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NO IDOSO
Dr. Carlos Augusto de Mendonça Lima
Material de distribuição exclusiva à classe médica.
APRESENTAÇÕES:
Caixas com 20 comprimidos
de 1, 2 e 3 mg.
Bipolaridade no idoso
• despesas inconsideradas
– incluindo jogo patológico;
Carlos Augusto de Mendonça Lima
Mais raramente, encontram-se alucinações
visuais e delírio místico. Já as formas atípicas,
que são as mais freqüentes, se manifestam com:
• sintomas confusionais;
• hipersexualidade.
Professor Visitante, Universidade Federal do Rio do
Janeiro; Maître d’Enseignement et Recherche,
Université de Lausanne; Membro do Quadro de
Diretores, International Psychogeriatric Association;
Coordenador do Departamento de Psiquiatria Geriátrica,
Associação Psiquiátrica do Estado do Rio de Janeiro
• dificuldades cognitivas;
• transtornos do comportamento
(fugas, agitação e agressividade);
• estados mistos (disforia);
Os transtornos bipolares em idosos são provavelmente mais freqüentes do que se pensa. O
diagnóstico muitas vezes não é feito porque o
quadro clínico é comumente atípico e o primeiro
episódio de mania – que assinaria a bipolaridade
– pode ocorrer pela primeira vez após 60 anos.
A obtenção da informação sobre os antecedentes
psiquiátricos do paciente idoso pode ser dificultada, pois, muitas vezes, ele é um mau informador. A prevalência desses transtornos pode variar
entre 0,1% e 16,5%1. Se, em geral, ela tende a
diminuir com a idade, a sua incidência se encontra aumentada: estima-se que 50% de todos os
novos casos de mania ocorrem após 50 anos2. A
prevalência e a incidência da mania nas pessoas
idosas são mais baixas do que as da depressão.
Estados mistos são encontrados como primeira
manifestação afetiva de transtornos bipolares em
8% dos casos3.
• discurso circunstanciado;
• hiperatividade com expansão do
humor menos marcada;
• irritabilidade e cólera no lugar de euforia;
• delírio persecutório não congruente com
o humor5-7.
As dificuldades cognitivas observadas são conseqüências de alterações da atenção, que prejudicam a memória de fixação. Na maioria das vezes,
os sintomas cognitivos das manias (confusão e
perturbação da memória) são reversíveis com a
remissão da mania8, mas essas dificuldades podem se tornar cumulativas, sendo dependentes do
número de episódios do transtorno do humor9.
Tem-se que distinguir as dificuldades cognitivas
secundárias de uma deficiência da atenção – e que
podem ocorrer em qualquer caso de mania – dos
transtornos cognitivos observáveis em formas de
transtorno bipolar de início tardio, quando há
uma freqüência elevada de anomalias patológicas
do tecido cerebral. Nesses casos, observa-se quase
sempre uma evolução para a demência.
Comumente também se observam sintomas
depressivos durante um episódio de mania. Certos autores se referem a essa concomitância de
sintomas como “mania infeliz”10 ou “depressão
agitada”11: o diagnóstico diferencial nessas situações não é fácil de ser feito e isso tem implicações terapêuticas importantes. O termo “estados
Clínica
Não há consenso se o quadro clínico da mania
em idosos assume ou não características particulares4. Porém, pode-se dividir os quadros clínicos em quadros clássicos e quadros atípicos. O
quadro clássico do episódio maníaco em idosos
inclui sintomas tais como:
• hiperatividade;
• diminuição do sono;
• delírio de grandeza;
3
mistos” talvez seja o mais apropriado para definir
tais situações. Nesses casos, encontram-se particularmente em idosos aceleração do pensamento
e agitação associadas a um humor triste marcado pelo desespero, sentimentos de indignidade
e culpa acompanhados de idéias de morte. Um
diagnóstico diferencial a ser feito é acerca da
agitação consecutiva à ansiedade na depressão.
