efeito do tratamento fisioterapêutico em paciente com

EFEITO DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
EM PACIENTE COM SUSPEITA DE SÍNDROME DO
IMPACTO DO OMBRO: ESTUDO DE CASO
Ana Cristine Frantz1, Bruna Scartezini Stacke¹, Juliana da Costa¹, Juliana Gregory¹,
Pedro Brito¹
Resumo: A articulação do ombro é a articulação mais móvel do nosso corpo, o que reflete em maior
instabilidade, sendo assim a mais acometida por patologias. A Síndrome do Impacto do Ombro tem a sua
etiologia ainda controversa, porém um trauma direto poderia ser uma delas, fazendo com que houvesse
impactação de algumas estruturas no complexo do ombro, gerando dor, perda da amplitude de movimento
e, consequentemente, perda da função. Dessa forma, objetivou-se avaliar a eficácia do tratamento
fisioterapêutico para essa síndrome utilizando diversas técnicas de fisioterapia. O tratamento foi aplicado
em uma paciente, durante seis sessões, realizadas uma vez por semana e com duração de 50 minutos cada,
nas quais foram realizados exercícios de mobilizações, alongamentos, exercícios pendulares de Codmam,
fortalecimento muscular e eletroanalgesia com neuroestimulação elétrica transcutânea (Transcutaneous
electrical nerve stimulation - TENS). Por meio da reaplicação no último atendimento da goniometria e
da escala visual analógica da dor, as quais foram feitas também no primeiro encontro, obtiveram melhoras
significativas, concluindo assim a eficácia do tratamento fisioterapêutico para a Síndrome do Impacto do
Ombro em um curto período de tempo.
Palavras-chave: Fisioterapia. Ombro. Tratamento.
EFFECT OF THE PHYSIOTHERAPEUTIC TREATMENT
IN PATIENT WITH SUSPECTED SHOULDER
IMPINGEMENT SYNDROME: A CASE STUDY
Abstract: The shoulder joint is the most mobile joint in our body, which reflects in greater instability,
thus being the most affected by pathologies. The Shoulder Impingement Syndrome has its etiology
still controversial, but direct trauma could be one of them, provoking impaction of some structures in
the shoulder complex, causing pain, loss of the range of movement and hence loss of function. Thus,
the objective was to evaluate the efficacy of physiotherapeutic treatment for this syndrome by using
various physiotherapy techniques. The treatment was applied to one patient for six sessions, held once
a week and lasting 50 minutes each, in which movement exercises, stretching, Codmam commuting
exercises, muscle strengthening and eletroanalgesia with transcutaneous electrical neurostimulation
(Transcutaneous electrical nerve stimulation - TENS) were carried out. By reapplying goniometry and
the visual analog scale of pain in the last appointment, which were also made at the first meeting, there
were significant improvements, thus concluding the effectiveness of physiotherapeutic treatment for
Shoulder Impingement Syndrome in a short period of time .
Keywords: Physiotherapy. Shoulder. Treatment.
1 Acadêmicos do curso de Fisioterapia do Centro Universitário UNIVATES.
Ca derno pedag ógico, L aje a do, v. 9, n. 2 , p. 163-171, 2012
163
EF EITO DO TR ATA MEN TO F ISIOTER A PÊU T ICO EM PACIEN TE ...
Introdução
De acordo com Nordin e Frankel (2003), o complexo do ombro é formado por
quatro articulações: articulação glenoumeral, acromioclavicular, esternoclavicular
e escapulotorácica. O conjunto de movimentos formados por essas articulações e as
estruturas musculares que agem sobre elas tornam o ombro a articulação mais móvel do
corpo humano, permitindo assim posicionar a mão no espaço para a função eficiente.
Porém, sabe-se que quanto maior a mobilidade maior será a instabilidade, tornando a
articulação do ombro a mais acometida por patologias.
