Evoluindo mal na atual hospitalização
Paciente alerta
Admissões hospitalares prévias
Valor social do paciente
Idade do paciente
Impacto econômico/social na família
Moral da enfermagem
Análise custo-benefício ﬁnanceiro
Custo para a sociedade
Pouca ou Nenhuma Importância
5(7%)
13(19%)
3(4%)
9(13%)
18
43
50
67
39
12
34
71
20
36
55
47
45
adequado para tomada de decisões. Não houve diferença em
relação à formação em terapia intensiva, sexo, religiosidade,
prática acadêmica ou privada na deﬁnição do responsável
pela tomada de decisões neste contexto.
Exemplo: paciente com 50 anos, do sexo masculino, portador de DPOC e retenção de CO2 por dois anos e crescentes admissões por insuﬁciência respiratória, necessitando nas últimas duas de intubação traqueal e ventilação
mecânica por várias semanas. O paciente apresenta-se com
pneumonia e teve uma parada cardíaca. Após uma semana
o paciente permaneceu em coma profundo e respirando espontaneamente. Um mês depois, ele permaneceu em estado
vegetativo.
As respostas foram particularmente inﬂuenciadas quando a família expressou o desejo de não limitar esforços terapêuticos (Tabela 5) quando comparadas às respostas dadas
quando a família solicitasse a limitação da terapêutica ou
quando a família não estivesse presente.
DISCUSSÃO
Este estudo foi baseado em outro publicado em 1999, que
descreveu as diferentes atitudes em assuntos éticos entre mé-
Moderada Importância
26(36%)
16(22%)
16(22%)
38(53%)
37
39
22
25
44
32
47
21
68
52
26
47
50
Muita Importância
41(57%)
42(58%)
52(73%)
24(33%)
44
17
27
7
16
55
18
8
11
11
18
5
4
dicos de diferentes países europeus10. Esse estudo utilizou um
questionário semelhante para um estudo piloto com o objetivo de descrever atitudes éticas sobre limitação terapêutica entre médicos intensivistas brasileiros. Todos os questionários
eram anônimos e, portanto, os resultados deveriam ser um
reﬂexo acurado das atitudes. O questionário não só perguntava sobre a prática atual do médico, mas também sobre a
opinião sobre o que deveria ser feito para explorar diferenças
nas crenças e atitudes individuais.
A ética é conceito subjetivo e assim escapa de uma deﬁnição precisa. Entretanto, pode-se dizer que, em geral, a ética
é um sistema de princípios morais direcionando a conduta
e, particularmente, se refere a escolhas morais que um indivíduo faz quando interage com outros. O intensivista é, freqüentemente, defrontado com dilemas éticos nos quais uma
decisão precisa ser tomada entre duas opções ostensivamente
negativas, a decisão em continuar o suporte a vida e manter
uma vida de qualidade pobre ou retirar terapia com a inevitável morte resultante do paciente. Inúmeros fatores podem
inﬂuenciar a decisão moral ﬁnal, incluindo a idade, experiência, treinamento, desejo familiar, percepção da qualidade de
vida e os desejos do paciente15,16. O conceito de santiﬁcação
da vida é ﬁrmemente embebido na sociedade e tópicos sobre
Tabela 5 – Decisão de não Adicionar ou Retirar Suporte em Exemplo Clínico de acordo com a Vontade da Família
Condutas
Não iniciar ﬂuidos por via venosa
Não iniciar nutrição
Não iniciar vasopressor
Não conectar ventilador
Não reanimar
Retirar ﬂuidos por via venosa
Retirar nutrição
Retirar vasopressor
Retirar suporte ventilatório
Dar morﬁna para conforto
Push 150 mg morﬁna
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
Sem família
Família insiste para que
tudo seja feito
Família insiste para que você
deixe o paciente morrer agora
p
34 (48%)
25 (35%)
57 (80%)
41 (58%)
64 (90%)
24 (33%)
14 (19%)
42 (59%)
21 (29%)
61 (85%)
1 (1%)
13 (18%)
13 (18%)
26 (36%)
22 (31%)
47 (66%)
7 (10%)
6 (8%)
15 (21%)
9 (12%)
54 (76%)
1 (1%)
34 (48%)
32 (45%)
60 (84%)
46 (65%)
65 (91%)
26 (36%)
21 (29%)
47 (66%)
26 (36%)
63 (88%)
2 (3%)
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
0,86
17
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
decisões de ﬁm-de-vida são muito controversos. O poder do
médico como o primeiro a decidir é cada vez mais questionado enquanto o direito individual em escolher a continuação ou limitação do sustento à vida é promovido. Contudo, é
extremamente comum que, no cenário da UTI, os pacientes
não possam expressar suas preferências e desejos e a família,
o corpo médico ou outra pessoa próxima precisem agir em
nome do paciente3,8,17-19.
O custo de um departamento de Medicina intensiva que
utiliza 5% a 10% dos leitos pode atingir até 35% do orçamento hospitalar. Além disso, a falta de leitos de UTI é comum.
Portanto, é importante racionalizar os serviços de cuidado
intensivo20. Neste contexto, as decisões, sobre a manutenção
da vida, devem ainda ser mais discutidas.
Tentativas em deﬁnir o que seria um “paciente fútil” ou
o ponto em que um cuidado torna-se fútil têm sido feitas21,22.
Em última instância, a prioridade a admissão deve correlacionar com a probabilidade que o cuidado de UTI beneﬁciará o paciente mais que o “não-cuidado”23. Um dos problemas
em deﬁnir futilidade é a falta de um meio objetivo de avaliar
desfechos, pois nenhum dos escores disponíveis aborda a
qualidade de vida ou morbidade. Os sistemas de escore podem eventualmente ajudar quando o paciente já está internado na UTI. Mesmo assim, os escores são limitados para
decisões sobre a limitação do suporte a vida na maior parte
dos casos20. Assim, tanto a decisão em admitir quanto em
limitar o suporte é freqüentemente baseada em um conjunto
de informações parcialmente objetivas e até completamente
subjetivas. As informações consideradas mais importantes
foram, principalmente, fatores relacionados ao prognóstico
do paciente, como natureza da doença crônica e probabilidade de sobrevida ao internar. Contudo, uma evolução desfavorável durante a internação foi considerada de importância
intermediária. A resposta a esta última pergunta, talvez reﬂita a diﬁculdade que os médicos têm em aceitar a falha dos
tratamentos instituídos no ambiente de UTI. A visão de qualidade de vida pelo paciente foi considerada mais importante
do que sob a ótica do médico. Esta atitude parece crescente
entre os intensivistas que também mostraram uma preocupação majoritária com a autonomia e o respeito aos valores
do paciente. Neste contexto, o custo não foi considerado importante e a melhor interpretação pode ser que o caro seria
gastar com um paciente que não sobrevive.
Apesar de o questionário não ter perguntado sobre se a
falta de leitos de UTI como uma causa limitante de internações de pacientes criticamente enfermos, sabe-se que este
problema é muito signiﬁcativo na maioria dos hospitais brasileiros. A maioria dos médicos deste estudo trabalha em
hospitais com até 5% de leitos hospitalares disponíveis em
UTI. Esta proporção por si só é pequena para a maioria dos
hospitais, mas é ainda mais insuﬁciente quando se veriﬁca
que quase a totalidade dos médicos deste estudo trabalha em
hospitais de referência, terciários e com ensino.
A aplicação da ONR varia muito entre os médicos. A
maioria dos médicos aplica ONR oralmente ou em planilhas
de passagem de plantão. Seria interessante especular o porque que os médicos não ordenam ONR no prontuário. Os
médicos estão cada vez mais inﬂuenciados pelo litígio potencial e, provavelmente, o medo de ações legais deve inﬂuenciar
a decisão em evitar a ONR escrita e até em reanimar, apesar
18
de ser uma ONR expressa de outra forma1. Os médicos discutem ONR com os familiares, mas raramente com o paciente.
É claro que esta discussão com o paciente criticamente enfermo está muitas vezes inviabilizada pela sua condição ou inconsciência. ONR é muitas vezes obtida ou mesmo decidida
tardiamente ao longo da hospitalização na UTI, já quando o
paciente está incompetente e os familiares estão sob o estresse
de impedir a morte24,25. O estudo SUPPORT (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks
of Treatment) mostra que 46% das ONR foram escritas dois
dias antes da morte e a duração mediana da hospitalização
antes da ONR variou de 22 a 73 dias nos diferentes hospitais
participantes24. Ainda que difícil, tentativas de discutir estes
assuntos com os pacientes e a família na admissão ou durante
o início da hospitalização facilita as decisões de ﬁm-de-vida
quando o momento chegar. Neste questionário, 100% dos
médicos utilizam ONR, 76% das ONR são discutidas com os
familiares/paciente.
O uso de ONR geralmente precede as decisões de não
acrescentar ou retirar tratamento1,5. As decisões de não acrescentar ou retirar tratamento são questões abertas ao debate
ético e a discussão é muito complicada por problemas de deﬁnição e terminologia2. Apesar de, em geral, se aceitar que não
há diferença legal ou moral entre os dois princípios26,27, uma
diferença é percebida na prática, pois poucos médicos retiram tratamentos em comparação aos que limitam tratamentos10,16,25. Vários estudos mostram que os pacientes morrem
mais rápido após a retirada e isto deve explicar a diferença
na percepção dos médicos1,25. As respostas ao questionário
reﬂetem o comportamento veriﬁcado nestes estudos, pois a
maioria entende que não adicionar um tratamento é mais
aceitável que retirá-lo.
As decisões de cuidado terminal são feitas apenas pela
equipe médica em 18% e o paciente/família é envolvido em
82% restantes, sendo que destes uma combinação paciente/
família/equipe foi apontado como autoridade na tomada de
decisão em 75% das respostas. A morte ainda é considerada
um tabu pela sociedade e é muito mais fácil discutir este assunto com colegas que com a família ou o paciente. Os resultados do nosso estudo não reﬂetem esta realidade, uma vez
que a maioria dos intensivistas entende que uma combinação paciente/família/equipe seria o mais adequado na tomada das decisões. Em nosso meio, a autonomia dos pacientes
ainda não é considerada um direito fundamental e mesmo
desejos claramente expressos pelos pacientes e familiares não
são amplamente aceitos pela comunidade médica. A consulta ética poderia ser um novo elemento a ser incorporado na
prática de decisões difíceis. Entretanto, nenhum dos médicos
achou que o Comitê de Ética poderia ser o fórum ﬁnal das
decisões.
O ensino e o debate ético deste tema deveria ser implementado desde a escola de Medicina e, pelo menos, durante
o treinamento do especialista que enfrentará com freqüência cenários que envolvam a terminalidade e esta é uma avaliação feita por proﬁssionais médicos12. O esclarecimento e
o debate podem mudar a atitude dos proﬁssionais mesmo
em curto prazo tal é a escassez de formação e informação
nestes assuntos. Moritz e col. entrevistaram 77 proﬁssionais
de Medicina e enfermagem de UTI que manifestaram sua
angústia e a necessidade de debate28. Um questionário, baRBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
seado em cinco casos clínicos reais, foi pré-aplicado, e estes
foram posteriormente discutidos. As decisões de suspender
ou recusar tratamento foram mais bem aceitas após a discussão e o esclarecimento quando o questionário foi pósaplicado.
Este estudo apresenta algumas limitações. O questionário
foi aplicado apenas a médicos e não foi possível descrever práticas ou atitudes de outros proﬁssionais de UTI. As respostas
foram restritas a poucas UTI com características de ensino.
Infelizmente, nenhuma UTI do Paraná solicitou o envio do
questionário. O número de respondedores percentualmente
foi excelente, mas o tamanho da amostra não permitiu descrições mais detalhadas das inﬂuências individuais sobre as
respostas ou tendências regionais em um país de dimensões
continentais como o Brasil. Como exemplo, 80% dos respondedores eram católicos ou eram homens, impedindo estabelecer qualquer padrão das atitudes em relação a outros grupos
religiosos ou entre sexos. Além disso, por vezes, a própria
forma que a questão é abordada induz a uma determinada
resposta. Mais importante ainda que o tamanho da amostra,
sempre que um questionário é aplicado, ainda que anônimo,
é a conﬁrmação da veracidade destas respostas quando comparadas às atitudes observadas no cenário da UTI.
Ainda que com limitações óbvias, a informação obtida neste questionário permite aﬁrmar que a limitação do suporte a
vida é comumente praticada. Os médicos enfrentam dilemas
éticos constantemente, mas o treinamento em como manusear
decisões complexas é pequeno e não é oferecido nas escolas
de Medicina ou mesmo fora. Outros artigos como este podem
encorajar a discussão destes temas. As entidades médicas de
ensino ou proﬁssionais necessitam estabelecer recomendações
para ajudar o processo de decisão ético. Um questionário ético
com abrangência nacional faz-se ser necessário.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Determinar visões
atuais dos médicos intensivistas em relação a decisões de ﬁmde-vida.
MÉTODO: Um questionário foi enviado a diversas unidades de tratamento intensivo (UTI) por correio eletrônico.
Todas as respostas aos questionários foram anônimas.
RESULTADOS: Cem questionários foram solicitados
e um total de 72 questionários completos foi analisado. Setenta e nove por cento dos que responderam eram homens.
Cem per cento dos que responderam aplicaram ordens de
Não Reanimar. Noventa e sete per cento dos médicos não
acrescentam tratamento quando não existe esperança de uma
vida com signiﬁcado, mas apenas 85% retiram tratamento.
Setenta e seis por cento dos que responderam envolveram
equipe de saúde, pacientes e familiares nas decisões sobre de
ﬁm-da-vida.
CONCLUSÕES: A limitação do suporte a vida é usada
com freqüência e os médicos intensivistas parecem aceitar
bem que decisões importantes envolvam o paciente ou a família.
Unitermos: cuidado fútil; ética; eutanásia; limitar; ordem
de não reanimar, retirar
Anexo: QUESTIONÁRIO: ÉTICA EM UTI
Por favor responda as questões abaixo:
A.
1. Em que estado o Sr(a) trabalha:
1. AC 
2. AP  3. AM  4. CE 
5. DF  6. ES 
7. GO  8. MA  9. MG  10. MS 
11. MT  12. PA  13. PB  14. PE  15. PI  16. PR  17.RJ  18.RN  19. RO  20. RR 
21. RS 
22. SC  23. SE  24. TO 
2. O Sr(a) é:
1. Médico  2. Enfermeiro  3. Fisioterapeuta  4. Outro:_______
B. Para Médicos:
3. Estado em que terminou a faculdade:
1. AC 
2. AP  3. AM  4. CE 
11. MT  12. PA  13. PB  14. PE 
21. RS 
22. SC  23. SE  24. TO 
4. Onde realizou a especialização:
2. AP  3. AM  4. CE 
1. AC 
11. MT  12. PA  13. PB  14. PE 
21. RS 
22. SC  23. SE  24. TO 
5. Especialidade:
1. Anestesiologia 
2. Medicina Interna 
5. DF  6. ES 
15. PI  16. PR 
7. GO  8. MA  9. MG  10. MS 
17.RJ  18.RN  19. RO  20. RR 
5. DF  6. ES 
15. PI  16. PR 
7. GO  8. MA  9. MG  10. MS 
17.RJ  18.RN  19. RO  20. RR 
3. Cirurgia 
4. Pediatria 
5. Outra:______________
C. Para Todos:
6. Treinamento de Pós-Graduação em Medicina Intensiva:
1. Sim 
2. Não 
7. Há quantos anos trabalha em terapia intensiva:
1. 0-5 
2. 6-10 
3. 11-15 
4.16-20 
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
5. >21 
19
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
8. Porcentagem do tempo dedicado à terapia intensiva:
1. 0% 
2. 1-25% 
3. 26-50% 
4. 51-75% 
5. 76-100% 
9. Sua prática é:
1. Acadêmica 
2. Privada 
3. Outra:___________
10. Número de leitos no hospital em que o Sr(a) trabalha:
1. <250 
2. 250-400 
3. 401-700 
4. >700 
11. Número de leitos na UTI em que o Sr(a) trabalha:
1. <6 
2. 6-8 
3. 9-12 
4. 13-18 
5. >18 
12. Tipo de UTI:
1. Geral 
2. Cirúrgica 
3. Clínica 
4. Pediátrica 
5.Outra____
13. O sr(a) é responsável por decisões de não adicionar terapias (“withholding”) e retirar terapia (“withdrawing”) nos pacientes da
sua UTI:
1. Sim 
22. Não 
14. Sua idade:
1. <25 
2. 26-30 
3. 31-40 
4. 41-50 
5. 51-60 
6. >60 
15. Sexo:
1. Masculino 
2. Feminino 
16. Religião:
1. Católica 
2. Protestante 
3. Muçulmana 
4. Judaica 
5.Outra:_______
17. O Sr(a) se considera religioso:
1. Sim 
2. Não 
II - Questões Gerais
Deﬁnições:
Não Adicionar Terapia (Withholding): é a decisão de não se iniciar ou ampliar uma intervenção de suporte à vida. Isto inclui
qualquer paciente que não seja submetido a RCP e/ou a decisão de não se iniciar droga vasopressora se o paciente desenvolver
choque ou não se aumentar a dose de vasopressor se o paciente já o estiver recebendo.
Retirada de Terapia (Withdrawing): é a decisão de se suspender ativamente alguma intervenção de suporte a vida já presente.
Isto inclui a suspensão da ventilação mecânica, drogas vasopressoras, suplemento de oxigênio ou qualquer tratamento ou procedimento enquanto esteja sendo realizado. Manobras de desmame por razões clínicas e ﬁsiológicas não são consideradas retirada
de terapia (withdrawing).
Aceleração ativa do processo de morte: uma circunstância na qual alguém realiza um ato com a intenção de, especiﬁcamente,
acelerar o processo de morte. Estão excluídas as ações de não adicionar terapia e retirada de terapia. Exemplos incluem dose
excessiva intencional de narcóticos, anestésicos ou cloreto de potássio.
18. Qual dos seguintes melhor descreve seu ponto de vista em relação ao dever do médico intensivista para com o seu paciente quando
este estiver impossibilitado de tomar decisões?
1. Preservar a vida sempre, a qualquer custo.
2. Preservar a vida primeiramente, mas avaliar a qualidade de vida.
3. Assegurar a qualidade de vida em primeiro lugar, mas avaliar preservação da vida
4. Sempre assegurar qualidade de vida
5. Outra:____________________________________________________
19-35. As questões a seguir referem-se ao seguinte enunciado:
Que importância o Sr(a) atribui a cada uma das informações seguintes quando da tomada de decisão de não adicionar
terapia (withholding) ou retirar terapia (withdrawing) em um paciente:
1. Pouca ou nenhuma importância
2. Moderada importância
3. Muita importância
19. Natureza de doença crônica:___________
20. Paciente provavelmente não sobreviva a internação:_____
21. Qualidade de vida vista pelo paciente:_____
22. Qualidade de vida vista pelo médico:_______
23. Doença aguda do paciente provavelmente não é reversível:_______
24. Pressão do paciente ou médico:_______
25. Sua atitude:_______
26. História prévia de doença psiquiátrica:_____
27. Paciente está evoluindo mal na atual hospitalização_______
28. Paciente alerta:_____
29. Admissões hospitalares prévias:_____
30. Valor social do paciente:_____
31. Idade do paciente:_____
20
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
32. Impacto econômico e social na família:_____
33. Moral da enfermagem:_______
34. Análise custo-benefício ﬁnanceiro:_____
35. Custo para a sociedade:_______
36. Quem tem autoridade ﬁnal para decidir sobre não adicionar terapia (“withholding”) e retirada de terapia (withdrawing) em seu
paciente na UTI?
2. Família 
3. Médico Assistente 
4. Intensivista 
5.Religioso 
1. Paciente 
6. Administração do Hospital 
7. Justiça 
8.Comitê de Ética 
9. Combinação dos supracitados 
10. Outro:_______________________
37. Qual das seguintes frases melhor descreve sua opinião:
1. Não adicionar um tratamento é o mesmo que retirar este tratamento
2. Não adicionar um tratamento é mais aceitável que retirar este tratamento.
3. Retirar um tratamento é mais aceitável que não adicionar este tratamento.
4. Outro:_____________________________
38. Qual das seguintes frases melhor descreve sua opinião:
1. Aceleração do processo de morte é o mesmo que a terapia de suporte a vida.
2. Aceleração do processo de morte é mais aceitável que retirada de terapia de suporte a vida.
3. Retirada de terapia de suporte a vida é mais aceitável que Aceleração do processo de morte
4. Outro:____________________________
39. Quando frente a um paciente considerado terminal e irreversível:
1. Eu ﬁco igualmente embaraçado em relação a não adicionar terapia e retirada de terapia
2. Eu ﬁco mais embaraçado em não adicionar terapia do que em retirada de terapia
3. Eu ﬁco mais embaraçado em retirar terapia do que em adicionar terapia
4. Eu não ﬁco embaraçado com nenhum dos dois tipos de tratamento
40. Quando frente a um paciente considerado terminal e irreversível:
1. Eu ﬁco igualmente embaraçado em relação a acelerar o processo de morte e retirada de terapia.
2. Eu ﬁco mais embaraçado com aceleração o processo de morte do que com retirada de terapia
3. Eu ﬁco mais embaraçado com retirada de terapia do que com aceleração do processo de morte
4. Eu não ﬁco embaraçado com nenhum dos dois tipos de tratamento
41. Eu já deixei de adicionar terapia em meus pacientes:
1. Sim 
2. Não 
42. Eu já retirei terapia de meus pacientes:
1. Sim 
2. Não 
43. Eu já pratiquei Aceleração ativa do processo de morte em meus pacientes:
1. Sim 
2. Não 
44. Eu utilizo ordens de não reanimação em minha UTI?
1. Sim 
2. Não 
45. Se ordens de não reanimação são usadas, elas são discutidas com o paciente ou a família?
1. Sim 
2. Não 
46 - 57. As questões a seguir referem-se ao seguinte caso clínico:
Um paciente de 50 anos, masculino, portador de DPOC com hipoxemia e retenção de CO2 por dois anos e crescentes admissões
por insuﬁciência respiratória, necessitando nas últimas duas de intubação e ventilação mecânica por várias semanas. O paciente
apresenta-se com pneumonia e teve uma parada cardíaca logo após a admissão. Após uma semana o paciente permanece não respondendo a estímulos e respirando espontaneamente. Um mês depois, ele permanece comatoso, em estado vegetativo. Assumindo
que os medicamentos abaixo devem se iniciados ou retirados, o que o sr(a) faria? ( Coloque 1 para SIM e 2 para NÃO):
Sem
família
Não iniciar ﬂuidos
Não iniciar nutrição
Não iniciar vasopressores
Não reconectar ao ventilador
Não reanimar se o paciente sofrer uma PCR
Retirar ﬂuidos por via venosa
Retirar nutrição
Retirar vasopressores
Retirar suporte ventilatório
Parar RCR se iniciada
Dar 1-2mg de sulfato de morﬁna para conforto do paciente/família
Dar 150 mg, por via venosa, de sulfato de morﬁna para encerrar a vida do paciente.
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
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Família insiste para
que tudo seja feito
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Família insiste para que você
deixe o paciente morrer agora
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
Cateter Central de Inserção Periférica
em Terapia Intensiva de Adultos*
Peripherally Inserted Central Catheter in Adult Intensive Care Unity
Luiz Carlos Ribeiro Lamblet1, Luciana Reis Guastelli2, Denis Faria Moura Júnior3, Maria Aparecida
Yamashita Alves4, Alexandre Carvalho Bittencourt1, Ana Paula Pereira Teixeira1, Elias Knobel5.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The use of the vascular catheters is one of the most important and necessary in intensive care therapies. One of these options is the Peripherally Inserted Central Catheter (PICC), that is inserted by habilited
nurses in the patients who are in Intensive Care Unity (ICU). To evaluate the use this kind of catheter in one adult ICU in the
city of São Paulo, in order to check the indication, insertion, maintenance and complications.
METHODS: Prospective and described study realized during one year from March 2003 to March 2004. From one number
of 89 evaluations, 40 PICC were inserted.
RESULTS: The main indication for the use of PICC was the administration of antibiotics, followed of by the difﬁcult in venous
access and the administration of medicaments that act in the vascular system. 85% of the catheters were used in the SemiIntensive Care Unity. The great majority of patients took off the catheter just after the end of the treatment (85%). There were
two cases of phlebitis, three cases in the catheter got out from the veins accidentally and one case of obstruction.
CONCLUSIONS: The PICC has its importance and application in intensive therapy, being used as one more therapeutic
option, with a low range of mechanicals and infectious complications to the patients. It’s necessary an institutional training
to have adequate maintenance and manipulation
Key Words: Catheterization, central venous; Intensive Care Units; Nursing.
O
uso de cateter venoso central é de extrema importância no ambiente de terapia intensiva1,2. A sua escolha é determinada pela necessidade de tratamento
do paciente. Uma opção pode ser o cateter central de inserção
periférica (PICC), que é de poliuretano ou silicone, longo, inserido geralmente na região antecubital com localização ﬁnal
no terço médio da veia cava superior3.
Esse tipo de cateter apresenta baixos índices de infecção e de complicações tanto no ato da inserção, como durante a sua manutenção e retirada 4. Pode ser uma opção
terapêutica eficaz quando há contra-indicação absoluta
ou relativa na utilização de cateteres centrais de punção
torácica5. É utilizado para administração de fármacos
por via venosa, especialmente medicações irritantes ou
vesicantes, infusão de soluções hiperosmolares e hemoderivados, coleta de amostras sangüíneas e medida de pressão venosa central 6.
Estudos que avaliam a utilização do PICC em grupos de
pacientes críticos e de terapia intensiva demonstram baixas
taxas de infecção relacionadas ao seu uso e menor custo,
quando comparado a cateter central de curta permanência
inserido por punção em jugular ou subclávia7.
De acordo com Ryder3, a partir da década de 80, uma
nova geração de PICC foi desenvolvida, proporcionando
maior segurança, menor trauma à rede venosa do paciente
e possibilidade de uso prolongado, podendo ser utilizado
por até 180 dias.
O PICC tem sido amplamente utilizado em instituições
americanas em diversas áreas médicas. Tem aplicação na administração de nutrição parenteral, na área de neonatologia e
em unidades oncológicas, onde é garantido acesso conﬁável,
de longa permanência e também com possibilidade de uso
ambulatorial para estes pacientes3,4.
No Brasil têm sido utilizados em neonatologia, especialmente na terapia intensiva e serviço de oncologia, para administração de quimioterápicos, com poucos trabalhos ainda
publicados sobre sua utilização5.
Para passagem do cateter é necessária a habilitação do
enfermeiro, exigida pelo Conselho Federal de Enfermagem8.
Nas instituições onde o uso de PICC é implantado, deve ser
elaborada uma estratégia de educação continuada que permite capacitar os proﬁssionais quanto à sua manipulação e
manutenção, evitando complicações2.
O objetivo deste estudo foi avaliar a utilização do PICC
em um Centro de Terapia Intensiva de Adultos (CTI) quanto
à sua indicação, inserção, manutenção e complicações.
MÉTODO
Foi realizado um estudo prospectivo observacional no
CTI de um hospital privado terciário da cidade de São Paulo
com 400 leitos. O CTI é composto pela Unidade de Terapia
1. Enfermeiro Assistencial do CTI
2. Enfermeira Coordenadora do CTI
3. Enfermeiro Máster do CTI
4. Enfermeira Sênior do CTI
5. Coordenador Médico do CTI.
Recebido do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP
Apresentado em 14 de fevereiro de 2005 - Aceito para publicação em 15 de março de 2005
Endereço para correspondência: Luiz Carlos Ribeiro Lamblet - Av. Albert Einstein, 627 - Morumbi – 6º Andar – Bloco A – CTI-A - 05651-901 São
Paulo, SP. - Fone: (11) 3747-1500 – Fax: (11) 3746-9411 - E-mal: [email protected]; [email protected]
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
23
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
Intensiva (UTI) de 28 leitos e unidade semi-intensiva (Semi)
de 41 leitos. Esse estudo foi aprovado pela Comissão de Ética
da instituição.
Após a habilitação de quatro enfermeiros do CTI para
a passagem do PICC, foi realizada divulgação com equipe
médica e de enfermagem sobre a nova possibilidade terapêutica.
A utilização do PICC iniciou-se em março de 2003 e este
estudo avalia cateteres utilizados a partir deste período até
março de 2004. A indicação do PICC pode ser feita pela
equipe médica ou de enfermagem e neste caso, o enfermeiro
habilitado avalia as condições do paciente e deﬁne pela sua
inserção.
Foram solicitadas 89 avaliações para a passagem do cateter e 40 cateteres foram inseridos no período. Foi utilizada uma ﬁcha para avaliação e acompanhamento (Anexo 1),
onde constavam dados epidemiológicos do paciente, motivo
da passagem do cateter, local de inserção, diﬁculdades na
passagem e progressão do cateter, posicionamento ﬁnal após
radiograﬁa, aspecto do local da inserção, tipo e duração do
curativo, nome de quem indicou e do insertador, motivo
de retirada e presença de infecção ou colonização, agente
etiológico e tempo de uso do cateter. Nessa ﬁcha constavam
também as possíveis complicações decorrentes da utilização
do cateter, como presença de hematoma, sangramento, ﬂebite, disritmia, exteriorização ou quebra do cateter, migração, inﬂamação, alergia, dor local, infecção, bacteremia e
trombose venosa.
RESULTADOS
O uso de PICC quanto ao sexo, idade, motivo da retirada, unidade de internação no CTI, especialidade, indicação e
doença principal estão apresentados no quadro 1.
