ASMA BRONQUICA ADULTOS MANUAL 2014

GUIÃO DE ASMA BRÔNQUICA NOS
ADULTOS
Autora: Paula Perdigão
(Pneumotisiologista consultora)
Apoio de PHOENIX CENTRO MÉDICO E ICOR
Moçambique- 2014
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INDÍCE
I-
Introdução
II-
Epidemiologia
III-
Definição
IV-
Fisiopatogenia
V-
Factores Desencadeantes
VI-
Prevenção
VII-
Casos Especiais
VIII- Parceria Médico-Doente
IX-
Classificação
X-
Tratamento
XI-
Critérios de Gravidade
XII-
Exacerbação
XIII- Crise de Asma Grave
XIV-
Complicações
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I.Introdução
A asma é uma doença muito antiga, atribuindo-se a sua paternidade a Hipócrates.
O termo “asma” tem origem grega e significa arquejante, ofegante!
A asma brônquica é uma das doenças crónicas mais frequentes mundialmente sendo
mesmo nas crianças, a doença crónica mais frequente! A asma é um problema de
saúde pública, afectando todos os países do mundo. A mortalidade por asma é maior
nos países em desenvolvimento!
Os custos mundiais da asma são superiores aos da Tuberculose e do Sida juntos!
Segundo o “Relatório Global da Asma de 2012” a asma afecta 300 milhões de
pessoas globalmente e provocou em 2009 cerca de 250 mil mortes. A sua
prevalência tem aumentado quer nos países industrializados quer nos países em
desenvolvimento, especialmente nas crianças.
GINA (Iniciativa Global contra a Asma), a ONG internacional que apoia o controlo
mundial da asma, estabeleceu a meta de reduzir em 50% as hospitalizações por
asma em 2015.
Este Guião tem como principal objectivo dar conhecimentos actualizados aos
clínicos, para que os doentes adultos sejam melhor controlados e se evitem mortes
desnecessárias.
A asma brônquica afecta 300 Milhões de pessoas e matou 250 mil em 2009
2
II.Epidemiologia
A prevalência mundial da asma duplicou nos últimos 30 anos, sobretudo nos países
de baixos e médios recursos, devido sobretudo ao aumento da atopia.
Nas crianças, a asma é mais frequente nos rapazes, enquanto nos adultos é mais
frequente nas mulheres.
Nos países com poucos recursos, como Moçambique, espera-se um aumento do
número de casos, devido ao crescimento demográfico, percentagem da população
jovem, aumento da urbanização, industrialização e mudanças no estilo de vida.
A mortalidade é cerca de 1 por 100 mil habitantes mas pode atingir os 9 por 100 mil
habitantes. Apesar de um melhor conhecimento da doença e da existência de
medicamentos mais eficazes, o número de mortes evitáveis tem vindo a crescer
devido a um controlo inadequado da doença.
III.Definição
A asma é um processo inflamatório crónico das vias aéreas, que leva à
hiperreactividade das mesmas, provocando uma obstrução generalizada e variável,
que se reflecte em episódios recorrentes de pieira, aperto toráxico, dispneia e
tosse, geralmente à noite ou nas primeiras horas da manhã. Estes episódios são
geralmente reversíveis quer pela acção da terapêutica quer expontâneamente.
A asma está muitas vezes associada com outras manifestações de atopia como a
rinite alérgica e o eczema atópico
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Definição operacional:
Para ajudar os profissionais de saúde a diagnosticar os casos de asma é útil a
seguinte definição: deve-se suspeitar de asma em qualquer doente que apresente
queixas respiratórias de tosse, pieira ou dispneia, que surgem de preferência à
noite, acordando o doente, ou de manhã cedo, que aparecem e desaparecem quer
expontâneamente quer com o tratamento. Estes doentes devem ser examinados
cuidadosamente e, se nenhuma outra causa for encontrada, devem ser considerados
como sofrendo de asma.
IV.Fisiopatogenia
A asma é provocada por diversos factores, em indivíduos que possuem uma
tendência genética para desenvolver a doença. Os factores causais provocam
inflamação crónica das vias aéreas levando à hiperreactvidade brônquica. Outros,
chamados factores desencadeantes, provocam limitação variável do calibre das vias
aéreas, provocando os sintomas de asma.