Segundo Turtelli (2001), a articulação do ombro é uma das mais comumente
afetadas por patologias, precedida apenas pela dor na coluna vertebral. Isso se dá por
várias causas, com as relacionadas com as estruturas situadas entre o arco coracoacromial
e a articulação glenoumeral. Hebert (2003) complementa essa informação ao afirmar
que, quando tudo ocorre em perfeita harmonia na articulação do ombro, a cabeça
longa do bíceps, que se localiza entre os músculos subescapular e supraespinhal,
tem como função primaria impedir a anteriorização do úmero, e como secundária
deprimir a cabeça do úmero quando o membro superior estiver em rotação externa,
fazendo com que ocorra alívio da compressão entre a grande tuberosidade e a porção
ântero-inferior do acrômio. Entre essas duas estruturas ósseas existem estruturas que
podem ser comprimidas ou impactadas, que são: o manguito rotador (principalmente
tendão do supra); a cabeça longa do bíceps e a bursa subacromial. A patogênese
ainda é muito controversa, porém o que é mais citado é trauma, atrito (degeneração),
hipovascularização e impacto subacromial (HERBET, 2003).
Neer (1972) apud Herbert et al. (2003) descreve as três fases evolutivas da síndrome
compressiva do manguito rotador (síndrome do impacto do ombro).
Na fase I observam-se edema e hemorragia reversíveis que podem ocorrer por
excesso de uso do membro superior no esporte ou trabalho. Nesta fase o tratamento é
conservador. Nela se preconiza a diminuição da dor e da inflamação e posteriormente
se inserem exercícios de reforço muscular para rotadores externos e internos e bíceps
com o objetivo de aliviar o fenômeno compressivo. É importante se afastar da causa da
lesão para evitar que esta ocorra novamente. Sucede tipicamente na faixa etária dos 25
anos (NEER, 1972 apud HERBERT et al., 2003).
A fase II é observada a partir do surgimento da fibrose, tendinite do manguito
rotador e um espessamento da bolsa, ocorrendo caracteristicamente entre os 25 a 40
anos. A gravidade e a sintomatologia são piores que na fase um, ocorrendo dor em
atividade e noturna (NEER, 1972 apud HERBERT et al., 2003).
A terceira fase atinge pacientes com mais de 40 anos, ocorrendo a ruptura completa
do tendão do manguito rotador. O raio-x simples demonstra presença de alterações
degenerativas, de osteófitos, esclerose óssea e cistos subcondrais (NEER, 1972 apud
HERBERT et al., 2003)..
Ca derno pedag ógico, L aje a do, v. 9, n. 2 , p. 163-171, 2012
164
A na Cr istine Fr antz et al.
Garzedin et al. (2008) realizaram uma pesquisa em pacientes com Síndrome do
Ombro Doloroso (SOD) e observaram que a alteração é mais comum e intensa em
mulheres de meia idade, pela jornada de trabalho e atividades de vida diária (AVD’s),
sendo a dor mais presente no ombro.
Este estudo de caso foi feito para comprovar a eficiência do tratamento
fisioterapêutico em uma paciente com suspeita de Síndrome do Impacto do Ombro,
havendo limitação de amplitude de movimento e dor no membro acometido.
Metodologia
Este trabalho foi desenvolvido por meio de um estudo de caso, exploratório, com
intervenção, descritivo, quantitativo e qualitativo. A paciente A. O. A. 56 anos, sexo
feminino, casada, do lar, residente na periferia de uma cidade do Vale do Taquari,
relata apresentar diagnóstico médico de Diabetes Mellitus tipo II há aproximadamente
20 anos e Hipertensão Arterial Sistêmica há aproximadamente 30 anos. Para tratar
tais patologias faz uso de medicamentos: Enalapril, Anlodipino, Hidroclorotiozida,
AAS e Metformina. Há seis anos foi mordida por uma aranha no tornozelo direito,
onde realizou cirurgia plástica. Há três anos sofreu fratura da perna esquerda próximo
ao tornozelo após uma queda dentro de sua própria residência. Segundo relatos da
paciente, ambos os ferimentos não cicatrizavam por causa da diabetes e infeccionaram,
sentia muita dor, dificuldades para dormir, pois não suportava a dor ao colocar as pernas
sobre a cama. Começou a ter perdas de memória e a não reconhecer pessoas, segundo
ela, de tanta dor. Realizou tratamentos em Porto Alegre e em Santa Cruz do Sul, os
quais, de acordo com o relatado, não surtiram efeito. Em maio de 2010, foi internada
no hospital na cidade de Lajeado- RS onde permaneceu por 18 dias, tendo iniciado
novo tratamento, o qual a paciente não soube descrever. Este começou a surtir efeito.
A paciente relatou nunca ter feito tratamento fisioterapêutico, não praticar atividades
físicas. Os afazeres domésticos ficam por conta de seu marido e dos quatro netos dos
quais possui a guarda.