Anexo 1 - Ficha de Vigilância de Utilização do PICC
ETIQUETA DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:
Nome
Prontuário:
Data de internação:
Data de nascimento:
Médico titular:
Convênio:
Sexo: M  F  Leito Alergias:
Diagnóstico de base:
Quem solicitou PICC:
Indicação: Antibioticoterapia  Drogas vasoativas  NPP  Acesso periférico difícil  Corticosteróide  Quimioterapia 
Dor  Hemotransfusão  Corticosteróide  Quimioterapia  Dor  Hemotransfusão  Outra  Qual:
Inserção: Data inserção...../...../........Inserido por:
Acesso venoso prévio: Sim 
Degermação: Não 
Anti-sepsia: Não 
Não 
Sim 
Sim 
Paramentação: Luvas 
PVPI degermante 
PVPI aquoso 
Máscara 
Acesso periférico: v. basílica 
Localização: lado direito 
Clorexedina alcoólica 
Avental estéril 
v. cefálica 
Campo cirúrgico 
v.mediana cubital 
v.axilar 
Fácil
Difícil
v. axilar 
Outra veia 
lado esquerdo 
Fácil
Difícil
Facilidade de progressão:     
Remoção de ﬁo guia:
Retorno de sangue e ﬂush com facilidade: sim 
Número de tentativas: 1
Clorexedina degermante 
2
3
Cateter foi cortado: sim  não 
   
não 
Número de cateteres utilizados: 1
2
3
Comprimento total: ...........cm
Comprimento interno: .......cm
Comprimento externo: .......cm
Localização ponta: Jugular  Axilar  AD  VD  SC  Outra 
Complicações na punção: Hematoma:  Sangramento:  Disritmia:  Não progrediu: 
Tentativa sem sucesso:  Outras
Como paciente tolerou o procedimento:
Escala de dor (0 – 10):.......... Educação do paciente: Sim 
Quebra do cateter: 
Não 
Informação escrita à equipe de enfermagem: Sim  Não 
Intercorrências durante o uso do PICC: 1. Flebite; 2. Hematoma; 3. Sangramento; 4. TVP; 5. Disritmias; 6. Hemotórax; 7. Obstrução; 8. Alergia;
9. Quebra; 10. Migração; 11. Bacteremia; 12. Infecção de acesso vascular e 13. Outras
Retirada
Data retirada...../......./...... Removido por:............. Comprimento PICC:.....cm
Motivo: término tratamento 
Intercorrências 
Qual:
Resultado da cultura de ponta de cateter:
Classiﬁcação: colonização 
24
infecção 
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
Quadro 1 - Especialidade, Indicação e Doença Principal
Sexo
Idade
Retirada
Local
Masculino – 23 (57,5%)
Feminino – 17 (42,5%)
Média – 60,3 anos
Término do tratamento – 34 (85%)
Flebite – 2 (5%)
Exteriorização – 3 (7,5%)
Obstrução – 1 (2,5%)
UTI – 6 (15%)
Semi – 34 (85%)
Casos
Clínico – 31 (77,5%)
Cirúrgico – 9 (22,5%)
Indicações
Acesso venoso difícil - 15
Antibioticoterapia - 39
Drogas vasoativas - 5
Quimioterapia - 1
Doenças
Acidente vascular encefálico – 6 (15%)
Broncopneumonia – 6 (15%)
Neoplasia – 4 (10%)
Doença pulmonar obstrutiva crônica – 3 (7,5%)
Insuﬁciência renal crônica – 2 (5%)
Abscesso cerebral – 2 (5%)
Endocardite infecciosa – 2 (5%)
Abscesso dentário – 1 (2,5%)
Enterectomia – 1 (2,5%)
Pós-parada cardíaca – 1 (2,5%)
Encefalopatia hepática – 1 (2,5%)
Aneurisma de aorta abdominal – 1 (2,5%)
Osteomielite – 1 (2,5%)
Lombalgia – 1 (2,5%)
Encefalite – 1 (2,5%)
Esofagectomia – 1 (2,5%)
Infecção do trato urinário – 1 (2,5%)
Politrauma – 1 (2,5%)
De 89 avaliações realizadas foram indicadas 40 inserções
do PICC. As 49 contra-indicações, na maioria das vezes, deveu-se ao fato do paciente ter sido avaliado tardiamente, após
já ter sofrido inúmeras punções periféricas, não apresentando
condições de punção. Em outros casos, havia contra-indicação por doença ou previsão de tempo de uso menor que sete
dias.
As 40 punções foram realizadas com sucesso. Dos pacientes, 57,5% eram do sexo masculino, com idade média de
60,3 anos. Trinta e quatro pacientes (85%) estavam na semiintensiva e seis pacientes na UTI (15%). As indicações para
passagem do cateter foram antibioticoterapia (39), seguidas
de diﬁculdade no acesso venoso (15) e uso de drogas vasoativas (5). Dos 40 cateteres, 31 (77,5%) foram utilizados em pacientes clínicos e 9 cateteres (22,5%) em pacientes cirúrgicos.
As doenças clínicas mais freqüentes foram acidente vascular
encefálico (15%), broncopneumonia (15%), insuﬁciência cardíaca congestiva (10%), neoplasia (10%) e doença pulmonar
obstrutiva crônica (7,5%).
Em 65% dos pacientes a veia eleita para inserção do cateter foi a basílica, seguida da veia cefálica (25%) e mediana
cubital (10%).
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
Complicações decorrentes da punção resultaram em sete
casos de hematoma local (17,5%) e 10 casos de sangramento
(25%).
Em geral a progressão do cateter era fácil, sendo que em
10 casos (25%) houve um grau médio de diﬁculdade para
sua progressão, porém não impedindo seu posicionamento. A posição ﬁnal da ponta do cateter foi veia cava superior (85%), seguida de átrio direito (7,5%), veia axilar (5%) e
subclávia (2,5%). Os cateteres posicionados em átrio direito
foram tracionados e sua nova posição foi conﬁrmada através
de imagem radiológica. Houve um caso de disritmia cardíaca
(2,5%), que ocorreu pelo impacto do cateter na parede atrial,
corrigido pelo tracionamento do cateter
A ﬁgura 1 demonstra a distribuição dos cateteres de acordo com a idade dos pacientes.
Figura 1 - Uso do PICC pela Idade
Os pacientes com idade entre 70 e 79 anos foram os que
mais utilizaram o cateter. A média de permanência do cateter foi 17 dias. O grupo de pacientes com idade entre 20 e 59
anos usou o cateter por tempo médio de 20,1 dias e o grupo
entre 60 e 99 anos usou por 15,8 dias em média.
Três pacientes (7,5%) receberam alta hospitalar e permaneceram com o cateter em cuidados domiciliares, dois (5%)
foram a óbito ainda em uso do cateter e 35 (87,5%) tiveram o
cateter retirado no hospital. A maioria dos cateteres foi retirado por término do tratamento, correspondendo a 85% dos
casos. Houve um caso de obstrução (2,5%), três de exteriorização acidental (7,5%) e dois casos de ﬂebite (5%).
A cultura de ponta dos cateteres mostrou ausência de crescimento bacteriano em 80% dos casos. Houve crescimento de
bactérias em cinco pontas de cateteres (12,5%) sendo quatro
culturas com Staphylococcus coagulase-negativo e uma com
Flavobacterium species, todas com menos de 104 unidades
formadores de colônia. Não foi instituída nenhuma medida
de tratamento para esses pacientes, pois a presença dessas
bactérias foi classiﬁcada como colonização ou contaminação
na retirada do cateter e os pacientes não apresentaram alterações clínicas que justiﬁcassem algum tipo de tratamento
antibiótico.
DISCUSSÃO
No período estudado houve dois casos de ﬂebite relacionados ao uso do PICC, entretanto nenhum caso de trombose
associada ao seu uso foi conﬁrmada. Um dos pacientes que
apresentou ﬂebite já havia apresentado trombose venosa associada ao uso de outros tipos de cateteres. Chemaly e col.9
em uma análise retrospectiva entre 1994 e 1996 relataram a
25
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
taxa de 2,47% de trombose venosa em pacientes que utilizaram PICC. Através de regressão logística multivariada determinaram como um dos principais fatores de risco para trombose venosa a história de trombose venosa prévia e terapia
com antifúngicos.
Houve um caso de taquicardia ventricular detectada durante a passagem do cateter, pois o mesmo impactou na parede ventricular, tendo sido tracionado imediatamente com
reversão do quadro. Essas complicações podem acontecer
durante a passagem e utilização do cateter. Bivins e col.10 relataram dois casos de taquicardia em pacientes adultos relacionados à posição do PICC em câmara cardíaca. Forauer e
col.11 documentaram a movimentação do PICC na abdução
e adução do membro superior, reaﬁrmando a necessidade de
grupos treinados para passagem e posicionamento adequado
do cateter, diminuindo os riscos para o paciente.
Os casos de exteriorização e obstrução (7,5% e 2,5%)
podem ser atribuídos ao fato do cateter ser um instrumento
de cuidado recente gerando algumas dúvidas relacionadas
à manipulação. Loughran e col.12 realizaram estudo retrospectivo onde analisaram a utilização de 322 PICC para administração de NPP com índice de infecção menor que 1%,
ressaltando a importância de pessoal preparado para reduzir
as complicações relacionadas à sua manipulação.
De acordo com as taxas de vigilância do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da instituição, no período do
estudo, no CTI, usou-se 5116 cateteres venosos centrais de
inserção torácica (CVC) /dia, com 32 infecções relacionadas
ao uso de CVC, com uma taxa de infecção de 7,4%. Não foi
observada mudança nas taxas de infecções relacionadas a uso
de cateteres vasculares após o início do uso do PICC, devido
ao pouco tempo de implantação do seu uso no CTI e pelo número reduzido de PICC comparado aos CVC no CTI, porém
a literatura indica que o uso desse cateter pode contribuir na
redução dessas taxas. Estudo realizado por Grifﬁths e col.13
compararam o uso de PICC e CVC em terapia intensiva e
demonstraram maior tempo de uso com menor incidência de
ﬂebite para uso do PICC. Dados do NNIS1 compreendendo
o período de outubro de 1986 a abril de 1998, apontam taxa
de infecção relacionada a cateter (curta permanência) de 5,3
por 1000 cateteres/dia em terapia intensiva. Umas das recomendações desse estudo para diminuir risco de infecção em
pacientes adultos e crianças é a utilização de PICC principalmente se a terapia por via venosa tiver duração maior que seis
dias. Esta recomendação tem nível de evidência IB, ou seja,
tem suporte em estudos de boa qualidade.
Outros estudos apontam o uso do PICC como fator de
redução de taxas de infecção e complicações para o paciente.
Cowl e col.14 compararam a utilização de PICC e CVC para
administração de nutrição parenteral prolongada (NPP). As
complicações sem necessidade de retirada de cateteres ocorreram em 67% dos CVC e em 46% dos PICC. A taxa de infecção para os dois tipos de cateteres foi semelhante (4,9/1000
pacientes/dia).
Loewenthal e col.15 observaram a evolução de complicações em 4349 pacientes/dia com PICC, relatando um caso de
sepse relacionada ao PICC. Parkinson e col.16 acompanharam 89 pacientes adultos que utilizaram 106 PICC com uma
taxa de infecção de 3,1 por 1000 cateteres/dia. Skiest e col.17
observaram durante um ano o uso de PICC em 97 pacientes
26
com HIV, desses, 18 pacientes foram tratados de infecção por
citomegalovírus. Foi observada uma taxa de infecção relacionada ao uso de CVC de 1,3 por 1000 cateteres/dia.
Walshe e col.18 avaliaram as complicações do uso do
PICC em pacientes adultos e crianças com câncer. Foram
utilizados 351 cateteres, sendo que 32,8% foram removidos
por complicação mecânica ou infecciosa, com uma taxa de
10,9 complicações por 1000 cateteres/dia. Relataram taxa de
infecção relacionada a cateter de 5,4% na ordem de 1,8 por
1000 cateteres/dia, taxa de ﬂebite de 6,6% (2,18 por 1000 cateteres/dia) e taxa de trombose de 3,4% (2,18 por 1000 cateteres/dia). Também demonstraram que a maioria dos casos
de ﬂebite ocorreram na primeira semana do uso e os casos de
infecção tardiamente.
Dois pacientes que utilizaram PICC no período intrahospitalar puderam continuar a terapia venosa no domicílio
usando o mesmo cateter, diminuindo o tempo de internação.
Major e col.19 realizaram estudo retrospectivo de pacientes
com miocardiopatia que aguardavam transplante cardíaco.
O uso do PICC apresentou menor custo quando comparado
aos cateteres de curta e longa permanência até então utilizados, diminuindo o tempo de permanência do paciente no
hospital.
Pacientes internados que passaram por fases críticas de
cuidados e que estão em recuperação, mas ainda dependem
de suporte ventilatório e monitoração constante parecem se
beneﬁciar do uso do PICC, pois geralmente apresentam idade avançada e o PICC diminui os riscos de iatrogenias tanto
na sua passagem como durante sua utilização. Como podem
ser usados em cuidados domiciliares, contribuem para diminuir o período de internação de pacientes que necessitam de
terapia por via venosa.
O custo do cateter é um aspecto ainda a ser mais estudado, mas alguns estudos demonstram a sua redução com o uso
do cateter. Cardella e col.20 em estudo prospectivo demonstraram diminuição de custos quando o PICC é inserido por
enfermeiros.
O enfermeiro intensivista assume novo papel através da
introdução dessa prática, que se tornou mais uma opção terapêutica para o paciente. Essa nova atividade traz consigo
também novas responsabilidades, que englobam desde o preparo técnico do proﬁssional, sua capacidade de avaliação e
de tomada de decisões, abordagem do paciente e sua família
e a relação do enfermeiro dentro da instituição. É necessário
haver um reforço nos treinamentos institucionais quanto ao
manuseio e a manutenção do cateter.
O enfermeiro necessita realizar avaliação da via venosa e
da indicação da terapia por essa via e também o tempo de uso
do cateter. Os enfermeiros têm que estar aptos para indicar
precocemente o cateter, antes que ocorram várias punções
periféricas, impossibilitando a passagem do PICC.
CONCLUSÕES
Conclui-se que o PICC é útil em UTI, pelos baixos índices
de infecção e por garantir um acesso venoso seguro, porém
de uso recente, necessitando de treinamento para a equipe de
enfermagem, a ﬁm de evitar complicações por manipulação
inadequada, sendo mais uma opção terapêutica disponível
para os pacientes críticos.
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O uso de cateteres
vasculares é uma necessidade em terapia intensiva. Uma opção é o PICC, inserido por enfermeiros habilitados. O objetivo deste estudo foi avaliar a utilização desse cateter em um
CTI de adultos na cidade de São Paulo, quanto a indicação,
inserção, manutenção e complicações.
MÉTODO: Foi realizado um estudo prospectivo observacional no período de março de 2003 até março de 2004.
Das 89 avaliações, 40 PICC foram insertados.
RESULTADOS: A principal indicação para uso do PICC
foi antibioticoterapia, seguida de diﬁculdade no acesso venoso e uso de drogas vasoativas. 85% dos cateteres foi utilizado
na Semi-Intensiva. A maioria dos pacientes retirou o cateter
após o término do tratamento (85%). Houve dois casos de
ﬂebite (2,5%), três de exteriorização (7,5%) e um caso de obstrução (2,5%).
CONCLUSÕES: O PICC tem aplicação em terapia intensiva, sendo mais uma opção terapêutica, com baixo índice de
complicações mecânicas e infecciosas. É necessário treinamento
institucional para sua adequada manutenção e manipulação.
Unitermos: Cateterização, Enfermagem, Unidade de Terapia Intensiva, venoso central
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27
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
Variações na Mensuração dos Parâmetros de Desmame da
Ventilação Mecânica em Hospitais da Cidade de São Paulo*
Variations in the Measurement of Weaning Parameters
of Mechanical Ventilation in São Paulo Hospitals
Michelle Machtura Rodrigues1; Júlio Flávio Fiore Júnior2; Edson Benassule3;
Luciana Dias Chiavegato4; Leny Vieira Cavalheiro5, Osvaldo Shigueomi Beppu6.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The objective this study is characterize the variability of methods used for obtaining
weaning parameters in São Paulo hospitals.
METHODS: A research questionnaire was conducted among physiotherapists from 9 hospitals. Fifty-three anonymous physiotherapists answered 32 questions of multiple choices distributed in 4 pages. The answers was tabulated and analyzed
through absolute values and percentage. In the recognition of weaning parameters, the respiratory frequency was the only
parameter cited in all the answers.
RESULTS: Almost all (94%) obtained measurement with the patients breathing under previously adjusted fraction of inspired
oxygen with patient connected to the ventilator in pressure support mode (91%). There was certain variability on the level
of added pressure support (6 to 12 cmH20). There was wide variation in the time before recording the weaning parameter
(<1 to >15 minutes). Measurements of parameters was done either with portable instruments or read from the ventilator
display. The maximal inspiratory pressure had wide variation in the duration of airway occlusion (< 1 to 20 seconds), with
the most frequent time frame being 2 to 4 seconds. Differences were noted between physiotherapists from the same hospital,
as well as between different hospitals.
CONCLUSIONS: There is great variation among physiotherapists when obtain weaning parameters. The results of this survey reinforce the need for standardization of all techniques, as well as continuous research about parameters that may better
identify a patient’s ability to tolerate the spontaneous breathing.
Key Words: mechanical ventilation, weaning.
O
uso da ventilação mecânica invasiva é responsável
por diversas complicações nosocomiais, muitas delas
proporcionais à sua duração1. Estas complicações levam a considerável aumento nas taxas de morbidade e mortalidade hospitalar e aumento nos custos de internação2-4.
A determinação do momento ideal para a interrupção da
ventilação mecânica, apesar das inúmeras publicações sobre o
tema nos últimos anos, permanece como um grande desaﬁo para
os proﬁssionais de terapia intensiva. Para orientar esta decisão
diversos parâmetros foram propostos para distinguir os pacientes aptos a tolerar a respiração de forma espontânea daqueles
que necessitam prosseguir sob suporte ventilatório4-6.
Para que os parâmetros de desmame sejam aplicáveis clinicamente e capazes de predizer adequadamente sucesso na
extubação traqueal é imprescindível que o método de avaliação seja simples e reprodutível7,8, porém, os estudos que
descrevem os parâmetros muitas vezes não expõem de forma
adequada o método utilizado para sua obtenção ou utilizam
instrumentos pouco disponíveis e aplicáveis5,9,10. Sendo assim,
é possível prever a existência de uma grande variabilidade nos
métodos e critérios utilizados para obtenção dos parâmetros
de desmame na prática clínica. A extensão desta variabilidade em hospitais brasileiros é pouco conhecida.
O objetivo deste estudo foi caracterizar a variabilidade
dos métodos e critérios utilizados por ﬁsioterapeutas respiratórios para obtenção de parâmetros de desmame em hospitais da cidade de São Paulo.
MÉTODO
Um questionário com 32 questões de múltipla escolha
elaborado por Soo Hoo e col.5, traduzido e adaptado para
a língua portuguesa, após autorização dos autores originais,
foi distribuído entre 116 ﬁsioterapeutas em 16 hospitais da
cidade de São Paulo. Os itens questionavam especiﬁcamente sobre os métodos e os critérios adotados para obtenção
dos parâmetros de desmame da ventilação mecânica, além
de aspectos demográﬁcos dos hospitais que participaram do
estudo. Aceitava-se mais de uma resposta por item.
Após obter autorização formal do responsável pelo de-
1. Fisioterapeuta Graduada pelo Centro Universitário UniFMU. Especializanda em Fisioterapia Respiratória pela UNIFESP/EPM
2. Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Respiratória pela UNIFESP/EPM. Supervisor do Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória da UNIFESP/EPM. Fisioterapeuta do Hospital Alemão Osvaldo Cruz.
3. Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Respiratória pela UNIFESP/EPM. Supervisor do Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória da UNIFESP/EPM. Fisioterapeuta do Hospital Israelita Albert Einstein.
4. Doutoranda em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP/EPM. Fisioterapeuta Supervisora do Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória. Docente do Curso de Fisioterapia da Unicid e Unisa.
5. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP/EPM. Fisioterapeuta Coordenadora do Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória. Fisioterapeuta Master do Hospital Israelita Albert Einstein.
6. Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia da UNIFESP/EPM. Chefe da UTI de Pneumologia do Hospital São Paulo.
* Recebido do Centro Universitário UniFMU, Disciplina de Pneumologia. Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP/EPM – SP
Apresentado em 18 de outubro de 2004 - Aceito para piblicação em 28 de fevereiro de 2005
Endereço para correspondência: Michelle Machtura Rodrigues - Rua Pedro Inácio de Araújo, 250- -05386-330 São Paulo, SP - Fone: (11) 97362899.
28
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
partamento de Fisioterapia Respiratória, os questionários
foram distribuídos aos ﬁsioterapeutas do hospital e respondidos anonimamente. Assim que preenchidos, após aproximadamente duas semanas, os questionários eram retirados
pelos responsáveis pelo estudo ou enviados por algum colaborador.
Os dados obtidos foram tabulados através do programa
Excel (Microsoft; Redmond. WA) e analisados em valores
absolutos e percentuais.
RESULTADOS
De um total de 116 questionários distribuídos em 16 hospitais da cidade de São Paulo, 53 (46%) foram devidamente
preenchidos e devolvidos para análise. Nove hospitais participaram da pesquisa, sendo oito hospitais privados e um
hospital-escola estadual. Oito hospitais tinham mais de 100
leitos, sendo quatro com mais de 500 leitos. Todos os hospitais tinham mais de 10 leitos na unidade de terapia intensiva
(UTI).
Segundo os ﬁsioterapeutas, a ventilação mecânica era administrada por médicos de diferentes especialidades. A tabela
1 descreve os proﬁssionais envolvidos no processo de desmame e o tempo de experiência proﬁssional dos ﬁsioterapeutas
que responderam ao questionário.
A maioria dos ﬁsioterapeutas (63%) relatou obter parâmetros de desmame regularmente, 4% seguindo protocolos
especíﬁcos de desmame e 79% obedecendo a critérios clínicos.
Trinta e nove ﬁsioterapeutas (74%) realizavam avaliação dos
parâmetros de desmame mesmo com o paciente inconsciente.
Trinta e nove ﬁsioterapeutas (74%) extubavam os pacientes
a qualquer hora do dia e 13 (24%) extubavam durante o dia
e nunca à noite. Quando questionados sobre a avaliação dos
parâmetros de desmame, 33 (62%) responderam que não requeriam uma ordem médica para isso.
Os dados referentes aos parâmetros mais comumente
Tabela 1 – Descrição dos Proﬁssionais
Envolvidos no Processo de Desmame
Proﬁssionais
Médicos
Especialidade
Intensivista não especialista (clínico)
Intensivista especialista
Residentes (em treinamento)
Anestesiologista
Cirurgião especialista
Cirurgião geral
Fisioterapeutas
Especialidade
Especialista em ﬁsioterapia respiratória
Sem especialização em ﬁsioterapia respiratória
Sem alguma especialização
Não responderam
Tempo de experiência
1 a 5 anos
6 a 10 anos
11 a 19 anos
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
Nº (%)
36 (68)
25 (47)
08 (15)
06 (11)
04 (08)
03 (06)
47 (89)
02 (04)
02 (04)
02 (04)
26 (49)
23 (43)
04 (08)
avaliados são descritos na t abela 2. A freqüência respiratória (FR) foi o único parâmetro citado em todas as respostas.
Outros parâmetros comumente citados foram: saturação arterial de oxigênio (SaO2) (92%), volume corrente (VC) (89%),
freqüência cardíaca (FC), volume-minuto (Ve) e relação entre
a pressão parcial de oxigênio no sangue arterial e fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2) (77% cada). A pressão inspiratória máxima (PImáx) foi citada por menos da metade dos
respondedores (49%) e apenas duas respostas (4%) citaram
a capacidade vital (CV). Dezoito ﬁsioterapeutas (34%) aﬁrmaram obter parâmetros de desmame mais de 10 vezes por
semana. Quanto ao tempo aguardado para a obtenção dos
parâmetros após alteração desconexão do paciente da ventilação mecânica ou alteração do modo ventilatório, poucos
ﬁsioterapeutas (4%) relataram realizar avaliação imediata
(< 1 minuto). A maioria dos respondedores aﬁrmou obter os
parâmetros após 6 a 10 minutos (28%) ou após no mínimo 15
minutos (26%).
Quanto ao modo ventilatório no qual os parâmetros de
desmame são obtidos, a maioria dos respondedores aﬁrmou
utilizar o modo pressão de suporte (PS) durante a avaliação
(91%). Foi observada uma grande variação no nível de PS
utilizada durante a avaliação, entre 6 e 12 cmH2O. A maioria
dos ﬁsioterapeutas (94%) não alterou a fração inspirada de
Tabela 2 – Parâmetros de Desmame
Parâmetros
Número de obtenções/ semana
1–4
5–9
>10
Outras respostas
Tempo aguardado para registro dos parâmetros (minutos)
<1
1–2
3–5
6 – 10
11 – 15
> 15
Variável
Modo ventilatório para mensuração
CPAP
Tubo T
PS
Parâmetros de desmame avaliados
FR
SaO2
VC
FC
PaO2/FiO2
Ve
FR/VC
TºC
PImáx
CV
Nº (%)
13 (25)
14 (26)
18 (34)
05 (15)
02 (04)
06 (11)
11 (21)
15 (28)
02 (04)
14 (26)
03 (06)
13 (25)
14 (26)
48 (91)
53 (100)
49 (92)
47 (89)
41 (77)
41 (77)
41 (77)
36 (68)
27 (53)
26 (49)
02 (04)
CPAP: pressão continua nas vias aéreas; PS: pressão de suporte; FR: freqüência
respiratória;
SaO2: saturação periférica de oxigênio; VC: volume corrente; FC: freqüência cardíaca; PaO2/FiO2: relação pressão parcial de oxigênio pela fração inspirada de
oxigênio; Ve: ventilação-minuto; FR/VC: índice de Tobin; tºC: temperatura corpórea; PImáx pressão inspiratória máxima; CV: capacidade vital.
29
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
oxigênio utilizada durante a avaliação dos parâmetros.
A tabela 3 mostra que os parâmetros FR, VC e Ve foram
mais comumente obtidos através do display do ventilador
(85%). A avaliação através do ventilômetro portátil foi realizada por apenas 20% dos ﬁsioterapeutas.
Tabela 3 – Métodos Utilizados para
Avaliação dos Parâmetros de Desmame
Métodos
FR
Display do ventilador
Observação direta
Ambos
Leitura do monitor da UTI
VC
Display do ventilador
Mensuração direta com ventilômetro portátil
Ambos
Calculado pela razão VM/FR
Ve
Display do ventilador
Mensuração direta com ventilômetro portátil
Ambos
Nº (%)
45 (85)
25 (47)
17 (32)
08 (15)
46 (87)
08 (15)
06 (11)
10 (19)
46 (87)
13 (25)
06 (11)
A tabela 4 apresenta os dados referentes à avaliação da
PImáx. Quarenta ﬁsioterapeutas (75%) aﬁrmaram não avaliar rotineiramente este parâmetro. O manovacuômetro é sem
dúvida o instrumento mais utilizado para esta avaliação, sendo citado em 89% das respostas. Houve uma grande variação
de tempo de oclusão de vias aéreas, mesmo entre ﬁsioterapeutas do mesmo hospital. O tempo de oclusão entre 2 e 10
segundos foi o mais citado (49%). A maioria dos respondedores obtiveram três valores de PImáx (77%) e consideraram
o maior valor obtido (62%).
Tabela 4 – Avaliação da PImáx
Método
Avaliação da PImáx
Manovacuômetro portátil
Monitor de mecânica pulmonar
Não avaliam
Tempo de oclusão da vias aéreas (segundos)
2–4
5 – 10
11 – 15
16 – 20
> 21
Não responderam
Outras respostas
Número de mensurações de PImáx
Uma
Duas
Três
Outras respostas
Valor considerado
Único valor obtido
Média dos valores obtidos
Valor mais alto obtido
Não responderam
30
Nº (%)
47 (89)
01 (02)
05 (09)
15 (28)
11 (21)
01 (02)
12 (23)
04 (08)
08 (15)
02 (04)
03 (06)
02 (04)
41 (77)
05 (09)
03 (06)
13 (25)
33 (62)
04 (08)
DISCUSSÃO
O presente estudo utilizou o questionário proposto
por Soo Hoo e col. 5 para caracterizar a variabilidade dos
métodos e critérios utilizados na obtenção de parâmetros
de desmame em hospitais da cidade de São Paulo. O estudo que descreve originalmente o questionário observou
uma grande diversidade nas técnicas de mensuração dos
parâmetros entre terapeutas respiratórios em hospitais da
cidade de Los Angeles5. Esta diversidade é confirmada
entre os fisioterapeutas respiratórios de São Paulo. As
diferenças podem ser notadas entre fisioterapeutas de
diferentes hospitais, assim como dentro de um mesmo
hospital.
Apenas o parâmetro FR foi citado por todas as respostas e outros cinco parâmetros foram mencionados
por mais de 75% dos fisioterapeutas (FC, VC, Ve, SaO2
e PaO2/FiO2). Curiosamente, o IRRS, derivado da razão
FR/VC, foi citado em apenas 68% das respostas, enquanto os parâmetros FR e VC foram isoladamente descritos
em 100% e 89% das respostas, respectivamente. Ressaltase que o IRRS é abordado em diversos estudos mostrando melhor uma acurácia preditiva em relação a outros
índices7,11-13.
Os estudos que descrevem os parâmetros de desmame
e seus valores de referência, em sua grande maioria, realizam a avaliação com o paciente respirando espontaneamente através de tubo T 7,11-13, no entanto, o uso de suporte
ventilatório durante esta avaliação mostrou-se freqüente
na prática clínica. Neste trabalho, a maior parte dos fisioterapeutas (91%) realizou a avaliação dos parâmetros
com o paciente conectado à ventilação mecânica no modo
PS, com níveis de PS variando entre 6 e 12 cmH 2O. O estudo de El-Khatib e col.14 mostrou que o valor do IRRS
é subestimado quando a avaliação é realizada com o paciente conectado ao ventilador mecânico no modo CPAP
ajustado em 5 cmH 2O. Lee e col. 15 avaliaram o IRRS com
pacientes conectados ao ventilador no modo CPAP ou
PS mostrando prejuízo na acurácia preditiva do índice,
porém, sem descrever os níveis de pressão positiva utilizados. A principal conseqüência do uso de suporte ventilatório durante a avaliação seria a extubação precoce de
pacientes inaptos a sustentar respiração espontânea15.