Vários mediadores inflamatórios são libertados pelos mastócitos (histamina,
leucotrienos, triptase e prostaglandinas), pelos macrófagos (factor de necrose
tumoral – TNF-alfa, IL-6, óxido nítrico), pelos linfócitos T (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5,
factor de crescimento de colónias de granulócitos), pelos eosinófilos (proteína
básica principal, ECP, EPO, mediadores lipídicos e citoquinas), pelos neutrófilos
(elastase) e pelas células epiteliais (endotelina-1, mediadores lipídicos, óxido
nítrico). Estes mediadores causam lesões e alterações na integridade epitelial,
anormalidades no controlo neural autónomo (substância P, neurocinina A) e no tónus
da via aérea, alterações na permeabilidade vascular, hipersecreção de muco,
mudanças na função mucociliar e aumento da reatividade do músculo liso da via
aérea.
Estes mediadores podem ainda atingir o epitélio ciliado, causando-lhe dano e rotura.
Como consequência, as células epiteliais e os miofibroblastos, presentes abaixo do
epitélio, proliferam e iniciam o depósito intersticial de colágeno na lâmina reticular
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da membrana basal, o que explica o aparente espessamento da membrana basal e as
lesões irreversíveis que podem ocorrer em alguns pacientes com asma.
Outras alterações, incluindo hipertrofia e hiperplasia do músculo liso, elevação no
número de células caliciformes, aumento das glândulas submucosas e alteração no
depósito e degradação dos componentes da matriz extracelular, são constituintes
do remodelamento que interfere na arquitetura da via aérea, levando à
irreversibilidade da obstrução que se observa em alguns pacientes.
Como resultado dos diferentes factores surge:
Contração muscular brônquica
Edema e infiltração celular da mucosa brônquica
Espessamento da membrana basal
Aumento da secreção brônquica
Resultado:
OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS
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V. Factores desencadeantes
Factores predisponentes:
A atopia é o factor predisponente mais importante e caracteriza-se pelo aumento
da produção de imunoglobina E (IgE), após exposição a determinadas substâncias
ambientais. A hereditariedade joga também um papel importante e é frequente
encontrarmos nos doentes história familiar de asma.
Factores causais:
A maioria dos doentes não conhece os factores causais.
Certas substâncias têm a capacidade de levar a que o sistema imunológico reaja
produzindo anticorpos específicos IgE. Quando uma pessoa com predisposição fica
exposta a esse alergénio, os linfócitos-T do sistema imunológico transformam-se
em linfócitos-Th2. Estes libertam citoquinas que actuam nos linfócitos-B e
plasmócitos, estimulando-os a produzirem IgEs específicas. A pessoa torna-se
então sensibilizada ao alergénio. Quando a pessoa volta a estar exposta à mesma
substância, irá ocorrer uma reação imunológica provocando os sintomas da asma
brônquica.
Há muitos factores causais ou contribuintes e a asma é geralmente causada por uma
combinação dos seguintes factores:
Ácaros domésticos (Dermatophagoides pteronyssinus e farinae), os maiores
causadores de asma, que se encontram principalmente nos colchões,
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almofadas, tapetes, cortinados, livros, bonecos de peluche enfim tudo que
possa acumular poeira
Poeiras/poluição atmosférica causada pelos veículos ou outros poluentes
atmosféricos
Aerossóis ambientais
Pólenes
Fungos (Penicillium, Aspergillus, Alternaria)
Proteínas animais provenientes da saliva, excrementos (urina, fezes) e
pelos/penas de animais domésticos como cães, gatos, baratas, pássaros etc.
Infeções Respiratórias Virais
Fumos, incluindo o tabaco (atenção aos fumadores passivos sobretudo as
crianças de pais fumantes)
Produtos químicos (mais de 500) no local de trabalho (asma ocupacional)
Produtos químicos inaláveis (SO2)
Refluxo gastroesofagico (RGE)
Ar frio
Mudanças bruscas de temperatura ou da pressão atmosférica.
