visualizar o trabalho

16°
TÍTULO: DIAGNÓSTICO POR IMAGEM NO ANEURISMA DA ARTÉRIA ESPLÊNICA
CATEGORIA: CONCLUÍDO
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE
SUBÁREA: BIOMEDICINA
INSTITUIÇÃO: CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS
AUTOR(ES): MAIRA MENDES DE OLIVEIRA
ORIENTADOR(ES): ITAMAR SOUZA DE OLIVEIRA JUNIOR, NELSON HERNAN FERREIRA
1
Resumo: O aneurisma de artéria esplênica é uma condição observada em exames
diagnósticos incidentais e de sua rotura torna-se uma emergência clínica/cirúrgica que
pode levar o paciente a óbito devido a hipovolemia. Os exames de diagnóstico por
imagem são de extrema importância na identificação e conduta deste aneurisma.
Nosso objetivo foi apresentar uma revisão sobre aneurisma de artéria esplênica
explorando o diagnóstico por imagem.
Palavras-chave: reperfusão visceral, diagnóstico por imagem, aneurisma da artéria
esplênica
INTRODUÇÃO
O aneurisma da artéria esplênica (AAE) possui como achado mais frequente
um defeito na túnica média, com perda de fibras elásticas e da musculatura lisa. Este
aneurisma também é observado com frequência em pacientes portadores de
fibrodisplasia da túnica média, com hipertensão portal, antecedentes de gestações
múltiplas ou que foram submetidos a transplantes hepáticos 1,2.
Ocasionalmente o AAE se encontra associado a presença de carcinoma
pancreático, ou em pacientes com alterações inflamatórias nas paredes das artérias,
como pode ser observado na presença de periartrite nodosa, pancreatite aguda,
endocardite bacteriana e usuários de drogas intravenosas 3,4.
O AAE foi descrito pela primeira vez em 1770 por Beaussier, e o primeiro êxito
no tratamento realizado por McLeod em 1940. O AAE é observado entre 46 a 60%
dos doentes com aneurismas viscerais. Normalmente é uma doença assintomática o
que faz de seu achado aleatório, ocorrendo por conta de outro problema abdominal.
A artéria mesentérica superior (Figura 1) se origina da aorta abdominal pouco
acima das artérias renais direita e esquerda, ao nível da borda superior do pâncreas
e emite ramos jejunais, ileais, artéria ileocólica e artéria cólica direita, sendo
responsável pela irrigação de parte do pâncreas, intestino delgado (exceto duodeno)
e parte do intestino grosso, em uma posição mais elevada da artéria mesentérica
superior se visualizam o tronco celíaco e a artéria esplênica 5.
2
Art. renal direita
Figura 1. Imagem ilustrativa da posição da artéria mesentérica superior 6.
A circulação esplênica (Figura 2) inclui as artérias celíacas, mesentérica
superior e inferior, com origem na aorta abdominal. A artéria esplênica se lança do
tronco celíaco e se divide no hilo do baço com um diâmetro de aproximadamente 5
mm se originando a 1,5 cm do tronco celíaco. Quanto a irrigação primária afeta o baço
e o pâncreas e a curvatura maior do estômago, em conjunto com os vasos gástricos
curtos e a artéria gastroepiplóica esquerda 7.
3
Figura 2: Demonstra a localização da artéria esplênica e seus ramos. BAZO Y
PÁNCREAS (modificado). Rubén Arévalo Diego Barra. Eduardo Briceño. [Acesso em
07/08/2016]. http://es.slideshare.net/ANALISIS/9213163-bazo-y-pancreas 8
OBJETIVO
Nosso objetivo foi levantar dados na literatura sobre o uso do diagnóstico por
imagem no aneurisma da artéria esplênica.
METODOLOGIA
Para este estudo realizamos levantamento bibliográfico nas bases de dados da
Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Pubmed sobre o tema com os seguintes
descritores: aneurisma da artéria esplênica (splenic artery aneurysm), reperfusão
visceral (visceral reperfusion), diagnóstico por imagem (diagnostic imaging); além da
utilização de livros textos sobre a temática, da mesma forma foram procuradas
imagens que fornecessem informações relevantes para a ilustração do trabalho.