Pode-se inclusive pensar que essa forma de depressão seja uma expressão de transtorno bipolar
misto. O risco de suicídio nesses casos é elevado,
e o retorno a um estado de equilíbrio é dificilmente obtido12.
Os transtornos bipolares a ciclos rápidos são
assim definidos:
• apresentam pelo menos 4 episódios
tímicos no curso de 12 meses;
• anomalias tireoidianas – o modelo
matemático proposto pela teoria do
caos descreve as alterações dos ciclos
do humor, passando do pseudoequilíbrio dos ciclos lentos ao estado
de desequilíbrio dos ciclos rápidos.
É raro que os ciclos rápidos comecem a se manifestar na idade avançada. Observou-se que quando
isso acontece, há alta probabilidade de presença de
patologias vasculares cerebrais e tireoidianas20, 21.
De fato, os transtornos bipolares de início tardio
freqüentemente estão associados a alta comorbidade psiquiátrica e somática, o que dificulta o
diagnóstico e complica o tratamento22.
Evolução
• são limitados, seja por um período de
remissão parcial total de pelo menos
2 meses, seja pela inversão do pólo do
transtorno;
A evolução dos transtornos bipolares em idosos
se assemelha em muitos pontos à evolução da
depressão unipolar nessa faixa etária, em particular em relação ao risco aumentado de morbidade somática e psiquiátrica e à possibilidade de
evolução para a demência e morte. Entretanto,
não é fácil de se fazer uma idéia precisa da sua
evolução, pelos seguintes fatos:
• essa patologia é pouco identificada;
• seus episódios têm duração de pelo menos 8
semanas13.
Nesses casos, fatores farmacológicos freqüentemente contribuem para a inversão do humor.
Podem estar associados a antidepressivos tricíclicos, IMAOs, certos antidepressivos de outras
classes farmacológicas, L-DOPA e, talvez, a lítio
e neurolépticos14. Certos fatores não farmacológicos também podem ser encontrados, como os
eletrochoques, os problemas tireoidianos e certas
lesões cerebrais15-17.
As seguintes hipóteses etiológicas foram propostas para explicar os ciclos rápidos18:
• alteração da regulação circadiana por um
desdobramento do ciclo sono-vigília,
juntamente com o ritmo circadiano da
temperatura e do ciclo luz-escuridão19;
• há dificuldade em se fazer o
diagnóstico de mania nessa idade
(anamnese incompleta ou inapropriada,
apresentação atípica da doença).
No entanto, estima-se que o transtorno bipolar envolva entre 8% a 10% das hospitalizações
psiquiátricas em idosos23. A evolução depende de
quão antiga é a doença. Distingui-se então:
Evolução das formas precoces – Quando há tendência à evolução em direção à extinção da doença24. Nesses casos, a idade média de início do
transtorno é de 21 anos25. Após 60 anos, os episódios são menos freqüentes, mesmo se eles duram
mais do que anteriormente8. Esses pacientes têm
• um efeito desencadeador da alteração
dos ciclos do humor por um aumento da
sensibilidade causado por fatores de estresse;
4
mortalidade aumentada26, o que acarreta diminuição da esperança de vida. Aqueles que chegam a idades superiores a 60 anos sofrem então
um processo de “seleção”. Talvez isso explique a
razão de a doença ser menos severa em sua sintomatologia e evolução nesses pacientes – o que
necessita ainda de confirmação. Estima-se que
apenas 8% dos pacientes que começaram a doença precocemente atinjam idades geriátricas27.
Evolução de formas tardias – A idade média de
aparecimento das formas tardias se situa entre 50
e 60 anos4,26,28. Elas são caracterizadas por:
• menor freqüência de antecedentes familiares;
dos pacientes apresentam uma resposta apenas
parcial ao tratamento34. A mortalidade é maior
devido a complicações somáticas, principalmente ortopédicas (fraturas e traumatismos diversos
consecutivos a quedas) e processos infecciosos
(infecções urinárias e pulmonares, escaras, flebites). Pacientes com transtornos cognitivos associados aos transtornos bipolares possuem um
prognóstico pior35; as formas tardias evoluem
menos bem do que as formas precoces. Pacientes
com formas mistas, mania disfórica ou depressão
agitada e com sintomas delirantes respondem
menos bem aos tratamentos.
