chiado no peito

“CHIADO NO PEITO”
BRONQUIOLITE (BEBÊ CHIADOR) X BRONQUITE X ASMA X HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA
(BRONCOESPASMO)
INTRODUÇÃO
1.
Existem sintomas comuns a várias doenças – doenças que cursam com os mesmos
sintomas. A tosse, por exemplo, pode ocorrer como conseqüência de um Resfriado comum ou
de uma Gripe, de Faringite, Sinusite, Laringite, Bronquite, Pneumonia etc. Nesses casos,
geralmente, como vem associada à febre, não há grandes dificuldades diagnósticas. A
INFECÇÃO é a causa.
2.
Em outros casos, quando a tosse é desencadeada após algum esforço físico – que
seja uma simples gargalhada ou choro – ou com mudanças de posições – muito tempo deitado
e levanta e vice-versa – ou está relacionada com a alimentação – estripulias ou deitar
imediatamente após as refeições – por mais estranho que possa parecer, o responsável é o
REFLUXO GASTROESOFÁGICO.
3.
Ainda com relação à tosse protagonizando os sintomas, quando sofre influência da
sazonalidade (verão-inverno) ou das alterações climáticas (mudanças de temperatura – calor X
frio) ou surge após contato com cheiro forte, então, é a ALERGIA aos agentes inaláveis, como
a poeira / ácaros / fungos (bolor), que passa a ocupar a berlinda. O problema é que este tipo de
alergia só pode ser mapeado a partir dos dois anos de idade e, mesmo assim, é necessário
computar os 15% de resultados falso-negativos.
4.
Contudo, essa lógica de raciocínio diagnóstico nem sempre nos é facultada. Existem
situações em que a multiplicidade de fatores implicados, não propriamente como causas, mas
como agravantes, impossibilita essa forma de conduzir os casos. São doenças com abordagem
diagnóstica e terapêutica complexa e polêmica, uma vez que, devido à pluralidade de causas,
é necessário conhecimento multidisciplinar e a avaliação de uma equipe multiprofissional, por
vezes, com pareceres diferentes.
5.
Talvez o paradigma dessas doenças seja a Asma, doença respiratória crônica que
resulta da interação genética e ambiental, cujos sintomas são o característico “chiado no peito”
(broncoespasmo, sibilância ou hiperreatividade brônquica), tosse predominantemente noturna
e a falta de ar (dispnéia) que originou o nome.
6.
A palavra ÁSTHMA vem do grego e significa “lutar pelo fôlego”. Por ser exacerbada
pelas infecções em que os grandes vilões são os vírus respiratórios seguidos pelas bactérias, a
Asma, doença inflamatória dos brônquios de causa eminentemente alérgica, está associada à
Pneumonia ou Sinusite, de forma que afeta mais de 10 milhões de pessoas em todo mundo e é
mais comum na infância. Estima-se que uma em cada dez crianças tenha a doença. Em mais
de 70% dos casos manifesta-se entre 2 e 4 anos de idade, grupo etário em que, além da
alergia e da baixa imunidade – tanto mais pronunciada quanto mais jovem a criança – deve-se
considerar outros fatores, tais como os refluxos gastroesofágicos e os de localização extraesofágica.
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7.
Sua incidência, na maioria das vezes, diminui progressivamente a partir dos 5 aos 8
anos, de maneira que após os 13 anos sua freqüência já não é tão significativa. Apesar de ser
considerada uma doença do desenvolvimento, por motivos desconhecidos, os sintomas podem
surgir numa idade mais avançada e até adulta, quando as recorrências são dadas praticamente
como certas (1,10 e 17).
8.
É um tema abrangente e complexo, com dificuldades até para se adotar uma
terminologia universal que seja aceita sem alguns “senão”.
9.
Atualmente, independente do nível sócio-cultural, existe um preconceito
crescente em se admitir o diagnóstico de “asmático”. O nome estigmatiza os pacientes a
ponto de se articular atrás dos bastidores a extinção dessa denominação, como se isto
fosse promover mudanças no prognóstico da doença.
10.