A paciente descreveu-se como estando muito bem de saúde, tendo em vista que
ambos os ferimentos de suas pernas estão praticamente cicatrizados, a pele não apresenta
alterações, apenas no local dos ferimentos encontra-se fina e cianótica, não relata sentir
mais tanta dor nas pernas e os episódios de perda de memória não aconteceram mais.
Sua queixa principal não se baseou nas suas patologias ou nas alterações que
apresentava nos membros inferiores. Referiu-se a uma consequência de uma nova queda
que ocorreu em outubro de 2010, quando caiu sobre seu membro superior esquerdo. A
partir desse episódio relata dificuldades na amplitude de movimento, não conseguindo
mais realizar atividades funcionais, tais como: pentear o cabelo, varrer a casa etc., e
sentir dor em toda a articulação do ombro, escápula, e, às vezes, irradiação sobre o
Ca derno pedag ógico, L aje a do, v. 9, n. 2 , p. 163-171, 2012
165
EF EITO DO TR ATA MEN TO F ISIOTER A PÊU T ICO EM PACIEN TE ...
trajeto do músculo deltoide e bíceps braquial. Como queixa principal A.O.A. relatou
muita dor no braço esquerdo, não conseguindo assim realizar as tarefas descritas acima.
Após a anamnese, iniciou-se uma avaliação da paciente baseando-se na sua queixa
principal. Na avaliação físico funcional, foi realizado o seguinte teste: aplicação de
goniometria ativa no membro superior esquerdo e no direito para quantificar o grau
de amplitude de movimento da paciente e comparar o lado afetado com o saudável,
conforme Tabela 1.
Tabela 1: Goniometria ativa de membros superiores
Movimento
Flexão
Extensão
Abdução
Rotação externa
Rotação interna
ADM – MSE
92º
35º
*70º
30º
58º
ADM - MSD
135º
38º
125º
65º
70º
Valores de referência
180º
45º
180º
90º
90º
Fonte: Marques (2003).
Para o movimento de abdução, a paciente realizou o movimento, porém referindo
muita dor na região do acrômio e tríceps. Tais resultados comprovam considerável
diminuição da amplitude de movimento para todos os movimentos do ombro.
Para verificação da intensidade da dor da paciente, utilizou-se como base a Escala
Visual da Dor, a qual apresenta pontuação de 0 a 10, onde 0 significa ausência de dor
e 10 muita dor. Para tal, a paciente relatou enquadrar-se no nível 6, referindo presença
de dor.
Após a aplicação de anamnese, Escala Visual da Dor e Goniometria, pela análise
dos dados clínicos encontrados, os resultados puderam nos levar à suspeita de que a
paciente apresenta Síndrome do Impacto do Ombro pós-Traumática. Para comprovação,
realizaram-se os seguintes testes: para avaliação do músculo Supraespinhoso, Neer,
Halkins, Jobe e Yocum; para avaliação do músculo bíceps braquial, Yerganson e Palm
Up; para compressão do Manguito Rotador, Winkel; para bursa subacromial, teste de
percussão. Ambos os testes apresentaram resultado positivo para lesão.
Com base nesses resultados, o diagnóstico fisioterapêutico é perda de amplitude
de movimento principalmente dos de flexão, abdução, rotação interna e externa,
impactação de estruturas subacromais durante a realização de movimentos no membro
superior esquerdo, gerando dor conforme visto nos testes específicos, sugerindo assim
uma suspeita de Síndrome do Impacto do Ombro pós-Traumático. Esta síndrome se
caracteriza por impacto que envolve a compressão do tendão do músculo supraespinhoso,
da bolsa subacromial e do bíceps braquial sob o arco coracoacromial. Para confirmação
do diagnóstico clínico, encaminhamos a paciente para uma avaliação médica.
Ca derno pedag ógico, L aje a do, v. 9, n. 2 , p. 163-171, 2012
166
A na Cr istine Fr antz et al.
A partir da avaliação físico-funcional e dos resultados encontrados nos testes
aplicados, montou-se um protocolo de tratamento fisioterapêutico com o objetivo de
atenuação do quadro álgico, ganho de amplitude de movimento, melhorando assim o
quadro funcional da paciente, possibilitando maior independência em suas atividades
diárias.
O tratamento constituiu-se em um atendimento fisioterapêutico semanal com
duração de cinquenta minutos cada sessão, durante seis semanas, totalizando seis
atendimentos.