DESENVOLVIMENTO
4
Os aneurismas dos ramos viscerais da aorta vêm sendo diagnosticados com
relativa frequência nos últimos anos tendo em conta o maior acesso aos exames de
imagem 9.
Estes aneurismas viscerais são entidades clínicas importantes, pois sua rotura
ou erosão podem levar a morte 10,11.
A incidência e história natural dos AAE não são totalmente conhecidas, uma
vez que são assintomáticos e normalmente diagnosticados em um exame de imagem
por conta de outro problema no abdome (Figura 3) ou ainda por causa de uma rotura,
o que leva à uma alta mortalidade perioperatória, sendo mais comum no sexo feminino
11-16
.
Figura 3. Demonstra a imagem do aneurisma de artéria esplênica (AAE) com uso de
tomografia computadorizada de abdome contrastada. Guillaumon AT, Chaim EA.
Aneurisma de artéria esplênica associado a uma variação anatômica na origem. J
Vasc Bras. 2009; 8(2): 177-81. [Acesso em 06/08/2016]. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1677-54492009000200013
17
.
Os tamanhos médios dos aneurismas da artéria esplênica possuem
aproximadamente 2 cm quando diagnosticados e raramente excedem os 3 cm 18.
5
Os riscos de rotura do aneurisma eram de aproximadamente 10% nos primeiros
relatos sobre a doença. Atualmente os estudos apontam para uma taxa entre 2-3%
do risco de rotura do AAE 19,20.
O risco de rotura aumenta em cerca de 50% durante a gravidez e outros 20%
nos pacientes com hipertensão portal
21-23
.
A dilatação da artéria esplênica, na gravidez, é resultado do aumento do fluxo
sanguíneo e por ação dos efeitos do estrógeno no tecido elástico da túnica média que
acaba predispondo à formação do aneurisma
16,24
.
Os sinais clínicos e os sintomas raramente são observados no AAE,
principalmente quando seu diâmetro for inferior a 2 cm 12,25.
Desta forma é incomum o aparecimento de dor abdominal ou na região
epigástrica, por outro lado o surgimento de dor aguda no quadrante superior esquerdo
abdominal indica que a rotura do aneurisma pode ter ocorrido e se no ato da consulta
se observar sinais de hipovolemia
12,25,26
.
Os aneurismas da artéria esplênica afetam aproximadamente 75% do terço
distal da artéria e 20% do terço médio, sendo geralmente solitários e de natureza
sacular 27.
RESULTADOS
Nosso levantamento demonstrou que a rotura espontânea do aneurisma ocorre
inicialmente entre 2-10% dos pacientes, contudo vem diminuindo nos últimos anos por
conta dos avanços nos diagnósticos por imagem 28. Esta rotura é a complicação mais
grave do aneurisma da artéria esplênica, com uma mortalidade de 25%, sendo mais
frequente durante a gravidez, o que aumenta a mortalidade para 75-90% 29.
A erosão secundária do aneurisma em uma víscera adjacente pode ocasionar
nos pacientes hemorragia gastrintestinal, enquanto que a erosão da veia esplênica
pode provocar uma fistula arteriovenosa com hipertensão portal, e inclusive isquemia
do intestino delgado 1.
O uso da ecografia (Figura 4) e imagens com cortes transversais são
importantes no diagnóstico, sendo que a ecografia possui uma melhor aplicação em
grávidas 28.
6
Figura 4. Imagem demonstrando aneurisma sacular em seu segmento proximal e com
colo amplo em uma angiografia seletiva da artéria esplênica. Moura R, Soreira ML,
Jaldin RG, Bertanha M, Mariúba JVO, de Freitas CCM, Yoshida RA, Yoshida WB.
Aneurisma sacular de artéria esplênica: tratamento endovascular ou cirúrgico
convencional? J Vasc Bras. 2013; 12(3):230-3. [Acesso em 06/08/2016]. Disponível
em: http://www.scielo.br/pdf/jvb/v12n3/1677-5449-jvb-12-03-00230.pdf 30
Também se pode utilizar o mapeamento dúplex que a pesar de ser um exame
não invasivo depende do examinador para visualizar o AAE. Assim o exame com
contraste se faz necessário para confirmar o diagnóstico 31. Entretanto o método mais
utilizado para diagnóstico e avaliação seja a angiografia, pois também melhor avalia
possíveis aneurismas de outras artérias viscerais 16,32.