Até os profissionais da saúde se esquivam do nome. Optam por termos
eufêmicos como “Resfriado Forte”, “Peito Atacado”, “Chiadeira” e, até, “Bronquite”,
que, sem dúvidas, causam menos impacto. Se a casuística da doença englobasse todos
estes casos – segundo levantamento realizado pelo Projeto Isaac, da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo – a incidência da Asma mais que dobraria. Passaria de 10%
para 23%.
11.
Se existem polêmicas, obviamente é porque faltam evidências, não somente no que diz
respeito à nomenclatura da Asma, mas na abordagem da doença como um todo – nas suas
causas, diagnóstico e tratamento.
12.
A maioria dos procedimentos tem embasamento científico, porém, algumas condutas
somente encontram sustentação na prática médica – condições que caracterizam e
descaracterizam as evidências. Sem dúvidas, as evidências são o retrato da medicina que se
vislumbra, objetivando padronizar condutas, minimizar riscos de erros médicos (iatrogenia) e
baratear custos. Contudo, isso nem sempre é possível, nem tudo é passível de padronização.
Basta evocar o reconhecido jargão médico: “cada caso é um caso”. Aliás, existe um dito
popular que também traduz esta filosofia, deixando transparecer certa ironia: “na prática a
teoria nem sempre é perfeita”.
13.
Existem doenças difíceis de serem analisadas baseando-se exclusivamente em
evidências. É necessário um sincronismo entre as medicinas (condutas) com e sem evidências
(medicina empírica), pois assim como existem teorias sem qualquer praticabilidade, existem
práticas sem conceitos fundamentados. O diferencial, muitas vezes, está na experiência e na
capacidade intuitiva (feeling) do profissional que assiste o paciente, já que os imprevistos
também podem se fazer presentes e mais vale prever do que prover.
EM RELAÇÃO À NOMENCLATURA E AS SUAS CAUSAS
14.
A polêmica envolvendo o “chiado no peito” já começa com sua nomenclatura que é
diversificada e confusa. O ideal, o que parece estar bem distante, é que a terminologia, assim
como todos os conceitos empregados, tivessem aceitação em toda literatura médica, seguindo
padrões internacionais.
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15.
Em termos didáticos, para melhor compreensão, a primeira crise de “chiado no peito”,
nos primeiros dois anos de vida (bebês ou lactentes), recebe a denominação de Bronquiolite
Aguda e os episódios que se sucedem são diagnosticados como Bronquiolite de repetição. A
causa é infecciosa. De acordo com casuística norte-americana (University of Arizona –
Tucson), estima-se que a Bronquiolite Aguda incida em 35% dos lactentes e cerca de 60%
destes sofrerão uma segunda crise (Bronquiolite de repetição).
16.
Quando ocorrem três episódios em dois meses ou quando os sintomas (tosse / “chiado
no peito”) persistem por trinta dias ou mais, o diagnóstico passa a ser o de Síndrome do
Lactente com Sibilância ou simplesmente Bebê Chiador, termo que, apesar de soar
simpático, reflete as evoluções atípicas de Bronquiolite. Estes casos são de abordagem
diagnóstica e terapêutica complexa (manuseio mais difícil) e o prognóstico mais reservado,
uma vez que as recorrências – inclusive em idade mais avançada – são dadas praticamente
como certas. São significativos os riscos de um bebê chiador se tornar uma criança
chiadora.
17.
Em se tratando do Bebê Chiador, questiona-se atribuir a causa das crises
exclusivamente às infecções, como conseqüência da baixa imunidade da idade (imaturidade do
sistema imunológico), salvo alguns bebês nascidos de parto prematuro e que não estão sendo
amamentados com leite materno. Desse modo, é importante averiguar agravantes, como
carências de vitaminas, proteínas ou anticorpos (imunodeficiência congênita) e descartar a
possibilidade de alguma alteração estrutural (problema anatômico), que estejam predispondo
os processos infecciosos.
18.
Da mesma forma, é necessário investigar a existência de outros fatores que possam
estar interagindo com os processos infecciosos junto às crises de tosse / “chiado no peito”, a
exemplo do refluxo gastroesofágico e da alergia às proteínas do leite de vaca.
19.