Humidade e cacimbo
Alimentos (mariscos, amendoim, caju, nozes, leite, ovos, corantes e aditivos)
Exercício físico violento
Medicamentos (AAS, anti-inflamatórios não esteroides, bloqueadores beta
adrenérgicos)
Gravidez, menstruação ou menopausa
Baixo peso ao nascer
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Stress ou emoções fortes
Cheiros intensos
VI.Prevenção
Colchões/almofadas forrados de plástico
Lençóis e fronhas sintéticas, lavados com água quente semanalmente e
secados ao sol
Aspirar casa ou limpar com pano húmido e nunca varrer
Arejar as casas
Objectos dentro de casa que acumulem poeira guardados em armários
fechados (livros, roupas etc.)
Usar ar condicionado se possível
Colocar bonecos de peluche no congelador 12horas por semana
Vacina anual contra a influenza se possível
Usar acaricidas e sprays contra as baratas se possível (garantir que o
doente esteja fora de casa nesse momento)
Não sair de casa se houver ventania e manter as janelas fechadas
Evitar:
Gatos/cães dentro da casa
Pólenes
Ambientes com fumo de tabaco
Ambientes fechados com fumo de carvão ou lenha como cozinhar com
combustíveis sólidos
Fungos dentro de casa ou jardins (limpar frequentemente os locais com
humidade, manter casa arejada)
Poluição atmosférica (veículos, fábricas)
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Mudanças bruscas de temperatura
Ar frio
Alimentos enlatados ou com corantes e conservantes ou identificados
como causadores de crises
Visitas a familiares/amigos com gripe
AAS, AINE e bloqueadores beta- adrenérgicos
Importante:
Ter uma alimentação saudável, sem aditivos nem corantes, com muitos
vegetais e frutas frescas, sobretudo bananas, devido ao potássio que contém,
uma vez que os beta-adrenérgicos causam hipokaliémia. Também é importante
realizar exercício físico como a natação ou Yoga. Se a asma for induzida pelo
exercício aconselhar o salbutamol (inalador) meia hora antes do exercício.
VII.Casos especiais
Rinite, rino-sinusite e pólipos nasais
As doenças das vias aéreas superiores estão presentes na maioria dos pacientes
com asma e podem dificultar o seu controlo. Em geral, o tratamento da rinite
melhora os sintomas da asma. Quer a sinusite aguda quer a crónica, podem piorar a
asma e devem ser tratadas. Os pólipos nasais estão associados à asma, rinite e
sensibilidade à aspirina, melhorando com o uso de corticoides tópicos.
Refluxo gastroesofagico
A prevalência de refluxo gastroesofagico em asmáticos é maior do que na população
em geral. A associação entre asma e refluxo gastroesofágico já foi amplamente
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descrita na literatura, mas não está claro se há uma relação causal entre as duas
condições.
Gravidez e aleitamento
Nas mulheres que sofrem de asma brônquica e engravidam cerca de 1/3 melhoram,
1/3 pioram e as restantes ficam na mesma.
Os efeitos deletérios da asma não controlada, para o binómio mãe-feto, são préeclâmpsia, necessidade de cesariana, prematuridade, baixo peso ao nascer,
malformações e aumento da mortalidade perinatal.
Algumas medicações potencialmente usadas para indicações obstétricas, em
pacientes com asma devem ser evitadas pela possibilidade de broncoespasmo. Elas
incluem prostaglandina F2-alfa, ergonovina e anti-inflamatórios não esteroides
(pacientes sensíveis). A ocitocina é a droga de escolha para a indução do parto. Se
necessário, as prostaglandinas E1 ou E2 podem ser usadas. Narcóticos, com exceção
de fentanil, libertam histamina e podem agravar a asma. A analgesia por punção
epidural é a mais indicada. Em caso de cesariana, o uso de atropina ou glicopirrolato
podem aumentar a broncoconstrição, e a quetamina é o agente de escolha.
Para evitar problemas no feto as exacerbações devem ser tratadas logo do início e
a mulher grávida deve reforçar os cuidados de prevenção das crises.
Cirurgia
A cirurgia, sobretudo a toráxica e abdominal, pode exacerbar as crises de asma
brônquica pelo que se aconselha os doentes a iniciarem um ciclo de corticóides 1
semana antes da cirurgia e manter até uma semana depois.
Se a intubação traqueal estiver programada, deve ser feita a inalação de
broncodilatador imediatamente antes, para atenuar o reflexo de broncoconstrição.