A variação da FiO 2 durante a avaliação dos parâmetros de desmame mostrou alterar os valores encontrados
na avaliação do Ve16, porém, não parece gerar influência
significativa sobre a avaliação do IRRS14. Yang e col.16
recomendaram a utilização de oxigênio suplementar durante a avaliação dos parâmetros para que a demanda
ventilatória na ausência do tubo orotraqueal seja estimada adequadamente, já que a maioria dos pacientes receberá oxigênio suplementar após a extubação. No presente
estudo, 94% dos fisioterapeutas mantiveram a FiO2 utilizada durante a ventilação mecânica para a avaliação dos
parâmetros.
A avaliação dos parâmetros volume-corrente e volume-minuto, nos estudos que as descrevem, é realizada
através de ventilômetro portátil e a freqüência respiratória é obtida pela observação direta do número de movimentos da caixa torácica ou do ponteiro do ventilômetro
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
analógico7,11-13. A maioria dos fisioterapeutas, no entanto,
afirmou obter estes parâmetros através do display do ventilador. Fato que pode prejudicar a precisão da avaliação
pela adição da pressão positiva do aparelho, ou pela leitura incorreta de ventiladores descalibrados.
O tempo de intervalo entre a desconexão do paciente
da ventilação mecânica, ou mudança do parâmetro ventilatório, e a mensuração dos parâmetros de desmame é outro fator que pode interferir na avaliação. Segundo Krieger e col. 17 pouco tempo após a desconexão da VM o padrão respiratório do paciente pode se deteriorar devido,
possivelmente, à baixa resistência muscular ou piora da
mecânica respiratória. Quando a avaliação dos parâmetros é realizada logo após a desconexão, esta deterioração
não é observada e o paciente pode ser extubado em condições não ideais. Os trabalhos de Chatila e col. 12 e Jacob
e col. 11 mostraram que o IRRS apresenta melhor valor
preditivo quando avaliado 30 minutos após a desconexão
do paciente. O presente estudo mostra que a maioria dos
fisioterapeutas realizou a avaliação após um período de 6
a 10 minutos ou após no mínimo 15 minutos.
O método de avaliação da PImáx também apresenta
grande variabilidade na prática clínica. Apesar de sua
baixa especificidade, a PImáx mostra-se importante na
detecção de fraqueza da musculatura inspiratória devido
a sua excelente sensibilidade, ou seja, os pacientes com
baixa PImáx (≤ 15 cmH2O) têm poucas chances de ter sucesso na extubação7. O estudo de Vallverdu e col.18 mostrou que a PImáx é o parâmetro com maior valor preditivo de sucesso no desmame de pacientes com doença
neurológica. A aplicação do questionário mostrou que
75% dos fisioterapeutas não avaliaram este parâmetro
rotineiramente. Quando a PImáx é avaliada em pacientes intubados são necessários ao menos 20 segundos de
oclusão das vias aéreas para que valores máximos sejam
obtidos19-22, porém, apenas 23% dos respondedores realizaram oclusão de 16 a 20 segundos e 8% realizaram oclusão por mais de 20 segundos. A maioria dos avaliadores
efetuava a mensuração de forma inadequada, com tempo
de oclusão entre 2 a 4 segundos, o que pode subestimar o
valor da PImáx.
A importância da atuação multiprofissional durante
o desmame da ventilação mecânica e na determinação do
momento ideal para extubação do paciente foi bastante
enfatizada na literatura nos últimos anos 3. A utilização
de protocolos de desmame guiados por profissionais não
médicos mostra reduzir a incidência de complicações nosocomiais, o tempo de ventilação mecânica e o tempo de
internação em UTI3,23,24. O presente estudo mostra que
apenas cinco fisioterapeutas, de dois hospitais diferentes,
afirmam seguir protocolos de desmame. Na maioria da
UTI de São Paulo, portanto, o desmame da ventilação
mecânica parece ser guiado empiricamente.
Poucos parâmetros mostram-se realmente eficazes na
capacidade de predizer sucesso na extubação 7,25, porém,
ainda assim, são considerados importantes marcadores
fisiológicos da habilidade do paciente tolerar respiração
espontânea10. Assim como os testes de respiração espontânea, que não foram abordados no questionário utilizado neste estudo, os parâmetros de desmame não têm
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
condições de identificar fatores que possam prejudicar a
respiração espontânea após extubação, como a capacidade de eliminação de secreção brônquica, obstrução de
vias aéreas superiores e exacerbação de outras co-morbidades1,6. A existência destes fatores destaca a importância
da abordagem multiprofissional durante o processo de
desmame já que a avaliação clínica criteriosa e a monitorização adequada do paciente são fundamentais para
evitar complicações desnecessárias após a extubação e a
necessidade de re-intubação. O momento ideal para interrupção da ventilação mecânica deve ser determinado
através de consenso entre a equipe médica, de Fisioterapia e de Enfermagem.
A utilização dos parâmetros de desmame na prática
clínica é valida somente se a avaliação refletir exatamente as condições clínicas e fisiológicas do paciente 5,23. A
fidedignidade da avaliação depende do uso de técnicas
uniformes, seguindo o método utilizado nos estudos que
descrevem originalmente os parâmetros e seus valores de
referência12. Pode-se concluir através deste estudo que
existe uma grande variabilidade nos métodos e critérios
utilizados para obtenção destes parâmetros. Estes resultados reforçam a necessidade de padronização das técnicas e elaboração continua de estudos sobre parâmetros
que possam melhor identificar a habilidade do paciente
tolerar a respiração espontânea.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O objetivo deste
estudo é caracterizar a variabilidade de métodos e critérios utilizados para obtenção de parâmetros de desmame
em hospitais na cidade de São Paulo.
MÉTODO: Um questionário foi conduzido entre fisioterapeutas de nove hospitais. Cinqüenta e três fisioterapeutas responderam anonimamente um questionário
de quatro páginas com 32 questões de múltipla escolha.
As respostas foram tabuladas para análise em valores absolutos e percentuais. A freqüência respiratória foi o único parâmetro citado em todas as respostas.
RESULTADOS: Quase todos os fisioterapeutas
(94%) obtêm os parâmetros com os pacientes conectados
ao ventilador mecânico no modo pressão suporte (91%)
sob fração inspirada de oxigênio ajustada previamente.
Foi observada grande variabilidade no nível de pressão
suporte utilizado (6 a 12 cmH2O). Houve uma grande variação no tempo aguardado para registro dos parâmetros
(< 1 a > 15 minutos). A avaliação é realizada através de
instrumentos portáteis ou a leitura realizada através do
display do ventilador. A pressão inspiratória máxima teve
grande variação na duração da oclusão das vias aéreas (2
a 20 segundos), com a duração mais freqüente entre 2 a
4 segundos. As diferenças podem ser notadas entre fisioterapeutas de diferentes hospitais, assim como dentro de
um mesmo hospital.
CONCLUSÕES: Existe uma grande variabilidade nos
métodos e critérios utilizados para obtenção de parâmetros de desmame entre fisioterapeutas de hospitais na cidade de São Paulo. Os resultados desta pesquisa reforçam
a necessidade de padronização das técnicas e elaboração
31
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
continua de estudos sobre parâmetros que possam melhor identificar a habilidade do paciente em tolerar a respiração espontânea.
Unitermos: desmame, ventilação mecânica
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
Níveis Plasmáticos de Vasopressina em Cirurgia
Cardíaca com Circulação Extracorpórea*
Plasma Vasopressin Levels during Cardiac Surgery with Cardiopulmonary Bypass
Edna Freitas Martins1, Sebastião Araújo1, Margaret de Castro2, Eliane de Araújo Cintra1, Desanka Dragosavac1,
Renato Giuseppe Giovanni Terzi1, Antonio Luiz Eiras Falcão1, Reinaldo Wilson Vieira1.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: To evaluate plasma vasopressin (AVP) levels in patients undergoing cardiopulmonary
rd
bypass open heart surgery (CPB-OHS) until the 3 post-operative (post-OP) day. ]
METHODS: Plasma AVP concentration was measured by radioimmunoassay in 51 non-consecutive adult patients undergoing uncomplicated non-pulsatile CPB-OHS at the following moments: 12 h pre-OP (M-12); 15 min after anaesthetic induction (M0); 5 min post-CPB (M1); 2 h (M2) and 6 h (M6) after ending surgery; and by the morning at the 1st (M24), 2nd
(M48) and 3rd (M72) post-OP days.
RESULTS: Patients mean age was 47.6 ± 13.9 years (ranging 21 to 73 years), with 30 males and 21 females. The types of
surgical procedures were: coronary artery bypass grafting in 16 (31%) patients, valvular heart surgery in 25 (49%) and others in 10 (20%). AVP plasma levels [median ± SD pg/mL; (min – max)] were low and within the normal range at moments
M-12 [2.4 ± 1.7 (0.58 – 10.4); control] and M0 [2.0 ± 1.8 (0.125 – 8.7); p = 0.19], showing a dramatic increase just after
CPB [M1: 151.3 ± 125.5 (7.1 – 615.0); p < 0.0001], with a slow and progressive fall in the subsequent hours, but remaining
over the normal range until the 3rd post-OP day [M72: 3.5 ± 1.7 (0.8 – 8.0); p = 0.0004].
CONCLUSIONS: Plasma AVP levels remain elevated until the 3rd post-operative day in these uncomplicated patients undergoing non-pulsatile CPB-OHS, suggesting that this hormone may play an important role in the maintenance of hemodynamic
and/or homeostatic stability in this clinical condition.
Key Words: cardiac surgery; cardiopulmonary bypass; vasopressin.
A
lterações hemodinâmicas importantes podem ocorrer
no pós-operatório de cirurgia cardíaca com circulação
extracorpórea (CEC), destacando-se dentre elas um
estado de choque circulatório de padrão distributivo (vasodilatatório) como parte de uma resposta decorrente de lesão endotelial e acentuada liberação de mediadores inﬂamatórios na circulação sangüínea1. Usualmente, o manuseio terapêutico desta situação inclui cuidadosa reposição volêmica e o uso criterioso de
aminas vasoativas2-4. No entanto, nos estados hipotensivos, em
particular, não é incomum o aparecimento de certa resistência às
catecolaminas, além do evidente risco de signiﬁcativa toxicidade
com o uso de altas doses das mesmas3,4.
Na busca de melhor entendimento ﬁsiopatológico do choque distributivo pós-CEC, diversos pesquisadores têm investigado o papel da vasopressina (AVP) nessa condição clínica2-4,5.
Alguns autores têm relatado uma “deﬁciência relativa” de AVP
naqueles pacientes com choque vasodilatatório no pós-operatório de cirurgia cardíaca com CEC, atribuindo a esse fato um papel importante na ﬁsiopatologia dos distúrbios hemodinâmicos
e homeostáticos observados4,6,7. De fato, nessa condição clínica,
a administração exógena de AVP tem contribuído para melhor
estabilização hemodinâmica, diminuindo a necessidade do uso
de aminas vasoativas2-4,8,9.
A AVP, ou hormônio antidiurético (HAD), é um neuropeptídeo cuja ação pressórica foi descoberta em 1895 por Oliver e
col.10,11. Ela é sintetizada pelos neurônios magnocelulares dos
núcleos supra-ópticos e paraventriculares do hipotálamo, sendo
transportada para a hipóﬁse posterior (neurohipóﬁse) onde é
estocada. Agindo sobre os receptores V1-vasculares causa vasoconstrição e, conseqüentemente, aumento da pressão arterial
sistêmica. Agindo sobre os receptores V2-renais regula o balanço do ﬂuido corporal por sua ação anti-diurética10,11.
A liberação da AVP na circulação ocorre por estímulos osmóticos (aumento da osmolaridade plasmática) ou como uma
resposta barorreﬂexa à perda volêmica ou hipotensão arterial1014
. Também, o aumento da sua liberação pode ocorrer por outros estímulos como náusea, dor e estresse cirúrgico10-14. Assim,
ocorre um aumento expressivo dos níveis plasmáticos de AVP
em procedimentos cirúrgicos gerais, especialmente os relacionados à cavidade abdominal, atingindo seu pico no intra-operatório e normalizando-se a partir do 3º dia de pós-operatório15.
Em cirurgia cardíaca encontra-se bem documentada a grande elevação dos níveis plasmáticos de AVP que ocorrem no intra-operatório, especialmente durante o período de CEC5,6,16-22.
No entanto, a literatura é escassa no que se refere ao comportamento dos níveis plasmáticos de AVP nos dias subseqüentes do
pós-operatório de cirurgia cardíaca21, supondo-se que nos casos
não complicados a evolução desses níveis deva ser semelhante
ao que ocorre em outros tipos de procedimentos cirúrgicos15.
O objetivo do presente estudo foi avaliar prospectivamente
1. Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital das Clínicas (HC) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e Disciplina de Cirurgia Cardíaca do Departamento de Cirurgia – Faculdade de Ciências Médicas (FCM) – UNICAMP
2. Laboratório de Fisiologia Endócrina - Departamento de Clínica Médica – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) - Universidade
de São Paulo (USP)
• Projeto desenvolvido com apoios FAEP-UNICAMP (processo nº 08748/98) e FAPESP (processo nº 99/07848-6).
*Recebido da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas – Disciplina de Fisiologia e Metabologia Cirúrgica – Departamento de
Cirurgia – Faculdade de Ciências Médicas – UNICAMP, Campinas, SP
Apresentado em 03 de março de 2005 - Aceito para publicação em 28 de março de 2005
Endereço para correspondência: Dr. Sebastião Araújo - Rua Padre Almeida – 451/12 - 13.025-251 – Campinas, SP - E.mail: [email protected]
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
33
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
os níveis plasmáticos de AVP em pacientes de pós-operatório
não complicado de cirurgia cardíaca com CEC, nas primeiras
72 horas de evolução.
MÉTODO
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP), sob protocolo nº 058/98, sendo realizado na Unidade de Terapia Intensiva Adulto do Hospital das
Clínicas da mesma universidade. Todos os participantes foram
informados sobre o objetivo do estudo e assinaram um termo
de consentimento livre e esclarecido antes de sua inclusão no
protocolo.
Foram avaliados 71 pacientes adultos, não-consecutivos,
de ambos os sexos, submetidos à cirurgia cardíaca eletiva com
CEC no período de novembro de 1998 a dezembro de 1999.
Destes, 51 pacientes completaram integralmente o protocolo
e compuseram a população ﬁnal analisada. Vinte pacientes
foram excluídos pelas seguintes razões: quatro apresentaram
sangramento importante no PO imediato, necessitando reintervenção cirúrgica; em 10 pacientes não foi possível se obter
todas as amostras de sangue nos momentos protocolados
para as coletas (por diﬁculdades técnicas ou recusa dos pacientes) e seis pacientes evoluíram para óbito antes das 72
horas de PO (por falência cardíaca ou por distúrbio de coagulação não controlável).
Vinte e nove voluntários sadios, adultos, de ambos os sexos,
com idade média de 30,6 anos (variando de 21 a 45 anos), sendo
17 homens e 12 mulheres, foram utilizados como controle para a
dosagem dos níveis plasmáticos basais, em repouso, da AVP.
Foram excluídos pacientes com idade menor que 18 anos;
pacientes com sinais e/ou sintomas clínicos de gravidez; pacientes com sinais e/ou sintomas clínicos pré-operatórios sugestivos
de infecção; necessidade de suporte circulatório mecânico no
pós-operatório imediato; ICC classe IV (NYHA) no pré-operatório; necessidade de reintervenção cirúrgica no pós-operatório
imediato, assim como aqueles que se recusaram a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido e aqueles em que não foi
possível a coleta de todas as amostras sangüíneas para exames
laboratoriais nos momentos protocolados.
Todos os pacientes incluídos no estudo foram anestesiados
pela mesma equipe médica no período de inclusão no estudo.
Os pacientes receberam medicação pré-anestésica com 1/3 (um
terço) da dose calculada de midazolam (0,08 a 0,1 mg/kg). A
indução anestésica foi realizada com midazolam (0,1 a 0,15 mg/
kg) e sufentanil (1 a 2 µg/kg), utilizando-se vecurônio (0,1 a 0,2
mg/kg) para a curarização. No vaporizador do equipamento de
ventilação usou-se o isoﬂurano (0,5% a 1%) misturado ao oxigênio (O2) e ar comprimido.
Durante a cirurgia a ventilação mecânica foi realizada com
o ventilador 675 – Takaoka (Brasil), cuja mistura gasosa (O2 em
N2O) e o volume foram guiados pela análise freqüente dos gases sangüíneos (Analisador de Gases e Eletrólitos Sangüíneos
- Modelo ABL System 725 – Radiometer – Copenhagen - Denmark).
Com o paciente em plano anestésico adequado, o acesso ao
coração e grandes vasos foi obtido através de esternotomia mediana.
A circulação extracorpórea foi realizada com bomba-role-
34
te do tipo DeBakey com quatro módulos (um módulo arterial
para a circulação; dois módulos aspiradores para recuperar o
sangue do campo operatório e um para realizar cardioplegia).
Para a oxigenação sangüínea utilizou-se o oxigenador de membrana (Braile Biomédica). O priming foi preparado com solução
de Ringer com lactato (1500 mL), manitol à 20% (250 mL), albumina à 25% (100 mL) e heparina (7.500 UI). O ﬂuxo da bomba foi determinado para 2,4 L/min/m2. A pressão arterial média
(PAM) ideal durante a CEC foi mantida em torno de 60 mmHg,
com uma resistência vascular sistêmica (RVS) entre 1000 a 1200
din.seg-1.cm–5. Cada paciente recebeu heparina 400 UI/kg (4mg/
kg) para manter um tempo de coagulação ativado (TCA) quatro vezes acima do valor basal do paciente (≈ 500 segundos).
O TCA (tempo de coagulação ativado) foi repetido a cada 30
minutos de CEC, com complementação da dose de heparina
quando necessária. A hemodiluição foi realizada para manter
um hematócrito entre 25% a 28%, com a ﬁnalidade de diminuir
e/ou evitar a hemólise. A hipotermia foi induzida, mantendo-se
a temperatura corporal entre 28 a 32 °C. No reaquecimento foi
introduzido o nitroprussiato de sódio para diminuir a RVS, adequando-se a reposição volêmica, quando a PA era satisfatória.
No intra-operatório foram monitorizados e/ou anotados
as pressões sistólica, média e diastólica, venosa central (PVC),
átrio esquerdo (PAE), temperatura, freqüências cardíaca (FC) e
respiratória (FR), uso de drogas vasoativas, gasometria arterial,
lactato, osmolaridade sérica, hemoglobina, hematócrito, sódio e
potássio séricos e AVP.
No pós-operatório os pacientes foram imediatamente encaminhados para a UTI, ainda sob plano anestésico, intubados
e sob ventilação mecânica. Os cuidados pós-operatórios estiveram sob a responsabilidade da equipe de UTI, sendo conduzido
de acordo com o protocolo padronizado para estes casos, não
havendo qualquer interferência dos pesquisadores sobre as condutas que foram tomadas. A evolução do desmame ventilatório
seguiu os preceitos básicos descritos na literatura23,24. Os parâmetros clínicos, laboratoriais e hemodinâmicos foram anotados
no pós-operatório, numa ﬁcha especialmente elaborada para
este ﬁm: pressão arterial sistêmica (PA - sistólica, média e diastólica), PVC; FC; FR; parâmetros ventilatórios; temperatura
axilar (Tax); fármacos vasoativos (tipo e dose) e sedação por via
venosa em infusão contínua. Todos os dados foram registrados
nos momentos protocolados para as coletas de amostras sangüíneas para as dosagens de sódio (Na+), potássio (K+), glicemia,
uréia, creatinina, hemograma, gasometria arterial, lactato, osmolaridade sérica e AVP. Os momentos de coletas obedeceram
aos seguintes períodos: (A) pré-operatório (M-12): -12 h (início
da noite que antecedeu a cirurgia); (B) pós-indução anestésica
(M0): 15 a 30 minutos após a indução anestésica, logo antes da
incisão de pele; (C) pós-CEC (M1): 5 minutos após a saída da
CEC; (D) duas horas após o término da cirurgia (M2); (E) seis
horas após o término da cirurgia (M6); (F) manhã do 1º dia de
pós-operatório (M24); (G) manhã do 2º dia de pós-operatório
(M48); e (H) manhã do 3º dia de pós-operatório (M72).
Para a determinação da AVP plasmática as amostras sangüíneas foram processadas em centrífuga refrigerada e o plasma
foi congelado a -80 ºC. As alíquotas de plasma foram descongeladas e a AVP foi extraída do plasma no mesmo dia, usandose acetona e éter de petróleo, de acordo com a técnica descrita
por Moreira25. A concentração de AVP foi determinada por radioimunoensaio (RIA) com o uso de dois anticorpos – anticorRBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
Tabela I - Dados Demográﬁcos, Parâmetros Hemodinâmicos, Hematológicos e Bioquímicos
Sangüíneos no Período Pré-Operatório (M-12) dos Pacientes (n = 51; 30 homens e 21 mulheres).
Parâmetros
Idade (anos)
PAS (mmHg)
PAM (mmHg)
PAD (mmHg)
FC (bpm)
T (ºC)
pH
PO2 (mmHg)
PCO2 (mmHg)
HCO3 (mEq/L)
Na+ (mEq/L)
K+ (mEq/L)
Osm-ser (mOsm/L)
Uréia (mg/dL)
Creatinina (mg/dL)
Hemoglobina (g/dL)
Hematócrito (%)
Leucócitos (n/mm3)
Lactato (mMol/L)
Glicemia (mg/dL)
Média
47,6
120,9
89,2
73,3
74,8
36,1
7,44
69,1
36,2
24,6
134,8
3,9
274,7
34,0
0,88
13,6
41,4
8062,0
1,53
123,0
DP
13,9
27,6
17,9
15,2
10,7
0,5
0,03
13,4
4,3
2,1
5,2
0,3
12,2
15,2
0,18
1,8
5,6
2541,1
0,52
43,2
EP
1,9
3,9
2,5
2,1
1,5
0,1
0,01
1,9
0,6
0,3
0,7
0,05
1,7
2,1
0,02
0,3
0,8
355,8
0,07
6,0
Mínimo
21
90
67
40
56
34,1
7,38
41,5
25,8
20,8
116
3,1
233
11
0,52
9,0
27,9
3150
0,7
80
Mediana
47
110
83
70
72
36,2
7,44
68,9
36,4
24,5
134
3,9
275
32
0,85
13,6
41,3
8025
1,4
110
Máximo
73
210
150
130
100
37,4
7,55
111,0
45,1
29,9
148
4,7
300
99
1,53
17,6
53,9
19200
3,1
295
DP = desvio padrão da média; EP = erro padrão da média; PAS = pressão arterial sistólica; PAM = pressão arterial média; PAD = pressão arterial diastólica; FC = freqüência
cardíaca; T = temperatura corpórea; Osm-ser = osmolaridade sérica
po anti-AVP (RAS 8103 - Peninsula Laboratories Inc., USA),
anticorpo anti-gamaglobulina de coelho produzido em cabra
e hormônio marcado Vasopressin-8-Arginine 125I (NEX – 128
Du Pont, USA). Em cada ensaio foi realizada a correção para
a eﬁciência da extração que em média foi de 83%, variando de
50% a 99%. A dose mínima detectável média do método foi de
0,88 pg/mL com erros intra e entre-ensaios de 5,67% e 19,2%,
respectivamente.
Figura 1 - Valores da Pressão Arterial (PA) Sistêmica
[sistólica (S) e Diastólica (D)] e Freqüência Cardíaca (FC)
nos Momentos Protocolados em Pacientes Submetidos à
Cirurgia Cardíaca com Circulação Extracorpórea (n = 51).
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para comparar as medidas de cada variável ao longo do tempo, tomando como controle os resultados obtidos no pré-operatório (M-12), foi utilizada a Análise de Variância (ANOVA)
para medidas repetidas. Os dados analisados foram considerados estatisticamente signiﬁcativos quando se obteve valor de
p < 0,05.
RESULTADOS
Na tabela 1 estão representados os dados demográﬁcos, os
parâmetros hematológicos e bioquímicos sangüíneos no período controle (M-12) dos pacientes incluídos no estudo. A idade
média dos pacientes foi de 47,6 ± 13,9 anos, variando de 21 a 73
anos, sendo 30 homens e 21 mulheres.
Os tipos de cirurgia realizados foram revascularização miocárdica em 16 pacientes (31%), troca valvar em 25 (49%) e outros em 10 pacientes (20%). O tempo médio de CEC foi de 92 ±
26 min, variando de 32 a 144 min, sendo que em 25 pacientes
este tempo foi < 90 min e em 26 pacientes > 90 min.
Na ﬁgura 1 encontra-se representada as evoluções das pressões arteriais (PA) sistólica e diastólica e da freqüência cardíaca
(FC) dos pacientes ao longo do estudo. Nota-se que a PA mostrou uma ligeira diminuição em relação aos níveis basais em dois
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
Os valores correspondem à média ± EP
*p < 0,001; **p < 0,01 e ***p < 0,05 em relação ao pré-operatório (M-12).
momentos: logo após a indução anestésica (M0) e logo após a
CEC (M1). A freqüência cardíaca mostrou-se mais elevada no
momento M1 (pós-CEC), mantendo-se ligeiramente acima dos
níveis basais (pré-OP) até o 3º dia do pós-operatório.
O sódio sérico apresentou ligeiras variações no pós-operatório com discreta elevação nas primeiras horas, seguido de diminuição e sempre tendendo aos valores inferiores da normalidade
(VN = 135 – 145 mEq/L) (ﬁgura 2). A osmolaridade sérica, no
entanto, mostrou-se aumentada desde o momento M1 (pósCEC), mantendo-se ligeiramente acima dos valores basais até o
3º PO (M72) (Figura 2). Comportamento semelhante apresentou a glicemia (Figura 2).
Os níveis plasmáticos de AVP nos voluntários sadios (n = 29;
35
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
Figura 2 - Valores da Glicemia, do Sódio Sérico (Na+)
e da Osmolaridade Sérica (Osm-ser) nos Momentos
Protocolados em Pacientes Submetidos à Cirurgia
Cardíaca com Circulação Extracorpórea (n = 51).
Os valores correspondem à média ± EP.
*p < 0,001; **p < 0,01 e ***p < 0,05 em relação ao pré-operatório (M-12).
Figura 3 - Evolução dos Níveis Plasmáticos de
Vasopressina (AVP) em Pacientes Submetidos à Cirurgia
Cardíaca com Circulação Extracorpórea (n = 51).
Os valores correspondem à média ± E.P.
*p < 0,001 em relação ao pré-operatório (M-12).
Tabela II - Níveis Plasmáticos da Vasopressina (AVP) em Pacientes Submetidos à Cirurgia Cardíaca
com Circulação Extracorpórea nos diversos Momentos Protocolados para as Coletas (n = 51).
Momentos
M-12 (pré-operatório)
M0 (15 min pós-anestesia)
M1 (5 min pós-CEC)
M2 (2 h pós-OP)
M6 (6 h pós-OP)
M24 (1º dia pós-OP)
M48 (2º dia pós-OP)
M72 (3º dia pós-OP)
Média
2,4
2,0
151,3
133,4
96,0
17,6
6,0
3,5
DP
1,7
1,8
125,5
93,5
73,7
21,2
18,9
1,7
EP
0,2
0,2
17,6
13,1
10,3
3,0
2,6
0,2
Mínimo
0,58
0,125
7,1
11,7
10,0
1,9
0,125
0,8
Mediana
2,1
1,6
125,0
108,3
79,2
10,4
2,7
3,3
Máximo
10,4
8,7
615,0
390,0
390,0
133,3
137,5
8,0
p-valor #
Controle
0,1909
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
0,1741
0,0004
AVP = arginina vasopressina; DP = desvio padrão da média; EP = erro padrão da média; CEC = circulação extracorpórea. # valor de p em relação ao pré-operatório (M-12).
média ± DP) em repouso foi de 2,22 ± 1,15 pg/mL, variando de
0,4 a 5,2 pg/mL.
Nos 51 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, os níveis
plasmáticos de AVP foram bastante baixos e dentro da faixa de
normalidade nos dois primeiros momentos de coleta (M-12 e
M0). Um dramático aumento da AVP foi observado no pósoperatório, com um pico máximo logo após a CEC (M1), tendendo à diminuição lenta e progressiva nas horas subseqüentes,
porém com valores ainda superiores ao período basal até o terceiro dia de pós-operatório (M72) (Tabela 2 e Figura 3).
DISCUSSÃO
A circulação extracorpórea com oxigenador de membrana
freqüentemente é responsável pela indução de uma variedade de
efeitos metabólicos, hematológicos e neurohormonais, geralmente reversíveis, a menos que a CEC tenha sido demasiadamente
prolongada. Um efeito comum é a vasoconstrição imediatamente
após a CEC, a qual ocasionalmente necessita de administração de
vasodilatadores, sendo imputada a elevações temporárias de substâncias vasoativas, incluindo catecolaminas, serotonina e AVP1,4.
Em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com CEC têm sido
demonstrados aumentos de mais de seis vezes nos níveis plasmáticos de AVP durante a CEC, e em períodos tão longos como 12
horas após seu término, níveis estes não raramente excedendo a
100 pg/mL26. Entretanto, alguns autores têm documentado casos
36
de deﬁciência de AVP pós-CEC manifestando-se como diabetes
insipidus7,27, enquanto outros têm descrito uma síndrome vasodilatatória com hipotensão arterial que melhora após administração exógena de AVP, mesmo em pequenas doses4,8,9.
Recentemente, o interesse no estudo do comportamento da
AVP durante o intra e o pós-operatório de procedimentos cardiocirúrgicos foi retomado, após as observações de Argenziano
e col.4 de que cerca de 10% de uma população geral de pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca com CEC apresentaram hipotensão por vasodilatação, que foi mais freqüente naqueles com
insuﬁciência cardíaca prévia, estando aparentemente associada à
uma deﬁciência na secreção de AVP. Também foi demonstrado,
pelo mesmo grupo, que a reposição exógena de AVP resultou em
melhora do quadro hipotensivo com uma dramática redução nas
necessidades do suporte farmacológico com catecolaminas2-4.
