Erros de Medicação: Fundamentos Básicos

APRESENTAÇÃO
Elaine de Andrade Azevedo
Farmacêutica, graduada em Farmácia pela Faculdade de Farmácia da
Universidade Federal de Minas Gerais. Especialista em Farmacologia pela
Universidade Federal de Lavras - UFLA. Mestranda em Medicamentos e
Assistência Farmacêutica pela Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG.
Gerente da Farmácia no Hospital Alberto Cavalcanti da FHEMIG.
Membro do Conselho Científico do ISMP Brasil.
• Apresentar dados epidemiológicos e estatísticos dos erros de
medicação;
• Apresentar conceitos gerais sobre segurança do paciente;
• Identificar as causas dos erros de medicação;
• Conceituar e classificar os erros de prescrição, dispensação e
administração de medicamentos;
• Discutir o Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e
Administração de medicamentos;
• Discutir as práticas seguras e os indicadores de segurança;
• Discutir a gestão organizacional e a cultura de segurança;
• Discutir a gestão de riscos em serviços de atenção hospitalar.
De repente uma epidemia de erros?
É realmente verdade?
Pergunta...
VÍDEO VINCRISTINA
Descoberta de novas tecnologias em saúde
Ampliação das possibilidades de prevenção, tratamento,
reabilitação e cura de doenças.
Risco aumentado de Eventos Adversos (EA)
FONTE: ROSA; PERINI, 2003; ASPDEN et al, 2007
OS EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS
A MEDICAMENTOS SÃO ATUALMENTE
UMA PATOLOGIA EMERGENTE COM
GRANDE REPERCUSSÃO ASSISTENCIAL,
SOCIAL E ECONÔMICA
Manasse, AJHP 1989; Otero & Dominguez-Gil, Farm Hosp, 2000
EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS
A MEDICAMENTOS : CUSTOS
Estudo feito em clínicas nos EUA
Cada $ 1 gasto com medicamento gasta-se
$1,33 para tratar os problemas provocados
por eles: morbimortalidade
Gastos totais de $ 7,6 bilhões nos EUA
Estima-se como evitáveis $3,6 bilhões
Bootman et al, Arch Intern Med ,1997
EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS
A MEDICAMENTOS : CUSTOS
Internações na Espanha: 4.626.838/282.000
pacientes afetados por EARM (6%)
Internações por EARM 6,7% sendo 4,7% evitáveis
88.465 (1,9%) pacientes com EARM graves
ou potencialmente graves
Otero MJ et al. Farm Hosp 2006
Valverde et al. Farm Hosp 2003
ERROS DE MEDICAÇÃO
Brasil – Alguns dados de pesquisas
Erros de prescrição: 7148 prescrições com
medicamentos potencialmente perigosos: 56% com
erros (Rosa MB, 2009)
Erros de dispensação: 34% de erros em hospital
público (Azevedo TA 2003), 2,4% hospital particular
(Neiva, HM.2007)
Erros de administração: 33% de erros e em 75% das
doses administradas as mãos não foram lavadas
(Costa L, 2005)
ERROS DE MEDICAÇÃO
Consequências
•Gastos desnecessários importantes
– bilhões de reais
•Diminui disponibilidade de leitos;
•Sofrimento humano;
•Abala seriamente a reputação de
uma instituição;
•Problemas judiciais.
CONCEITOS
GERAIS
CONCEITOS GERAIS
Segurança no Uso de Medicamentos
Inexistência de injúria acidental ou evitável
durante o uso de medicamentos.
A utilização segura engloba atividades de
prevenção e minimização dos danos provocados
por eventos adversos que resultam do processo
de uso dos medicamentos.15
WHO, 2011; ANVISA, 2013 (RDC 36, ANEXO 3)
CONCEITOS GERAIS
INCIDENTES :
Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou
resultou, em dano desnecessário à saúde.
Podem ser oriundos de atos intencionais ou nãointencionais.
WHO, 2009; WHO, 2011; RDC 36 (ANVISA, 2013)
CONCEITOS GERAIS
EVENTOS ADVERSOS
RELACIONADOS A MEDICAMENTOS :
Incidente que resulta em dano à saúde.
ANVISA, 2013 (RDC 36)
CONCEITOS GERAIS
ERROS DE MEDICAÇÃO:
É qualquer evento evitável que, de fato ou
potencialmente, possa levar ao uso inadequado de
medicamento quando o medicamento se encontra sob
o controle de profissionais de saúde, de paciente ou
do consumidor, podendo ou não provocar dano ao
paciente. (...)
OMS, 2009; ANVISA, 2013 (RDC 36, ANEXO 3)
CONCEITOS GERAIS
INCIDENTES
NEAR MISS
(incidente que não
atingiu o paciente)
INCIDENTE COM DANO
OU EVENTO ADVERSO
(incidente que atingiu o
Paciente e causou dano)
CIRCUNSTÂNCIA NOTIFICÁVEL
INCIDENTE SEM DANO
(circunstância com potencial expressivo
para causar dano, mas sem incidente)
(incidente que atingiu o paciente
mas não lhe causou dano)
WHO, 2009; 2011
CONCEITOS GERAIS