Durante os seis atendimentos aplicaram-se:
- mobilizações passivas de ombro (Maitland) ântero-posterior: com o paciente
em decúbito dorsal, terapeuta com uma mão sobre o ombro da paciente e a outra
lateralmente abaixo do músculo deltoide realizando deslocamentos anteriores e
posteriores de ombro;
- mobilizações passivas látero-laterais: paciente em decúbito dorsal, terapeuta com
uma mão medial próxima à axila e a outra lateral um pouco mais abaixo (acima do
cotovelo), realizando assim deslocamento lateral;
- abdução e adução associadas à tração: paciente em decúbito dorsal, terapeuta com
uma mão próxima ao ombro e a outra mais distal próxima ao cotovelo realiza tração
caudal do braço do paciente e mobiliza fazendo movimentos de abdução e adução;
- mobilizações escapulares para os movimentos de adução, abdução, elevação,
depressão, rotação superior e rotação inferior com o paciente em decúbito lateral direito
e o terapeuta com uma mão sobre o ombro do paciente e outra encaixada no ângulo
inferior e bordo medial da escapula do paciente realizando tais movimentos.
Essas mobilizações eram realizados durante 25 minutos, com o objetivo de
diminuir a dor, aumentar a amplitude de movimento, estimular a produção de líquido
sinovial, e proporcionar bem-estar para a paciente.
- exercícios isométricos para fortalecimento de rotadores externos de ombro
(supraespinhoso, infraespinhoso, redondo menor, deltoide posterior) e rotadores
internos de ombro (subescapular, peitoral maior, redondo maior, deltoide anterior),
com o paciente em ortostase, flexão de 90º de cotovelo que realiza rotação externa e
o terapeuta ao seu lado resiste ao movimento e após para rotadores internos, em que o
paciente realiza a rotação interna e o terapeuta resiste ao movimento;
- exercícios isométricos para fortalecimento de extensores de ombro (deltoide
posterior, redondo maior, latíssimo do dorso), e flexores de ombro (deltoide anterior,
peitoral maior, coracobraquial), com o paciente em ortostase, flexão de 90º de cotovelo:
para extensores, o paciente faz força para realizar a extensão e o terapeuta atrás do
Ca derno pedag ógico, L aje a do, v. 9, n. 2 , p. 163-171, 2012
167
EF EITO DO TR ATA MEN TO F ISIOTER A PÊU T ICO EM PACIEN TE ...
paciente resiste ao movimento, e para flexores, o paciente faz força para realizar flexão
de ombro e o terapeuta posicionado a sua frente resiste ao movimento.
Tais exercícios de fortalecimento muscular servem para proporcionar maior
estabilidade ao movimento e evitar a compressão de estruturas abaixo do acrômio,
exercício com três séries mantendo a contração isométrica por 10 segundos.
- exercícios isotônicos para extensores de cotovelo (tríceps braquial) e ombro
(deltoide posterior, redondo maior, latíssimo do dorso) com a paciente em ortostase e
o terapeuta a sua frente segurando uma Theraband e realizando extensão de cotovelo
e ombro. Cada exercício com três séries de 10 repetições cada com a mesma finalidade
dos exercícios isométricos;
- exercícios pendulares de Codman com o paciente apoiado com o antebraço do
membro superior direito sobre uma mesa, fazendo com que nesta posição o membro
superior esquerdo fique pendido em 90º de flexão de ombro e apenas com o balanço de
seu corpo realize rotação externa de ombro promovendo assim tração e movimentação
do membro superior esquerdo. Exercício realizado por cinco minutos;
- exercícios com o bastão para os movimentos de abdução, flexão, rotação interna,
rotação externa, de ombro com o paciente em ortostase segurando um bastão de um
metro com uma mão em cada extremidade e realizando os movimentos, para ganho
de amplitude de movimento, produção de líquido sinovial, minimizar formação de
aderências pela hipomobilidade, reduzir a dor. Exercício realizado por cerca de cinco
minutos;
- alongamentos para rotadores internos e externos de ombro com o paciente
em decúbito dorsal, em que o terapeuta pegava o braço da paciente com 90 graus de
abdução de ombro e flexão de cotovelo, empurrando o antebraço para sentido dorsal
para alongar rotadores internos e ventral para rotadores externos.