• maior frequência de transtornos psicóticos;
• estarem associadas a alterações patológicas
do sistema nervoso29.
Tratamento
É dificultado pela presença freqüente de importante comorbidade e da polifarmácia, que aumentam o risco de interações medicamentosas
perigosas36. Mas pode-se afirmar, na ausência de
orientações clínicas baseadas em evidências, que
o tratamento dos transtornos bipolares segue os
mesmos princípios do tratamento para os transtornos unipolares37. Face a um episódio depressivo, a utilização dos antidepressivos é indispensável
e tem duração indeterminada, mesmo após a remissão. A escolha do antidepressivo depende mais
do perfil de efeitos secundários que procuramos
evitar. Esses serão obrigatoriamente suspensos em
caso de aparecimento de episódio de mania13. Um
regulador do humor (lítio, carbamazepina, lamotrigina ou valproato) é quase sistemático para consolidar o tratamento da depressão e para prevenir
as recaídas e recidivas. Em pessoas idosas, deve-se
usar um regulador do humor em primeira intenção para o tratamento dos episódios de mania. A
escolha deste também se faz em função dos efeitos secundários potenciais e da resposta anterior
a um deles. O uso do lítio é delicado: na pessoa
idosa, há maior risco de efeitos indesejáveis (risco
de desidratação, insuficiência renal, grande variabilidade das taxas plasmáticas, interações medica-
Estima-se que o primeiro episódio maníaco
surja 10 anos após o primeiro episódio de depressão; 48% dos casos que começaram por uma
depressão tiveram pelo menos 3 episódios depressivos antes de apresentarem o primeiro episódio de mania. As formas tardias de mania em
pacientes com antecedentes de depressão unipolar podem ser uma subclasse dos transtornos
bipolares sintomáticos a alterações orgânicas
cerebrais27-30. Elas se diferenciariam das manias
secundárias, que são consecutivas a transtornos
orgânicos diversos em pacientes sem nenhum
antecedente de transtorno afetivo31. Essas formas tardias possuem uma duração de episódios
mais longa e intervalos livres entre os episódios
mais curtos, podendo assumir as características
de ciclos rápidos e de estados mistos. A mortalidade é superior à da população idosa geral32 e à
dos pacientes com depressão unipolar26. Pacientes com transtornos de início tardio têm um risco
maior para desenvolver demência do que os que
possuem formas de início precoce2,33.
Prognóstico – Ele é menos favorável na pessoa
idosa do que na pessoa mais jovem, devido à freqüente presença de multipatologias e de uma resistência mais importante aos tratamentos: 50%
5
mentosas) e, talvez, sua eficácia seja menor do que
a obtida em pacientes mais jovens38. Mas esta o
é suficientemente boa para torná-lo muitas vezes
indispensável: nesse caso, um exame laboratorial
aprofundado antes de se iniciar a terapia e um
controle plasmático regular e a intervalos curtos
(1 mês) devem ser realizados14.
A carbamazepina foi o primeiro anticonvulsivante a receber a indicação de regulador do humor: seu uso em idosos deve ser prudente devido
ao risco de interações perigosas com outras medicações39. O uso do ácido valpróico ou a associação
de ácido valpróico e valproato de sódio40 é de mais
a mais justificado no idoso: de boa eficácia e tolerabilidade, não exigem um controle biológico ao
longo do tratamento como o lítio e a carbamazepina. Igualmente interessante é o uso para essa indicação da lamotrigina41, que é bem tolerada pelos
idosos, altera menos a cognição do que os demais
anticonvulsivantes e tem eficácia satisfatória.