ERROS DE MEDICAÇÃO :
NEAR MISS
INCIDENTE COM DANO
OU EVENTO ADVERSO
A enfermeira conectou uma bolsa de
sangue errada, mas percebeu o erro antes
iniciar a infusão.
CIRCUNSTÂNCIA
NOTIFICÁVEL
INCIDENTE SEM DANO
Um desfibrilador na sala de emergência
que não está funcionando.
CONCEITOS GERAIS

ERROS DE MEDICAÇÃO :
NEAR MISS
CIRCUNSTÂNCIA
NOTIFICÁVEL
INCIDENTE COM DANO
OU EVENTO ADVERSO
A prescrição de ‘5U’ de insulina
lispro foi interpretada como 50
unidades. O paciente teve uma
parada cardíaca e faleceu.
INCIDENTE SEM DANO
A enfermeira administrou dexametasona
ao invés de betametasona. O paciente
não sofreu dano algum.
CLASSIFICAÇÃO DE
ERROS DE
MEDICAÇÃO
ERROS DE MEDICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO 1:
Etapas do sistema de medicação
• Erro de prescrição
Erro de transcrição
• Erro de dispensação
• Erro de administração
ERROS DE MEDICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO 2:
Gravidade das consequências
NCC MERP, 2001
Incidente notificável
Near miss
Eventos Adversos
Erro sem dano
Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001
ERROS DE MEDICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO 3:
Significância clínica
• Com significância clínica
Ex.: paciente idoso recebeu prescrição de 10 mL de diazepam IV (=50 mg) ao
invés dos 10 mg necessários.
• Sem significância clínica
Ex.: dinitrato de isossorbida foi prescrito ao
invés de mononitrato de isossorbida.
DEAN; SCHACHTER, 2002
AMBIENTE DE TRABALHO DESORGANIZADO
FALTA DE ATENÇÃO/CONCENTRAÇÃO
DISTRAÇÃO
PROCESSOS INSEGUROS
EMBALAGENS
SEMELHANTES
FALHA NA COMUNICAÇÃO (PONTOS DE
TRANSIÇÃO)
FALTA DE INFORMAÇÃO SOBRE OS
MEDICAMENTOS E O PACIENTE
TIPO DE ABORDAGEM: PUNITIVA
ERROS DE MEDICAÇÃO
• ERROS DE PRESCRIÇÃO
• ERROS DE DISPENSAÇÃO
• ERROS DE ADMINISTRAÇÃO
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
Erro de medicação que ocorre durante a prescrição de um
medicamento, em decorrência tanto de redação da prescrição, como
do processo de decisão terapêutica. O erro decisão terapêutica pode
surgir de um desvio não intencional de padrões de referência, como:
conhecimento científico atual, práticas normalmente reconhecidas,
especificações técnicas dos medicamentos e legislação sanitária. (...)
Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos, 2013
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
SELEÇÃO DO
MEDICAMENTO
SELEÇÃO E
AJUSTE DE DOSE
REDAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
SELEÇÃO DO
MEDICAMENTO
INFORMAÇÕES SOBRE
MEDICAMENTOS
Formação adequada em farmacologia;
 Educação continuada sobretudo para
medicamentos potencialmente perigosos;
 Informação disponível;
 Prescrição com suporte clínico;
 Histórico medicamentoso/conciliação.

COHEN et al., 2006
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
SELEÇÃO DO
MEDICAMENTO
ADOÇÃO DE PROTOCOLOS
DE PRESCRIÇÃO
 Protocolos por problema de saúde;

Protocolo por grupo de medicamentos:
Medicamentos potencialmente perigosos
 Medicamentos de alto custo

COHEN et al., 2006
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
SELEÇÃO E
AJUSTE DE DOSE
FERRAMENTAS E INFORMAÇÕES
PARA CÁLCULO DE DOSE
Protocolos com doses pré-definidas;
 Informação sobre necessidade de ajuste de dose
disponível (medicamento/paciente – prontuário e exames);
 Disponibilidade de tabelas para cálculos de dose;
 Duplo check para medicamentos potencialmente
perigosos.