Asma ocupacional:
A asma ocupacional, que surge em 10-15% de todas as asmas em adultos, resulta da
exposição a uma ou mais substâncias no local de trabalho. Conhecem-se cerca de
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500 substâncias associadas a diversas profissões como pintores, marceneiros,
carpinteiros, soldadores, envernizadores, trabalhadores da indústria de plásticos,
padeiros, trabalhadores de curtumes, trabalhadores da indústria alimentar,
tinturaria, farmacêutica e detergentes, agricultores etc.
Deve suspeitar-se de asma ocupacional quando as crises surgem no local de trabalho
e quando os doentes melhoram no fim de semana ou nas férias.
O afastamento do local de trabalho é a medida preventiva mais eficaz mas nem
sempre isso é possível.
Asma no Idoso
A asma no idoso é comum, porém subdiagnosticada devido quer à má percepção por
parte dos doentes e à subvalorização dos sintomas por parte dos médicos. É
importante o diagnóstico diferencial com DPOC, porque essas enfermidades podem
ter apresentações semelhantes. O tratamento farmacológico da asma no idoso é
igual ao efetuado nas outras faixas etárias, com especial atenção a alterações
farmacocinéticas, interações medicamentosas e limitação no uso de dispositivos
inalatórios.
VIII.Parceria médico-doente
Para o controlo eficaz da asma é necessário que se estabeleça
uma parceria entre o clínico e o seu doente/familiares do doente de forma que
estes percebam as seguintes questões:
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O que é a asma
Como se manifesta
Como evitar os factores de risco
Qual o tratamento e dosagens correctas
Toma correcta da medicação quer de controlo quer de alívio
Uso correcto da técnica dos inaladores (verificar em cada consulta)
Necessidade de adesão ao tratamento
Monitorização do seu estadio mediante sintomas ou PEF
Reconhecimento dos sinais de alarme/agravamento de uma crise e medidas
necessárias
Saber quando e onde se dirigir em caso de agravamento
Deve ser elaborado um plano escrito para cada doente (veja o quadro 2) com
indicações muito claras sobre os tratamentos e o que fazer em caso de
exacerbação da asma. Todas as prescrições devem ser escritas de forma clara e
simples adaptadas à compreensão do doente.
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Quadro 1 - Conteúdo educacional ( “ABCD” da asma).
1)
2)
3)
4)
Abordar os fatores desencadeantes e agravantes e sua evicção
Buscar medicamentos apropriados e com a técnica adequada
Colocar em prática a o plano de ação, aprendendo a monitorar
Descrever a diferença entre medicação preventiva e de alívio,
conhecer os efeitos secundários dos medicamentos e saber como
minimizá-los
Quadro 2 - Exemplo de um plano de ação.
Nome:
Idade:
Seu tratamento de uso contínuo – use diariamente:
Antes do exercício use:
QUANDO AUMENTAR MEU TRATAMENTO
Avalie o nível de controlo da sua asma
Na semana passada você teve:
Sintomas diurnos mais do que duas vezes? Sim Não
Atividade ou exercício limitado pela asma? Sim Não
Acordou à noite com sintomas? Sim Não
Precisou usar medicação de alívio mais do que duas vezes? Sim Não
Se você está monitorando o seu PEF, ele está menor do que____ Sim
Não
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Se você respondeu SIM a três ou mais perguntas,a sua asma pode
não estar controlada, e você pode ter que aumentar sua
medicação.
COMO AUMENTAR MEU TRATAMENTO
AUMENTE seu tratamento conforme orientação abaixo e avalie seu
controlo diariamente:
________________________________________ (escreva aqui o
próximo passo)
Mantenha esse tratamento por _______dias (especificar o número
de dias)
QUANDO LIGAR PARA O MEU MÉDICO/CLÍNICA
Chame seu médico/clínica no telefone:_____________________ SE
você não melhorar em ______ dias.
PROCURE UM SERVIÇO DE URGÊNCIA SE
• Você está com falta de ar grave, conseguindo falar apenas frases
curtas OU
• Você está com falta de ar grave, e está com medo ou preocupado OU
• Se você tem que usar sua medicação de alívio a cada quatro horas ou
menos e não estiver melhorando.