O uso de neurolépticos é necessário para o
controle de sintomas psicóticos associados tanto aos estados depressivos quanto aos estados
maníacos. Eles também são necessários para o
tratamento dos estados de agitação maníaca e
de importante ansiedade. Não devem ser usados
em nenhum caso em monoterapia no idoso com
mania: os reguladores do humor são prescritos
em primeira intenção. Os neurolépticos atípicos
(clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina,
ziprazidona) devem ser usados preferencialmente em idoso42; o haloperidol ainda é uma alternativa segura.
Os eletrochoques também devem ser considerados nos episódios mais graves – onde há risco
vital – tanto em caso de depressão como de mania.
Sessões mensais de manutenção são uma alternativa para pacientes com resistência ou em caso de
intolerância aos tratamentos farmacológicos.
Uma abordagem psicoterápica individual e familiar é indispensável. Tais indicações são ainda
mais necessárias para os casos de início precoce
da doença, a fim de retomar os eventos fragili-
zantes da vida e constituir um apoio para melhor
afrontar as perdas e ulteriores mudanças.
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OLEPTAL (oxcarbazepina). Uso Adulto. Registro MS nº 1.0525.0027. Formas Farmacêuticas, Apresentações e Composição: Oleptal 300 e Oleptal 600: embalagens contendo 20 comprimidos. Oleptal 300: cada
comprimido revestido contém 300 mg de oxcarbazepina; Oleptal 600: cada comprimido revestido contém 600 mg de oxcarbazepina. Indicações : tratamento de crises parciais (envolvendo os subtipos simples,
complexas e crises parciais evoluindo para crises com generalização secundária) e crises tônico-clônicas generalizadas. Droga anti-epiléptica de 1ª linha como monoterapia ou terapia adjuvante. Oleptal pode substituir
outras drogas anti-epilépticas quando o tratamento usado não for suficiente para o controle da crise. Contra-indicações: não deve ser usado em pacientes com conhecida hipersensibilidade à oxcarbazepina ou a qualquer
componente da formulação. Precauções e Advertências: pacientes que tiveram reações de hipersensibilidade à carbamazepina devem ser informados que podem apresentar reações de hipersensibilidade com Oleptal.
Se ocorrerem sinais e sintomas sugestivos destas reações, o tratamento deve ser imediatamente descontinuado. Têm sido observados níveis séricos de sódio abaixo de 125 mmol/L, os quais devem ser medidos antes do
início e durante o tratamento em pacientes com patologias renais preexistentes associadas a baixos níveis de sódio ou em pacientes tratados com drogas depletoras de sódio. Estas precauções devem ser especialmente
aplicadas em pacientes idosos. Se os sintomas clínicos sugestivos de hiponatremia ocorrerem durante o tratamento, deve-se medir os níveis séricos de sódio. Em caso de retenção de líquidos ou piora da condição cardíaca,
o nível sérico de sódio deve ser avaliado. Se for observado hiponatremia, a restrição de água é uma medida importante. Pacientes com distúrbios preexistentes de condução (p.ex, bloqueio atrioventricular, arritmia),
devem ser cuidadosamente acompanhados. Oleptal pode tornar os contraceptivos hormonais menos efetivos, recomendando-se o uso de métodos contraceptivos adicionais. Uso de álcool em combinação ao Oleptal,
pode ocasionar efeito sedativo aditivo. Oleptal deve ser descontinuado gradualmente para minimizar o potencial aumento na freqüência das crises. Gravidez e lactação: dados indicam que a oxcarbazepina pode causar
graves defeitos natais (p.ex, fenda palatina) quando administrada durante a gestação. Se ocorrer gravidez durante o tratamento com Oleptal ou se houver necessidade de se iniciar o tratamento com Oleptal durante
a gravidez, o benefício potencial do fármaco deve ser cuidadosamente avaliado contra seus riscos potenciais de malformações fetais. Estes cuidados são particularmente importantes durante os 3 primeiros meses
de gravidez. Em mulheres em idade fértil, Oleptal deve ser administrado como monoterapia, sempre que possível. Antes e durante a gravidez é recomendada a suplementação de ácido fólico. Distúrbios hematológicos