Nas crianças de baixa idade, deve-se considerar que os refluxos tendem a ser mais
importantes e, consequentemente, a existir com maiores riscos de complicações.
Particularmente nos primeiros seis meses de vida pesam as diferenças anatômicas – esôfago
de menor tamanho, com deficiências esfincterianas – os hábitos de uma alimentação
basicamente de consistência líquida ou semi-pastosa e o fato de permanecerem deitadas ou
na posição semi-sentada a maior parte do dia.
20.
A ausência de vômitos e regurgitações pode dar a falsa impressão de não existir
refluxo, quando o material refluído do estômago pode ficar contido no esôfago, não sendo
expelido através dos vômitos, o que caracteriza os refluxos ocultos ou silenciosos, cuja
suspeita só é aventada quando houver sintomas indicativos de alguma das suas complicações.
21.
Os refluxos vêm cada vez mais despertando a atenção como protagonistas de
sintomas que, antes do advento da pHmetria, não tinham uma causa evidente . Conjecturavase muito e pouco se concluía. Aliás, mesmo nos dias atuais, ainda causa estranheza que
determinados sintomas, como a tosse e o “chiado no peito” – sintomas relacionados com o
comprometimento do trato respiratório – tenham causa gastroesofágica (associada ao aparelho
digestivo). Na realidade, a tosse e o “chiado no peito” são sintomas comuns à várias doenças.
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22.
Quanto à alergia às proteínas do leite de vaca, a positividade dos exames oscila em
torno dos 85%. Portanto, existem 15% de resultados não detectáveis ou de falso-negativos.
Nesses casos, a polêmica envolve a restrição dos produtos lácteos da dieta. Instituir ou não a
prova terapêutica?
23.
A abstenção de laticínios deve ser imposta sempre que houver indícios de alergia,
assim como nos casos suspeitos de algum prejuízo causado pelos refluxos. É uma medida que
não deixa de ter um caráter punitivo, porém, tem seu lado mais compensador. A melhora é
nítida e pode ser evidenciada após 30 dias, desde que a restrição seja absoluta, nada fácil de
ser cumprida, particularmente nas crianças maiores, em que as transgressões são
relativamente comuns. A boa notícia: 50% das crianças passam a tolerar os produtos lácteos
após um período de um ano de restrição total, 70% após dois anos e 90% após três anos. Em
apenas 5% o problema pode se arrastar por até 10 anos. Nos outros 5% restantes, a maioria
constituída por pacientes com manifestações graves, o problema irá acompanhar a criança até
sua idade adulta.
O único alimento relacionado com crises de tosse e/ou “chiado no peito” ou com quadros de
Rinite é o leite de vaca, graças às suas frações proteicas: alfa-lactoalbumina (relacionada com
manifestações leves, felizmente as mais frequentes; nesses casos, chamam atenção as
recorrências dos sintomas e não a gravidade), beta-lactoglobulina (associada às manifestações
mais graves) e caseína (casos que costumam reverter mais tardiamente).
A lactose que é o principal açúcar (dissacáride) do leite de vaca, pode causar sintomas
gastrointestinais e não respiratórios, como muitos imaginam.
24.
As infecções tendem a ser mais freqüentes e preocupantes nas crianças nascidas de
parto prematuro e que não estão sendo amamentadas, exclusivamente, com leite materno.
Geralmente, despertam mais atenção a partir do momento que a criança começa a freqüentar
os berçários, pelo maior convívio em comunidade.
25.
Quando as infecções se instalam em crianças sem esse histórico, deve-se atentar
também para a possibilidade de Imunodeficiência ou de alguma malformação congênita. A
Fibrose Cística (Mucoviscidose), apesar de rara e de já ter sido pesquisada ao nascimento
através do teste de triagem (Screening Neonatal), conhecido popularmente como Teste do
Pezinho, é outra causa que não deve ser negligenciada.
26.