No presente estudo incluindo 51 pacientes em pós-operatório
não complicado de cirurgia cardíaca com CEC, a AVP mantevese elevada até 72 horas de pós-operatório, quando os valores eram
superiores ao período basal. Chama a atenção o grande aumento
dos níveis plasmáticos de AVP nas primeiras seis horas de pósoperatório, especialmente logo após o ﬁnal da CEC (momento
M1), em que seus níveis documentados foram 63,6 vezes superiores ao valor basal (registrando-se um pico máximo de 615 pg/
mL). Ressalta-se que a pressão arterial (sistólica e diastólica) mostrou seu menor valor neste momento, acompanhada dos maiores
valores de freqüência cardíaca, ocasião em que a maioria dos paRBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
cientes esteve em uso de fármacos vasopressores. Possivelmente,
essa elevação da AVP plasmática deva ser uma resposta ﬁsiológica
essencial e necessária para a manutenção da estabilidade hemodinâmica e metabólica no pós-operatório de CC-CEC, uma vez que
tem sido invariavelmente demonstrada, em maior ou menor grau,
por diversos outros autores4-6,16-22.
Durante os procedimentos cirúrgicos gerais em seres humanos, especialmente aqueles relacionados à cavidade abdominal,
a elevação dos níveis plasmáticos de AVP tem sido demonstrada
desde a década de 1960, em trabalhos pioneiros de Miltenberger e
col.15,28. Esses achados têm sido repetidamente comprovados por
outros autores nos mais diversos tipos de cirurgias, tais como colecistectomia29, cistectomia radical30, reconstrução de aorta abdominal31, ressecções pulmonares32, cirurgias de cabeça e pescoço33,
cirurgias ortopédicas34, cirurgias de reconstrução crânio-facial35
e cirurgias laparoscópicas para nefrectomia de doador vivo36. A
AVP sérica geralmente atinge pico máximo nas primeiras horas
de pós-operatório, mais do que durante o procedimento cirúrgico
propriamente dito, tendendo a normalizar-se a partir do 3º ou 4º
dia PO15,37. A elevação peri-operatória da AVP sérica parece ser
multicausal, e inúmeros estímulos estão envolvidos nessa resposta
ﬁsiológica habitualmente documentada nos mais diversos tipos
de procedimentos cirúrgicos. Dentre esses, podem ser citados hipotensão arterial, desidratação, perda sangüínea, dor, ansiedade,
uso de morﬁna, o tipo de anestesia, tração visceral, etc.15,28.
Em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com CEC (CCCEC), têm sido demonstrados aumentos importantes dos níveis
plasmáticos de AVP5,6,16-22. Esta elevação da concentração de
AVP tem sido relatada como sendo relativamente pequena após
a incisão da pele, mas tornando-se extremamente importante
após o início do procedimento cirúrgico, especialmente durante
a CEC e nas primeiras horas de PO38,39.
Os mecanismos responsáveis pelo aumento da concentração
plasmática de AVP durante a CC-CEC ainda não são plenamente
conhecidos22. Acredita-se que além dos estímulos já sabidamente
conhecidos em procedimentos cirúrgicos gerais, como hipotensão,
desidratação, perda sangüínea, dor, ansiedade, uso de morﬁna, o
tipo de anestesia, tração visceral, etc.15,28, durante a CC-CEC a
perda do ﬂuxo sangüíneo pulsátil19,40-43, a rápida diminuição da
pressão atrial esquerda16, a hemodiluição17, a hipotermia44 e o tipo
de agente anestésico utilizado6,21,38,45-51, possam ser fatores adicionais de ativação do sistema barorreﬂexo, levando aos grandes
aumentos dos níveis plasmáticos de AVP documentados nessa
condição16. Dentre esses possíveis mecanismos, a hemodiluição17
e a hipotermia44 não parecem revestir-se de importância, mas merecem destaque à utilização ou não de ﬂuxo sangüíneo não pulsátil19,40-43 durante a CEC e o tipo de anestésico utilizado6,21,38,45-51.
Em 1977, Philbin e col. publicaram um estudo pioneiro envolvendo nove pacientes submetidos à CC-CEC em que avaliaram
o comportamento da AVP em três períodos: 1) controle – após a
monitorização cardiocirculatória e pré-indução anestésica; 2) cirurgia – após 30 min da incisão da pele; e 3) durante a CEC – com
medidas repetidas a intervalos de 15 min. Os níveis de AVP no
controle foram de 4,3 ± 1,5 pg/mL, aumentando para 13 ± 3,3
pg/mL durante a cirurgia (p < 0,05), atingindo o seu pico máximo aos 30 minutos de CEC (23,7 ± 3,6 pg/mL; p < 0,01). Não
foram observadas alterações signiﬁcativas da PAM, índice cardíaco, PVC, osmolaridade sérica ou do sódio sérico em qualquer
dos períodos, destacando-se apenas diminuição na osmolaridade
urinária para 74% e 62% do valor controle, aos 15 e 30 minutos,
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
respectivamente, durante a CEC. Os autores justiﬁcaram tais
alterações como uma resposta ao estresse cirúrgico e à aparente
“hipovolemia” decorrente da introdução repentina de um estado
não ﬁsiológico (a CEC), com perda do ﬂuxo sangüíneo pulsátil
e rápido declínio na pressão do átrio esquerdo, resultando numa
grande e abrupta liberação de AVP na tentativa de produzir um
aumento na resistência vascular periférica sistêmica. De qualquer
forma, as concentrações documentadas de AVP sérica excederam de longe àquelas necessárias para as suas ações ﬁsiológicas
no controle da excreção de água. O aumento do volume urinário
observado no peri-operatório (uma resposta aparentemente paradoxal, levando-se em conta o contexto neuroendócrino presente
nesse período, com níveis supraﬁsiológicos de AVP sérica), foi imputado primariamente às alterações hemodinâmicas. No entanto,
esses elevados níveis de AVP poderiam explicar a natureza da hipertensão e da vasoconstrição excessiva muitas vezes observadas
no intra e pós-operatório de CC-CEC, necessitando, muitas vezes,
da introdução de vasodilatadores potentes para o seu controle16.
De acordo com os trabalhos existentes na literatura o uso
da CEC com ﬂuxo pulsátil simula uma condição hemodinâmica
mais “ﬁsiológica”, ativando de maneira menos intensa o eixo
neurohormonal, com menores elevações dos níveis plasmáticos
de AVP no peri e pós-operatório de cirurgia cardíaca40,42, embora nem todos sejam concordantes a esse respeito19,41,43.
No presente estudo, todos os pacientes foram submetidos à
cirurgia cardíaca com CEC não pulsátil, o que talvez, em parte, possa explicar os elevados níveis plasmáticos de AVP documentados. No entanto, como já referido, ainda há controvérsias
quanto ao real papel deste fator como mecanismo isolado responsável pela intensa liberação deste hormônio no peri-operatório de CC-CEC19,40-43.
Bem recentemente, Velissaris e col.52, num estudo aleatório,
avaliaram a liberação de hormônios de estresse (cortisol e vasopressina) em 52 pacientes de baixo risco submetidos à cirurgia
de revascularização do miocárdio com CEC (n = 26) e sem CEC
(n = 26), documentando um aumento signiﬁcativo de ambos os
hormônios durante as primeiras 24h de pós-operatório em ambos os grupos, sem diferença signiﬁcativa entre eles. Os autores
concluem que apesar de se evitar o uso da CEC, a cirurgia de revascularização do miocárdio desencadeia uma resposta hormonal de estresse comparável àquela observada no procedimento
cirúrgico convencional, de tal forma que estudos adicionais se
tornam necessários para melhor esclarecimento desse padrão de
resposta. Os autores também chamam a atenção para o fato de
que esses resultados não podem ser extrapolados para pacientes
cirúrgicos de alto risco52.
Quanto ao papel dos agentes anestésicos no padrão de resposta hormonal peri-operatória em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com CEC os dados de literatura ainda são controversos6,21,38,45-51. Apesar dos trabalhos existentes serem poucos,
incluindo quase sempre um pequeno número de pacientes, uma
análise minuciosa dos mesmos parece indicar que: 1) os agentes opióides diminuem expressivamente, mas não suprimem por
completo a liberação de AVP durante a CEC6,21,45-47; 2) dentre
esses agentes, o fentanil, o alfentanil e o sufentanil diminuem a
resposta neuroendócrina durante a cirurgia cardíaca com CEC,
mas os dois últimos, aparentemente, são mais potentes que o
primeiro nessa redução, porém com dispersão mais rápida desse
efeito46,48,49; e 3) os anestésicos voláteis (halotano, enﬂurano, isoﬂurano, etc.) não parecem deprimir a liberação de AVP durante
37
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
a CC-CEC38,45,51.
No presente estudo, os pacientes receberam medicação préanestésica com midazolam e anestesiados com sufentanil, isoﬂurano e N2O. De acordo com os achados de literatura, nessa
combinação de anestésicos há agentes que deprimem a resposta
neuroendócrina (sufentanil e N2O), assim como há um agente
inalatório (isoﬂurano) potencialmente não depressor dessa resposta. A indução anestésica (M0), isoladamente, não levou a
alterações dos níveis séricos de AVP quando comparados ao período pré-OP (M-12), sugerindo que os agentes anestésicos, por
si só, não sejam estimuladores da resposta neuroendócrina. No
entanto, de acordo com os dados de literatura, não se pode descartar que o isoﬂurano, um agente anestésico volátil, possa ter
contribuído, ao menos em parte, para a dramática elevação dos
níveis de AVP observada no período pós-OP neste estudo51. Por
outro lado, as reais implicações ﬁsiológicas dessas modiﬁcações
na resposta neuroendócrina induzidas pelos diferentes agentes
anestésicos, bem como suas inﬂuências nas complicações pósOP e evolução global dos pacientes de cirurgia cardíaca, não se
encontram deﬁnitivamente estabelecidas53,54.
O aumento da osmolaridade sérica é um dos fatores classicamente reconhecido como responsável pelo aumento da liberação
de AVP10,11. No presente estudo, as alterações observadas quanto
ao Na+ e osmolaridade séricos não foram tão signiﬁcativas. Destaca-se, no entanto, que no momento em que a osmolaridade sérica média atingiu o seu maior valor (301,91 ± 11,17 mOsm/L),
o Na+ sérico estava no nível inferior da normalidade (135,2 ± 3
mEq/L) (Figura 2). Nas 24 horas seguintes, os níveis séricos do
Na+ tenderam a elevar-se, porém mantendo-se dentro da faixa
de normalidade, e a osmolaridade tendeu a diminuir, mas não
abaixo dos níveis do período controle, até 72 h de pós-operatório. O pico da osmolaridade sérica correspondeu ao mesmo pico
máximo da elevação da AVP, o que pode ter sido um dos fatores
de contribuição para a ocorrência de tal fenômeno10,11.
Em suma, os níveis séricos de AVP aumentaram de forma
intensa e dramática nesse grupo de pacientes submetidos à CCCEC com evolução peri e pós-operatória não complicada. Os
picos máximos de liberação foram observados nas primeiras seis
horas de pós-operatório, diminuindo progressivamente a partir
do 1º dia PO, com tendência à normalização, porém ainda ligeiramente acima dos níveis basais, no 3º dia PO. Muito embora o
menor valor de PA média e o maior aumento da osmolaridade
sérica tenham sido registrados logo após a CEC (M1: 5 min pósCEC), essas alterações não parecem, por si só, ter sido intensas
o suﬁciente para elicitar tal grau de resposta neuroendócrina.
Estes dados estão de acordo com aqueles descritos na literatura,
que relatam, quase invariavelmente, um importante aumento da
AVP, a níveis supraﬁsiológicos, no período peri-operatório de
cirurgia cardíaca, especialmente durante a CEC e nas primeiras
horas de pós-operatório4-6,16-22.
Os mecanismos responsáveis por essa expressiva resposta
neuroendócrina, que é polihormonal, ainda permanecem inadequadamente estabelecidos52. No entanto, com relação à AVP, tal
padrão de resposta parece ser essencial para a manutenção da
estabilidade hemodinâmica pós-operatória em CC-CEC, uma
vez que é quase invariavelmente observada e descrita nesse tipo
de procedimento, em pacientes não complicados. Corroborando esta aﬁrmativa, pesquisas recentes têm demonstrado uma
“deﬁciência relativa” dos níveis séricos de AVP em pacientes
complicados com choque vasodilatatório após procedimentos
38
cardiocirúrgicos, quando comparados àqueles que evoluem
sem esse tipo de complicação3,4. Contribuindo para o choque
vasodilatatório nessa situação, a interleucina 1 (IL1) encontra-se
aumentada, assim como o peptídeo natriurético atrial (PNA),
e ambos promovem vasodilatação por aumento intracelular da
guanosina monofosfato cíclica (GMPc)4. Também, os canais de
potássio adenosina trifosfato-ativado do músculo liso vascular são ativados por hipóxia e hipoperfusão (e presumivelmente
pela CEC) e esta ativação causa vasodilatação por induzir uma
hiperpolarização e inibição dos canais de cálcio3,4. Tanto as catecolaminas como a AVP exercem vasoconstrição por aumento
intracelular dos níveis de cálcio no músculo liso vascular. A AVP
também inibe a produção de GMPc por inibição do efeito da IL1 e do PNA e impede a ativação dos canais de potássio adenosina
trifosfato-ativado no músculo liso vascular3,4. Baseada nessas observações, diversos investigadores têm ensaiado e documentado
que a reposição exógena de AVP é de grande beneﬁcio para o controle da hipotensão arterial que acompanha esse tipo de choque,
tanto por ação direta nos mecanismos de vasoconstrição como
pela restauração da sensibilidade às catecolaminas2-4,8,9.
Concluindo, os dados existentes na literatura, incluindo os
resultados obtidos no presente trabalho, sugerem fortemente
que a AVP tem um importante papel na manutenção da estabilidade hemodinâmica e/ou homeostática no pós-operatório de
cirurgia cardíaca com CEC, merecendo estudos mais aprofundados quanto às suas implicações ﬁsiopatológicas, ou mesmo
terapêuticas, nesta condição clínica.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Avaliar os níveis plasmáticos de vasopressina (AVP) em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CC-CEC) até o
terceiro dia pós-operatório (pós-OP).
MÉTODO: A vasopressina foi dosada por radioimunoensaio em amostras sangüíneas colhidas de 51 pacientes adultos,
não consecutivos, não complicados, submetidos à CC-CEC não
pulsátil, nos seguintes momentos: 12 horas pré-OP (M-12); 15 minutos após a indução anestésica (M0); 5 minutos pós-CEC (M1);
2 horas (M2) e 6 horas (M6) após o término da cirurgia; e nas
manhãs do 1º (M24), 2º (M48) e 3º (M72) dia de pós-operatório.
RESULTADOS: A idade média dos pacientes foi de 47,6
± 13,9 anos (21 a 73 anos), sendo 30 homens e 21 mulheres. Os
tipos de cirurgias realizadas foram revascularização miocárdica
em 16 (31%) pacientes, troca valvar em 25 (49%) e outras em 10
(20%). Os níveis plasmáticos de AVP [média ± DP pg/mL; (min
– max)] foram baixos, mas dentro da faixa de normalidade nos
momentos M-12 [2,4 ± 1,7 (0,58 - 10,4); controle] e M0 [2,0 ±
1,8 (0,125 – 8,7); p = 0,19], mostrando uma dramática elevação
logo após a CEC [M1: 151,3 ± 125,5 (7,1 – 615); p < 0,0001],
tendendo posteriormente à diminuição, porém com valores ainda superiores ao período basal até o 3º PO [M72: 3,5 ± 1,7 (0,8
– 8,0); p = 0,0004].
CONCLUSÔES: Em pacientes que evoluem sem complicações, os níveis plasmáticos de AVP mantêm-se elevados até o 3º
dia PO após CC-CEC, sugerindo que este hormônio tenha um
importante papel na manutenção da estabilidade hemodinâmica e/ou homeostática nesta condição clínica.
Unitermos: cirurgia cardíaca; circulação extracorpórea; vasopressina.
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
AGRADECIMENTOS
Agradecemos às equipes de cirurgia cardíaca e anestesia do
HC-UNICAMP pelo apoio e colaboração na seleção e inclusão
dos pacientes no estudo e nas coletas das amostras sangüíneas
no intra-operatório; às equipes de enfermagem da UTI-HCUNICAMP pelo auxílio nas coletas de amostras sangüíneas
no pós-operatório; ao Laboratório de Patologia Clínica do HCUNICAMP, especialmente à bióloga Laurione Cândido de Oliveira, pelo apoio técnico no processamento das amostras e realização de exames laboratoriais de rotina; às biólogas Lucimara
Bueno e Adriana Rossi do Laboratório de Fisiologia Endócrina
da FMRP-USP, pela inestimável colaboração na realização da
metodologia de dosagem da vasopressina e ao setor de estatística
da Comissão de Pesquisa da FCM-UNICAMP pelo auxílio na
análise dos dados; à FAEP-UNICAMP (processo nº 08748/98)
e à FAPESP (processo nº 99/07848-6) pelo apoio ﬁnanceiro.
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RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
Estenose de Traquéia após Intubação Prolongada*
Long-Term Post Intubation Tracheal Stenosis.
Antônio Almeida Chagas Filho¹, Fábio Santana Machado², Mariano Janiszewski³.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Tracheal stenosis is a rare but serious complication of tracheal intubation and tracheotomy. Its incidence has been increasing in the last twenty years. Diagnosis is sometimes difﬁcult to establish. This objective
is to present the causes of tracheal stenosis, diagnosis, treatment and prevention.
CONTENTS: Flexible bronchoscopy is often necessary to conﬁrm the diagnosis and may inﬂuence treatment. The ideal
curative treatment is surgical resection of the stenosis with termino-terminal anastomosis. In patients presenting deﬁnitive or
transitory contraindications to this treatment there is place for intervetional endoscopy.
CONCLUSIONS: Rigid bronchoscopy enables mechanical dilatation of the stenosis which can be associated with laser.
In selected cases interventional bronchoscopy can be curative. However in all cases management of such lesions remains
multidisciplinary.
Key Words: Tracheal intubation; tracheal stenosis; tracheotomy.
A
traquéia é um importante órgão do corpo humano que provê a insuﬂação e desinsuﬂação das vias
aéreas através de seu lúmen. As anormalidades da
traquéia levam a problemas que são verdadeiros desaﬁos para
os médicos, geralmente resultando em obstrução, isto é, traqueoestenose, traqueomalácia ou lesão traqueal vegetante1.
A estenose traqueal corresponde usualmente a uma complicação de intubação prolongada, traumática ou lesão traqueal externa2. O aumento progressivo de pacientes submetidos a tratamento ventilatório prolongado através da intubação orotraqueal, nasotraqueal ou tubos de traqueostomia,
tem levado a lesões iatrogênicas da laringe e traquéia, em
graus variáveis e muitas vezes de difícil solução.
A estenose de traquéia é deﬁnida quando há uma diminuição do seu lúmen em 10% ou mais, evidenciada por métodos de imagem (planigraﬁa ou tomograﬁa computadorizada)
ou traqueoscopia3.
EPIDEMIOLOGIA
Na década de 1970, a estenose traqueal pós-intubação
apresentava uma incidência de 12% a 20%, diminuindo para
4% a 8% na década de 19803.
O tempo de intubação é um indicador importante para
estenose. Strong e col.4 encontraram uma incidência de estenose traqueal entre 5% e 6% nos pacientes intubados por
mais de oito dias.
Os estudos prospectivos mais recentes apresentam uma
incidência de estenose traqueal após intubação de 10% a
19%, sendo que estenoses signiﬁcativas ocorrem em 1% dos
pacientes5.
ETIOLOGIA
A etiologia da estenose traqueal pode ser classiﬁcada de
acordo com sua ﬁsiopatologia em traumática, infecciosa, inﬂamatória, neoplásica e iatrogênica6. A causa mais comum de
estenose de traquéia em adultos é iatrogênica por lesão após
intubação6. As causas menos comuns são6:
a) Inﬂamatórias: granulomatose de Wegener, policondrite, amiloidose, lúpus, etc.;
b) Infecciosas :tuberculose, difteria, etc.;
c) Neoplásicas: a neoplasia primária mais freqüente é o
carcinoma de células escamosas e a secundária é o carcinoma
da tireóide;
d) Traumáticas : traumatismos mecânicos, lesões por produtos químicos, etc.
FISIOPATOLOGIA
A ﬁsiopatologia da estenose traqueal envolve diversos
fatores, entretanto, a lesão inicial da mucosa (hiperemia e
edema) é seguida por um processo inﬂamatório reparador e,
posteriormente, estreitamento cicatricial do lúmen7.
Os principais fatores que predispõem à lesão da mucosa
respiratória no nível do anel cricóide são:
a) Tempo de intubação traqueal;
b) Antecedentes de intubação traqueal difícil ou traumática;
c) Intubações repetidas;
d) Material do tubo;
e) Efeito pistão, (caracterizado por uma inadequada ﬁxação da cânula e pelos movimentos espontâneos do paciente);
1. Pós-Graduado do Curso de Pós-Graduação Lato Senso. “Curso de Especialização em Terapia Intensiva para Adultos” do Hospital Israelita
Albert Einstein, Centro de Terapia Intensiva Albert Einstein, Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein.
2. Coordenador e Professor do “Curso de Especialização em Terapia Intensiva para Adultos” do Hospital Israelita Albert Einstein, Centro de
Terapia Intensiva Albert Einstein, Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein.
3. Professor do Curso de Pós-Graduação Lato Senso. “Curso de Especialização em Terapia Intensiva para Adultos” do Hospital Israelita Albert
Einstein, Centro de Terapia Intensiva Albert Einstein, Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein.
*Recebido do Hospital Israelita Albert Einstein, Centro de Terapia Intensiva Albert Einstein, Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein.
Apresentado em 18 de novembro de 2004. - Aceito para publicação em 28 fevereiro de 2005
Endereço para Correspondência: Dr. Antônio Almeida Chagas Filho - Rua Agenor de Lima Franco, 116/72 A - 05537-120 São Paulo, SP - Fones:
(11) 3746-9174 – (11) 9112-4551 - E-mail: [email protected]
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
f) Intubação demasiadamente alta, com a ponta do tubo
no terço superior da traquéia;
g) Infecção do trato respiratório superior;
h) Inadequado manuseio da enfermagem8.
A pressão de perfusão capilar da mucosa traqueal (20 a
40 mmHg) é o aspecto crucial para o entendimento ﬁsiopatológico da lesão da mucosa. Toda vez que o tubo traqueal ocasionar pressão na mucosa superior à sua pressão de perfusão
capilar (tubo mal posicionado ou balonete do tubo traqueal
muito insuﬂado), necrose isquêmica e ulceração da mucosa
poderão ocorrer. As ulcerações na fase seguinte irão conﬂuir,
levando a uma necrose estromal profunda e pericondrite após
aproximadamente 96 horas. A condrite propiciará a necrose
da cartilagem. Quando o processo agressor é removido no
estágio de pequena ou moderada erosão, a regeneração da
mucosa ocorre normalmente. Entretanto, situações de cicatrização incompleta favorecerão o aparecimento de metaplasia escamosa do epitélio ciliado normal. Ulcerações mais
extensas cicatrizam por segunda intenção com formação de
granulações e progressivamente de granuloma. Nos casos
com lesões extensas há a formação de tecido ﬁbroso que pode
evoluir com tecido cicatricial contraído. Esta seqüência é a
base fundamental do desenvolvimento da estenose subglótica
e estenose posterior da glote7,9.
O tubo traqueal oral ou nasal sempre repousa e exerce
pressão sobre a região posterior da laringe, local onde se localizam os três maiores sítios de lesão na mucosa7:
a) Cartilagem aritenóide (acometida na superfície medial,
processo vocal e articulação cricoaritenóidea);
Figura 1 – Demonstração dos Locais mais comuns
para Ocorrência de Estenose da Traquéia por Lesões
dos Tubos Laringotraqueal e de Traqueostomia6.
Áreas de formação de estenose
por tubos de traqueostomia e
laringotraqueais
Lesão da
corda vocal
Lesão
cricóide e
subglótica
Local de
traqueostomia
(uma forma de
estenose)
Local de contato
da ponta do tubo
de traqueostomia
com a parede da
traquéia
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
QUADRO CLÍNICO
Os pacientes com estenose discreta podem evoluir com
pneumonia recorrente ou dispnéia progressiva ao exercício,
o que pode ser confundido com asma ou doença pulmonar
obstrutiva crônica. O aumento do grau de estenose levará ao
aparecimento de chiado ou estridor aos mínimos esforços. O
estridor aparecerá quando o lúmen da traquéia for inferior a
5 mm. A cianose é uma manifestação tardia6.
A estenose de traquéia é relativamente incomum. Contudo, todo paciente com história de intubação prévia ou traqueostomia nos últimos dois anos e que apresente sintomas
pulmonares, deve ser considerado como caso suspeito. A estenose subglótica ou traqueal é sintomática apenas quando
ocorre uma redução do lúmen superior a 60%. Habitualmente, os sintomas de obstrução das vias aéreas superiores aparecem após dois meses da extubação, entretanto, isto poderá
prolongar-se por até dois anos6,9.
DIAGNÓSTICO
Paciente com história de sintomas respiratórios e antecedentes de intubação traqueal prolongada são os mais importantes indicadores de estenose traqueal. Diante desse quadro,
o médico deve investigar esta hipótese6,10,11.
O diagnóstico pode ser conﬁrmado por meio endoscópico (laringoscopia e broncoscopia) e por radiograﬁa simples
(radiograﬁa do tórax, radiograﬁa lateral do pescoço e tomograﬁa simples)6.
A tomograﬁa linear tem sido recomendada como método
de escolha, mas é um exame de imagem muito mais difícil de
se conseguir do que a tomograﬁa computadorizada. A ﬂuoroscopia tem sido de grande ajuda para demonstrar malácia
e avaliar a função das cordas vocais.
A tomograﬁa computadorizada não é muito utilizada
para o diagnóstico de estenose de traquéia, exceto em casos
de neoplasia. A ressonância nuclear magnética (RNM) pode
ser de maior valor por permitir a visualização das lesões de
partes moles10,11.
TRATAMENTO
Segmento
de malácia
Local do cuff
do tubo de
traqueostomia
(estenose
circunferencial)
b) Glote posterior (acometida na região interaritenóidea);
c) Cartilagem cricóide (acometida na superfície anterior
da lâmina posterior).
Local do cuff
laringotraqueal
(estenose
circunferencial)
Local de contato
da ponta do tubo
laringotraqueal
com a parede da
traquéia
Medidas proﬁláticas para evitar seqüelas laringotraqueais à intubação:
1. Tratamento clínico: Caledón e Col3 utilizaram inﬁltração de acetato de triancinolona na zona da cicatriz cirúrgica
e Ruiz-Esquide e col.8 trataram a estenose subglótica com
doses elevadas de dexametasona por via venosa. No trabalho de Abo e col.12 foi demonstrado benefício no uso da
inalação com dipropionato de beclometasona, tendo sido
este tratamento utilizado em situações com contra-indicação cirúrgica.
2. O controle da pressão do balonete três vezes ao dia pode
contribuir para prevenir lesões isquêmicas e o desenvolvimento de estenose traqueal. A pressão do balonete de alto volume
41
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
e baixa pressão deve permanecer entre 18 e 25 mmHg, para
prevenir lesões isquêmicas e conseqüente estenose traqueal13.
O trabalho de Granja e col.13 avaliou o desenvolvimento de
estenose traqueal após intubação, traqueostomia ou ambas.
Foi feito um estudo prospectivo em pacientes submetidos à
intubação traqueal durante mais de oito horas e à traqueostomia percutânea. A pressão do balonete foi registrada no
momento da intubação e a cada oito horas, tentando deixá-la
no máximo em 25 mmHg. Foram estudados 95 pacientes, 58
homens e 37 mulheres, 16 foram submetidos a traqueostomia
percutânea, com idade média de 54 anos, APACHE II médio
de 16,3 e tempo médio de intubação de 7,3 dias. Os pacientes
foram avaliados seis meses após a alta hospitalar através de
laringotraqueoﬁbroscopia que demonstrou cicatrizes mínimas sem redução da luz traqueal, as quais estavam presentes
apenas nos pacientes submetidos a traqueostomia percutânea e não se visualizou nenhuma alteração nos pacientes submetidos a intubação traqueal. Conclui-se que o controle da
pressão do balonete três vezes ao dia parece contribuir para
prevenir lesões isquêmicas e o desenvolvimento da estenose
traqueal.
3. Cuidados no uso do balonete (balão do tubo traqueal),
veriﬁcando o grau e o tempo de insuﬂação e inspeção da luz
da traquéia periodicamente para detectar eventuais lesões. É
desejável um balonete que faça corpo com o tubo, de baixa
pressão e que se insuﬂe simetricamente. Umidiﬁcação do oxigênio através do tubo, com cuidados de limpeza e aspiração
são medida adicionais importantes13,14.
4. Uso de tubo e material adequado, de preferência confeccionado com cloreto de polivinil (PVC) ou silicone14.
5. Exame laringotraqueal após extubação, laringoscopia
indireta microlaringotraqueoscopia: aspiração para limpeza
das secreções, falsas membranas, placas necróticas, injeção
de corticosteróide em casos de edemas, retirada de pólipos
e granulomas, enﬁm, de todas as lesões hipertróﬁcas ou necróticas14.
RECOMENDAÇÕES
1. As traqueostomias devem ser feitas com o máximo de
rigor técnico-cirúrgico, sempre abaixo do primeiro anel traqueal, intubando-se previamente os pacientes com insuﬁciência respiratória grave2,3,8,10,14.
2. É fundamental evitar a intubação prolongada, preferivelmente abaixo de 72 horas, considerando-se o tempo desde
o início da doença básica do paciente e a previsão do momento em que se espera o retorno das funções respiratórias
normais2,14.
3. Utilizar sempre cânulas com balonete de alto volume e
baixa pressão e manter a pressão de insuﬂação entre 18 e 25
mmHg13.
4. Nos pacientes com abundante secreção traqueobrônquica a aspiração pelas sondas torna-se difícil dando-se preferência à traqueostomia14.
TRAQUEOSTOMIA
As alternativas de tratamento dependem do estado do paciente e do grau da lesão traqueal, incluindo:
1. Dilatação endoscópica: procedimento em geral desa-
42
Figura 2 – Algoritmo do Tratamento da Estenose
Benigna Traqueobrônquica segundo Brichet15.
creditado que necessita de numerosas intervenções, mantendo o paciente com traqueostomia por tempo prolongado.
Sua maior indicação são lesões pequenas de partes moles.