A eletroanalgesia foi utilizada somente no quinto atendimento para atenuação
do quadro álgico, por meio da aplicação de TENS com parâmetros estipulados na
literatura para dor crônica, frequência de 10hz, largura de pulso de 200 microssegundos,
intensidade regulada conforme sensibilidade do paciente e tempo de 25 minutos.
Paciente em sedestação. Posicionamento dos eletrodos: cada eletrodo de um lado da
lesão, sendo um localizado sobre o músculo trapézio superior e o outro sobre o músculo
deltoide, um direcionado para o outro, fechando a corrente no local da dor referida pela
paciente.
Resultados
Na goniometria comparativa do início do tratamento para agora, obtiveram-se os
seguintes dados:
Ca derno pedag ógico, L aje a do, v. 9, n. 2 , p. 163-171, 2012
168
A na Cr istine Fr antz et al.
Tabela 2 - Goniometria comparativa do início do tratamento para agora
Movimento
Flexão
Extensão
Abdução
Rotação externa
Rotação interna
ADM – MSE
No início
92º
35º
70º
30º
58º
ADM – MSE
Pós-tratamento
120º
40º
110º
55º
62º
Valores considerados
normais
180º
45º
180º
90º
90º
Na escala visual da dor, que possui pontuação de 0 a 10, na qual 0 significa sem
dor e 10 muita dor, em que a paciente havia quantificado sua dor em 6, A.O.A. relatou
melhora e indicou que se enquadra agora no nível 4.
A fim de qualificar os resultados dos nossos atendimentos, foi feito um vídeo em
que a paciente relatou como havia sido o atendimento e como ela se sentia em relação a
isso. Abaixo transcrevem-se as falas da paciente:
“Foi bom, foi diferente, foi melhor. As outras não faziam como vocês fizeram. Mais foi no
braço [...], que antes trabalhavam mais nas minhas pernas [...], fazendo curativo porque
estava ferida viva ainda [...]. Agora, graças a Deus, nas pernas sarou as feridas [...], e daí
vocês vieram trabalhar no braço. Graças a Deus melhorando a cada dia.”
“Ah, diminuiu um eito (muito) a dor nos meus braços. Não podia dormir, não podia deitar
pro lado porque eu não conseguia dormir.”
Discussão
O alongamento foi realizado visto que resulta em aumento da amplitude de
movimento, pois, conforme Achour Jr. (1999), ele é determinante após um quadro lesivo
para recuperar a flexibilidade, resultando em aumento da amplitude de movimento.
Segundo Kitchen (2003), a estimulação TENS é uma corrente despolarizada, tem
o objetivo de fornecer analgesia por meio da estimulação das fibras mielínicas de grosso
calibre, inibindo a transmissão da dor, pelo sistema de comportas ou β-endorfinas.
A aplicação do TENS na paciente foi feita no quinto atendimento, porém, como
houve uma semana de intervalo entre a reavaliação, é importante salientar que não
interferiu no resultado da Escala Analógica Visual da Dor. Conforme Agne (2009),
com o uso do TENS no tratamento da patologia na fase crônica a frequência deve
ser baixa, 10Hz, por exemplo, e largura de pulso entre 180 e 250 µseg, promovendo
a secreção do opioide endógeno β-endorfina, garantindo o sucesso da terapia, e a
analgesia por 48 horas.
Ca derno pedag ógico, L aje a do, v. 9, n. 2 , p. 163-171, 2012
169
EF EITO DO TR ATA MEN TO F ISIOTER A PÊU T ICO EM PACIEN TE ...
A manipulação provoca diminuição da dor articular e estruturas adjacentes, pois
estimula os receptores articulares bloqueando os impulsos dolorosos, assim, reduzindo
a dor pela promoção do relaxamento muscular reflexo e descompressão da articulação
(EDMOND, 2000). Portanto, deve ser levado em consideração que a diminuição da
dor ocorreu também devido às mobilizações.
A mobilização articular também resulta em aumento da amplitude de movimento.
Conforme Edmond (2000), a manipulação promove o movimento ideal, sem dor,
aumentando a extensibilidade quando há restrições.
A melhora da dor foi quantificada pela escala visual analógica da dor, que é um
método subjetivo, porém validado, isso é confirmado por Pedroso e Celich (2006). A
Escala Visual Numérica (EVN) pode ser graduada de 0 a 10, na qual 0 será ausência de
dor e 10, a pior dor imaginável, validada internacionalmente. Conforme Garzedin et al.