A partir dos dois anos, quando o “chiado no peito” for causado pelas infecções, ao
invés de Bronquiolite, o diagnóstico passa ser o de Bronquite. É uma nomenclatura que visa
correlacionar o sintoma com a anatomia (é um enfoque estrutural) – Bronquiolite corresponde
à inflamação dos brônquios mais finos da árvore respiratória e Bronquite é a inflamação dos
brônquios de maior calibre. O fator importante, que marca essa idade, é a possibilidade de se
rastrear a alergia aos inalantes (poeira, ácaros...) e fixar um quadro mais completo com todas
as possíveis causas e instituir um tratamento mais direcionado com maior possibilidade de
sucesso. A positividade dos exames é de 85%. Nesses casos, o diagnóstico passa a ser o de
Asma, reservando-se o termo de Broncoespasmo ou de Hiperreatividade Brônquica para
os casos indefinidos, ou seja, quando não se consegue determinar uma causa ou quando o
problema é multifatorial. O objetivo é caracterizar o “chiado no peito” sob o ponto de vista
fisiopatológico. Na realidade, é um termo que não compromete, o nome broncoespasmo causa
menos impacto se comparado com a Asma ou Bronquite.
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27.
A possibilidade da aspiração de corpo estranho, mesmo em crianças pequenas, não
deve ser subestimada, principalmente em se tratando da primeira crise de “chiado no peito”
com início súbito e que evolui com certa refratariedade ao tratamento convencional.
28.
A Tuberculose, desde os anos 2000, vem adquirindo status de suspeita emergente
pelas crises de “chiado no peito”. É uma hipótese a ser aventada até nos casos de tosse que
se prolonga por mais de três semanas sem uma causa determinante, mesmo que as chances
sejam remotas, considerando-se o efeito de dez anos da vacina BCG e o fato de não haver
contato com a doença. É uma conduta protocolar principalmente em se tratando de
adolescentes (12 aos 18/20 anos) e adultos.
29.
Em suma, independentemente da idade e da nomenclatura - Bronquiolite Aguda ou
Bebê Chiador / Asma Extrínseca, Bronquite Aguda, Bronquite Asmatiforme, Bronquite
Asmática / Bronquite Alérgica, Asma Intrínseca ou Asma Brônquica - sempre que ocorrer
três episódios de “chiado no peito” em dois meses ou quando este sintoma persistir por 30
dias, impõe-se uma investigação diagnóstica mais abrangente, no sentido de detectar todas
possíveis causas implicadas.
30.
Apesar deste sintoma, e muitos casos de tosse, ser sugestivo de um processo em que
há comprometimento pulmonar de causa infecciosa (nos primeiros dois anos) e alérgica (nas
crianças com idade mais avançada), deve-se pesquisar a existência de outros fatores que
possam estar interagindo, os quais, uma vez negligenciados, comprometem o êxito do
tratamento. A abordagem diagnóstica é complexa e, mesmo com as causas bem definidas, o
manuseio é difícil. Devido à multiplicidade de fatores que interferem junto às crises de “chiado
no peito” e de tosse, não é fácil conciliar tratamentos. Um remédio compete com o outro. Os
anti-ácidos derivados da bromoprida (Antak, Label) ou do omeprazol, por exemplo,
empregados no tratamentos dos refluxos para combater a acidez gástrica inibem a ação dos
corticóides (antiinflamatórios hormonais) usados para combater o broncoespasmo (chiado no
peito) e, frequentemente, há necessidade dessa associação. Outras medicações que merecem
mais atenção são os reguladores da motilidade gastrointestinal (digestivos) dos tipos Motilium
(domperidona) e Digesan (bromoprida), que, por acelerarem a digestão (o tempo de
esvaziamento gástrico), podem comprometer a absorção de outros remédios, como dos antibióticos. Nesses casos, a posologia deve ser ajustada para assegurar a eficácia do tratamento
e, mesmo assim, são estes os casos que evoluem com certa refratariedade aos tratamentos
convencionais e recorrências freqüentes e próximas (1,10 e 17).
A ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA
31.