2. Ressecção da estenose por via endoscópica.
3. Cirurgia aberta: existem diferentes técnicas1,2,5,6,9,15
4. Observação: pode ou não ser acompanhada do uso de
traqueostomia. É utilizada em pacientes com lesões assintomáticas ou pouco sintomáticas, assim como em pacientes que
apresentam lesões graves e que são portadores de doenças de
base que contra-indiquem a cirurgia. Contra-indicações à
ressecção traqueal: inabilidade voluntária da tosse ou expectoração, aspiração intratável, insuﬁciência respiratória crônica, moderada ou grave, estenose longa ou bifocal. O uso de
corticóide é discutido na literatura, podendo ser utilizado na
decanulação de pacientes com estenose de traquéia, indicando-se a dexametasona na dose de 0,5 mg/kg a cada seis horas
durante 24 horas. Também existem trabalhos com dipropionato de beclometasona inalatório no tratamento da estenose
de traquéia após intubação12.
A traqueostomia também pode ser uma causa importante
de estenose traqueal após intubação, com incidência de 15%
a 53%, mas isto pode se dever simplesmente à técnica cirúrgica ou à inabilidade do cirurgião2.
É fato que a intubação laringotraqueal prolongada produz maior incidência de estenose laringotraqueal. Presume-se
que todo paciente admitido em UTI para assistência ventilatória é um potencial candidato à intubação traqueal e se
há suspeita que este receberá ventilação assistida prolongada, deve pensar sempre na possibilidade de realização de traqueostomia precoce, ou seja, quando o procedimento ocorre
entre cinco e sete dias após a intubação. Tal procedimento
facilita os cuidados da enfermagem e diminui o risco de estenose laringotraqueal3. Existem pacientes de alto risco para
estenose laringotraqueal após intubação prolongada, como
aqueles com doença do colágeno, como lúpus, hipóxia celular crônica, insuﬁciência cardíaca e insuﬁciência respiratória
crônica. Estes pacientes de alto risco devem ser submetidos a
traqueostomia o mais precocemente possível3.
A grande discussão que existe entre os médicos internistas
e os otorrinolaringologistas é o momento em que se deve pasRBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
sar da intubação endotraqueal para a traqueostomia. Para
Stauffer3 a intubação translaríngea pode permanecer por 20
dias ou mais sem causar problemas. Em geral os internistas
são reacionários à traqueostomia precoce e a indicam em média com duas ou mais semanas de intubação.
CONCLUSÃO
Os avanços da Medicina Intensiva têm permitido aumento da sobrevida de pacientes com mau prognóstico. Muitos
desses pacientes exigem ventilação mecânica invasiva prolongada, resultando em um incremento do número de casos de
estenose traqueal.
A presença do tubo traqueal desencadeia todos os fenômenos histológicos de agressão e defesa da mucosa traqueal
e independem do tempo de intubação. O tempo de intubação
parece favorecer o predomínio de lesões destrutivas.
A estenose traqueal iatrogênica é uma compilação que
pode ser prevenida e potencialmente curável. O aumento da
incidência da estenose de traquéia após intubação vem ocorrendo devido ao aumento da pressão do balonete e tração do
tubo de ventilação. A prevenção da lesão da traquéia pode
ser alcançada mantendo-se a pressão do balonete menor ou
igual a 20 cmH2O e estabilizadores para os tubos de intubação traqueal e ventiladores.
Quando a lesão da traquéia é diagnosticada, o melhor
tratamento é a cirurgia com ressecção da lesão e anastomose
término-terminal.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A estenose de traquéia
é rara, mas sua incidência tem aumentado, possivelmente devido ao uso do suporte ventilatório em terapia intensiva envolvendo intubação orotraqueal (IOT) ou traqueostomia. O
objetivo deste estudo é apresentar as causas de estenose de
traquéia, diagnóstico, tratamento e prevenção.
CONTEÚDO: O diagnóstico é difícil de se estabelecer,
sendo necessária muitas vezes a broncoscopia ou tomograﬁa
computadorizada de pescoço com reconstrução tridimensional. O tratamento curativo de escolha é cirúrgico, com ressecção da estenose e anastomose término-terminal. Os pacientes
que apresentam contra-indicações temporárias ou deﬁnitivas
ao tratamento cirúrgico podem se beneﬁciar da endoscopia
intervencionista. A broncoscopia rígida com dilatação mecânica da estenose traqueal associada ao laser pode ser curativa.
CONCLUSÕES: O manuseio da estenose de traquéia
em geral é multidisciplinar envolvendo pneumologistas, cirurgiões de tórax, otorrinolaringologistas, anestesiologistas e
intensivistas.
Unitermos: Estenose de traquéia; intubação traqueal; traqueostomia.
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
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43
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
Medicina Intensiva Baseada em Evidências*
Evidence Based Intensive Care Medicine
Otávio Berwanger1, Hélio Penna Guimarães1,2, Álvaro Avezum3, Leopoldo Soares Piegas2,4
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The Evidence Based Medicine is deﬁned as systematic process to select, to analyze
and to apply valid results of scientiﬁc publications as base for the clinical decisions. This article aims at to revise the basic
concepts EBM and to demonstrate its basic application in common hypothetical situation in the practical one of the intensive
care medicine.
CONTENTS: The evidences depends on the approach epidemiologic and can consist in randomized clinical assay, clinical
prediction trial, transversal and cohort study, cost-effectiveness trial, systematic review and metanalysis; all this study must
always consider primary outcomes as mortality rate, morbidity and cost. For the practical one of the evidence based intensive medicine one becomes necessary to formulate 4 parts clinical question, to delineate and to search evidences in data
bases, to evaluate the evidence critically and to apply it in the daily practical clinic. For example, in this article the authors
present the question of a severe patient with sepse of respiratory focus, in which if the validity of the use of activated protein
C (drotrecogin alpha) for mortality reduction; applying the principles of the evidence based medicine for the situation proposal, through the analysis of study PROWESS, to a study with internal validity was demonstrated to be this that used valid
method of randomization, with clinical considered signiﬁcance and statistics, narrow conﬁdence interval, necessary and
therefore resulted ﬁndings that they assist in the manuscript of the patients.
CONCLUSIONS: evaluating literature critically, the intensive care physician will be able to practice clinic, to teach, to lead
research, to generate lines of direction and to inﬂuence health politics beyond to improve the cares offered to the critical
ill patient.
Key Words: critical evaluation of literature, Evidence Based Medicine, randomized trial.
The bigger and more important the health problem, the
more important the hard evidence
David Sackett
A
Medicina Baseada em Evidências (MBE) pode ser
deﬁnida como um processo sistemático de selecionar, analisar e aplicar resultados válidos de publicações cientíﬁcas como base das decisões clínicas1-33. As “evidências” são estudos publicados em periódicos ou banco de
dados eletrônicos, sob a forma de artigos originais, revisões
sistemáticas, avaliações de tecnologia em saúde e diretrizes;
em raras condições ou quando da falta de evidência adequada, descrições de casos ou a opinião de especialistas podem e
devem ser avaliadas, considerando porém sempre o fato destes métodos apresentarem uma elevada taxa de erro, seja por
inadequada análise, seja por inadequada compreensão dos
fenômenos ﬁsiopatológicos, patológicos e epidemiológicos
subjacentes. A MBE engloba a avaliação crítica de evidências
clínico-epidemiológicas, experiência clínica e preferência do
paciente para tomada de decisão.
TIPOS DE EVIDÊNCIA4,5
Apesar do ensaio clínico aleatório apresentar melhor qualidade de dados, dependendo do enfoque epidemiológico, sua
execução pode ser inviável. Assim, existe um delineamento
“ideal” para cada enfoque:
Tratamento  Ensaio Clínico Aleatório
Diagnóstico  Estudo de Predição Clínica; Estudo
Transversal
Etiologia/Risco  Estudo de Coorte
Prognóstico  Estudo de Coorte
Custo  Estudo de Custo-Efetividade; Estudo de Custo
– Utilidade
A revisão sistemática consiste da análise conjunta de ensaios com método semelhante, visando responder uma questão clínica especíﬁca; este tipo de revisão é denominada metanálise quando aplicados métodos estatísticos e os resultados
são sumarizados sob forma de resultado único, utilizando
pressupostos e técnicas próprias para a integração destes resultados e avaliação da estimativa comum (quando possível,
após avaliação da variabilidade dos resultados).
DESFECHOS CLINICAMENTE RELEVANTES
E DESFECHOS SUBSTITUTOS7-9
Os desfechos clínico-epidemiológicos relevantes representam a taxa de mortalidade, a morbidade e o custo. Os desfechos substitutos se constituem de eventos intermediários, como
variáveis bioquímicas e laboratoriais, importantes apenas para
determinar futuros ensaios com os desfechos relevantes.
1. Médico da Divisão de Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese
2. Título de especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).
3. Diretor da Divisão de Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese
4. Diretor Geral do Instituto Dante Pazzanese
*Recebido da Divisão de Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese, São Paulo, SP
Apresentado em 26 de janeiro de 2005 - Aceito para publicação em 20 de março de 2005
Endereço para correspondência: Drs. Otávio Berwanger / Hélio Penna Guimarães - Divisão de Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese - Av. Dr.
Dante Pazzanese, 500, 13º Andar - 04012-090 São Paulo, SP - Fones: (11) 50854111 Fax: (11) 55797474 - E-mail: [email protected].
br , [email protected]
44
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
COMO ASSOCIAR À SUA PRÁTICA
A MEDICINA INTENSIVA
BASEADA EM EVIDÊNCIAS?
Identiﬁcada uma questão, o Evidence Based Medicine
Working Group2 propõe as etapas abaixo:
1. Formular questão clínica de quatro partes;
2. Delinear e buscar evidências em bancos de dados;
3. Avaliar criticamente a evidência;
4. Aplicar a evidência na prática clínica
Para exempliﬁcar, expõe-se a questão em paciente com
sepse grave de foco respiratório, qual a validade da prescrição de proteína C ativada (drotrecogin alfa) para redução da
mortalidade?
Etapa 1: Identiﬁcar o Problema e Formular Questão Clínica de Quatro (ou Cinco Partes)
A questão clínica de quatro partes6 considera o tipo de
paciente, fator em estudo (intervenção: tratamento, teste
diagnóstico, fator prognóstico ou custo do procedimento),
controle, desfechos de interesse e tipo de enfoque (terapêutico, diagnóstico, prognóstico, custo e etiológico). Esse
tipo de questão é denominado “PICO” (Paciente, Intervenção, Controle, Objetivo), conforme exempliﬁcado no
quadro 1.
Quadro 2 – Portais Recomendados para Busca de Evidências
Bancos de Dados Pré-Filtrados
ACP Journal Club on Line
Evidence-based Medicine Journal
Clinical Evidence
EBM On Call
Endereço Eletrônico
www.acpjc.org
ebm.bmjjournals.com
www.clinicalevidence.com
www.eboncall.org
Evidence-based decision making in
Critical Care Medicine
www.evidencebased.net
Centre for Evidence Based Medicine
(Oxford)
www.cebm.net
Centre for Evidence Based Medicine
(Toronto)
www.cebm.utoronto.ca/
Assim, combinando os termos sepsis AND activated protein C AND mortality rate encontram-se referências, dentre as
quais o ensaio clínico aleatório PROWESS10.
Etapa 3: Analisando Criticamente as Evidências
Estão disponíveis diversos checklists para análise crítica
de artigos, desenvolvidos por grupos de MBE; baseando-se
nos conceitos dos User´s Guides to the Medical Literature11.
No anexo 1, propõe-se uma ﬁcha de leitura crítica para artigos de tratamento e a seguir discute-se os aspectos de cada
questionamento.
Anexo 1 - Ficha de Leitura Crítica para Estudos de Tratamento
Quadro 1 – Estruturação de Questão
Clínica de Quatro Partes (PICO)
Tipo de
Paciente
P
Sepse
grave
O ESTUDO POSSUI VALIDADE INTERNA?
Fator em Estudo
Controle
Objetivo
I
Proteína C ativada
+ tratamento
suporte e
antibioticoterapia
C
Placebo +
tratamento
suporte +
antibioticoterapia
O
Taxa de
Mortalidade
Total
Etapa 2: Buscar Evidências na Literatura7,8,9
Deve-se buscar evidências avaliando especiﬁcamente
componentes da questão com delineamento adequado; neste
exemplo:
1. Paciente com sepse;
2. Drotrecogin;
3. Placebo (ou não tratamento);
4. Taxa de Mortalidade total.
Idealmente procuram-se ensaios clínicos aleatórios ou revisões sistemáticas. Delineia-se a busca combinando termos
pelo operador boleano “AND”, obtendo-se artigos contendo simultaneamente: Sepsis AND activated C protein AND
Mortality.
Uma forma eficaz para busca é a consulta a bancos
de dados pré-filtrados, que apresentem evidência criticamente avaliada (qualidade do método) e resultados
resumidos em parâmetros de impacto (Número Necessário para Tratar ou NNT, razão de verossimilhança ou
likehood ratios e razões de custo-efetividade). O quadro
2 descreve alguns portais recomendados para busca de
evidências.
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
• A designação dos pacientes para os tratamentos foi aleatória? O
sigilo da lista de alocação foi mantido?
• Todos os pacientes admitidos no estudo foram adequadamente
considerados na conclusão? O seguimento foi completo?
• Os pacientes foram analisados nos grupos em que foram
originalmente alocados (intenção de tratar)?
• Os pacientes, os médicos e o pessoal envolvidos no estudo
apresentavam-se sob condição encoberta?
• Os grupos comparados eram similares?
• OS RESULTADOS SÃO IMPORTANTES?
• Qual a dimensão do efeito do tratamento?
• Qual a precisão da estimativa do efeito do tratamento?
• As signiﬁcâncias clínica e estatística foram consideradas?
• OS RESULTADOS AUXILIAM NO MANUSEIO DOS
PACIENTES?
• Os resultados podem ser aplicados para o manuseio dos
pacientes na prática clínica diária?
A designação dos pacientes para os tratamentos foi realmente aleatória? O sigilo da alocação foi adequadamente
mantido?
Os resultados obtidos quando a designação dos tratamentos se deu de forma aleatória podem ser diferentes dos observados quando da designação pelo investigador (sistemática).
Todos os pacientes foram adequadamente contados e
considerados na conclusão?
Neste item dois componentes são avaliados:
1) O seguimento foi completo?
Todo paciente admitido no estudo deve ser analisado na
conclusão ﬁnal. Avaliando se a perda de seguimento foi excessiva (estudos com resultados positivos), deve-se conside-
45
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
rar que todos os pacientes perdidos no grupo de tratamento
evoluíram mal e todos os perdidos no grupo de controle evoluíram bem (método do “pior cenário”); assim, se as conclusões do estudo não forem modiﬁcadas, não houve excessiva
perda.
2) Os pacientes foram analisados nos grupos em que foram
originalmente alocados?
Na análise de eﬁcácia, consideram-se todos pacientes pertencentes aos grupos em foram originalmente alocados (“intenção-de-tratar”), preservando a distribuição balanceada.
Os pacientes, os médicos e o pessoal envolvido no estudo apresentavam-se sob condição duplamente encoberta ao
tratamento?
Esta questão é relevante, pois é mais provável obter uma
opinião favorável sobre a eﬁcácia de um tratamento entre pacientes e médicos que sabem que estão utilizando um novo
medicamento.
Os grupos comparados eram similares no início do estudo?
Os grupos tratamento e controle devem ser similares, com
relação aos fatores que podem inﬂuenciar resultados clínicos
de interesse(por ex.: idade, sexo, APACHE II, etc.)
Além da intervenção experimental do estudo, os grupos
comparados foram tratados igualmente?
A intervenções outras além das próprias ao estudo são
chamadas de co-intervenções e, quando aplicadas diferentemente, podem alterar os resultados.
Qual a dimensão do efeito do tratamento?7-9
Existem diversas maneiras de se expressar os efeitos de
um tratamento: a) redução absoluta de risco (RAR): proporção de eventos no grupo controle menos a proporção de
eventos no grupo tratamento (p. ex.: 0,10 - 0,085 = 0,15); b)
risco relativo (RR): proporção de eventos no grupo tratamento relativa à proporção de eventos no grupo controle (p.
ex.: 0,085/0,10 = 0,85); c) redução relativa de risco (RRR):
1 menos proporção de eventos no grupo tratamento relativa à proporção de eventos no grupo controle vezes 100% [1
- (0,085/0,10) X 100% = 15%]. Esta é a medida mais comumente utilizada, signiﬁcando neste exemplo que o novo tratamento reduziu o risco de eventos em 15% em comparação
com o grupo controle.
Qual a precisão da estimativa do efeito do tratamento?
A verdadeira redução de risco nunca pode ser conhecida.
O que se tem é uma estimativa fornecida por estudos clínicos controlados aleatórios, como melhor estimativa do verdadeiro efeito do tratamento. Tem-se assim o ponto de estimativa, conhecendo-se limites (vizinhança) entre os quais o
verdadeiro efeito provavelmente se encontra. Esta estratégia
estatística denomina-se intervalo de conﬁança (IC). O IC
95% signiﬁca que a verdadeira RRR encontrar-se-á entre
os limites em 95% das vezes. Quanto maior o tamanho da
amostra, maior a conﬁança de que a verdadeira RRR estará próxima daquela observada e menor será o intervalo de
conﬁança. Assim, a precisão de um resultado é fornecida
pelo IC e não pelo valor de p.
As signiﬁcâncias clínica e estatística foram consideradas?
Descreve a magnitude de um resultado. A signiﬁcância
estatística mostra se as conclusões obtidas apresentam probabilidade de serem verdadeiras, independentemente de clinicamente relevantes. A medida utilizada para avaliar a sig-
46
niﬁcância clínica é o Número Necessário para Tratar (NNT),
que determina o número de pacientes que necessariamente
devem ser tratados para evitar o evento em um deles; o NNT
possui três propriedades: a) enfatiza os esforços para atingir
um alvo tangível de tratamento b) fornece base para os custos
do tratamento c) fornece elementos para comparar diferentes
tratamentos.
Os resultados irão auxiliar no manuseio dos pacientes?
Se os pacientes preencherem os critérios de inclusão estabelecidos pelo estudo, não há questionamento à aplicabilidade dos resultados; mesmo caso negativo, uma razão
signiﬁcativa para não generalização dos resultados para os
pacientes é infreqüente. Cuidado deve ser tomado quando os
resultados globais não demonstram diferenças signiﬁcativas e
análises de subgrupos sem hipótese pré-especiﬁcada demonstram que alguns pacientes se beneﬁciam do tratamento. Os
leitores devem ser céticos quanto à aplicação de resultados de
análises de subgrupos.
Os benefícios do tratamento superam os riscos potenciais
e os custos?
Quanto maior a possibilidade de um evento, caso não
tratado, mais provável o benefício do tratamento e menos
pacientes deverão ser tratados para preveni-lo. As análises
econômicas, que consideram a eﬁcácia e custos envolvidos,
são altamente desejáveis; o princípio de “sempre os recursos
serão escassos”, utilizado inclusive em países desenvolvidos,
deve ser acentuadamente observado.
AVALIANDO O ESTUDO PROWESS
O PROWESS foi um ensaio clínico aleatório randomizado realizado em 1728 pacientes com sepse grave, utilizando o
drotrecogin alfa 24 µg/kg, por 96 horas, ou placebo. O principal desfecho foi a mortalidade total em 28 dias; assim:
• O estudo possui validade interna? SIM, pois utilizou
método válido de distribuição aleatória; o sigilo da lista de
alocação foi mantido; o método duplamente encoberto foi
adequadamente preservado e análise foi por intenção de tratar, além de ter ocorrido poucas perdas.
• Os resultados são importantes? SIM, pois o estudo satisfaz todas as questões.
• Qual a dimensão do efeito do tratamento? a redução
do risco relativo (RRR) é de 19 %, ou seja, drotrecogin alfa
reduz a mortalidade total em 19%.
• Qual a precisão da estimativa do efeito do tratamento?
As signiﬁcâncias clínica e estatística foram consideradas? Em
pacientes com sepse grave, é necessário tratar 16 pacientes
(NNT = 16) para se evitar um desfecho (mortalidade) em 28
dias. Como o intervalo de conﬁança de 95% é relativamente
estreito, esses achados são relativamente precisos (entre 10 e
54, ou seja, na pior hipótese teria que se tratar 54 pacientes
para um desfecho).
• Os resultados auxiliam no manuseio dos pacientes?
SIM, os pacientes incluídos no estudo PROWESS são semelhantes aos apresentados na prática clínica. Em 28 dias,
de cada 66 pacientes que receberam o tratamento, um apresentou sangramento maior. Contudo, em se considerando
que de cada 16 pacientes do grupo tratamento, um deixou de
morrer, conclui-se que muito provavelmente os benefícios superam os riscos, mas os últimos não são desprezíveis e devem
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
ser informados.
Como drotrecogin é uma intervenção de custo elevado, é
fundamental deﬁnir a sua eﬁciência, além de sua eﬁcácia. A
eﬁcácia é deﬁnida por ensaios clínicos aleatórios e/ou revisões
sistemáticas e a eﬁciência é por meio de análises econômicas. Há um recente estudo de custo-efetividade publicado e
baseado no PROWESSS: essa análise econômica demonstra
que em pacientes com escores APACHE II > 25, a razão
de custo-efetividade incremental do drotrecogin é de US$
25.000/QALY , ou seja, para cada ano de vida salva ajustada
para qualidade (QALY) o custo é de 25.000 dólares americanos. Nos EUA, considera-se que intervenções com razão
de custo-efetividade inferior a 40.000/ QALY poderiam ser
consideradas.
Etapa 4: Aplicar os achados na prática
Uma vez identiﬁcada que a evidência possui validade interna e que seus resultados são importantes sob aspecto clínico-estatístico e aplicáveis, cabe colocá-la em prática, buscando obter desfechos favoráveis7,12.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Avaliando criticamente a literatura, os intensivistas poderão otimizar sua prática assistencial, método do ensino,
conduzir pesquisas dentro de padrões cientíﬁcos atuais, gerar
diretrizes e inﬂuenciar políticas de saúde. Há necessidade urgente de se praticar Medicina Intensiva com cuidados terapêuticos e diagnósticos eﬁcazes, custo razoável e que possa
ser generalizada para diferentes instituições. O paradigma
da MBE permite sistematização das condutas terapêuticas,
visando abordagem racional e conﬁável dos pacientes gravemente enfermos.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A Medicina Baseada
em Evidências (MBE) é deﬁnida como processo sistemático
de selecionar, analisar e aplicar resultados válidos de publicações cientíﬁcas como base das decisões clínicas. O objetivo
deste artigo é revisar os conceitos básicos da MBE e demonstrar sua aplicação básica em situação hipotética comum na
prática da medicina intensiva.
CONTEÚDO: As evidências dependem do enfoque
epidemiológico e podem se constituir em ensaio clínico
aleatório, estudo de predição clínica, estudo transversal
e de coorte, estudo de custo-efetividade, revisão sistemática e metanálise; estes estudos devem considerar sempre
desfechos clínico-epidemiológicos relevantes, tais como a
taxa de mortalidade, a morbidade e o custo. Para a prática da Medicina Intensiva baseada em evidências faz-se
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
necessária formular questão clínica de quatro partes ou
PICO(Paciente, Intervenção, Controle, Objetivo), delinear
e buscar evidências em bancos de dados, avaliar criticamente a evidência e aplicá-la na prática clínica. Para exempliﬁcar, neste artigo os autores apresentam a questão de
um paciente com sepse grave de foco respiratório, no qual
se discute a validade da prescrição de proteína C ativada
(drotrecogin alfa) para redução da taxa de mortalidade;
aplicando os princípios da Medicina Baseada em Evidências (MBE) para a situação proposta, através da análise
do estudo PROWESS, demonstrou-se ser este um estudo
com validade interna que utilizou método válido de distribuição aleatória, com signiﬁcância clínica e estatística
consideradas, intervalo de conﬁança estreito, resultados
precisos e portanto resultados que auxiliam no manuseio
dos pacientes.
CONCLUSÕES: Avaliando criticamente a literatura, os
intensivistas poderão praticar clínica, ensinar, conduzir pesquisa, gerar diretrizes e inﬂuenciar políticas de saúde além
melhorar os cuidados oferecidos ao paciente criticamente
enfermo.
Unitermos: avaliação crítica de literatura, estudo aleatório, Medicina baseada em evidências.
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47
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
Avaliação Prognóstica de Pacientes
com Câncer Gravemente Enfermos*
Assessment of the Outcomes of Critically Ill Cancer Patients
Márcio Soares1, Nelson Spector2, José Rodolfo Rocco3.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Intensive care has become important for the treatment of patients with cancer. However, the prognosis of these patients is considered poor a priori and decisions to admit a patient with cancer to the intensive
care unit are still source of controversy between oncologists and intensivists. In this manuscript, the main aspects related to
the prognosis of these patients are reviewed.
CONTENTS: The outcome of severely ill cancer patients does not depend solely on the causes that determine the admission
in intensive care unit, but it also depends on the variables related to the anticancer treatments and cancer itself, such as
performance status and cancer status. Neither the type of cancer nor the presence of neutropenia per se is independently
associated with increased mortality.
CONCLUSIONS: The assessment of the appropriateness of admitting a patient with cancer to the intensive care unit require
a thorough evaluation of the clinical variables related to acute illness, underlying malignancy and to the expectancies and
wishes of patients and their families. A better understanding of such parameters may be helpful to avoid forgoing intensive
care to patients who can potentially beneﬁt from it.
Key Words: cancer, intensive care, outcome
O
câncer é a segunda causa mais comum de óbito na
população brasileira, superado apenas pelas doenças do aparelho circulatório. Em 2003, os números
de casos novos e de óbitos relacionados ao câncer no Brasil
foram estimados em cerca de 402 e 127 mil, respectivamente1.
Nos últimos anos, avanços nos cuidados dos pacientes com
câncer têm resultado em maior probabilidade de controle ou
cura da doença, com melhorias na sobrevida e na qualidade
de vida.
Os cuidados intensivos tornam-se cada vez mais importantes para o cuidado geral dos pacientes com câncer e a
grande maioria das instituições de referência para o tratamento oncológico possui uma unidade de terapia intensiva
(UTI)2. As principais indicações de internação na UTI para
estes pacientes são a monitorização pós-operatória ou de
tratamentos com toxicidade potencialmente grave ou desconhecida e complicações agudas graves, relacionadas ou não
ao câncer e seu tratamento2,3. De modo geral, são internados na UTI pacientes com potenciais de cura ou controle do
câncer, e que apresentem complicações potencialmente reversíveis. A autonomia do paciente deve ser respeitada com
relação ao seu desejo de receber tratamentos agressivos, tais
como reanimação cardiorrespiratória, suporte nutricional,
hemodiálise e intubação traqueal para ventilação mecânica
(VM)3,4.
A internação de pacientes com câncer na UTI ainda é
motivo de controvérsia entre os intensivistas e os oncologis-
tas. O prognóstico destes pacientes é freqüentemente considerado ruim a priori. Este conceito tem sido responsável pela
recusa das internações dos pacientes nas UTI, especialmente
em hospitais não especializados no tratamento oncológico.
Além disso, muitas vezes esta decisão é baseada em critérios
muito diferentes daqueles adotados em pacientes com doenças não-neoplásicas que apresentam prognósticos semelhantes ou piores5,6.
Por outro lado, com os recursos terapêuticos e tecnológicos atualmente disponíveis, há também a possibilidade do
prolongamento da vida de pacientes que têm poucas possibilidades de recuperação. Este fato implica muitas vezes em
sofrimento e frustração indesejáveis para o paciente, seus
familiares e para a equipe de saúde. Ademais, os custos elevados dos tratamentos oncológicos e da Medicina intensiva
associados ao número limitado de leitos em UTI nos remetem a considerações sobre a racionalização da utilização dos
recursos7,8.
Em suma, a avaliação da oportunidade e da propriedade
da internação de um paciente com câncer na UTI, necessita
uma complexa avaliação de fatores clínicos relacionados à
complicação aguda, à neoplasia subjacente e às expectativas
do paciente e seus familiares.
A letalidade dos pacientes com neoplasias é substancialmente maior do que a dos demais pacientes cuidados nas
UTI9-12 e o seu prognóstico depende de fatores multidimensionais que interagem entre si. Além de fatores comuns aos
1. Médico do Centro de Tratamento Intensivo do Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, RJ; Mestre e Doutor em Clínica Médica pela
Universidade Federal do Rio de Janeiro; Título de Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB
2. Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro,
RJ; Mestre e Doutor em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
3. Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro,
RJ; Mestre e Doutor em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro; Médico do Centro de Tratamento Intensivo do Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro; Título de Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB.
* Recebido do Centro de Tratamento Intensivo do Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, RJ.
Apresentado em 14 de fevereiro de 2005 - Aceito para publicação em 29 de março de 2005
Endereço para correspondência: Márcio Soares - Instituto Nacional de Câncer – INCA - Centro de Tratamento Intensivo - Praça Cruz Vermelha, 23 – 10º
Andar - 20230-130 Rio de Janeiro, RJ - Fone: (21) 2506-6120; Fax: (21) 3325-4579 - E-mail: [email protected]
48
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
demais pacientes de terapia intensiva, há que se considerar
também outros relacionados ao estado da sua doença de
base e à instituição de tratamentos com potenciais elevados
de complicações, tais como radioterapia, quimioterapia, imunossupressão e cirurgias com grandes ressecções.
O objetivo deste artigo foi rever os principais aspectos relacionados à avaliação do prognóstico de pacientes com câncer gravemente enfermos. A seleção dos artigos foi feita na
base de dados MedLine acessada através do portal da PubMed (www.pubmed.com). Foram utilizados os descritores:
cancer, outcome, mortality, intensive care e mechanical ventilation. Também foram incluídas outras referências encontradas
manualmente a partir da busca inicial.
UTILIZAÇÃO DE MODELOS
DE PREDIÇÃO PROGNÓSTICA
Os escores de gravidade de doença têm sido utilizados
na avaliação prognóstica dos pacientes internados em UTI.