NESSE CASO
1) Inale duas a quatro doses de sua medicação _____________(nome
da medicação de alívio)
2) Tome____mg de ___________ (corticoide oral)
3) PROCURE AJUDA MÉDICA NO SERVIÇO DE URGÊNCIA
4) CONTINUE USANDO SUA MEDICAÇÃO DE ALÍVIO ATÉ
CONSEGUIR AJUDA MÉDICA
Adaptado de Global Initiative for Asthma.(1)
IX.Classificação
1. Controlada: Sintomas diurnos: sem sintomas ou 2 ou menos episódios/
semana. Sem sintomas nocturnos. PEF ou VEMS- Normal. Actividade normal
2. Parcialmente controlada: Sintomas diurnos: mais de 2 episódios/semana.
Alguns sintomas nocturnos. PEF ou VEMS <80%. Alguma actividade limitada
3. Não controlada: 3 ou mais da parcialmente controlada.
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X.Tratamento
A-OBJECTIVOS:
Evitar sintomas nocturnos e diurnos
Usar pouco ou nenhum tratamento de alívio
Ter uma vida activa e produtiva
Ter a função pulmonar (quase) normal
Prevenir as exacerbações
B- MEDICAMENTOS PARA O CONTROLO DA ASMA
PREVENTIVOS:
1.Anti-inflamatórios:
budesonida,
glucocorticoides
fluticasona,
mometasona
inalados:
ou
orais:
beclometasona,
metilprednisolona,
prednisolona e cromonas: cromoglicato dissódico, nedocromil.
1. Beta 2 agonistas de acão longa: inalados-salmeterol, formoterol;
orais- salbutamol, terbutalina
2. Teofilinas de ação longa
3. Antileucotrienos: montelukast ,zafirlukast
ALÍVIO RÁPIDO:
1. Beta 2 agonistas de ação curta: salbutamol, terbutalina
2. Anticolinérgicos: brometo de ipratrópio
3. Teofilinas de ação rápida: aminofilina
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C-DEGRAUS DE TRATAMENTO
Degrau1
Degrau 2
B2AR SOS Selecionar 1
ou antes do
exercício
Dose baixa
de CI
ou
AL
Degrau 3
Selecionar1
Dose baixa
de CI +
B2 AL
ou
Dose
média/alta
CI ou
Dose baixa
de CI + AL
ou
Dose baixa
de CI +TL
Degrau 4
Degrau 5
Selecionar 1 Acrescentar
ou mais
ao degrau 4
Dose média/ CO ou
Alta de CI Anti-IgE
+ B2AL
Ou/e
AL
Ou/e
TL
NOTA: Doente que inicia o controlo da asma deve começar no
degrau mais apropriado e ser avaliado ao fim de 1 mês.
SIGLAS:
B2AR- Beta- 2 agonistas de ação rápida (salbutamol, terbutalina)
B2AL- Beta 2-agonistas de ação lenta (salmeterol)
CI- corticoides inalados (beclometasona, fluticasona, budesonido)
CO- corticoides orais ( prednisolona)
AL- anti-leucotrienos (montelukast, zafirlukast)
TL- Teofilina de ação lenta
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Corticóides-dosagens diárias:
Baixa
Média
Alta
Beclometasona
200-500
>500-1000
>1000-2000
Budesonido
200-400
>400-800
>800-1600
Flunisolido
500-1000
>1000-2000
>2000
Fluticasona
100-250
>250-500
>500-1000
Mometasona
200-400
>400-800
>800-1200
Triamcinolona
400-1000
>1000-2000
>2000
Nota: doente em tratamento preventivo que desenvolve uma crise
deve tomar para alívio das crises: Beta2 Agonista de ação rápida +
Brometo Ipratrópio em aerossol/nebulizador
D- CONTROLO
Controlo mensal nos primeiros 3 meses
Sem melhoria ou deterioração: subir um degrau
Controlada ao fim de 3 meses descer 1 degrau
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E-PORQUE DEVEMOS PREFERIR OS INALADORES?