Na infância, particularmente nos primeiros anos, a abordagem diagnóstica e
terapêutica dos quadros de “chiado no peito” é complexa pela diversidade de fatores que
interferem juntos às crises de maneira direta (como causas) ou indiretamente (como
agravantes). O que dificulta ainda mais o manuseio é que cada crise é uma crise e cada caso é
um caso, não há um padrão evolutivo. É necessária uma análise multiprofissional com enfoque
em algumas áreas da Pediatria, mais especificamente em Gastroenterologia e Cirurgia
Infantil - em determinados casos que pesa a indicação da correção cirúrgica dos refluxos Nutrologia, Hematologia, Imunologia, Otorrinolaringologia, Pneumologia e Alergia - a
partir dos dois anos de idade. Outros agravantes a se considerar e que fogem ao controle, são
a carga emocional e a maior vulnerabilidade às mudanças climáticas e à sazonalidade, que
algumas crianças estão sujeitas.
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32.
Tratando-se da população infantil é necessário relevar, sobretudo, a falta de
cooperação dos pequenos pacientes, justificável pelas condições técnicas impostas para
realizar determinados procedimentos – longe de agressivos e muito menos invasivos, porém,
nada confortáveis – e que, por isso, demandam mais tempo para serem realizados, além dos
maiores riscos de uma interpretação falha. Daí, muito provavelmente, a razão de existir
pouquíssimos centros especializados, referenciados, para atendimento de crianças com baixa
idade - particularmente dos bebês - e que obriga o profissional a priorizar exames em
detrimento de outros, ainda que pese sua menor sensibilidade e especificidade.
33.
Isto tudo, cria um cenário que faz da criança e do bebê chiador um grupo de
pacientes com características especiais, que deveria ser estudado à parte, nos moldes
da Neonatologia (ramo da medicina que trata das crianças com até vinte e oito dias de
vida).
AS DIFICULDADES
34.
Não existem exames excludentes. Devido à variabilidade de fatores envolvidos,
excepcionalmente chega-se a um veredicto com um único procedimento. O rastreamento das
causas exige uma série de estudos que se complementam e, não raramente, os resultados dos
exames, quando não conclusivos, são divergentes ou discrepantes com o quadro clinico
exibido pelos pacientes, fazendo-se necessária a prova terapêutica para confirmar ou afastar a
suspeita diagnóstica e, mesmo assim, nem sempre se consegue uma definição, já que em se
tratando de crianças é necessário contabilizar, além da multifatoriedade de causas, as
dificuldades para o cumprimento rigoroso das medidas para a realização dessa prova.
35.
A título exemplificativo:
A positividade dos exames destinados a identificação do agente responsável pela
manifestação alérgica – Rast e Prick test – oscila em torno de 85%. Portanto, não se consegue
tal intento em 15 de cada 100 pacientes considerados alérgicos, o que caracteriza os
chamados resultados falso-negativos ou não detectáveis. Nesses casos, a solução é realizar a
prova terapêutica.
(a)
Quando há suspeita de alergia às proteínas do leite de vaca, é imprescindível uma
dieta isenta de laticínios, sem que ocorram transgressões, o que não é nada fácil de levar à
termo quando se trata de crianças – principalmente as mais velhas, que já conhecem o gosto
do “melado” – nesses casos, os resultados podem não corresponder as expectativas e induzir
à liberação, ainda que parcial, dos produtos lácteos e, daí sim, comprometer o prognóstico.
Quanto ao Refluxo Gastroesofágico, é inconteste que os refluxos mais importantes
assumem riscos de complicações, proporcionalmente mais elevados, no entanto, nem sempre
é o que ocorre. Na realidade, nenhum caso deve ser subestimado, particularmente nos
primeiros meses de vida, pois até os refluxos considerados fisiológicos (normais) têm um curso
que pode necessitar de atendimento médico de urgência, haja visto que um único episódio
pode causar morte súbita, por aspiração pulmonar maciça.
(b)
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Afora essa ressalva, com o objetivo de registrar os refluxos que cursam com maiores
riscos de complicações, os exames monitorizam a freqüência, intensidade e a localização dos
refluxos que ocorrem em um determinado tempo de estudo (cerca de 45 minutos), assim como
o tempo de esvaziamento gástrico.
Nos refluxos de localização esofágica, deve-se ficar atento para o surgimento de
sintomas relacionados com a esofagite, como a odinofagia (dificuldade para engolir expressa
por irritabilidade ao mamar). O diagnóstico é confirmado pela endoscopia em 70% dos eventos.
Os 30% restantes são diagnosticados pelo exame anátomo-patológico (microscópico), em
cujos achados deve constar a contagem de eosinófilos. Os casos com mais de 20 eosinófilos
por campo necessitam de acompanhamento médico rigoroso, no sentido dos pacientes se
submeterem à endoscopias de controle com certa periodicidade, mesmo que estejam
assintomáticos, para evitar complicações mais sérias no futuro, como a instalação do esôfago
de Barret (barretização).
Na realidade, uma endoscopia e um anátomo-patológico normais, não afastam o diagnóstico
de esofagite de refluxo. Especula-se que 10% dos casos ficam sem a confirmação diagnóstica,
numa fase inicial, de maneira que impõe-se o tratamento sempre que houver sintomas
sugestivos do problema.
Nos casos dos refluxos de localização extra-esofágica, além dos riscos de esofagite e,
consequentemente, dos sintomas pertinentes, as crianças apresentam acessos de tosse,
muitas vezes, acompanhada de “chiadeira no peito”. São sintomas que praticamente andam
juntos, porém, o “chiado” pode não ser auscultado na ocasião do exame clínico, de maneira
que é importante valorizar o relato materno e o histórico familiar.
A tosse é mais intensa no período noturno. Frequentemente, manifesta-se após
algumas horas de sono ou na madrugada, despertando a criança e, pela manhã, logo ao
acordar, deixando implícito sua relação com as mudanças de posição. Muitas vezes está
associada às refeições ou é desencadeada após algum esforço físico, que seja com uma
gargalhada ou após choro forte. Apesar do quadro clínico bastante sugestivo, é difícil confirmar
a suspeita clínica, pois não há meios diagnósticos de flagrar o refluxo gastroesofágico
invadindo estruturas adjacentes como a faringe / laringe / traquéia / pulmões / seios da face e
ouvidos, o que caracterizaria este tipo de refluxo.
O procedimento que pode definir se o sintoma apresentado é ou não decorrente do
refluxo, é a pHmetria esofágica prolongada de aproximadamente 24 horas. É o exame que
melhor caracteriza os refluxos, daí ser considerado “padrão ouro”. Entretanto, por ser incômodo
e ter o inconveniente da internação, não é uma prática rotineira. Falta estabelecer critérios para
tal. Em crianças com mais de seis anos, quando se esgotam os recursos terapêuticos e
aventa-se a possibilidade de intervenção cirúrgica, vale a tentativa de realizá-la em ambiente
domiciliar, com aparelho tipo Holter. O ideal seria que fosse realizada com a eletromanometria
esofágica, já que guardam as mesmas técnicas e desconfortos, no entanto, os poucos centros
especializados não se dipõem a realizá-la antes dos 12 anos e, mesmo assim, com alguns
“senão”. Sua importância consiste em registrar os casos de hipotonia dos
esfíncteres(extremidades) esofagianos superior – junção do esôfago com a cavidade
oral(faringe) – e inferior, que compreende a região do esôfago próxima do estômago, o que
daria mais sustentação a indicação do tratamento cirúrgico dos refluxos.
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O deglutograma é útil no sentido de avaliar distúrbios (incoordenações) nas fases da
deglutição que estejam predispondo às broncoaspirações, principalmente em crianças com
deficiência neuropsicomotora (paralisia cerebral).
Ainda é importante verificar a existência de alguma alteração estrutural (problema
anatômico), como a Hérnia Hiatal, que possa favorecer os refluxos e comprometer o êxito do
tratamento clinico e cuja solução é a correção cirúrgica.Nesse aspecto, o raio X contrastado do
esôfago , estômago e duodeno (EED), parece ser mais apropriado, comparando-se com a
Cintilografia que, por sua vez, fornece mais detalhes no que concerne a freqüência,intensidade
e localização dos refluxos, inclusive na determinação do tempo de esvaziamento gástrico.
Na realidade, questiona-se se essa concepção não é devida a excelência de alguns serviços e
não propriamente que seja referente à especificidade ou sensibilidade do procedimento.
Em termos terapêuticos, a administração de procinéticos derivados da bromoprida
(Digesan) e da domperidona (Motilium), está condicionada a determinação desse tempo. Como
esses remédios aceleram o esvaziamento gástrico e, via de regra, são ministrados por tempo
prolongado, deveriam ser prescritos, somente, quando constatado um retardo no tempo de
esvaziamento gástrico. Caso contrário, o emprego dessa medicação pode comprometer a
absorção dos alimentos e de outros remédios.
A nasofaringolaringofibroscopia é um procedimento otorrinolaringológico incômodo,
mas necessário para verificar a existência de anomalias anatômicas, como as adenóides –
também chamadas de tonsilas ou amígdalas faríngeas e conhecidas popularmente como carne
esponjosa – as quais, estão relacionadas com infecções de repetição (Rinossinusites e Otites)
e cuja correção é cirúrgica. Permite evidenciar sinais de alergia, nos casos de Rinite e sinais de
comprometimento das vias aéreas superiores, deixando implícita a presença de refluxos de
localização extra-esofágica. Como não é conveniente que seja realizada sob narcose,
principalmente em crianças de pouca idade, é necessário cuidados adicionais (destreza) do
profissional responsável.
(c)
No que concerne às imunodeficiências, não existe um remédio que contenha
imunoglobulina do tipo A na sua composição. A fonte é natural, provém do leite materno,
particularmente do colostro, daí a importância da alimentação materna.
Os imunomoduladores e os lisados bacterianos estimulam o organismo de maneira
inespecífica, portanto, não há meios de se protocolar um tempo para a duração do tratamento,
a não ser em termos conjecturais.
OS EXAMES
36.
O rastreamento das causas (screening do broncoespasmo) inclui:
• Para estudo da atopia: dosagem de IgE total e específica (Rast) para as proteínas do
leite de vaca e inalantes (acima dos dois anos de idade). A presença de sangue oculto nas
fezes fortalece a suspeita da alergia ao leite de vaca (colite), como pode sugerir a presença de
refluxos importantes. O citológico nasal revela um número significativo de eosinófilos nos casos
de Rinite associada.
• Para investigação de imunodeficiência: dosagem de imunoglobulinas IgA, IgG, IgM.
Eventualmente subclasses de IgG e subpopulação linfocitária CD4/CD8.
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• Para pesquisa da Tuberculose: teste tuberculinico (PPD) - em determinados casos:
pesquisa de bacilo de Koch (BK) em lavado gástrico e/ou aspirado brônquico, tomografia
computadorizada de pulmões e até biópsia, na qual a presença de necrose caseosa fecha o
diagnóstico.
O teste PPD consiste na verificação do nódulo (enduração ou da pápula), que fica
como reação após 48 a 96 horas da injeção de tuberculina (proteína específica para reação à
Tuberculose), na face anterior do antebraço.
O ideal é que a leitura do teste tuberculínico seja realizada com 72 horas, quando a
reação alérgica tuberculínica atinge seu máximo.
* Nódulo de até 4 mm – não reator.
* Nódulo de 5 a 9 mm – reator fraco.
* Nódulo de 10 mm ou mais – reator forte.
Um PPD não reator não é excludente de Tuberculose, da mesma forma um PPD reator
forte não significa, necessariamente, infecção (passada ou presente) pelo BK.
Nas imunodeficiências congênitas ou adquiridas por doenças imunodebilitantestumores, leucemias, colagenoses etc- o PPD pode não ser reator, nestes casos, em
decorrência da anergia, ou seja, da incapacidade de reação orgânica.
Essa anergia pode ser transitória. Casos de reação deprimida (reduzida) ou suprimida
(nula) à tuberculina podem ocorrer até 30 dias após infecções de maneira geral, inclusive, após
vacinação com vírus vivos, como a vacina contra o Sarampo.
O PPD reator pode ocorrer em resposta à vacinação recente do BCG (contra a
Tuberculose), porém, nestes casos a reação raramente ultrapassa os 15 mm.
Deve ser valorizado nos não vacinados ou em indivíduos que receberam a vacina há
mais de 10 anos.