Com o estabelecimento da suspeita diagnóstica a angiografia por subtração
digital está indicada uma vez que permite definir com precisão o aneurisma, auxiliar
na investigação de ramos colaterais e a origem do sangramento, além de documentar
ou excluir outros aneurismas viscerais
32,33
.
O seguimento do paciente pode ser realizado com a ecografia, contudo a
tomografia computadorizada com cortes múltiplos é preferível uma vez que a taxa de
sucesso se encontra entre 50-90%
34
. As indicações para uma intervenção estão
relacionadas com a história natural da doença, enfatizando os fatores que aumentam
os riscos de ruptura espontânea (por exemplo, calcificação, idade avançada), vale
enfatizar que a pressão arterial sistêmica normal não impede a rotura
CONSIDERAÇÕES FINAIS
35
.
7
Atualmente com o melhor acesso a exames menos invasivos, como
arteriografia visceral, mapeamento dúplex e tomografia os diagnósticos incidentais e
eletivos dos AAE vêm aumentando, o que certamente diminui os riscos de morte.
Nosso levantamento demonstra com clareza que as alterações arteriais podem
ser diagnosticadas com os exames de imagem, contudo o treinamento de pessoal é
importante para a detecção destes aneurismas em fase mais precoce o que sem
dúvida melhorará o tratamento e acompanhamento dos pacientes.
FONTES CONSULTADAS
1- Messina LM, Shanley CJ. Visceral artery aneurysms. Surg Clin North Am. 1997; 77:
425-42.
2- Heestand G, Sher L, Lightfoote J, Palmer S, Mateo R, Singh G et al. Characteristics
and management of splenic artery aneurysm in liver transplant candidates and
recipients. Am Surg 2003; 69: 933-40.
3- Furukawa H, Fukushima N, Shimada K. Splenic artery aneurysm secondary to
pancreatic carcinoma. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 3659-60.
4- Jeyamani R, Shyamkumar NK, Narayanan K, Subhash HS, George B, Kurian G.
Giant splenic artery mycotic aneurysm presenting with massive hematemesis. Indian
J Gastroenterol. 2003; 22: 147-8.
5- Gardner E. Anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 4ed, 1988.
6-
Medicinafarmacologia.arteriamesentericasuperior
[internet]
[Acesso
em
22/02/2016]. Disponível em: medicinafarmacologia.blogspot.com.
7- Trastek VF, Pairolero PC, Bernatz PE. Splenic artery aneurysms. World J Surg.
1985;9(3):378.83.
8- BAZO Y PÁNCREAS (modificado). Rubén Arévalo Diego Barra. Eduardo Briceño.
[Acesso
em
07/08/2016].
http://es.slideshare.net/ANALISIS/9213163-bazo-y-
pancreas
9- Røkke O, Søndenaa K, Amundsen S, Bjerke-Larssen T, Jensen D. The diagnosis
and management of splanchnic artery aneurysms. Scand J Gastroenterol.
1996;31(8):737-43.
10- Carr SC, Mahvi DM, Hoch JR, Archer CW, Turnipseed WD. Visceral artery
aneurysm rupture. J Vasc Surg. 2001;33(4):806-11.
8
11- Upchurch GR Jr, Zelenock GB, Stanley JC. Splanchnic artery aneurysms. In:
Rutherford JB, editor. Vascular surgery. 9th ed. Philadelphia: Elsevier & Saunders;
2005. p. 1565-81.
12- Zelenock GB, Stanley JC. Splanchnic artery aneurysm. In: Rutherford RB, editor.
Vascular surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 1369-81.
13- Stanley JC, Fry WJ. Pathogenesis and clinical significance of splenic artery
aneurysms. Surgery. 1974;76:898-909.
14- Moore SW, Lewis RJ. Splenic artery aneurysm. Ann Surg. 1961;153:1033-46.
15- De Vries JE, Schattenkerk ME, Malt RA. Complications of splenic artery aneurysm
other than intraperitoneal rupture. Surgery. 1982;91:200-4.