Embora nenhum destes escores tenha precisão suﬁciente para
ser usado em decisões clínicas individuais13, eles podem ser
úteis em discussões sobre prognóstico, na melhoria da alocação dos recursos em terapia intensiva, na classiﬁcação dos
pacientes em ensaios clínicos e na avaliação de qualidade
em terapia intensiva14. Quando aplicados aos pacientes com
câncer, os escores de prognóstico gerais apresentam desempenho insatisfatório, em especial devido à má calibração e
tendência à subestimação da letalidade15-21. Estas limitações
motivaram o desenvolvimento de um modelo especiﬁco para
estes pacientes, o Cancer Mortality Model (CMM)18. Além
de variáveis ﬁsiológicas comuns aos demais pacientes graves,
entram na composição do CMM três variáveis exclusivas dos
pacientes oncológicos: performance status, evidência de recidiva ou progressão da neoplasia e transplante de medula óssea (TMO) alogenéico. Entretanto, em estudos de validação
externa, o CMM não apresentou vantagens signiﬁcativas em
relação aos escores de prognóstico gerais19-21.
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DA DOENÇA E
DA NECESSIDADE DE SUPORTE VENTILATÓRIO
A gravidade das alterações ﬁsiológicas agudas e das disfunções orgânicas são os principais determinantes do prognóstico imediato dos pacientes com câncer que necessitam de
internação em UTI9,12,15,22-26. O grupo de pacientes que apresenta insuﬁciência respiratória aguda (IRA) é o mais estudado. A necessidade de VM é um fator independente de mau
prognóstico19,12,18,24,26-28. Até há bem pouco tempo, a IRA nos
pacientes com câncer era considerada um evento terminal,
refratário ao tratamento, com taxas de letalidade superiores a
75%8,23,29-31. Entretanto, nos últimos anos, o prognóstico destes pacientes parece melhor9,24,25,32,33, provavelmente devido ao
advento de novas estratégias de VM34 e do benefício da ventilação não-invasiva (VNI) nos pacientes imunossuprimidos35
e com câncer32. Nos estudos de Hilbert e col.35 e de Azoulay e
col.32, os pacientes que receberam inicialmente VNI tiveram
uma letalidade signiﬁcativamente menor do que aqueles que
receberam VM convencional (50% vs. 81% e 44% vs. 71%, respectivamente). Contudo, a maioria dos pacientes é admitida
na UTI tardiamente, o que limita o uso da VNI25,34. A idenVolume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
tiﬁcação precoce dos pacientes com alterações respiratórias
é desejável para obter o maior benefício com o método32,35.
Por outro lado, também é essencial a identiﬁcação precoce
de sinais que indiquem a falha da VNI, pois os pacientes nos
quais a intubação traqueal e VM convencional foram postergadas apresentaram letalidade superior em relação aos pacientes intubados precocemente36.
FATORES RELACIONADOS À RESERVA
FISIOLÓGICA: IDADE, CAPACIDADE FUNCIONAL
(PERFORMANCE STATUS) E COMORBIDADES
A expectativa de vida da população brasileira está aumentanda. As projeções para o ano 2020 indicam que a população será de 219 milhões e a proporção de pessoas com
mais de 65 anos aumentará dos atuais 5% para 8%, dos quais
23% terão mais de 80 anos de idade37. Proporcionalmente,
os pacientes idosos são os principais usuários dos serviços
de saúde37. Estas tendências demográﬁcas têm implicações na
alocação dos recursos e nas políticas de saúde.
O processo de envelhecimento está relacionado com a redução da reserva ﬁsiológica e com maior prevalência de doenças crônicas, dentre as quais o câncer. O impacto da idade
na letalidade dos pacientes com câncer gravemente enfermos
é um assunto polêmico e controverso12,18,23,25-28,32,38. Entretanto, a interpretação destes resultados conﬂitantes deve ser
feita com cautela. É inevitável a ocorrência de viés relacionado à pratica assistencial na UTI e aos critérios utilizados
na internação dos pacientes. Embora seja recomendado que
idade não seja utilizada como critério isolado para indicar
a necessidade de cuidados intensivos39, os pacientes idosos
têm maior probabilidade de terem suas internações na UTI
recusadas40 e de receberem limitação ou suspensão dos cuidados intensivos41. Lamentavelmente, informações a respeito do
prognóstico dos pacientes idosos com câncer que necessitam
de cuidados intensivos ainda são muito limitadas.
Os pacientes com câncer apresentam freqüentemente
comorbidades que têm impacto no seu prognóstico42,43. A
presença de comorbidades aumenta de forma considerável o
risco de complicações relacionadas ao tratamento oncológico e pode limitar a utilização da estratégia terapêutica mais
apropriada43. As informações disponíveis sobre o impacto
das comorbidades no prognóstico dos pacientes com câncer
gravemente enfermos são muito restritas. Além disso, as comorbidades têm sido estudadas isoladamente, o que pode ter
limitado as suas avaliações318,23,27,32. No único estudo que utilizou índices de comorbidades nesta categoria de pacientes, a
presença de comorbidades graves estava associada, de modo
independente, com a letalidade em seis meses26.
O performance status é o parâmetro habitualmente utilizado para caracterizar a capacidade funcional e a autonomia
do paciente com câncer no seu cuidado pessoal. Índices de
performance status ruins (Karnofsky < 70 ou ECOG 3-4),
quando presentes antes da internação hospitalar, estão associados com o aumento da probabilidade de óbito18,25,26.
FATORES RELACIONADOS AO CÂNCER
O diagnóstico de câncer engloba uma ampla variedade de
doenças com características e comportamentos biológicos di-
49
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
versos. A realização de estudos nos quais os pacientes fossem
classiﬁcados pelo tipo de câncer em grupos rigorosamente
homogêneos é impraticável. Tradicionalmente, os pacientes
têm sido classiﬁcados em dois grandes grupos, os tumores sólidos e as neoplasias hematológicas. Os tumores sólidos, na
maioria das vezes, têm comportamentos mais indolentes e é
costume classiﬁcar os pacientes de acordo com a extensão da
doença, ou seja, locorregional ou metastática. A classiﬁcação
das neoplasias hematológicas é muito mais complexa e controversa. A maioria dos autores utiliza como critério a divisão
por grandes categorias de diagnóstico (mieloma múltiplo, doença de Hodgkin, leucemia, linfoma não-Hodgkin)12,15,26,30,38.
Já os pacientes submetidos a TMO são estudados à parte e
geralmente são classiﬁcados em função do tipo de transplante (autólogo ou alogenéico)16,23,38.
Durante muitos anos, o prognóstico dos pacientes com
neutropenia e com neoplasias hematológicas foi considerado muito ruim, principalmente quando havia necessidade
de assistência ventilatória23,29,31. Entretanto, em estudos mais
recentes, o tipo de neoplasia e a presença de neutropenia
não foram independentemente associados com maior mortalidade9,12,25-27,32,38. A progressão ou recidiva do tumor (sólido
ou hematológico) parece ser a principal indicadora de mau
prognóstico18,23,25,26,38. A otimização do uso do fator de estimulação do crescimento de granulócitos reduziu o risco de
desenvolvimento de neutropenia, assim como a sua a duração e gravidade, nos pacientes submetidos à quimioterapia44.
A recuperação precoce da contagem de neutróﬁlos está associada a menor risco de óbito28. Entretanto, durante o período
em que ocorre o aumento da contagem de neutróﬁlos, pode
ocorrer deterioração da função respiratória, principalmente
na presença de infecção pulmonar45. Embora a sobrevida dos
pacientes submetidos ao TMO esteja melhorando, suas taxas
de letalidade permanecem extremamente elevadas (> 85%),
principalmente nos TMO alogenéicos9,18,23,30,38.
INSTITUIÇÃO DE CUIDADOS PALIATIVOS
Em séries recentes, entre 17% e 37% dos pacientes com
câncer internados na UTI receberam cuidados paliativos
após a suspensão ou limitação dos cuidados intensivos9,26,32,33.
Estas práticas variam amplamente em função de especiﬁcidades culturais e religiosas das diversas nações e sociedades e
seu uso vem aumentando46. A decisão de interromper os cuidados intensivos é geralmente tomada quando a recuperação
do paciente é considerada altamente improvável. Sempre que
possível, este processo decisório deve ser compartilhado entre
a equipe de saúde, o próprio paciente e seus familiares46.
QUALIDADE DE VIDA
A avaliação prognóstica ideal é multidimensional e leva
em conta aspectos relacionados à qualidade de vida e à percepção da qualidade dos cuidados proporcionados ao paciente. Nos pacientes que sobrevivem à internação na UTI,
são muito elevadas as prevalências de dor, de ansiedade, do
comprometimento das capacidades funcional e laborativa, e
de alterações do humor e do sono47,48. Os estudos de prognóstico nos pacientes com câncer ainda estão muito centrados
na avaliação da letalidade. Há poucos anos, Nelson e col.49
50
relataram que até 75% dos pacientes recordavam-se de experiências dolorosas ou desconfortáveis (sede, fome, distúrbios
do sono e ansiedade) durante o período em que estiveram na
UTI. As informações sobre a qualidade de vida destes pacientes são ainda muito restritas. No estudo de Yau e col.50 com
92 pacientes com neoplasias hematológicas, embora apenas
14% tenham sobrevivido mais de um ano após a internação
na UTI, a maioria dos pacientes considerava sua qualidade
de vida boa.
CONCLUSÃO
A avaliação do prognóstico é essencial para a terapia intensiva para que se possa, por exemplo, avaliar o efeito da
incorporação na prática diária de novas estratégias de cuidado na evolução clínica dos pacientes. Além disso, é mister
que o conhecimento sobre o prognóstico dos pacientes com
câncer que necessitam de cuidados intensivos seja expandido,
principalmente com seguimento dos pacientes por períodos
maiores e com a avaliação parâmetros adicionais, como a
qualidade de vida e o processo de sua reintegração na família
e na sociedade. O conhecimento das características associadas com o prognóstico pode ajudar os proﬁssionais de saúde
em discussões sobre os pacientes e no seu aconselhamento e
de seus familiares. Entretanto, é necessário re-enfatizar que
nenhuma característica ou escore é capaz de predizer inequivocamente o prognóstico de um paciente e, portanto, não
devem ser utilizadas como parâmetro absoluto para deﬁnir
sua internação na UTI ou para conter custos. Muito mais
importante é evitar que os cuidados intensivos deixem de ser
oferecidos aos pacientes que deles possam beneﬁciar-se.
Lista de abreviaturas
CMM – Cancer Mortality Model
IRA – Insuﬁciência respiratória aguda
TMO – Transplante de medula óssea
UTI – Unidade de terapia intensiva
VM – Ventilação mecânica
VNI – Ventilação não-invasiva
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A Medicina intensiva
é cada vez mais importante para o cuidado geral dos pacientes com câncer. Entretanto, a internação destes pacientes nas
unidades de terapia intensiva ainda é motivo de controvérsia
entre intensivistas e oncologistas, porque o seu prognóstico é
freqüentemente considerado ruim a priori. Nesta revisão, os
principais aspectos relacionados à avaliação do prognóstico de
pacientes com câncer gravemente enfermos são abordados.
CONTEÚDO: O prognóstico dos pacientes com câncer
gravemente enfermos não depende somente de fatores comuns aos demais pacientes de terapia intensiva, como também de outros relacionados à instituição de tratamentos com
potenciais elevados de complicações e a sua própria doença
de base, como o performance status e o estado da neoplasia. O
tipo de neoplasia e a presença de neutropenia per se não estão
associados independentemente com uma maior letalidade.
CONCLUSÕES: A avaliação da oportunidade e da propriedade da internação de um paciente com câncer na uniRBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
dade de terapia intensiva necessita uma complexa avaliação
de fatores clínicos relacionados à complicação aguda, à
neoplasia subjacente e às expectativas do paciente e seus
familiares. Um melhor entendimento sobre tais parâmetros
pode ser útil para não privar os pacientes com câncer dos
cuidados intensivos.
Unitermos: câncer, prognóstico, Medicina intensiva
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51
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
Sedação e Analgesia em UTI: Velhos Fármacos Novas Tendências*
Sedation and Analgesia in ICU: Old Drugs – New Tendencies
Rachel Duarte Moritz1
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The drugs for sedoanalgesia are the same for the last 25 years (midazolam, propofol,
morphine and fentanyl). Nevertheless, the environment of an ICU has been suffering some adaptations, and to provide
analgesia for the patient has been a priority.
CONTENTS: There is a tendency for drugs to be administrated jointly (co-sedoanalgesia) to minimize tolerance and side
effects. The administration of ketamine in co-sedoanalgesia must be estimated for special cases. The α2-agonists sound promising to provide comfort to the critically ill patients. The correct monitoring of patients under co-sedoanalgesia is important
to diminish the sedative and analgesic side effects. The main methods to avoid complications due to prolong utilization of
sedatives and analgesics (tolerance and abstinence), besides co-sedoanalgesia, include the most superﬁcial sedoanalgesia
or sedation daily interruption.
CONCLUSIONS: Sedoanalgesia should be individualized and the most superﬁcial with proper monitoring of patients under
the effect of sedatives and analgesics.
Key Words: Sedation / Analgesia / Propofol/Midazolam / Opioids
E
mbora os médicos intensivistas tenham o conhecimento de que o ambiente das Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e as particularidades do paciente crítico associadas ao tratamento à que esse paciente
é submetido podem inﬂuir na evolução do seu quadro clínico, ainda existem falhas no que concerne ao controle da
dor e do estresse desses paciente1,2.
Há cerca de 15 anos a literatura médica tenta responder as mesmas perguntas: o quanto se deve sedar o
paciente, qual o melhor método para a avaliação dessa
sedação, se a sedação contínua é preferível à intermitente, se a utilização de analgésicos deve ser empregada
sem a associação com sedativos e, qual o benefício dos
efeitos hipnóticos e amnésicos dessas drogas 3. Entretanto, mesmo em 2005 essas perguntas ainda não foram
totalmente respondidas. Surgiram novos fármacos, obteve-se maior experiência com a sedação e a analgesia
de pacientes internados em UTI, houve a consciência de
que a analgesia adequada é uma peça fundamental no
tratamento desses pacientes, mas ainda não foi estabelecido um modelo de sedoanalgesia ideal para os mesmos. A multiplicidade de cenários clínicos observados
nas UTI exige que a hipnoanalgesia seja planejada e que
a estratégia e o objetivo terapêutico sejam estabelecidos
de modo personalizado 4-10.
Os consensos para a sedoanalgesia em UTI indicam
como fármacos sedativos o midazolam e o propofol e
como analgésicos os opióides 4,9. Nos últimos anos novos
fármacos têm sido adicionados a esse arsenal terapêutico,
tais como a cetamina e a dexmedetomidina11.
SEDAÇÃO
VELHAS DROGAS
O midazolam e o propofol, que foram introduzidos
na prática clínica a partir de 1980, permanecem como os
fármacos mais conhecidos e estudados para a sedação de
pacientes internados em UTI4,9,12.
Estudos comparativos entre o midazolam e o propofol
mostraram que ambos causam sedação efetiva. O midazolam causa maior estabilidade hemodinâmica enquanto
o propofol proporciona uma extubação mais rápida dos
pacientes. Esse fármaco causa maior incidência de hipotensão e acarreta maior custo ﬁnanceiro ao tratamento.
Não foi constatada diferença entre o tempo de internação
na UTI dos pacientes que recebem midazolam ou propofol13-15. Têm sido relatadas desvantagens com a utilização
prolongada do propofol nesses pacientes. Ressaltam-se as
complicações inerentes ao uso prolongado de soluções lipídicas, como hipertrigliceridemia e o depósito de lipídios
nos pulmões, fígado e outros órgãos. Em pacientes com insuﬁciência renal não há alteração importante na farmacocinética do propofol. A administração desse fármaco pode
estar associada a um maior risco de infecção. Entretanto,
não são descritas evidências clínicas relevantes de complicações infecciosas associadas à sua administração em
UTI, desde que os cuidados assépticos sejam seguidos1,3,16.
Existem relatos na literatura de que a adição do EDTA ao
propofol poderá levar a um menor risco de infecção associado a um menor índice de mortalidade por inibição da
1. Médica Intensivista da UTI/HU/UFSC; Professora Titular do Departamento de Clínica Médica/UFSC
*Recebido do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, SC
Apresentado em 10 de janeiro de 2005 - Aceito para publicação em 22 de março de 2005
Endereço para correspondência: Dra. Rachel Duarte Moritz - Rua João Paulo 1929 - Bairro João Paulo - 88030-300 Florianópolis, SC - Fone/Fax
(48) 2385700 - E-mail: [email protected]
52
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
formação de radicais livres, inibição do inﬂuxo de cálcio
com conseqüente diminuição da apoptose e morte celular17
Na tentativa de diminuir os riscos de hipertrigliceridemia
em decorrência da administração de propofol a 1% foi disponibilizado no mercado o propofol a 2%. Estudos que
avaliaram a efetividade dessa nova formulação mostraram
que pacientes que receberam propofol a 2% embora tenham
apresentado menos freqüentemente hipertrigliceridemia,
necessitaram de maior dose desse fármaco, o que foi responsável por um maior custo ﬁnanceiro do tratamento18-19.
Nos últimos anos tem sido descrito que a administração
de altas doses de propofol (≥ 5mg/kg/h), por tempo maior
que 48 horas pode estar associada a falência cardíaca, rabdomiólise, acidose metabólica grave e insuﬁciência renal.
Esse quadro é conhecido como Síndrome da Infusão do
Propofol e está associado ao impedimento da utilização
dos ácidos graxos e da atividade mitocondrial, com conseqüente necrose muscular20-24
Vender e col.12 publicaram uma revisão através da MedLine, de janeiro de 1996 a junho de 2003 e concluíram que
não existe um sedativo ou analgésico preferencial para ser
administrado em pacientes submetidos a ventilação mecânica (grau C) e que o propofol promove rápido despertar
quando comparado ao midazolam, principalmente nos
pacientes sedados por um período prolongado (> 3 dias).
Esta metanálise cita outros dois fármacos sedativos: a dexmedetomidina e o etomidato.
O etomidato, agente anestésico não barbitúrico, derivado do imidazol, foi descrito como agente ideal para sedação em pacientes sob ventilação mecânica, por não exercer efeitos apreciáveis sobre a função circulatória. Estudos
posteriores mostraram que o emprego prolongado dessa
droga condicionava aumento da mortalidade nos pacientes
internados em UTI, associada a baixos níveis plasmáticos
de cortisol. Por esse motivo sua utilização em UTI, a longo
prazo, foi desaconselhada. O etomidato pode ser utilizado
para procedimentos de curta duração, principalmente em
pacientes hipotensos3.
NOVAS DROGAS
A clonidina e a dexmedetomidina são agentes α2-agonistas cuja principal ação sedativa e analgésica é através da
inibição da liberação da noradrenalina. As principais vias
noradrenérgicas originam-se no locus coeruleus e a ativação dos receptores α2 dessa área produz supressão de sua
atividade, resultando em aumento da atividade do GABA.
Esses fármacos também apresentam papel importante na
modulação da dor inibindo a condução nervosa através das
ﬁbras A δ e C. A clonidina, utilizada na prática clínica há
mais de 20 anos, apresenta uma seletividade de 200/1 entre
os receptores α2 e α1, enquanto a dexmedetomidina tem
cerca de oito vezes mais aﬁnidade pelos α2-adrenoceptores
do que a clonidina. Embora seja pouco estudado o uso
da clonidina como coadjuvante da sedoanalgesia no paciente crítico, a sua administração em concomitância com
os benzodiazepínicos, com o propofol ou com os opióides,
pode prevenir tanto a tolerância à essas drogas, quanto os
sinais e sintomas de abstinência quando eles forem retirados. A administração da dexmedetomidina em pacientes
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
internados em UTI deve ser mais bem estudada. A rápida administração desse fármaco pode levar a hipertensão,
embora seja mais comum que possa causar bradicardia e
hipotensão, principalmente após a sua utilização por um
tempo prolongado, particularmente em pacientes hipovolêmicos25. Existem evidências de que a dexmedetomidina
possa ser uma excelente droga para a sedoanalgesia em situações especíﬁcas de pacientes internados em UTI25-28 tais
como o desmame da ventilação mecânica29.
Embora a cetamina não seja identiﬁcada como uma
droga freqüentemente utilizada para a sedoanalgesia em
UTI, existem circunstâncias onde a sua administração
seria preferencial. Esse fármaco promove uma anestesia
dissociativa e possui efeitos analgésicos excelentes. Seu
principal mecanismo de ação é o bloqueio competitivo na
ativação dos receptores excitatórios N-metil-D-aspartato
(NMDA), cujo ligante endógeno é o glutamato. Por causar
a inibição da recaptação da noradrenalina, sua utilização
pode ser indicada para pacientes com instabilidade hemodinâmica, com ou sem broncoespasmo, já que promove
relaxamento da musculatura lisa e antagonismo ao efeito
espasmogênico da histamina. Pode levar a alucinações e
delírio devendo sua administração estar associada a um
benzodiazepínico ou ao propofol. O isômero da cetamina
poderia ser de utilidade para a sedoanalgesia de pacientes em estado crítico, hipotensos ou com broncoespasmo
importante, por ter maior potência analgésica e por causar menos efeitos psicodélicos30,31. Estudos recentes mostraram que a cetamina, associada ao midazolam, pode ser
uma opção terapêutica para o controle da pressão intracraniana e da pressão de perfusão encefálica em pacientes
com traumatismo cranioencefálico submetidos à ventilação mecânica32.
ANALGESIA
Para a analgesia de pacientes internados em UTI é
preconizada a administração dos opióides4,9,33. A morﬁna,
por apresentar efeito prolongado e por causar hipotensão,
deve ser preferencialmente administrada de maneira intermitente, devendo ser evitado o seu uso em pacientes hipotensos. Nesses pacientes o fentanil é o fármaco de escolha,
sendo a administração contínua a preferencial. A meperidina, por apresentar metabólitos com características neuroexcitatórias é contra-indicada em UTI. O remifentanil,
um opióide de ação ultracurta, pode ser benéﬁco para a
analgesia de pacientes que necessitem de avaliação neurológica freqüente. Os antiinﬂamatórios não hormonais e o
acetaminofen não são indicados para a analgesia de pacientes críticos12.
SONO NOTURNO
Ao ser abordado o tema sedação e analgesia em Medicina intensiva, não pode deixar de ser mencionada a importância da manutenção do sono noturno para os pacientes internados em UTI. A manutenção do ciclo circadiano
do sono, além de evitar elevação dos níveis de cortisol,
permite que o paciente esteja tranqüilo e aceite melhor o
tratamento no período diurno. A razão para a deprivação
53
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
do sono dos pacientes gravemente enfermos é multifatorial. A secreção de melatonina pode estar alterada quando
o relógio biológico é afetado. Estudos mostram que a liberação de melatonina está abolida em pacientes internados
em UTI sendo aventada a hipótese de que esse fato tenha
um papel relevante nos distúrbios do sono e no desenvolvimento de quadros de delírio desses pacientes34. Existe,
portanto, a preocupação atual na manutenção do ciclo circadiano que poderá ser efetuada com o aumento da dose
dos sedativos no período noturno ou, para aqueles sem regime de sedação contínua, com a administração venosa ou
oral de midazolam nesse período. Os quadros psicóticos de
pacientes internados em UTI têm sido controlados com a
administração dos neurolépticos, mais especiﬁcamente do
haloperidol. Estudos recentes apontam para o fato de que
a administração de melatonina exógena poderá reativar o
relógio biológico do paciente crítico, evitando o desencadeamento de quadros psicóticos35.
ANTIDEPRESSIVOS
Os antidepressivos não são utilizados de rotina em
UTI. Entretanto, pacientes que permanecem muito tempo
nesses setores, podem desenvolver um quadro depressivo
que interﬁra na sua recuperação. Ressalta-se que os agentes antidepressivos, em particular a amitriptilina, têm se
mostrado benéﬁcos para o tratamento de quadros dolorosos11.
PROFILAXIA DOS EFEITOS DA
SEDOANALGESIA PROLONGADA
Tem sido sugeridos métodos que possam diminuir as
complicações decorrentes da utilização prolongada de sedativos e analgésicos (tolerância e/ou abstinência). Destaca-se a associação de fármacos sedativos e analgésicos
(co-sedoanalgesia), a sedoanalgesia o mais superﬁcial
possível26 ou a interrupção diária da sedação, que pode
diminuir o tempo de ventilação mecânica35. Entretanto,
tais métodos não são isentos de efeitos adversos tais como
taquicardia, hipertensão ou assincronia com a ventilação
mecânica que podem ser gerados pelo rápido despertar,
pela dor ou pela sedação insuﬁciente. Por outro lado, a
sedação excessiva também pode estar associada a efeitos
colaterais importantes como, hipotensão, bradicardia, íleo
ou inconsciência prolongada com conseqüente maior tempo de ventilação mecânica e maior risco de infecção12.
Escalas visuais, de analogia numérica ou verbal têm
sido descritas para a avaliação da analgesia em pacientes de
UTI. Entretanto, essas escalas têm limitações e não foram
adequadamente validadas na população alvo36. Devlin e
col.37 reviram todos os estudos publicados, de 1980 a 2000,
sobre a avaliação da sedação de pacientes gravemente enfermos. Os autores identiﬁcaram 33 instrumentos utilizados para tal ﬁm, e concluíram que esses instrumentos devem ser melhor avaliados para que possa ser determinado
o seu impacto na qualidade do atendimento e no tempo de
internação dos enfermos na UTI. O índice bispectral (BIS)
tem sido bastante estudado para a avaliação objetiva da
sedação dos pacientes internados em UTI38. Embora a sua
54
utilização possa ser promissora, não é recomendada enquanto não for validada39-41. Ainda que existam inúmeras
sugestões de escalas objetivas ou subjetivas que avaliem a
sedação em UTI, a escala de Ramsay continua sendo a que
tem mostrado ser a de maior aplicabilidade prática36.
CONCLUSÃO
Em suma, a co-sedoanalgesia seja a melhor forma de
cuidado, deva ser individualizada e o mais superﬁcial possível, tornando-se imprescindível a monitoração adequada
dos pacientes sob o efeito dos fármacos sedativos e analgésicos12.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os fármacos para a
sedoanalgesia são os mesmos há cerca de 25 anos (midazolam, propofol, morﬁna e fentanil). Entretanto, o ambiente
de UTI vem sofrendo adaptações e a adequação da analgesia tem sido uma prioridade.
CONTEÚDO: Tende-se a administrar os fármacos em
conjunto (co-sedoanalgesia) para que a tolerância e os
efeitos colaterais sejam minimizados. A utilização da cetamina para a co-sedoanalgesia deve ser avaliada em casos
especiais. Os α2-agonistas parecem ter um futuro promissor para a promoção do conforto dos pacientes. A monitorização adequada dos pacientes sob co-sedoanalgesia é
importante, para diminuir os efeitos colaterais dos sedativos e analgésicos. Os principais métodos para diminuir as
complicações decorrentes da utilização prolongada de sedativos e analgésicos (tolerância e/ou abstinência) incluem
além da co-sedoanalgesia, a sedoanalgesia o mais superﬁcial possível ou a interrupção diária da sedação.
CONCLUSÕES: A sedoanalgesia deve ser individualizada e a mais superﬁcial possível com monitoração adequada dos pacientes sob o efeito de sedativos e analgésicos.
Unitermos: Sedação / Analgesia / Propofol / Midazolam / Opióides
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55
RBTI / RELATO DE CASO
Contusão Cardíaca. Relato de Caso*
Blunt Cardiac Trauma. Case Report
Hélio Penna Guimarães1,2,3, Luiz Fernando dos Reis Falcão5, Gilson Feitosa Filho4, Patrícia Helena Rocha Leal4,
Renato Delascio Lopes3, Ana Paula Resque Senna4, Flávia Ribeiro Machado2,4, José Luiz Gomes do Amaral2,6
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The blunt cardiac trauma is frequently found in conditions of blunt thoracic trauma
associated with automobile accidents. The accurate incidence of this pathology remains unknown; its estimated that, in
average, is present in 20% of the blunt thoracic traumas. Occurring adequate treatment for the complications, the death of
cardiovascular cause is rare (around 1.5%) and generally secondary to refractory cardiogenic shock. This article aims at to
describe a case of cardiac and pulmonary trauma that evolved with serious myocardial dysfunction and to carry through of
a revision of current literature for practical boarding of this clinical condition.
CASE REPORT: Patient of male gender, 33 years, victim of automobile accident (with motorcycle), was taken care of in
the ER with right hemopneumothorax with extensive pulmonary blunt and left hemopneumothorax. About 1 hour after the
admission, he presented cardiac arrest (pulseless electrical activity). After the cardiopulmonary resuscitation maneuvers he
returned of the spontaneous circulation after 20 minutes, without deﬁbrillation or cardioversion. The patient was transferred
to ICU, under mechanical ventilation, hemodynamic instability; in the complementary examinations, he presented CPK
= 1871 U/L; CK-MB = 163 U/L; Troponine = 35 ng/dL; normal electrocardiogram and the transthoracic echocardiogram
with severe left ventricular dysfunction and low ejection fraction. During the evolution in ICU, after six days and use of
dobutamine, new echocardiogram was carried through demonstrating cardiac size with normal dimensions, preserved left
ventricular contractility and normal pericardial. He was discharged from the ICU about 60 days.
CONCLUSIONS: The cardiac blunt is frequent in automobile accidents and its complications are about 16%; the death of
cardiovascular cause is rare (about 1.5%) and generally secondary the refractory cardiogenic shock. The most frequently
methods used for the diagnosis are electrocardiogram, serum level of CKMB and troponine T and I, echocardiogram. The
recommended treatment demands special attention for manifestation of arrhythmias.
Key Words: cardiac blunt; cardiogenic shock; troponine
A
contusão cardíaca é freqüente em condições de
trauma fechado de tórax associada a acidentes
automobilísticos. A incidência exata desta doença
permanece desconhecida; estima-se que esteja presente, em
média, em torno 20% dos traumatismos torácicos fechados,
podendo variar de 3% a 56%. As complicações estão em
torno de 16%, sendo mais freqüentes as disritmias e a insuﬁciência cardíaca. Ocorrendo adequado tratamento para
as complicações, o óbito de causa cardiovascular é raro (em
torno de 1,5%) e geralmente secundário a choque cardiogênico refratário1-4.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 33 anos, branco, vítima de
acidente automobilístico (com moto), foi atendido pelo resgate pré-hospitalar, com índice de Glasgow 15; foi transferido ao pronto-socorro (PS) para avaliação geral e de fraturas
no membro superior e inferior esquerdo. Na chegada ao PS,
apresentava vias aéreas pérvias, com presença de pequena
quantidade de sangue e murmúrio vesicular diminuído no
hemitórax direito, com enﬁsema subcutâneo à direita. Foi
realizada drenagem torácica à direita em selo d’água, com
saída de 100 mL de sangue; manteve saturação de oxigênio
de 70% a 75% mesmo após a drenagem; apresentava hematoma peri-orbitária bilateral, com afundamento de assoalho
de órbita direita, fratura nasal, frontal e de joelho esquerdo.