• Para excluir a possibilidade de Fibrose Cística (Mucoviscidose): prova do suor
(dosagem de sódio e cloro no suor), dosagem de alfa-1 antitripsina fecal, teste genético.
Teste Genético: uma realidade americana.
O material para estudo é enviado aos EUA, onde há uma logística envolvendo tecnologia e
intercâmbio (convênio), o que torna o custo fora dos padrões brasileiros, principalmente ao se
considerar que a doença é rara, existem outros meios diagnósticos e que nos casos
indefinidos, o teste genético pode ser inconclusivo. Talvez, estes sejam os motivos dos
laboratórios brasileiros - até 2011 – não terem disponibilizado esse exame.
• Para estudo do refluxo (Doença do Refluxo Gastroesofágico): deglutograma e raio X
contrastado
do
esôfago,
estômago
e
duodeno
(EED),
cintilografia,
nasofaringolaringofibroscopia. A endoscopia digestiva alta é o procedimento padrão no que se
refere às complicações digestivas dos refluxos – Esofagites – e a pHmetria para relacionar as
complicações extra-digestivas, no caso a tosse e/ou o “chiado no peito”.
37.
Na suspeita de:
• Malformação congênita: tomografia de tórax incluindo cortes finos de alta resolução
para melhor estudo do parênquima pulmonar, eventualmente: biópsia.
• Corpo estranho: broncoaspiração.
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QUANTO AO TRATAMENTO
38.
O tratamento preventivo tem duração variável de acordo com a (s) causa (s) e inclui um
arsenal medicamentoso, sendo praticamente uma constante nos receituários médicos a
prescrição de imunobiológicos e imunomoduladores de ação inespecífica (de mecanismo não
bem definido), além de adjuvantes. O acompanhamento deve ser individualizado, pois não há
um padrão evolutivo. Da mesma forma que alguns pacientes se beneficiam com um
determinado esquema terapêutico; em outros, a resposta pode não ser a mesma e não se
encontra qualquer justificativa que não seja a genética. De modo geral, os quadros mais graves
são mais freqüentes nas crianças mais jovens e a tendência à cronicidade é maior quando os
sintomas se instalam em idade mais avançada.
39.
Observa-se no dia-a-dia que a exposição à luz ultravioleta pode amenizar as crises de
Asma, contudo, como os raios solares estão associados ao câncer de pele, recomenda-se
evitar o sol entre 10 e 16 horas e também que o tempo de exposição ultrapasse 30 minutos.
Até anos 2000, os estudos com ultravioleta continuam em fase de experimentação. Assim
sendo, aguardam-se resultados menos especulativos para que este tratamento tenha indicação
protocolar, como coadjuvante, nas crises de Asma.
40.
Não é conveniente transformar o ambiente domiciliar em uma câmara hiperbárica,
numa redoma de vidro.
- Ponderar que as 24 horas da criança não se restringem à esse mundo e uma vez fora
desse meio – como não está habituada – daí sim, serão maiores os riscos de uma crise forte,
inclusive com a necessidade de internação. O bom senso é sempre bem vindo.
41.
O ingresso a berçários poderá ser postergado, dentro das necessidades, até a idade
dos três anos.A partir dessa idade, pode haver prejuízo no aprendizado e na recreação. Pesar
até que ponto é válido solucionar um problema criando outro.
42.
A natação é o esporte ideal, com reservas aos pacientes que tem Rinite ou Dermatite
Atópica, independente da água ser clorada, ozonizada ou tratada em meio salino e desde que
a idade (desenvolvimento) esteja adequada à sua prática, à não ser como atividade lúdicanunca a contragosto.
Crianças maiores contam com a opção dos esportes coletivos, cuja vantagem é a
socialização e despertar o espírito de equipe mais precocemente.
Como os esportes visam integrar a saúde física e mental, é importante alguns cuidados
no sentido de não enaltecer as vitórias em demasia, assim como no de evitar que o pequeno
atleta esmoreça frente às derrotas. Não criar expectativas contrárias à sua performance. Mais
uma vez, o bom senso pede passagem.
43.
Para driblar o emocional, por vezes, é necessário aporte psicológico especializado.
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R.T.B.
Jun/2011