16- Al-Habbal Y, Christophi C, Muralidharan V. Aneurysms of the splenic artery. A
review. Surgeon. 2010; 8: 223–231.
17- Guillaumon AT, Chaim EA. Aneurisma de artéria esplênica associado a uma
variação anatômica na origem. J Vasc Bras. 2009; 8(2): 177-81. [Acesso em
06/08/2016].
Disponível
em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1677-54492009000200013.
18- Kahle M, Scober G, Bachfischer K, Walther H. Cornplicated aneurysm of lhe
splenic artery, Dtsch Med Wochenschr. 1992;117(47):1789-93.
19- Seiler C, Blumgart LH. Gastrointestinal hemorrhage due to splenic artery aneurysm
pancreatic duct fistula in chronic pancratitis. A case report and review of the
literature. HPB Surg. 1993;7:149-55.
20- Wagner WH, Cossman DV, Treiman RL, Foran RF, Levin PM, Cohen JL.
Hemosuccus pancreaticus from intraductal rupture of a primary splenic artery
aneurysm. J Vasc Surg. 1994;19:158-64.
21- Angelakis EJ, Bair WE, Barone JE, Lincer RM. Splenic artery aneurysm rupture
during pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 1993;48:145-8.
22- Caillouette JC, Merchant EB. Ruptured splenic artery aneurysm in pregnancy.
Twelfth reported case with maternal and fetal survival. Am J Obstet Gynecol.
1993;168:1810-1.
23- Barišić T, Šutalo N, Letica L, Kordić AV. Rupture of splenic artery aneurysm in
primipara five days after cesarean section: case report and review of the literature.
Wien Klin Wochenschr. 2015;127(21-22):896-8.
9
24- Abbas MA, Stone WM, Fowl RJ, Gloviczki P, Oldenburg WA, Pairolero PC, et al.
Splenic artery aneurysms: two decades experience at Mayo clinic. Ann Vasc Surg.
2002; 16(4):442-9.
25- Larson PA, Lipchik EO, Adams MB. Development and regression of visceral artery
aneurysms following liver transplantation: case report. Cardiovasc Intervent Radiol.
1988;11:75-8.
26- Aydın MT, Fersahoğlu MM, Tezer S, Okuducu M, Ağca B, Memişoğlu K.
Spontaneous rupture of the splenic artery aneurysm: a rare clinical presentation of
acute abdomen. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2016;22(1):106-8.
27- Greene DR, Gorey TF, Tanner WA, et al. The diagnosis and rnanagement of
splenic artery aneurysms. J R Soc Med 1988; 81(7):387-8.
28- Mattar SG, Lumsden AB. The management of splenic artery aneurysms:
Experience with 23 cases. Am J Surg. 1995; 169: 580-4.
29- McDermott VG, Shlansky-Golberg R, Cope C. Endovascular management of
splenic artery aneurysms and pseudoaneurysms. Cardiovasc Intervent Radiol. 1994;
17: 179-84.
30- Moura R, Soreira ML, Jaldin RG, Bertanha M, Mariúba JVO, de Freitas CCM,
Yoshida RA, Yoshida WB. Aneurisma sacular de artéria esplênica: tratamento
endovascular ou cirúrgico convencional? J Vasc Bras. 2013; 12(3):230-3.
31- Miranda Júnior F. Aneurismas viscerais e periféricos. In: Pitta GBB, Castro AA,
Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió:
UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. p. 1-10.
32- Smith JA, Macleish DG, Collier NA. Aneurysms of the visceral arteries. Aust N Z J
Surg. 1989;59:329-34.
33- Dave SP, Reis ED, Hossain A, Taub PJ, Kerstein MD, Hollier LH. Splenic artery
aneurysm in the 1990s. Ann Vasc Surg. 2000; 14: 223-9.
34- Lawrence C. Madoff. Splenic Abscess. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles
and Practice of Infectious Diseases, 79, 979-981.
35- Hashizume M, Ohta M, Ueno K, Okadome K, Sugimachi K. Laparoscopic ligation
of splenic artery aneurysm. Surgery. 1993; 113: 352-4.