Na investigação complementar foram identiﬁcadas através de
tomograﬁa hemopneumotórax e contusão pulmonar bilateral, além de fratura de face e possível lesão renal à direita.
Apresentou PCR cerca de uma hora após a admissão, em
atividade elétrica sem pulso, sendo reanimado com retorno
da circulação espontânea após 20 minutos, sem execução de
cardioversão ou desﬁbrilação .O pneumotórax à esquerda
foi drenado durante o atendimento da PCR. O paciente foi
transferido para UTI, sob ventilação mecânica, com drenagem torácica bilateral, instabilidade hemodinâmica; foram
mantidas sedação e analgesia (midazolam e fentanil) e realizadas expansão volêmica e instalação de noradrenalina. Os
exames de admissão mostravam:
Gasometria arterial (FiO2 = 100%): pH = 7,08; PaCO2 =
49 mmHg; PaO2 = 131 mmHg; bicarbonato = 14 mEq/L; BE
= -17 mmol/L; SatO2 = 98%. Após expansão volêmica com
1000 mL com solução ﬁsiológica a 0,9%: pH = 7,30; PaCO2 =
1. Médico da Divisão de Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese
2. Titulado em Medicina Intensiva pela AMIB.
3. Médico da Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo- UNIFESP-EPM
4. Médico da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo- UNIFESP-EPM
5. Aluno de graduação em medicina e coordenador da Liga Acadêmica da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade
Federal de São Paulo- UNIFESP-EPM
6. Professor Titular da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo- UNIFESP-EPM
*Recebido da Unidade de Terapia Intensiva Geral da Universidade Federal de São Paulo-UNIFESP, SP
Apresentado em 27 de janeiro de 2005 - Aceito para publicação em 21 de março de 2005
Endereço para correspondência: Hélio Penna Guimarães - Divisão de Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese - Av. Dr. Dante Pazzanese,
500, 12º Andar - 04012-090 São Paulo, SP - Fones: (11) 50854111 Fax: (11) 55797474 - E-mail: [email protected]
56
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / RELATO DE CASO
40 mmHg; PaO2 = 110 mmHg; bicarbonato = 19mEq/L; BE
= -7 mmol/L; SatO2 = 99%.
Glicemia = 179 mg/dL; Creatinina = 1,6 mg/dL; Uréia =
48 mg/dL; Sódio = 142 mEq/L; Potássio = 3,7 mEq/L; Albumina = 2,0 g/dL; DHL = 1453 U/L; CPK = 1871 U/L; CKMB = 163 U/L; Troponina = 35 ng/dL. Hemoglobina = 7,1
g/dL; Hematócrito = 21%; Leucograma = 42500/mm3 (M=1;
B=21; Seg=67; E=0; L=7; Mono=4); Plaquetas=178000/
mm3; INR = 1,45.
O eletrocardiograma compatível com a normalidade; radiograﬁa de tórax com condensação heterogênea bilateral e
drenos torácicos adequadamente posicionados. O ecodopplercardiograma demonstrou comprometimento da função
sistólica do ventrículo esquerdo em grau importante, com
fração de ejeção estimada em 30%, alteração contrátil por
hipocinesia difusa e déﬁcit ventricular direito à custa de hipocinesia difusa de grau moderado; não havia aumento de dimensões de câmaras cardíacas e o pericárdio apresentava sem
alterações; após apresentação de hematúria e manutenção de
instabilidade hemodinâmica refratária, foi submetido a laparotomia exploradora que detectou a artéria renal direita
trombosada sendo realizada nefrectomia direita; no pós-operatório foi instalada monitoração hemodinâmica com cateter
de Swan-Ganz que demonstrou disfunção cardíaca sugestiva
de padrão cardiogênico (Tabela 2). Progressivamente foi reduzida a noradrenalina e iniciada a infusão de dobutamina
com dose titulada com o objetivo de manter a SvO2 maior
que 70%. A tomograﬁa computadorizada de crânio no dia
26/07 mostrou edema e hematoma laminar parietal. Após seis
dias do trauma foi realizado novo ecodopplercardiograma
demonstrando cavidades cardíacas com dimensões normais,
contratilidade ventricular esquerda conservada (Fe: 70%) e
o pericárdio sem alterações, na ausência de droga inotrópica
positiva . Foi realizada traqueostomia e teve desmame ventilatório difícil e pneumonia associada à ventilação mecânica,
necessitando de antibioticoterapia prolongada. Submetido a
procedimentos cirúrgicos para correção de fraturas de face,
ombro e joelho direito. Evoluiu estável, recebendo alta da
UTI cerca de 60 dias após sua admissão. Não houve seqüelas
neurológicas, respiratórias ou cardiovasculares e retornando
às atividades laborativas após cerca de cinco meses do acidente.
DISCUSSÃO
A contusão cardíaca é freqüente em acidentes automobilísticos por sua associação comum ao mecanismo ﬁsiopatológico de “aceleração/desaceleração” (uso de cintos de segurança) ou choque direto sobre tórax. Diversos são os mecanismo
de lesão na contusão cardíaca podendo compreender o impacto precordial direto, a compressão cardíaca indireta entre
o esterno e a coluna, o freqüente efeito de desaceleração ou
torsão (geralmente associado a laceração de vasos da base)
e, mais raramente, o efeito hidráulico consistindo de súbito
e relevante aumento da pressão em câmaras cardíacas1,2,5. A
herniação súbita de vísceras abdominais para cavidade torácica também pode estar associada ao trauma cardíaco5. De
acordo com a extensão da contusão, o achado de disfunção contrátil e sintomas como hipotensão refratária podem
se manifestar e acentuar a hipóxia perfusional, comumente
Tabela 1 – Evolução das Enzimas Musculares
CPK (U/L)
CK-MB(U/L)
Troponina (ng/dL)
19/07
1871
163
35
20/07
3218
134
30,6
21/07
4135
120
28,3
22/07
6048
135
14,9
25/07
2800
80
5,3
27/07
1429
21
5,9
10/08
257
10
5,0
17/08
108
11
3,0
31/08
40
09
2,2
Tabela 2 – Cateter de Swan-Ganz
FC (bpm)
DC (L/min)
PAD (mmHg)
PAPm (mmHg)
PCP (mmHg)
PAS (mmHg)
PAM (mmHg)
PAD (mmHg)
VS (mL/beat)
IC (L/min/m2)
IS (mL/beat/m2)
TSVE (gm-m/beat)
ITSVE (gm-m/m2/beat)
TSVD (gm-m/beat)
ITSVD (gm-m/m2/beat)
RVS (dynes.sec/cm5)
IRVS (dynes.sec/cm5/m2)
RVP (dynes.sec/cm5)
IRVP (dynes.sec/cm5/m2)
20/07 00h50 min
83
5,17
16
27
16
95
80
66
62,3
2,46
29,7
71,8
34,2
24,2
11,5
989
2077
170
357
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
20/07 02h50 min
83
5,50
18
34
22
125
85
65
67,1
2,62
32
82
39,1
32,8
15,6
974
2043
174
366
20/07 06h40 min
87
4,7
14
27
17
106
78
60
54
2,24
25,7
60,7
8,9
21
10
1088
2284
187
394
20/07 15h30 min
112
13,07
21
33
25
127
83
60
116,7
6,23
55,6
139,5
66,5
55,5
26,4
378
1796
49
103
21/07 22h20 min
95
7,05
20
33
23
93
68
54
90
3,36
35,7
74,5
35,5
35,6
17,0
555
1166
113
238
57
RBTI / RELATO DE CASO
presente no politraumatismo com perda sangüínea e disfunção vascular, neurológica e pulmonar5. A contusão cardíaca
também pode gerar palpitações, dor precordial (confunde-se
com osteomuscular) tanto em sua fase aguda quanto em períodos mais tardios. As manifestações clínicas ou achados mais
comuns compreendem dor torácica (18% a 92%), fratura de
costela (18% a 69%), lesão de grandes vasos (20% a 40%), hemotórax (7% a 64%), contusão pulmonar (6% a 58%), pneumotórax (7% a 40%), tórax instável (4% a 38%) e fratura de
esterno (até 60%)1,2,5. Em geral, a lesão torácica como fratura
de costelas ou esterno está associada, porém sua ausência em
nenhum momento exclui a contusão cardíaca, considerando
os mecanismos ﬁsiopatológicos possíveis já descritos1,2.
De acordo, com o método utilizado para o diagnóstico,
sua freqüência é variável: o eletrocardiograma (29% a 56%),
dosagem sérica de CKMB (19%) e de troponina T ou I (15%
a 24%), ecodopplercardiograﬁa transtorácica (3% a 26%),
ecodopplercardiograﬁa transesofágica (27% a 56%)1,2. As
complicações estão em torno de 16%, sendo mais freqüentes
as disritmias cardíacas e a insuﬁciência cardíaca1-4. A classiﬁcação dos tipos de contusão cardíaca mais freqüentemente
utilizada se baseia nas manifestações clínicas ou nos resultados de necropsia2, tais como ruptura da parede livre do ventrículo, ruptura septal, lesão coronária, disfunção miocárdica, disritmias complexas e com alteração discreta do ECG/
anormalidades enzimáticas.
Diversos exames complementares normalmente realizados em situações de politraumatismo como a radiograﬁa de
tórax e a tomograﬁa computadorizada não permitem fazer
o diagnóstico de contusão cardíaca, mas avaliam possíveis
lesões associadas em vasos da base; a ressonância nuclear
magnética ainda não têm papel estabelecido, permitindo porém a avaliação mais adequada do diafragma, coluna e aorta
torácica6.
Quanto ao uso de indicadores bioquímicos, cabe mencionar que na análise histológica é comum achados de hemorragia intramiocárdica, edema e necrose de células miocárdicas,
semelhante ao infarto agudo do miocárdio (IAM). Assim,
indicadores utilizados para o diagnóstico de lesão miocárdica podem ser utilizados: a dosagem de creationoquinase
(CK) não é especíﬁca, considerando a freqüente ocorrência
de lesão de muscular esquelética associada; a fração MB
(CKMB) pode ser mascarada quando sua relação com a CK
total ultrapassa 25%, que confere o diagnóstico falso positivo, possivelmente associado a contaminação por macromoléculas (lesão muscular); assim a dosagem de CKMB têm baixa
sensibilidade e especiﬁcidade, particularmente em contusões
moderadas1,7,8. A dosagem de troponina T e I, como no infarto, é especíﬁca e permite acurácia diagnóstica, podendo
ser forte indicador da ausência de lesão cardíaca, quando
negativa; o tempo ideal para coleta de amostra ainda não
foi adequadamente deﬁnido, mas a rotina de mensuração
semelhante ao IAM tem sido utilizada, com dosagens de 3
a 6 h após o trauma para exclusão do diagnóstico ou sua
conﬁrmação. A troponina persiste elevada por 4 a 10 dias,
o que facilita a avaliação do dano com medidas seriadas4,8,9.
Em geral, são comuns picos precoces com redução breve
dos valores, a medida que o déﬁcit contrátil também está
em reversão.
O eletrocardiograma (ECG) pode ser normal ou com al-
58
terações inespecíﬁcas (50% a 70% dos casos) tais como: QT
longo, bloqueio de ramo D, BAV de 1º, 2º ou 3º (2% a 15%),
ondas Q (2% a 4%), supra ou infra de ST (4% a 42%), disritmias cardíacas atrial e ventricular (2% a 10%), ﬁbrilação
atrial (4% a 30%), taquicardia ventricular, ﬁbrilação ventricular, taquicardia sinusal e taquicardia atrial. O ECG não
avalia adequadamente o ventrículo direito, permitindo que
contusões moderadas com baixa repercussão eletrocardiográﬁca não sejam diagnosticados1,2,4,5.
O ecodopplercardiograma determina achados de disfunção contrátil difusa ou segmentar, de acordo com o mecanismo de lesão; o ecodopplercardiograma transesofágico permite avaliação mais adequada para casos suspeitos de laceração de endotelial aorta ou dissecção de aorta; este método
também pode detectar contusões menores com edema, sem
movimento anormal da parede10,11; o ecodopplercardiograma
permite de maneira mais simples e objetiva seguir a evolução
do quadro quanto à sua reversão, análise da fração de ejeção e déﬁcits segmentares. O exames complementares do tipo
imagem por radioisótopos são pouco utilizados, considerando que o ecocardiograma os substitua nestas situações de forma adequada; assim, a cintilograﬁa de perfusão miocárdica
seria usada para detectar defeitos de perfusão. Nestes casos,
se utiliza mais o radioisótopo 201-Thalium(PET scan), que
também não visualiza adequadamente o ventrículo direito
e portanto tem valor limitado11,12. O uso de tomograﬁa com
emissão de positrons têm sido indicada apenas para avaliar a
viabilidade em casos de disfunção contrátil sustentada.
Assim, considerando a identiﬁcação do paciente de risco
para contusão cardíaca, é conveniente citar que9,11:
• Troponina I e T podem facilitar o diagnóstico e sua dosagem seriada associada ao ECG diário podem determinar
possíveis complicações;
• A instabilidade hemodinâmica grave sugere a realização
de ecodopplercardiograﬁa de urgência, considerando a possibilidade de lesão estrutural;
• Derrame pericárdico é achado comum e não implica necessariamente em perfuração ou risco de tamponamento; se
há fratura de esterno, é comum a presença de irritação pericárdica, gerando transudato local.
O tratamento recomendado exige especial atenção para
manifestação de disritmias, mais freqüentes nas primeiras 24
a 48 horas pós-trauma (81% a 95%). A estabilização hemodinâmica deve ser precoce, considerando que a baixa perfusão
pode implicar na associação de isquemia à área traumatizada
e extensão da lesão11. O diagnóstico de lesão estrutural pode
desencadear a imediata realização de procedimentos cirúrgicos. Não está ainda deﬁnido se a monitoração hemodinâmica
invasiva com cateter de artéria pulmonar é indispensável e seu
real impacto sobre o prognóstico; o manuseio dos quadros
de baixo débito associados é semelhante a outras doenças,
indicando-se o uso de inotrópicos e vasodilatadores; a dobutamina não está deﬁnida como possivelmente associada a
pior mortalidade tardia, como em outras situações de baixo
débito; também não há descrição do uso de levosimendan
para estas situações, apesar de também não haver motivos
claros para sua contra-indicação.
O seguimento com ecodopplercardiograma ainda não é
procedimento solidamente recomendado quanto a sua periodicidade e o método de execução(esofágico ou transtorácico),
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / RELATO DE CASO
porém permite detectar as rápidas mudanças da performance
contrátil comuns com a reversão rápida do quadro.
O prognóstico da contusão cardíaca é similar aos casos
de infarto quando há ocorrência de necrose ou formação
de aneurismas, podendo surgir em alguns casos de insuﬁciência cardíaca crônica. A descrição de derrame pericárdico,
miocardiopatia dilatada, ruptura aguda ou tardia de septo
ventricular e trombose intracradíaca são descritas na literatura associadas a pior prognóstico. A ocorrência de pericardite constritiva, aneurismas de ventrículo, disfunção de VD
inexplicáveis justiﬁcam sempre avaliar o antecedente de uma
contusão cardíaca prévia1,11.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A contusão cardíaca
é achado freqüente em condições de trauma fechado de tórax
associado a acidentes automobilísticos. A incidência exata
desta doença permanece desconhecida; estima-se que esteja
presente, em média, em 20% dos traumatismos torácicos fechados. Este artigo visa descrever um caso de trauma cardíaco e pulmonar que evoluiu com grave disfunção contrátil e
realizar uma abordagem prática desta condição clínica.
RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 33
anos, vítima de acidente automobilístico (com moto), foi
atendido no PS com hemopneumotórax à direita com contusão pulmonar extensa e hemopneumotórax à esquerda. Cerca
de uma hora após a admissão, apresentou parada cardiorrespiratória (PCR) em atividade elétrica sem pulso. Reanimado com retorno da circulação espontânea após 20 minutos,
sem execução de cardioversão ou desﬁbrilação. O paciente
foi transferido para UTI, sob ventilação mecânica, com drenagem torácica bilateral, instabilidade hemodinâmica; nos
exames complementares apresentava CPK = 1871 U/L; CKMB = 163 U/L; Troponina = 35 ng/dL; eletrocardiograma
normal e o ecodopplercardiograma transtorácico com comprometimento da função sistólica do ventrículo esquerdo em
grau importante, hipocinesia difusa e fração de ejeção baixa.
Durante a evolução na UTI, após seis dias do trauma e uso
de dobutamina foi realizado novo ecodopplercardiograma
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
demonstrando cavidades cardíacas com dimensões normais,
contratilidade ventricular esquerda conservada e o pericárdio
sem alterações. Evoluiu estável, recebendo alta da UTI cerca
de 60 dias após a sua admissão.
CONCLUSÕES: A contusão cardíaca é freqüente em
acidentes automobilísticos e suas complicações estão em torno de 16%; o óbito de causa cardiovascular é raro (em torno
de 1,5%) e geralmente secundário ao choque cardiogênico refratário. Os métodos mais utilizados para o diagnóstico são
eletrocardiograma, dosagem sérica de CKMB e de troponina
T e I, ecodopplercardiograﬁa. O tratamento recomendado
exige especial atenção para manifestação de disritmias cardiacas.
Unitermos: contusão cardíaca; choque cardiogênico; troponina
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cardiac contusion. Eur J Nucl Med, 1985;11:290-294.
59
RBTI / RELATO DE CASO
Uso de Sildenaﬁl® para Facilitar a Retirada de
Óxido Nítrico Inalado em Pós-Operatório
de Hérnia Diafragmática. Relato de Caso*
Sildenaﬁl® Facilitates Weaning of Inhaled Nitric Oxide withdrawal
Following Diaphragmatic Hernia Surgery. Case Report
Edmundo Clarindo Oliveira1, Adrianne Mary Leão Sette e Oliveira2, Carlos Faria Santos Amaral3,
José Sabino de Oliveira4. Marcelo Eller Miranda5, Andrey Kaliff Pontes5.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pulmonary hypertensive crises is a phrase used to describe a serious syndrome of
hyperacute rise in pulmonary arterial pressure, usually accompanied by bronchospasm, often following within seconds, or
accompanied by, profound reduction in cardiac output and fall in arterial oxygen saturation; these sequelae may be irreversible. Inhaled nitric oxide (iNO) is the ﬁrst line drug to control this crises. Some patients are dependent on iNO, increasing the
length of hospital stay. To show the use of oral sildenaﬁl to avoid effects of iNo withdrawal.
CASE REPORT: A 2.3 kg newborn with diaphragmatic hernia underwent surgical correction one day after he was born.
Pulmonary hypertension crises complicated the initial postoperative period. Inhaled NO at 40ppm was administered and
immediately reduced pulmonary pressure from to less too half- systemic levels. Several attempts to withdrawal-inhaled oxide
nitric (iNO) resulted in failure. Sildenaﬁl was given via nasogastric tube 0.5 mg/kg every 6h and iNO could be withdrawn
48h later without increase in pulmonary pressure. Sildenaﬁl withdraw was successfully done in 19 day after surgery.
CONCLUSIONS: Oral sildenaﬁl can avoid rebound pulmonary hypertension crises caused by withdrawal of inhaled nitrous oxide.
Key Words: pulmonary hypertensive crises, sildenaﬁl
A
elevação súbita da pressão pulmonar (PP), com diminuição do debito cardíaco, hipoxemia refratária
e óbito podem complicar alguns tipos de cirurgia
cardíaca ou outras intervenções cirúrgicas que envolvam o
sistema cardiorrespiratório no período neonatal.
É também uma condição associada à hérnia diafragmática
congênita, em que há hipoplasia pulmonar, com conseqüente
interrupção do crescimento brônquico, menor número total
de alvéolos para troca gasosa, redução no total de ramos arteriais, hipertroﬁa do músculo liso das artérias pulmonares, o
que resulta em hipertensão pulmonar persistente do recémnascido (HPPRN).
Essa elevação súbita da pressão pulmonar é denominada
crise de hipertensão pulmonar (HP), sendo considerada uma
complicação grave, com alto índice de mortalidade, se medidas emergenciais não forem tomadas para a sua diminuição.
O objetivo do tratamento é a diminuição da PP para níveis inferiores a 50% da pressão sistêmica.
As medidas habitualmente utilizadas como oxigênio a
100% e hiperventilação, alcalinização do sangue, sedação e
bloqueadores neuromusculares nem sempre são suﬁcientes e
o uso de vasodilatadores para diminuir a PP torna-se obrigatório. A droga mais usada é o óxido nítrico inalado (ONI),
por apresentar ação vasodilatadora pulmonar especíﬁca1,
meia vida curta e início de rápido de ação. O uso prolongado
do ONi aumenta os efeitos colaterais e o tempo de internação
em unidade de tratamento intensivo, além de ter alto custo.
As tentativas de retirada do ONi nem sempre têm sucesso.
O caso relatado mostra o emprego de sildenaﬁl permitindo a
sua retirada, após várias tentativas em suspendê-lo sem sucesso.
RELATO DO CASO
Recém-nascido, 38 semanas de idade gestacional cronológica, adequado para a idade gestacional, com 2,3 kg, nasceu de parto cesariano indicado por diagnóstico pré-natal de
hérnia diafragmática congênita. Foi admitido na unidade de
tratamento intensivo, iniciando-se ventilação mecânica, com
FiO2 máxima de 0,4, mantendo-se hemodinamicamente estável. Foi submetido à correção cirúrgica da hérnia com 24
horas de vida. No pós-operatório, evoluiu com crises de hipertensão pulmonar, caracterizadas por aumento súbito da
freqüência cardíaca, diminuição da saturação sistêmica de
oxigênio e da hipotensão arterial. A relação entre pressão a
pulmonar estimada pelo ecocardiograma e a pressão sistê-
1. Chefe do Serviço de Cardiologia Pediátrica da Fundação Hospitalar de Minas Gerais; Hemodinamicista Pediátrico do Hospital das Clínicas
de Belo Horizonte (BH) – UFMG.
2. Pediatra Intensivista do Hospital das Clínicas – BH- UFMG
3. Professor Adjunto de Clínica Médica da Universidade Federal de Minas Gerais
4. Chefe do CTI Infantil do Hospital das Cínicas – BH- UFMG
5. Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia Pediátrica H. Clínicas – BH- UFMG.
6. Cirurgião Pediátrico do H. Clínicas – BH- UFMG.
*Recebido do Hospital das Clínicas de Belo Horizonte - Universidade Federal de Minas Gerais, MG
Apresentado em 26 de janeiro de 2005 - Aceito para publicação em 28 de fevereiro de 2005
Endereço para correspondência: Edmundo Clarindo Oliveira - Rua Teodomiro Cruz 65/102 -Novo São Lucas - 30240-530 Belo Horizonte, MG
- Fone: (31) 3283-4092 – Cel: 9132-8831 Fax: (31) 3337-9988 - E.mail: [email protected]
60
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / RELATO DE CASO
mica (PS) por método não-invasivo era 1,1. O paciente foi
tratado com aminas vasoativas, alcalinização do sangue, sedação, analgesia contínua e bloqueadores neuromusculares,
sem sucesso. O óxido nítrico inalado foi iniciado na dose de
20 ppm e aumentado até 40 ppm com melhora clínica e diminuição da PP e da relação PP/PS para 0,35. Após cinco dias
de estabilidade, foi iniciada a retirada gradual do ONi, sem
sucesso, com recidiva das crises de HP. O sildenaﬁl por via
oral na dose de 0,5 mg/kg por sonda nasogástrica a cada seis
horas foi administrado. A retirada do ONi ocorreu 48 horas
após o início do sildenaﬁl. O quadro clínico e a medida da
relação PP/PS foram avaliados diariamente antes e após a introdução do sildenaﬁl. Após a retirada do ONi e estabilidade
do quadro por dois dias, iniciou-se a diminuição empírica do
sildenaﬁl, 20% a cada 48 horas, sempre precedido e seguido
da avaliação ecocardiográﬁca, até a sua suspensão total, no
19º dia de tratamento. Após a alta do CTI, o paciente foi
acompanhado clinicamente e com realização de ecocardiograma, sem evidências de HP. O controle ambulatorial tem
sido realizado regularmente há quatro meses, apresentando
boa evolução e sem evidências de hipertensão pulmonar.
DISCUSSÃO
A crise de HP é uma emergência médica de alta mortalidade, se medidas para diminuir a pressão pulmonar não forem tomadas de imediato. As crises de HP são classiﬁcadas
em leves, quando a PP é menor que 50% da PS; moderadas
quando a PP é 50% a 70% da PS e grave quando maior que
70%. As manifestações clínicas mais comuns são taquicardia,
diminuição da saturação sistêmica de oxigênio, hipotensão
arterial sistêmica, disritmias cardíacas e óbito. Os pacientes
susceptíveis a crises de HP são aqueles em pós-operatório de
cirurgia cardíaca e cirurgias com envolvimento dos pulmões
no período neonatal e paciente submetidos à cirurgia cardíaca com HP grave previamente. Os fatores desencadeantes são
aspiração, agitação, acidemia, hipoxemia de causas diversas.
O diagnóstico é suspeitado pelas manifestações clínicas em
pacientes de alto risco, e conﬁrmado por estudo ecocardiográﬁco ou por monitorização direta da PP com cateter. O
diagnóstico ecocardiográﬁco é feito pelo cálculo da diferença
de pressão entre ventrículo direito e o átrio direito, acrescido
de 10 mmHg, essa assumida como pressão do átrio direito.
O tratamento das crises de HP consiste em eliminar os
fatores desencadeantes e medida direta para reduzir os níveis
da pressão pulmonar.
A medida utilizada para diminuir a PP é sedação do paciente com midazolam e fentanil, quando necessário, uso de
bloqueadores neuromusculares e a manutenção do pH sangüíneo entre 7,50 e 7,55. Na ausência de boa resposta, há necessidade do uso drogas para diminuir a PP e várias tem sido
utilizadas como prostaciclina, adenosina em infusão contínua, inibidores da difosfoesterase 3 e óxido nítrico1, sendo
o último o mais usado, por apresentar uma meia vida curta
(fração de segundos) e ação vasodilatadora especíﬁca para a
circulação pulmonar. Em casos refratários a essas medidas,
pode ser empregada a circulação extracorpórea, com uma
mortalidade ainda alta.
Após o controle da HP, espera-se que haja um ajuste da
vasculatura arteriolar pulmonar, com possibilidade da retiraVolume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
da das medicações em alguns dias. Entretanto, há casos em
que não se consegue a suspensão da medicação para controle
da HP, por recidiva das crises, o que representa um grande
problema terapêutico. No caso apresentado, após fracasso de
várias tentativas em suspender o ONi, mesmo de forma gradual, foi optado pelo uso do sildenaﬁl oral na dose de 0,5 mg/
kg quatro vezes ao dia. As doses do sildenaﬁl para crianças
não está bem estabelecida, com relatos esporádicos de doses
de 2 a 9 mg/kg/dia divididas em quatro a seis vezes2.
O paciente apresentou boa resposta, permitindo a diminuição e a suspensão do ONi após 48 horas de uso. A diminuição da dose do sildenaﬁl foi feita empiricamente a cada
dois dias, precedida de uma avaliação clínica e ecocardiográﬁca, com medida da pressão pulmonar.
O sildenaﬁl (Viagra®), usado no tratamento da disfunção
erétil e comercializado para esse ﬁm, passou a ser utilizado
no tratamento da HP. Ele é um inibidor seletivo e potente da
fosfodiestarase 5 (PDE5), especíﬁca para o monofosfato de
guanosina cíclico (GMPc) abundante nos pulmões. A inibição da fosfodiesterase 5 impede a degradação de GMPc, que
é um mensageiro intracelular do óxido nítrico, com conseqüente vasodilatação pulmonar3. A literatura apresenta relatos cada vez mais freqüentes sobre o uso do sildenaﬁl no
tratamento da hipertensão pulmonar de diversas causas4,5 e,
principalmente, a hipertensão arterial pulmonar idiopática
(HAPI)6,7. Seu uso para potencializar a ação do óxido nítrico8,9 e facilitar sua retirada10,11 tem sido usado com sucesso em
esporádicos relatos de casos. O sildenaﬁl é uma droga facilmente disponível, ativa por via oral e de custo baixo para uso
temporário. A expectativa para o emprego do sildenaﬁl em
situações semelhantes é animadora. Entretanto, o número de
casos relatados até então é pequeno para obter-se conclusões
deﬁnitivas. Outra possibilidade é o seu emprego por via venosa12, usado experimentalmente até o momento.
Abreviações
PP- pressão pulmonar
HPPRN- hipertensão pulmonar persistente do recém
–nascido
HP - hipertensão pulmonar
ONi- óxido nítrico
PS- pressão arterial sistêmica
HAPI- hipertensão arterial pulmonar idiopática
INO - inhaled nitric oxide
RESUMO
Justiﬁcativa e objetivo: O termo crise de hipertensão pulmonar é usado para descrever uma grave síndrome de aumento súbito da hipertensão arterial pulmonar, usualmente
acompanhado de broncoespasmo, de redução do débito cardíaco e da saturação sistêmica de oxigênio. Essa complicação pode causar seqüelas irreversíveis. Óxido nítrico inalado
(ONi) é a droga de escolha para tratar essas crises. Alguns pacientes tornam-se dependentes do ONi, aumentando o tempo
de internação hospitalar. O objetivo desse trabalho é mostrar
o uso do sildenaﬁl oral facilitando a retirada do ONi.
Relato de Caso: Neonato de 2,3 Kg foi submetido à correção cirúrgica de hérnia diafragmática no segundo dia de vida.