Actuam directamente nas vias aéreas
Menos efeitos secundários
Mais rápido o efeito
F-EFEITOS SECUNDÁRIOS
Beta 2 Agonistas
Taquicardia ( Frequência Cardíaca aumenta 9-12/m por dose)
Tremores
Hiperglicémia
Hipokaliémia (aumenta o risco se associado aos diuréticos da
ansa)
Convulsões (raras pois passam fracamente a barreira HEC)
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Beta 2 Agonistas e o coração:
Enfarte do miocardio
Progressão Ins. Cardíaca
Morte súbita
Arritmias ventriculares
Metilxantinas:
Janela terapêutica estreita (10-20mg/L)
Nauseas, vómitos
Taquicardia sinusal, arritmia ventricular
SNC: agitação, tremores, convulsões
Hipokaliémia
Hiperglicémia
Acidose metabólica
Anticolinérgicos:
Midriase
Taquicardia
Secura das mucosas
Febre
Aumento pressão intra-ocular
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Corticoides inalados:
Candidíase oral
Disfonia
Tosse reflexa
Broncoespasmo
XI.Critérios de gravidade de uma crise
Não consegue dizer uma frase
Dispneia em repouso
Pulso > 120/m ou bradicardia
FR > 30/m
PEF < 60% previsto
Silêncio à auscultação
Sudorese/agitação
SaO2 < 92% ; PaO2<60 mmHg;PaCO2>45 mmHg
XII-Exacerbação
Salbutamol: inalador: 2-4 puffs (ou em nebulização 0.5ml) de
20-20m na primeira hora depois:
2-4 puffs de 4-4 horas (ligeira)
6-10 puffs de 2-2 horas ( moderada)
Corticosteroides orais : 1mg/Kg
Oxigénio- 6L/m se a SaO2<95%
Brometo de ipratrópio 2 puffs de 4-4 horas
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XIII.Crise de Asma Grave
1. Salbutamol- nebulizador 0.5-1 ml em 3 ml soro fisiológico (ou
inalador 2 puffs) de 20 em 20 minutos na primeira hora, depois
de 1-1 hora ou de 4-4h dependendo da gravidade da asma.
2. Brometo de Ipratrópio: nebulização 250mcg (1ml) de 4-4 horas
ou inalador 2 puffs de 4-4 horas
3. Aminofilina ev: (atenção: não associar se estiver com altas
doses de Beta 2 agonistas) dose de indução (não dar se já está
a fazer aminofilina) – 5mg/Kg em 100 ml de soro em 20 minutos
seguida da dose de manutenção- 0,4mg/Kg/hora em 500ml
dextrose
4. Hidrocortisona: 100-200mg EV de 6-6 horas
5. Oxigénio 6L/m
6. Se estas medidas falharem: sulfato de magnésio 2g EV
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IMPORTANTE:
1. Os Beta 2 Agonistas de Acção Lenta (Salmeterol) NÃO
PODEM SER USADOS ISOLADAMENTE, só associados aos
Corticoides Inalados (ex.Seretaide)
2. Adrenalina, mucolíticos e sedativos não são recomendados
na Asma Brônquica
3. B2Agonistas
injectáveis
só
em
condições
excecionais
(salbutamol-8mcg/kg peso- SC ou IM ou EV)
4. Fisioterapia e hidratação intensa não são recomendados
Estado de Mal Asmático:
Exacerbação aguda de asma, potencialmente fatal, caracterizada por
broncoespasmo muito marcado, resistente ao tratamento com os
medicamentos habituais e que de forma rápida e progressiva produz
alterações clínicas que se não forem controladas rápida e eficazmente
levam a uma insuficiência respiratória irreversível.
Critérios para Intubação e Ventilação Mecânica:
Alteração da consciência
Bradipneia/apneia
Cianose intensa
Disrritmia cardíaca
Choque
Pulso paradoxal>18mmHg
Frequência respiratória>35/minuto
DEMI/PEF < 100 L/m
PaCO2 >55mmHg /PaO2<60mmHg
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XIV.Complicações da ASMA
Pneumotórax
Pneumomediastino
Atelectasias
Morte
Bibliografia:
“Pocket Guide for Asthma Management and Prevention “ 2012
www.ginasthma.org.
“Enfermedades respiratórias” UNION
“Compreender a Asma” Ordem Médicos Portugal
“Pneumologia na Prática Clínica”-Freitas e Costa
“Pneumologia Clínica”-A. Bugalho de Almeida
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