COHEN et al., 2006
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
SELEÇÃO DO
MEDICAMENTO
SELEÇÃO E
AJUSTE DE DOSE
APOIO DE FARMÁCIA CLÍNICA/
ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO
Onde
começar?
COHEN et al., 2006
Quem???
Quais
medicamentos?
ERRO DE MEDICAÇÃO
Quem?
• Extremos de idade
• Insuficiência renal
• Insuficiência hepática
ERRO DE MEDICAÇÃO
Quais Medicamentos?
Medicamentos Potencialmente Perigosos (MPP)
São medicamentos que apresentam maior risco
de causar danos ao paciente quando
envolvidos em um erro de medicação.
www.boletimismpbrasil.org
FONTE:
http://www.boletimismpbrasil.org/
(BOLETIM ISMP, 2013)
REDAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
47
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
REDAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
unidades
COMPUTADOR/
FORMULÁRIO
4 units
8 units
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
REDAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
PRESCRIÇÕES VERBAIS SÓ EM SITUAÇÕES DE
URGÊNCIA
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
REDAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
ABREVIATURAS PERIGOSAS
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
REDAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
EXPRESSÕES VAGAS
PREVENÇÃO DE ERROS DE
MEDICAÇÃO
Adoção de indicadores para erros de prescrição
1. nº de medicamentos prescritos com erros
nº total de medicamentos prescritos
Erros de prescrição: dose, forma farmacêutica, via de
administração, diluente, volume, velocidade de infusão e
uso de abreviaturas contraindicadas
Periodicidade: Mensal
Quem? Farmacêutico
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENÇÃO :
Pode ser definido como um desvio na interpretação da
prescrição, cometido pela equipe da farmácia quando da realização da
dispensação de medicamentos para as unidades de internação ou na
farmácia ambulatorial. Incluem também erros relacionados às normas
e à legislação.
Podem ser classificados em: erros de conteúdo, erros de rotulagem e
erros de documentação.
Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos, 2013
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENSAÇÃO :
ANÁLISE TÉCNICA
DA PRESCRIÇÃO
SEPARAÇÃO DOS
MEDICAMENTOS
PREPARAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENSAÇÃO :
ANÁLISE TÉCNICA
DA PRESCRIÇÃO
ANÁLISE DE PRESCRIÇÕES PELO FARMACÊUTICO
FARMÁCIA CLÍNICA/
ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO
Quem???
Quais
medicamentos?
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENSAÇÃO :
SEPARAÇÃO DOS
MEDICAMENTOS
AMBIENTE
ADEQUADO
Espaçoso
Bem iluminado
Organizado
Sem barulho
Eliminar sistema de dispensação coletivo e
estoque em áreas assistenciais
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENSAÇÃO :
SEPARAÇÃO DOS
MEDICAMENTOS
PESSOAL
ADEQUADO
Com perfil para tarefa
Organizado
Calmo
Bem treinado
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENSAÇÃO :
SEPARAÇÃO DOS
MEDICAMENTOS
PREVENÇÃO DE TROCA
ENTRE MEDICAMENTOS
Nome similar
Embalagem similar
Presidente do COREN/SP em entrevista:
“As enfermeiras não podem errar”
ROSA, 2011
ISMP Brasil, 2014
ISMP Brasil, 2014
RÓTULO DIFERENTE
ETIQUETA ÇÃO
DIFERENTE (DOSE
UNITÁRIA E LOCAL
ARMAZENAMENTO)
DESTACAR
DIFERENÇAS
ENTRE NOMES
ARMAZENAR UM
LONGE DO OUTRO
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENSAÇÃO :
SEPARAÇÃO DOS
MEDICAMENTOS
PREVENÇÃO DE TROCA
ENTRE MEDICAMENTOS
MPP
ARMAZENAMENTO E
ALERTAS
MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENSAÇÃO :
PREPARAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
SISTEMA DE DISPENSAÇÃO
E PROCEDIMENTO ADEQUADO
SISTEMA DE DOSE UNITÁRIA
PREVENÇÃO DE ERROS DE
MEDICAÇÃO
Adoção de indicadores para erros de dispensação
1. nº de medicamentos dispensados com erros
nº total de medicamentos prescritos
Erros de dispensação: omissão, concentração,
forma farmacêutica, medicamento errado
Periodicidade: Mensal
Quem? Farmacêutico
BOLETIM
ISMP BRASIL
www.boletimismpbrasil.org
OBRIGADA!
www.ismp-brasil.org
[email protected]
[email protected]