têm sido relatados. Vitamina K1 pode ser administrada como uma medida de preventiva durante as últimas semanas de gravidez e para os récem-nascidos. A oxcarbazepina e seu metabólito ativo (MHD) são excretados
no leite materno. Portanto, Oleptal não deve ser administrado durante a amamentação. Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas: pacientes devem ser avisados de que suas habilidades físicas ou
mentais necessárias para dirigir ou operar máquinas podem estar prejudicadas. Interações Medicamentosas: a oxcarbazepina e seu metabólito ativo MHD podem ter interação com fenobarbital, fenitoína, carbamazepina,
lamotrigina, ácido valpróico, viloxazina, antagonistas da diidropiridina cálcica e contraceptivos orais. Reações Adversas: as mais comuns foram: fadiga, astenia, tontura, cefaléia, sonolência, agitação, amnésia, apatia,
ataxia, concentração prejudicada, confusão, depressão, instabilidade emocional, náusea, vômito, constipação, diarréia, dor abdominal, hiponatremia, acne, alopecia, erupção cutânea, diplopia, vertigem e distúrbios de visão
(visão borrada). Posologia e Modo de Usar: a dose diária de Oleptal deve ser dividida em 2 tomadas, com ou sem alimentação. Os comprimidos devem ser tomados com líquidos. A dose pode ser aumentada dependendo
da resposta clínica do paciente. Adultos: Monoterapia e tratamento adjuvante: a dose inicial é de 600 mg/dia (8-10 mg/Kg/dia), divididos em 2 doses. O efeito terapêutico satisfatório é observado com 600 a 2.400 mg/dia. A
dose pode ser elevada através de aumentos de 600 mg/dia, aproximadamente em intervalos semanais da dose inicial até atingir a resposta clínica desejada. No hospital, sob controle médico, têm sido atingidos aumentos
de até 2.400 mg/dia durante 48 horas. Doses diárias acima de 2.400 mg não foram sistematicamente estudadas em ensaios clínicos. Há experiência limitada com doses até 4.200 mg. Pacientes com insuficiência hepática:
na insuficiência leve a moderada não é necessário ajuste de dose. Oleptal não foi estudado em pacientes com insuficiência hepática grave. Pacientes com insuficiência renal: em pacientes com função renal comprometida
(“clearance” de creatinina < 30 mL/min) o tratamento deve ser iniciado com a metade da dose usual, ou seja 300 mg/dia e aumentada lentamente para atingir a resposta clínica necessária. Pacientes idosos: não é necessária
nenhuma recomendação especial de dose porque as doses terapêuticas são individualmente ajustadas. Superdosagem: a dose máxima ingerida foi aproximadamente 24.000 mg. Todos os pacientes foram restabelecidos
com tratamento sintomático. Os sintomas de superdosagem incluem sonolência, tontura, náusea, vômito, hipercinesia, hiponatremia, ataxia e nistagmo. Não há antídoto específico. Deve ser considerada remoção da droga
por lavagem gástrica e/ou inativação pela administração de carvão ativado. (Nov 06). Venda Sob Prescrição Médica. Só pode ser vendido com retenção de receita. Produto de Controle Especial C1. “AO PERSISTIREM
OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.”
RESPIDON (risperidona). Uso Adulto. Registro MS nº 1.0525.0003. Apresentações: Caixas com 20 comprimidos de 1 mg, 2m g e 3 mg. Indicações: tratamento das psicoses esquizofrênicas agudas e crônicas, e de
outros distúrbios psicóticos nos quais os sintomas positivos e /ou negativos são proeminentes. RESPIDON também alivia outros sintomas afetivos associados à esquizofrenia. Contra-indicações: pacientes com conhecida
hipersensibilidade à risperidona ou aos componentes de sua fórmula. Advertências e precauções: hipotensão ortostática: RESPIDON deve ser usado com cautela em pacientes com doença cardiovascular; a dose deve
ser adaptada gradualmente como recomendada. A dose deve ser reduzida em caso de hipotensão. RESPIDON deve apresentar um risco menor do que os neurolépticos clássicos na indução de discinesia tardia. Se sinais
e sintomas de discinesia tardia aparecerem, todos os medicamentos antipsicóticos devem ser interrompidos. A possibilidade de ocorrência de síndrome neuroléptica maligna com RESPIDON não pode ser descartada.
Neste caso, RESPIDON deve ser interrompido. Pacientes idosos e com insuficiência renal ou hepática: recomenda-se que nestes pacientes as doses iniciais e os subseqüentes aumentos das doses deverão ser reduzidos
pela metade. Doença de Parkinson: deve-se ter cuidado quando se prescreve RESPIDON devido à possibilidade teórica de deterioração do estado destes pacientes. Recomenda-se cuidado no tratamento de pacientes
epilépticos. Evitar a ingestão excessiva de alimentos devido ao risco de ganho de peso. A segurança de RESPIDON para uso durante a gestação em seres humanos não foi estabelecida. RESPIDON só deve ser usado
durante a gestação se os benefícios forem mais importantes que os riscos. Não se sabe se RESPIDON é eliminado no leite materno. RESPIDON pode interferir com as atividades que exigem uma boa vigilância. Os
pacientes devem ser desaconselhados de dirigir e operar máquinas até que sua susceptibilidade individual ao novo medicamento seja conhecida. Interações medicamentosas: A dose de RESPIDON deve ser reavaliada
e, se necessário, diminuída no caso de uma suspensão do uso de carbamazepina ou de outros indutores de enzimas hepáticas. Fenotiazínicos, antidepressivos tricíclicos e alguns beta-bloqueadores podem aumentar as
concentrações plasmáticas da risperidona. Fluoxetina pode aumentar a concentração plasmática de risperidona. Reações adversas: RESPIDON é geralmente bem tolerado. As reações adversas mais freqüentemente
relatadas nos estudos clínicos são: insônia, agitação, ansiedade e cefaléia. Menos Comuns: sonolência, fadiga, tontura, dificuldade de concentração, constipação, dispepsia, náusea /vômito, dor abdominal, visão turva,
priapismo, distúrbios da ereção, ejaculação e orgasmo, incontinência urinária, rinite, rash cutâneo e outras reações alérgicas. Em alguns casos podem ocorrer sintomas extrapiramidais, geralmente de leve intensidade e
reversíveis com a redução das doses e /ou a administração de medicação antiparkinsoniana. Posologia: Adultos: atingir uma dose de 3 mg, 2 vezes ao dia, progressivamente, em 3 dias. Todos os pacientes devem começar
o tratamento clínico com 1 mg, 2 vezes ao dia. A dose deve ser aumentada a 2 mg, 2 vezes ao dia no segundo dia, e 3 mg, 2 vezes ao dia no terceiro dia. A dose habitual ideal é de 2 a 4 mg, 2 vezes ao dia. Doses acima
de 5 mg, 2 vezes ao dia, não se mostraram superiores em eficácia às doses mais baixas, e podem provocar mais sintomas extrapiramidais. Idosos e pacientes com doença renal ou hepática: a dose inicial recomendada
é de 0,5 mg, 2 vezes ao dia. Esta dose pode ser ajustada com aumentos de 0,5 mg, 2 vezes ao dia, a 1-2 mg, 2 vezes ao dia. Crianças: falta experiência do uso em crianças menores de 15 anos. Transferência de outros
antipsicóticos para RESPIDON: é recomendável que seja feita uma descontinuação gradativa do tratamento anterior. A manutenção de medicamentos antiparkinsonianos deve ser periodicamente reavaliada. (Nov 06).
Venda sob prescrição médica. Só pode ser vendido com retenção da receita. Produto de controle especial C1. “AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO”.
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IMPRESSO EM MARÇO DE 2007.
MKT000599
APRESENTAÇÕES:
Caixas com 30 comprimidos revestidos
e divisíveis de 300 mg ou 600 mg.