(2008), a EVN de (0-3) significa dor leve, (3-7) dor moderada e de (7-10) dor intensa.
A paciente apresentou elevada perda de amplitude de movimento e rigidez
articular, o que pode indicar o desenvolvimento de uma capsulite adesiva de ombro,
que, de acordo com Hebert et al. (2003), ocorre em 14% dos casos de Síndrome do
Impacto do Ombro devido ao processo inflamatório que se instala na articulação, que
leva a uma imobilidade do membro superior em decorrência da dor.
Apesar de o presente estudo não ter avaliado a força muscular, este método
quantitativo de avaliação deve ser relevante em estudos futuros sobre a Síndrome do
Impacto do Ombro, por esta ser uma patologia que leva a déficit muscular.
Tendo em vista que o número de atendimentos foi reduzido, obteve-se uma
melhora significativa, porém com maior número de atendimentos poderiam terem sido
alcançados melhores resultados no tratamento.
Um fator interessante é que, em um primeiro momento com a paciente,
identificamos somente a Diabetes tipo II e a Hipertensão Arterial como problemas
principais, porém escutando a história de vida da paciente, e no decorrer da conversa,
suspeitamos da Síndrome do Impacto do Ombro, a qual foi confirmada por meio dos
testes específicos realizados. Com isso foi feito o encaminhamento médico para ter o
diagnóstico clinico, porém até o fechamento deste estudo não se obteve resposta. Isso
vale para ressaltar a importância de uma abordagem do paciente de forma integral,
o escutando para depois associar isso e sua queixa principal na avaliação cinéticofuncional.
Ca derno pedag ógico, L aje a do, v. 9, n. 2 , p. 163-171, 2012
170
A na Cr istine Fr antz et al.
Conclusão
Podemos concluir que, apesar de terem ocorrido poucos encontros e o tempo
de intervenção ter sido curto, obteve-se um resultado satisfatório com o tratamento
fisioterapêutico aplicado para a Síndrome do Impacto do Ombro, o qual se baseou em
terapia manual, cinesioterapia ativa, fortalecimento muscular isométrico, isotônico e
exercícios pendulares de Codman. Tal afirmação pode ser confirmada pelos resultados
que foram obtidos, como o aumento significativo da amplitude de movimento e a
diminuição do quadro álgico demonstrados anteriormente em uma comparação do
primeiro para o último atendimento, tendo como consequência melhora da função da
paciente.
Referências
ACHOUR, Abdallah Junior. Bases para o Exercício de Alongamento. São Paulo: Phorte,
1999.
AGNE, Jones Eduardo. Eu sei Eletroterapia. Santa Maria: Pallotti, 2009.
EDMOND, Susan L.. Manipulação e Mobilização: Técnicas para membros e
coluna: Técnicas para membros e coluna. São Paulo: Manole, 2000.
GARZEDIN, Daniela Dias da Silva et al. Intensidade da dor em pacientes com Síndrome do
Ombro Doloroso. Acta Ortop. Bras, São Paulo, v. 16, n. 3, p. 165-167, 2008. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/aob/v16n3/a08v16n3.pdf>. Acesso em: 28 abr. 2011.
HERBERT, Sizínio et al. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e prática. 3. ed. São Paulo:
Artmed, 2003.
KITCHEN, Scheila. Eletroterapia Prática Baseada em Evidências. 2. ed. São Paulo:
Manole, 2003.
MARQUES, M. A.. Manual de Goniometria. 2. ed. São Paulo: Manole, 2003.
NORDIN, Margareta; FRANKEL, Victor H.. Biomecânica Básica do Sistema
Musculoesquelético. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
PEDROSO, René Antonio; CELICH, Kátia Lilian S. Dor: Quinto sinal,um desafio para o
cuidar em enfermagem. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, v. 15, n. 2, p. 270-276, 2006.
Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/tce/v15n2/a10v15n2.pdf>. Acesso em: 23 maio
2011.
TURTELLI, Celso Montenegro. Avaliação do Ombro Doloroso pela radiologia
convencional. Radiol Bras, São Paulo, v. 34, n. 4, p. 241-246, 2001. Disponível em: <http://
www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-39842001000400012&script=sci_arttext>. Acesso em:
26 maio 2011.
Ca derno pedag ógico, L aje a do, v. 9, n. 2 , p. 163-171, 2012
171