O pós-operatório imediato foi complicado com crises de hi-
61
RBTI / RELATO DE CASO
pertensão pulmonar, controladas com 40ppm de ONi. Várias
tentativas foram feitas para a retirada gradual do ONi sem
sucesso. Sildenaﬁl foi administrado por sonda nasogástrica
na dose de 0,5 mg/kg a cada 6 horas, permitindo a retirada do
ONi 48 horas após o seu início.Sildenaﬁl foi suspenso com
sucesso no 19odia após a cirurgia.
Conclusão: Sildenaﬁl oral pode evitar recidiva de crise de
hipertensão pulmonar causada pela retirada do ONi.
Unitermos: crise de hipertensão pulmonar, sildenaﬁl
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / RELATO DE CASO
Intervenções Psicológicas em Situações de Crise
na Unidade de Terapia Intensiva. Relato de Casos*
Psychological Interventions on Crisis Situations at Intensive Care Unit. Case Reports
Andrea Vannini Santesso Caiuby1, Paola Bruno de Araujo Andreoli2
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Psychological interventions on crisis situations have been considered as huge assistant
on critical patients’ care and on their families at Intensive Care Units. Those interventions that are based on techniques of
reducing anxiety, on a wide conceptual knowledge, take as prerequisites assistant handling centered on team, differential
diagnosis, support psychological care, ambient handling, relax techniques and family interventions. Having the purpose of
contributing to the development of psychological techniques of caring patients on crisis situations.
CASE REPORTS: Five clinical cases were selected and questions techniques related to intensive therapy context were discussed and to its beneﬁts due to handling with critical patients. The bases of psycho-analytical understanding and the use of
complementary and cognitive techniques base the intervention and make possible psychotherapeutic, psycho-educational
and supportive actions.
CONCLUSIONS: The use of complementary techniques and sensitization of the recognition of the necessities in the context
of the emotional inter-relations, related to the patient, the medical team and to the family, conﬁgures two other characteristics of the psychologist’ work. Psychological interventions at hospital both promote support and create favorable conditions
on reestablishing patients and family that are founded at Intensive Care Unit.
Key Words: crisis intervention; intensive care unit; psychology; supportive psychotherapy
O
psicólogo tem se inserido nos hospitais por meio de
ações assistenciais que abrangem desde a prevenção
até a paliação. Um dos principais desaﬁos dessa especialidade tem sido fundamentar e desenvolver técnicas de
intervenção psicológica que atendam as demandas especíﬁcas
de ambientes hospitalares diferenciados.
Uma das teorias que muito tem auxiliado na consecução
dessa tarefa é a teoria de crise, que é derivada da psicoterapia
breve de embasamento psicanalítico. Crise é compreendida
como um estado psicológico, onde o fator desencadeante é o
desequilíbrio entre a percepção da diﬁculdade, a importância
do problema e os recursos disponíveis para sua solução1. Segundo Harbert2, esse estado emocional de perturbação agudo também pode ser gerado por fontes situacionais e socioculturais, resultando na incapacidade temporária da pessoa
em lidar com a situação com seus meios habituais de solução
do problema. Considera-se, ainda, que a crise é um ponto de
transição que possibilita o uso de ações preventivas, como
as intervenções focais direcionadas aos sintomas, com objetivo de evitar a sua cristalização. As intervenções psicológicas
promovem alívio da angustia e da ansiedade, favorecendo o
desenvolvimento de um estado emocional mais tolerável e capaz de restaurar a estabilidade afetiva e as relações com o
ambiente.
As intervenções para pacientes em crise devem levar em
conta, essencialmente, a percepção de que não apresentam
condições emocionais para tolerar abordagens técnicas que
sejam geradoras de ansiedade, como, por exemplo, aquelas
que trabalham com interpretação de forças inconscientes3.
Assim, as intervenções com os pacientes em crise devem utilizar-se de técnicas supressoras de ansiedade.
As intervenções para paciente em crise se aplicam em
ambiente hospitalar e, principalmente, em pacientes gravemente enfermos e que se encontram em Unidade de Terapia
Intensiva (UTI), beneﬁciando-se de tratamentos de elevado
nível tecnológico e de alta complexidade que tais unidades
possuem. O ritmo da assistência habitualmente é acelerado,
guiado por um intenso controle dos parâmetros clínicos, por
manutenção do tratamento estabelecido ou por constantes
necessidades de mudanças nas condutas médicas e nos cuidados de enfermagem. A essas características soma-se a dimensão individual do paciente e da família que vivenciam
um processo de adaptação às alterações e às perdas de ordem
física, emocional e social4,5. Por tais razões, pode ocorrer uma
elevação da tensão interna do paciente, cuja manutenção,
sem sucesso de resolução, pode progredir para patamares
insuportáveis, propiciando o aparecimento de alterações psíquicas pouco favoráveis para o seu bem-estar, caracterizando-se uma situação de crise.
A compreensão dessas alterações e a escolha da intervenção psicológica devem considerar as diversas inter-relações
entre as características do paciente, sua história prévia e as
manifestações psíquicas decorrentes de alterações físicas,
como os distúrbios do sono, a amnésia dissociativa, a irritabilidade e a ansiedade6, ou os estados confusionais7.
Nesse contexto, deve-se considerar, portanto, o uso de (a)
manejo assistencial centrado na equipe, (b) diagnóstico diferencial, (c) atendimento psicológico de apoio, (d) manejo am-
1. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM).
2. Coordenadora do Serviço de Psicologia do Hospital Albert Einstein. Especialista em Psicologia da Saúde, Mestre em Saúde Mental e Doutora
em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM).
*Recebido do Serviço de Psicologia do Hospital Albert Einstein, São Paulo, SP
Apresentado em 01 de setembro de 2004 – Aceito para publicação em 26 de janeiro de 2005.
Endereço para correspondência: Andrea Vannini Santesso Caiuby - E-mail: [email protected]
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
63
RBTI / RELATO DE CASO
biental (e) técnicas complementares e (f) intervenção familiar.
Ainda assim, a ﬂexibilidade e a criatividade nas soluções da
situação de crise são condições fundamentais para a percepção das necessidades que cada caso apresenta8.
Com o objetivo de contribuir para o desenvolvimento da
técnica psicológica no atendimento a esses pacientes, serão
discutidas questões relativas à aplicação da técnica e da inserção do psicólogo no contexto de Terapia Intensiva, sendo exempliﬁcadas através de casos clínicos. Para isso, foram
utilizados dados de evolução em prontuário e anotações do
próprio psicólogo sobre seus atendimentos. Estes registros
fazem parte da rotina de assistência psicológica no hospital e
foram coletados retrospectivamente. Os dados demográﬁcos
dos pacientes foram alterados e as descrições modiﬁcadas a
ﬁm de preservar o anonimato dos pacientes e seus familiares
sem, contudo, alterar o contexto trabalhado.
MANEJO ASSISTENCIAL
O manejo da situação de crise deve abranger, muitas vezes, o trabalho direto com a equipe, a despeito da possibilidade de intervenção psicológica diretamente com o paciente ou
com seus familiares. Assim, a análise da dinâmica hospitalar
passa pelo reconhecimento de que a equipe de saúde compõe
o setting no qual o psicólogo irá atuar, permitindo o manejo
assistencial com a equipe multiproﬁssional.
Essa leitura do contexto terapêutico provém da análise psicanalítica das relações humanas, a qual compreende
que o paciente estabelecerá um vínculo emocional com a
equipe através de transferências de conteúdos psicológicos
decorrentes tanto da sua personalidade, de sua história de
vida e de seu adoecimento, quanto do momento de vida
atual. Segundo Kubie9, deﬁniu e aplicou o termo transferência à relação entre os homens, que consiste de elementos conscientes e inconscientes e que são reportados a
partir de atitudes, de necessidades, de sentimentos, de expectativas, de crenças e de objetivos em relação aos outros,
sendo esses modelos desenvolvidos na infância e ao longo
da vida. Assim, a equipe de saúde é alvo de transferência de conteúdos internos dos pacientes e familiares, cujo
movimento deve ser cuidado pelo psicólogo, procurando
viabilizar um ambiente terapêutico propício para o restabelecimento do paciente10.
do um estado de ansiedade exacerbada, por ter entrado em
contato com a realidade, mas mantendo-se ambivalente – esforçava-se para negá-la.
A discussão inicial do caso com a equipe de saúde centralizou-se na ambivalência apresentada pelo marido e nas formas com que a equipe poderia organizar-se para contribuir
com o seu processo de adaptação à realidade da paciente.
Notou-se que a equipe apresentava diﬁculdade em prover os
cuidados de conforto e de higiene, por se ter identiﬁcado com
o sofrimento da família, o que tornava esses cuidados uma
tarefa difícil e angustiante.
A primeira ação da psicóloga foi oferecer suporte à equipe
e sugestões de condutas que pudessem auxiliar na assistência,
diminuindo o nível de angústia. Essas ações consistiram na
mudança da postura referente à higiene da paciente, permitindo a presença do marido para que ele pudesse perceber que a
equipe estava presente e investindo no conforto, até propiciar
uma conversa direta e sincera sobre as alterações clínicas da
paciente. Uma outra ação foi direcionada ao fornecimento de
informações e ao acolhimento dessa família por meio de uma
reunião entre equipe médica e os familiares. A partir dessas
ações, a inserção da psicóloga caracterizou-se pelo suporte
diário ao trabalho da equipe com o marido – que permaneceu
dentro da UTI até a morte da paciente – bem como por algumas orientações pontuais para os familiares. Após quatro
dias a paciente evoluiu a óbito. Dessa maneira, o psicólogo
atuou como um mediador entre as necessidades da família e
da equipe, podendo gerar um ambiente propício aos cuidados necessários à paciente e à família.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O conhecimento da interface físico-psíquica envolvida no
processo de adoecimento do paciente é de vital importância
para que a intervenção psicológica seja efetiva. Nesse sentido, a tarefa do psicólogo faz-se pelo ato de compreender
e de conciliar as diferentes opiniões, entre diversos sistemas
conceituais de interpretação, seja ele psicodinâmico ou biológico11. A compreensão de diferentes saberes e a discussão
em equipe multiproﬁssional, no contexto hospitalar, torna-se
de fundamental importância tanto para análise da situação,
quanto para seleção da técnica, do tipo de assistência e do
acompanhamento na evolução do caso.
EXEMPLO DE CASO
EXEMPLO DE CASO
Paciente com 32 anos, vítima de acidente automobilístico,
com politrauma e estado comatoso. No segundo dia de internação na UTI, foi solicitado pela enfermeira auxílio da psicologia para avaliação da possibilidade da permanência do
familiar ao lado da paciente. Segundo a enfermeira, mesmo
tendo o médico plantonista informado sobre o prognóstico
(possível morte encefálica), o marido parecia não compreender a gravidade do quadro. Apresentava-se ansioso, desejando permanecer ao lado da esposa e solicitando constantes
cuidados a ela. A enfermeira concordava com a solicitação
do marido em permanecer ao lado da esposa, pois a paciente
estava vivendo suas últimas horas. Entretanto, não acreditava que ele tivesse condições emocionais para permanecer na
UTI. O marido foi entrevistado pela psicóloga, demonstran-
Paciente com 64 anos, internada na unidade semi-intensiva devido a um acidente automobilístico, com fraturas
nos membros superiores, costelas e perfuração do pulmão.
Segundo informações da equipe, a paciente encontrava-se
há mais de uma semana com dores. A enfermagem solicitou
uma avaliação psicológica, pois a paciente estava muito queixosa – solicitava administração de analgésicos o tempo todo
– recusando-se a cooperar com os procedimentos e com os
cuidados de enfermagem, mesmo em vigência de analgesia.
Na entrevista com a paciente, esta referiu intensas dores que
a impossibilitavam de suprir necessidades básicas, como comer e dormir, além de diﬁcultar sua cooperação com os procedimentos de ﬁsioterapia e de enfermagem (tomar banho,
por exemplo). A paciente referia, ainda, que se sentia pouco
64
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / RELATO DE CASO
compreendida em suas queixas em relação à intensidade da
dor. Em entrevista com a família, esta referiu que a paciente tinha histórico de baixo limiar para dores, mas não viam
que suas queixas atuais fossem desproporcionais àquilo que
estava sentido. A família referia, também, que a paciente não
tinha qualquer histórico de sintomas depressivos, nem de ansiedade. Em revisão de prontuário, pôde-se constatar que a
sedação estava prescrita para ser administrada por demanda,
ou seja, mediante a solicitação da paciente.
A demanda centralizava-se na dor e nos cuidados necessários, sendo a solicitação para avaliação psicológica norteada por duas questões: Será que a paciente estava sentindo as
dores que referia ou as queixas eram de ordem emocional?
Esses comportamentos eram derivados, ou não, de um quadro de estresse agudo?
À psicóloga coube a tarefa de desfocar a questão de etiologia da dor – se física ou emocional – e direcioná-la à escuta
da queixa da paciente, podendo contribuir para a compreensão de que a vivência da dor tinha caráter não-adaptativo e
havia sido desenvolvida, provavelmente, pela contínua experiência de “sentir dor”. Assim, a equipe médica e de enfermagem pôde modiﬁcar o plano de cuidado de maneira que
permitisse uma analgesia contínua. Nos dias que se seguiram,
observou-se que a paciente apresentou bem-estar, mostrando-se colaborativa aos cuidados oferecidos pela enfermagem,
restabelecendo o vínculo de conﬁança com a equipe. Dessa
forma, a sugestão para a avaliação psicológica da paciente
não somente contribuiu para o fortalecimento e para a manutenção de vínculo de conﬁança entre equipe e paciente, mas
também favoreceu a elaboração de diagnóstico clínico diferencial, o qual otimizou o tratamento em questão.
ATENDIMENTO PSICOLÓGICO DE
APOIO E MANEJO AMBIENTAL
As intervenções psicoterápicas de apoio devem ser direcionadas a pacientes que se encontram em situações de crise, mas que apresentam característica de personalidade que
possibilite a construção de pensamentos abstratos e que permita vincular-se ao terapeuta. Esses critérios de indicação
atendem, também, ao enquadre da técnica, pois sendo um
atendimento focal na crise a eﬁcácia da técnica relaciona-se
diretamente a condição psíquica e clínica do paciente. Destaca-se, no atendimento psicológico de apoio, a postura ativa
do terapeuta no manejo da assistência, a ﬁm de permitir continência às expressões, clariﬁcação e reasseguramento das soluções do paciente diante o conﬂito. Portanto, o papel do terapeuta caracteriza-se por participar ativamente do cuidado,
expressando concordância com idéias ou atitudes do paciente
(quando pertinentes), reforçando funções adaptativas do ego,
reassegurando a boa percepção da realidade e clariﬁcando
as características do paciente, ou episódios de sua vida, que
podem estar envolvidos nos conﬂitos atuais. Essa abordagem
visa diminuir a angústia e a ansiedade, aumentando o conhecimento do paciente sobre sua condição psíquica e auxiliando-o a enfrentar a sua atual situação de vida12.
A atuação do psicólogo direcionada ao ambiente deve ser
embasada nas necessidades do paciente e no conhecimento
das características do ambiente. Dessa maneira, o psicólogo
pode promover algumas mudanças favoráveis ao bem estar e
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
à reabilitação do paciente, como por exemplo, (a) solicitar a
presença ou retirada de objetos (livros, som ou fotos) ou de
pessoas no ambiente, (b) diminuir estressores (luz, barulho,
privação de água ou de sono) e (c) sugerir mudanças de leitos,
unidades ou rotinas13.
As necessidades dos pacientes, dos familiares e da equipe
mudam a cada momento do tratamento em UTI, os quais
trazem novos períodos de instabilidade e de adaptação, desencadeados por mudança de medicação, por novo exame,
por desmame do ventilador, por troca de unidade, por troca
de enfermeira, entre outros.
Portanto, as psicoterapias em contexto hospitalar consistem na ação direta ao paciente, bem como ações de manejo
assistencial e ambiental, tornando o trabalho do psicólogo
muito mais abrangente.
EXEMPLO DE CASO
Paciente com 68 anos apresentava metástase ganglionar
e estava realizando o tratamento de radioterapia, internado
na unidade semi-intensiva para tratamento de infecção respiratória. A enfermagem solicitou a avaliação psicológica, referindo que o paciente chorava o tempo todo, durante todos
os procedimentos, o que impunha certa diﬁculdade em ser
cuidado. Além disso, o paciente não se alimentava e apresentava diﬁculdades para dormir. Na entrevista com o paciente,
este referiu estar necessitando de ajuda, pois estava perdendo
o controle das situações e estava sofrendo diante a ameaça da
perda da condição física, da independência, de suas atividades, da autonomia para se locomover, da troca de papéis familiares e da diminuição da condição econômica e social. As
sessões de atendimento psicológico de apoio foram realizadas
diariamente, durante a primeira semana, e, posteriormente,
em dias alternados, até o paciente vir a falecer.
A avaliação psicológica focou-se no problema atual, na
análise das condições emocionais do paciente em se restabelecer da crise e na investigação do suporte familiar e social.
Detectou-se que a demanda inicial do paciente era de auxílio,
para restabelecer o controle sobre os seus sentimentos, controle este diﬁcultado pela extrema angústia. Foi indicada psicoterapia de apoio para o momento de crise, com o objetivo
de promover o desenvolvimento de estados emocionais mais
adaptativos.
Outras ações do psicólogo foram direcionadas à equipe
e ao ambiente, para que o setting pudesse favorecer o vínculo e o trabalho terapêutico. Assim, a família foi orientada a
restringir as visitas e a minimizar as situações de exposição
do paciente a problemas econômicos e sociais. À equipe de
enfermagem foi solicitado que auxiliasse o paciente a participar ativamente de sua rotina, promovendo maior independência e maior autocontrole, evitando infantilizá-lo, e a
diminuir os fatores de estresse por ele mencionados, como
por exemplo: constantes interrupções do sono no período
noturno e organização da rotina de medicação, banho e
exames.
TÉCNICAS COMPLEMENTARES
As técnicas de relaxamento favorecem o bem-estar e a melhoria do estado emocional do paciente que se encontra em
65
RBTI / RELATO DE CASO
situação de estresse prolongado ou de crise14. Propiciam, ainda, o desenvolvimento de estados emocionais que capacitem
o paciente a tolerar níveis elevados de angústia e de ansiedade, podendo ser indicado no momento de um procedimento diagnóstico, procedimento terapêutico invasivo, ou para
pacientes que se encontram em ambientes desagregadores
por tempo demasiado. A utilização de técnicas complementares, na assistência psicológica a pacientes em crise, cumpre
o objetivo de promover suporte e de propiciar condições para
uma adaptação mais rápida, por meio de um vínculo de conﬁança e de conforto15.
Um dos exercícios de relaxamento utilizado em pacientes graves consiste na adaptação da técnica autógena de J.
H. Schultz, onde, através da imaginação ativa, criam-se condições de relaxamento para todos os grupos musculares do
corpo, pela indução da sensação de calor e do estado pesado
e relaxado de músculos, tendões e órgãos, seguido de uma
transposição a um lugar seguro e confortável15,16. Esse exercício é extremamente propício, pois é realizado através da
imaginação do paciente, não envolvendo o toque, podendo
ser aplicado em unidades de terapia onde existem outros pacientes. O exercício é direcionado pelo terapeuta e pode ser
acompanhado, também, por uma música de escolha do paciente, isto é claro, se o paciente utilizar fone de ouvido, ou se
estiver em ambiente propício.
Dentre as técnicas complementares, as intervenções
educativas também podem ser associadas ao acompanhamento psicológico de apoio, visando atender as necessidades de orientação e de planejamento na rotina desses
pacientes. Estabelecer um diálogo franco e claro com o
paciente, acompanhá-lo em momentos de incertezas e de
decisões em seu tratamento, são também intervenções que
fazem parte do repertório de condutas do psicólogo hospitalar17.
EXEMPLO DE CASO
Paciente com 56 anos, casada, três ﬁlhos, encontrava-se
há cinco dias na UTI, após uma cirurgia para transplante
de fígado. A equipe médica solicitou a presença da psicologia, pois a paciente apresentava-se ansiosa, queixosa em
relação a dores e sem perspectiva de sair da UTI nas 24
horas seguintes. Em entrevista com a paciente, esta relatou
suas diﬁculdades em permanecer em ambiente de UTI por
muitas horas: estar em um leito sem poder mudar de posição (dores da cirurgia e posição da própria cama); a rotina
dos cuidados da UTI interrompendo o sono e impedindo o
descanso; os outros pacientes agitados principalmente no
período noturno; o barulho da equipe e dos aparelhos ligados ao próprio corpo. A paciente compreendia as necessidades que justiﬁcavam sua permanência na UTI e mostrava-se
tolerante. Contudo, referia muitas dores e estava assustada,
sentindo-se sozinha, com medo e vulnerável a tudo. Contou que recebeu o fígado de uma sobrinha e temia por ela
ou pela perda do fígado que havia recebido. Referiu que os
ﬁlhos estavam também assustados e que, no horário da visita, permaneciam por pouco tempo, por não saberem como
lidar com essa situação. A paciente e seus familiares encontravam-se paralisados frente ao seu adoecimento e ao seu
sofrimento.
66
Associado às diﬁculdades descritas, a paciente apresentava problemas para controle da dor e a equipe via sua resposta
à analgesia como inadequada. Essa situação aguda, a tensão,
as dores no corpo e a privação do sono estavam gerando um
estado de enorme desconforto que, por sua vez, diﬁcultava
a aproximação da família e da equipe das reais necessidades
da paciente. O medo e a ansiedade são sentimentos habitualmente presentes em um ambiente de UTI; a impossibilidade
de comunicá-los pode gerar maior estresse e respostas pouco
adaptativas. Diante tal quadro, a conduta da psicóloga foi
realizar o exercício de relaxamento, técnica autógena de J.H.
Schultz, com objetivo de promover a diminuição da ansiedade e o alívio desse desconforto, para que a paciente pudesse
sentir-se melhor e investir afetivamente nas relações com os
cuidadores e com a família. Após a aplicação do exercício, a
paciente dormiu por um período de duas horas, acordando
muito agradecida e menos tensa.
Essa experiência pôde propiciar à paciente contato
com sua real condição clínica e emocional, assim como
o fortalecimento de sua defesa psíquica e melhoria para
enfrentar a situação. A experiência emocional, propiciada pelo exercício, favoreceu a retomada de controle
sobre as emoções e as sensações do corpo, auxiliando a
paciente a detectar e a expressar suas reais necessidades.
Em decorrência da melhoria do estado emocional, pôde
permanecer com os familiares, pois estar diante deles
significava ver-se como uma pessoa que necessitava de
cuidados de outros, fato esse que, até aquele momento,
não tinha concebido. Os familiares, por sua vez, também
puderam contribuir para a adaptação da paciente ao seu
tempo de permanência na UTI, após algumas orientações
de manejo fornecidas pela psicóloga, como, por exemplo,
ajudarem-na detectar o que traria a ela melhor conforto,
realizando, junto à paciente, cuidados com o cabelo, com
a pele, propiciando a aproximação.
Assim, a técnica de relaxamento serviu como um instrumento valioso na aproximação da paciente com seu mundo
interno. À psicóloga transferiram-se conteúdos bons que
possibilitaram o sentimento de segurança, o que fortaleceu
o vínculo com a equipe, potencializando a tolerância ao ambiente e às exigências de sua internação.
INTERVENÇÃO FAMILIAR
Em situações de adoecimento e de crise, o suporte familiar é de fundamental importância no auxílio ao paciente. A
inclusão dos familiares no tratamento e o reconhecimento
de suas necessidades viabilizam intervenções psicoterápicas
efetivas, sejam elas informativas, de suporte ou psicodinâmicas. As intervenções familiares que promovem o encorajamento da expressão dos afetos demonstram benefício na
diminuição da ansiedade e na qualidade de relação com a
equipe18.
Em ambiente de UTI, a informação, a segurança e a ansiedade são apontadas como fatores que interferem na organização familiar e na maneira de enfrentar a situação19,20. Esses fatores tendem a prejudicar a comunicação entre a família
e a equipe de saúde e, conseqüentemente, o restabelecimento
do paciente, devendo ser acompanhado cuidadosamente pelo
psicólogo.
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / RELATO DE CASO
EXEMPLO DE CASO
A família da paciente de 79 anos solicitou uma consulta.
Discutiu-se o motivo do pedido com a enfermagem, que atribuiu o fato à piora do estado geral da paciente. A paciente era
portadora de doença pulmonar obstrutiva crônica, estando
agitada e em uso de ventilação mecânica não invasiva. A família era constituída por seis ﬁlhos, presentes e participativos
no tratamento da mãe. Durante o atendimento, relataram o
histórico da doença, a vida e a dinâmica de personalidade
da mãe, bem como discutiram sobre a analgesia e sobre o
ﬁnal da vida. Explicitaram um pedido de ajuda para que a
psicóloga auxiliasse na comunicação com a equipe médica,
da qual eles se sentiam distantes e manifestavam discordância
na condução do tratamento da paciente. Realizaram-se duas
intervenções com o grupo familiar e uma reunião para avaliação do resultado da intervenção.
A intervenção com a família teve por objetivo oferecer um
ambiente de continência, para que todos os membros pudessem expressar-se, construir suas opiniões e planejar futuras
ações, oferecendo reforço e segurança em relação aos cuidados oferecidos à paciente até o momento.
A discussão sobre o comprometimento do quadro geral
da paciente e os benefícios do tratamento foi redirecionada
à equipe médica. Esta realizou uma reunião com a família,
que resultou no fortalecimento do vínculo, pela criação de
novas metas para o tratamento da paciente. Como resultado,
também houve uma clariﬁcação de papéis entre os membros
da equipe e da família, podendo, dessa forma, recriar-se um
vínculo de conﬁança que possibilitou a diminuição da ansiedade. Nesse contexto, o psicólogo serviu de catalisador e de
mediador da relação dos familiares com a equipe médica, propiciando um ambiente favorável à elaboração de um luto que
se vinha fazendo de maneira desorganizada e disfuncional.
CONCLUSÃO
Ao longo dos últimos anos, a Psicologia tem-se desenvolvido por meio do alargamento de suas funções clínicas;
contudo, sua atuação no ambiente hospitalar ainda carece de
delimitação e de estudos sobre sua efetividade.
Um dos principais desaﬁos da Psicologia Hospitalar tem
sido, então, a consagração de uma especialidade que possa
associar, para além da tradição clínica, técnicas psicoterápicas que abranjam o uso da técnica de manuseio assistencial,
ambiental e de técnicas complementares que permitam otimizar os benefícios das terapêuticas oferecidas aos pacientes
durante o período de internação hospitalar. Essa adaptação da técnica psicoterápica inicia-se, como vimos, na possibilidade de se estabelecer, precocemente, um diagnóstico
da situação problema. Assim, o psicólogo não se deve ater
somente à problemática psíquica do paciente, em que pese
apenas a importância das características clínicas da doença e
a patoplastia da reação emocional presente. Essas novas diretrizes terminam por encontrar embasamento no modelo de
interconsulta. De tradição médica (psiquiatria), esse modelo
propicia que o proﬁssional assimile ferramentas diversas na
composição do cuidado, cumprindo, portanto, a necessidade
de alargamento do campo de atuação em saúde mental no
hospital geral21.
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
Nesse contexto e, mais especiﬁcamente, em UTI, as bases
de compreensão psicanalítica e o uso de técnicas complementares e cognitivas fundamentam a intervenção no fenômeno e
viabilizam ações psicoterápicas, psicoeducativas e de suporte.
Sendo assim, o uso de técnicas complementares e de sensibilização do reconhecimento das necessidades no contexto
do emocional das inter-relações, direcionadas ao paciente, à
equipe de saúde e à família, conﬁguram duas outras grandes
características do trabalho do psicólogo hospitalar.
Portanto, o alcance do trabalho do psicólogo será resultado de uma análise de suas possibilidades de atuação, que
consiste na habilidade de utilizar um conhecimento amplo,
em diferentes saberes, e de sua capacidade em ser ágil, ﬂexível
e tolerante a situações de elevado grau de ansiedade e de angústia. Essas características integram-se à avaliação criteriosa das condições clínicas do paciente, do contexto familiar e
social em que ele se insere, bem como da relação estabelecida
entre paciente, família e a equipe.
Contudo, o presente trabalho se propôs a apresentar um
modelo de atuação através do relato da experiência do exercício psicoterápico e, sendo assim, esse modelo de atuação
proposto é um campo de pesquisa amplo e requer estudos
quanto à efetividade da aplicação dessas técnicas, visando
– primordialmente – à melhoria da qualidade das relações
humanas envolvidas em cada caso e a viabilidade de enfrentar as situações de crise vividas pelos pacientes e por seus familiares, em um contexto hospitalar.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As intervenções psicológicas em situação de crise têm-se revelado de grande auxílio
na tarefa do atendimento a pacientes gravemente enfermos e
aos seus familiares, em Unidade de Terapia Intensiva. Essas
intervenções se baseiam em técnicas supressoras de ansiedade, que pressupõem um amplo conhecimento em diferentes
saberes conceituais. Nestas técnicas considera-se o manejo
assistencial centrado na equipe, diagnóstico diferencial, atendimento psicológico de apoio, manejo ambiental, técnicas de
relaxamento e intervenção familiar. O objetivo deste estudo
foi contribuir para o desenvolvimento da técnica psicológica
no atendimento a pacientes em situação de crise.
RELATO DOS CASOS: Cinco casos clínicos foram selecionados. Discutem-se questões relativas à técnica no contexto de terapia intensiva e seu benefício decorrente no manejo
do paciente criticamente enfermo. As bases de compreensão
psicanalítica e o uso de técnicas complementares e cognitivas
fundamentam a intervenção e viabilizam ações psicoterápicas, psicoeducativas e de suporte.
CONCLUSÕES: O uso de técnicas complementares e
de sensibilização do reconhecimento das necessidades no
contexto do emocional das inter-relações, direcionadas ao
paciente, à equipe de saúde e à família, conﬁguram duas outras características do trabalho do psicólogo. As intervenções
psicológicas em situações de crise cumprem com o objetivo
de promover suporte e de propiciar condições favoráveis ao
restabelecimento do paciente e da família que se encontram
nas Unidades de Terapia Intensiva.
Unitermos: intervenção em crise; psicologia; psicoterapia
de apoio; unidade de terapia intensiva.
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RBTI / RELATO DE CASO
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva