NEOPLASIA DE CORPO E CAUDA DE PÂNCREAS

NEOPLASIA DE
CORPO E CAUDA DE
PÂNCREAS
Prof. Dr. Francisco R. de Carvalho Neto
Disciplina de cirurgia geral
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INTRODUÇÃO - TUMORES EXÓCRINOS
CÂNCER DO PÂNCREAS EXÓCRINO
25.000-30.000 casos/ano nos EUA
110 tumor mais freqüente
9 casos novos:100.000 habitantes/ano
4a causa de morte por câncer ( pulmão,
colorretal, mama, próstata)
90% morrem no primeiro ano após o
diagnóstico
80% ocorrem entre 60 e 80 anos; 2%
em pessoas com menos de 40 anos
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CÂNCER DO PÂNCREAS EXÓCRINO
5% das mortes por câncer;
sobrevida ↑ de 1 para 6% desde 1960
30%
dos
cânceres
pancreáticos
são
submetidos à ressecção, mas apenas 1/3
destes apresenta
um tumor potencialmente
curável
10%
dos
cânceres
pancreáticos
terão
expectativa de cura pela cirurgia
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FATORES PREDISPONENTES
> negros que em brancos.
> fumantes ( 2 a 3x).
homens : mulheres( 2:1 )
Provável relação com Diabetes Mellitus
( 20% dos pacientes com neoplasia de pâncreas
têm Diabetes)
Idade avançada ( 7 e 8 décadas)
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FATORES PREDISPONENTES
Possivelmente ligado à história de pancreatite
crônica ( 6% nos pacientes com tumor de pâncreas )
e ingesta com alto teor de gordura
Pancreatite hereditária ( 40% de chance de ocorrer
câncer aos 70 anos)
Pequena porcentagem de forma hereditária familiar
de câncer pancreático.
Tabagismo
Exposição ocupacional a carcinógenos
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EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO
FATORES
RISCO
AUMENTADO
RISCO
POSSÍ
POSSÍVEL
RISCO NÃO
COMPROVADO
DEMOGRÁ
DEMOGRÁFI
COS
IDADE
AVANÇ
AVANÇADA
GEOGRAFIA
CONDIÇ
CONDIÇÃO
SOCIO
ECONOMICA
RAÇ
RAÇA NEGRA
RISCO
DIMINUIDO
CONDIÇ
CONDIÇÃO
MIGRANTE
SEXO
MASCULINO
ETNIA JUDAICA
AMBIENTAIS
TABACO
DIETA
ALCOOL
PROFISSÃO
CAFÉ
CAFÉ
IRRADIAÇ
IRRADIAÇÃO
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EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO
FATORES
RISCO AUMENTADO
RISCO
POSSÍ
POSSÍVEL
RISCO NÃO
COMPROVADO
RISCO
DIMINUIDO
HOSPEDEIRO
CCNPH (câncer
colorretal sem polipose
hereditá
hereditária)
DIABETES
OPERAÇ
OPERAÇÃO P/
ÚLCERA
PÉPTICA
TONSILECTONSILECTOMIA
CANCER DE MAMA
FAMILIAR
PANCREATITE
CRÔNICA
COLECISTEC
TOMIA
DISTÚ
DISTÚRBIOS
ALÉ
ALÉRGICOS
PEUTZPEUTZ-JEGHERS
TUMORES
ENDÓ
ENDÓCRINOS
ATAXIAATAXIA-TELAN
GIECTASIA
FIBROSE
CÍSTICA
MMAF (s
(sínd múltiplos
melanomas e nevo
atí
atípico familiar)
HORMÔNIOS
SEXUAIS
PANCREATITE
HEREDITÁ
HEREDITÁRIA
ANEMIA
PRENICIOSA
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PATOLOGIA
80-90% dos tumores malignos são adenocarcinomas
de células ductais.
Variantes do adenocarcinoma ductal: mucinoso não
cístico; com células anel de sinete; adenoescamoso;
anaplásico; de célular gigantes; sarcomatóide
Outros tipos de cânceres: carcinoma células acinares;
pancreatoblastoma; cânceres não-epiteliais (leiomiossarcoma,
plasmocitomas, lipossarcoma e linfomas)
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PATOLOGIA
70% localizados na cabeça ou processo uncinado
do pâncreas
15% no corpo e cauda do pâncreas
20% são difusos
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PATOLOGIA
METÁSTASES
DOS
ADENOCARCINOMAS
DUCTAIS:
-
FÍGADO (80%)
-
PERITÔNEO (60%)
-
PULMÕES E PLEURA (50-70%)
-
GLANDULAS ADRENAIS (25%)
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ESTADIO (AJCC- American Joint
Commitee on Cancer )
TUMOR (T)
-
T is – câncer in situ
-
T1- limitado ao pâncreas até 2 cm
-
T2 – limitado ao pâncreas e maior do que 2 cm
-
T3- extende-se além do pâncreas, mas consideradas
potencialmente ressecáveis por não envolverem o tronco
celíaco ou a artéria mesentérica superior
-
T4 – lesões irressecáveis por acometerem artérias
peripancreáticas críticas
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ESTADIO
LINFONODOS (L)
-
N0 – sem metástases em linfonodos
-
N1 – metástases em linfonodos
METÁSTASES A DISTÂNCIA (M)
-
M0 – sem metástase a distância
-
M1 – metástase a distância
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ESTADIO AJCC
ESTAGIO
0
STATUS T
T is
STATUS N
N0
STATUS M
M0
IA
T1
N0
M0
IB
T2
N0
M0
II A
T3
N0
M0
II B
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
III
T4
Qualquer N
M1
IV
Qualquer T
Qualquer N
M1
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GENÉTICA
No câncer pancreático ocorrem 3 tipos de
anormalidades genéticas:
1 – ativação de oncogenes promotores de
crescimento
2 – mutações que podem resultar na
inativação de genes supressores de tumor
3 – expressão excessiva de fatores de
crescimento e/ou seus receptores
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GENÉTICA
As mutações do gene K-ras parecem ser o
evento mais precoce da tumorigênese do
câncer pancreático
Mais de 70% dos cânceres de pâncreas tem
cariótipos clonalmente anormais
Perdas mais freqüentes nos cromossomos
18, 13, 12, 17 e 6.
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GENÉTICA
-
Três
genes
supressores
de
tumor
freqüentemente estão inativados:
Gene P 16 do cromossomo 9p – inativado
95% dos cânceres pancreáticos
-
Gene P53 do cromossomo 17p – inativado
em 75% dos cânceres pancreáticos
-
Gene DPC4 do cromossomo 18q – deleção
em 30% e mutação em 20%
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GENÉTICA
Gene BRCA2
localizado no
inativado em 7%
de pâncreas
(supressor CA mama),
cromossomo 18q, esta
dos cânceres esporádicos
Mutações de ativação dos pontos nos
codons 12 (principalmente), 13 ou 61 do
oncogene
K-ras ocorreu em + de 90% dos
cânceres pancreáticos estudados. Mais
comum em tabagista
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GENÉTICA
Síndromes clínicas associadas ao câncer
pancreático:
- CCNPH
- Síndrome MMAF
- Pancreatite hereditária
- Síndrome ataxia-telangectasia
- Síndrome de Peutz-Jeghers
- Câncer de mama familiar
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GENÉTICA
Mesmo na ausência de uma síndrome de
câncer pancreático, indivíduos com história
familiar
de
câncer
pancreático,
especialmente aqueles com dois ou mais
parentes em primeiro grau afetados,
apresentam risco aumentado de desenvolver
câncer pancreático
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Quadro clínico
Manifestações tardias e dependentes da localização
tumoral
Tumores de cabeça tem sintomas mais precoces e
melhor prognóstico do que os de corpo e cauda do
pâncreas
Perda de peso, icterícia, prurido
Dor no abdome superior; obstrução duodeno-jejunal
Depressão, perda do apetite, sintomas dispépticos
Tromboflebite migratória (Síndrome de Trousseau) /
TVP
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Exame físico
Adenopatia
supraclavicular
( gânglio de Virchow)
esquerda
Linfadenopatia periumbilical ( gânglios de
irmã Maria José)
Focos de metástases na pelve circundando a
região periretal (prateleira de Blumer)
INDICAM METÁSTASES A DISTÂNCIA
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Exames laboratoriais
Inicialmente normais
Não existem marcadores tumorais séricos
precisos e confiáveis
Antígeno carboidrato 19-9 (CA 19-9). Como
ponto de corte de 37 U/ml, o CA 19-9 tem
sensibilidade de 86% e especificidade de
87%.
Necessidade de marcador para diagnóstico
precoce da doença
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MARCADORES TUMORAIS
O CA 19-9 é um carboidrato relacionado ao
grupo sanguíneo Lewis.
Cerca de 5% da população é Le (a-b-), ou
seja, incapaz de expressar CA 19-9.
A sensibilidade é variável com a localização
do tumor: pâncreas 70-94%, vesícula biliar
60-79%, hepatocelular 30-50%, gástrico 4060% e colorretal 30-40%.
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MARCADORES TUMORAIS
Algumas doenças como cirrose hepática,
pancreatite, colangite, doença inflamatória
intestinal e doenças autoimunes podem
elevar o CA 19-9, sem ultrapassar 120 U/ml.
Entre doadores de sangue 99% tem CA 19-9
inferior a 37 U/ml.
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MARCADORES TUMORAIS
É útil no diagnóstico diferencial, avaliação
prognóstica e monitoração terapêutica.
Diagnóstico diferencial entre câncer de
pâncreas e pancreatite: há aumento de CA
19-9 em cerca de 90% dos casos de câncer de
pâncreas enquanto nas pancreatites crônicas
de 4-10% e nas pancreatites agudas, 23% .
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US
Exame inicial
Não invasivo, baixo custo
US endoscópico – também permite biópsias
e procedimentos
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TC
Exame preferencial para diagnóstico e
estadiamento do câncer pancreático
Lesão focal hipodensa
Avaliação de invasão e trombose vascular
Avaliação de adenomegalias e metástases
Invasão de orgãos adjacentes (colon,
estomago)
Precisão de ressecabilidade de 50-75%
PET scan
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Precisão semelhante a TC
Sem contraste, maior custo, sem
radiação
Realiza a colangiorressonância e a
angiorressonância
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CPRE
Elevada precisão (95-97% dos carcinomas
pancreáticos origina-se no ducto pancreático)
Morbidade 10% e mortalidade de até 1%
Finalidade terapêutica
Dúvidas diagnósticas
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Biópsia dirigida
Por TC ou US
Complicações: hemorragia, fístula, abscesso,
perfuração, disseminação tumoral
Uma biópsia negativa não deve excluir a
exploração e ressecção cirúrgica
Pode ser utilizada em metástases no fígado e
em adenomegalias subcutâneas
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Laparoscopia
Câncer de corpo e cauda tem 50% de
metástases peritoneais não previstas nos
exames de imagens, enquanto nos de
cabeça é de 15 a 20 %
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Fatores Prognósticos
Diâmetro do tumor (> 2 cm)
Linfonodos comprometidos
margem ressecção
Conteúdo de DNA das células neoplásicas
(aneuplóidia)
Invasão linfática e perineural
Graduação histológica
Experiência da equipe cirúrgica (> 5/ano)
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Fatores Prognósticos
Estadiamento clínico-patológico
características biológicas do tumor
genética molecular
uso de terapia adjuvante no pós-operatório
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35
Carcinoma do Corpo e Cauda
do Pâncreas
30% dos carcinomas pancreáticos
50% são adenocarcinomas
Tumores nesta localização crescem e
atingem grandes dimensões antes do
aparecimento dos sintomas, devido à
localização retroperitoneal do pâncreas.
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Carcinoma do Corpo e Cauda
do Pâncreas
Não causam icterícia e obstrução intestinal
precoces
Sintomas são perda de peso e dor em 90% dos
casos.
Menos de 10% dos pacientes têm icterícia.
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38
Quadro clínico dos cânceres de corpo-cauda
Perda ponderal (100%)
Dor (87%)
Astenia (43%)
Náusea (45%)
Anorexia (33%)
Vômitos (37%)
Icterícia (7%)
Colúria (5%)
Acolia fecal (6%)
Prurido (4%)
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Tratamento
Ressecção cirúrgica corpo-caudal +
esplenectomia “em bloc”
Esplancnicectomia química intraoperatória
Derivação biliar e gastrojejunal
seletivas
40
Carcinoma do Corpo e Cauda
do Pâncreas
Taxa de ressecabilidade baixa (10%)
Sobrevida média de 7 a 13 meses,
quando ressecados
Sobrevida de 10% em 5 anos
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cistoadenoma de pâncreas
Classificados por Campagno e Oertel (1978) em
cistoadenoma seroso
cistoadenoma mucinoso
cistoadenocarcinoma
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Neoplasias Benignas do
Pâncreas Exócrino
Cistoadenoma
A maioria das lesões císticas do pâncreas
consistem em pseudocistos pancreáticos.
Os cistoadenomas constituem menos de 10%
das lesões císticas do pâncreas.
Predileção por mulheres de meia idade ou
mais idosas.
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Cistoadenoma
É difícil diferenciar neoplasias císticas
pancreáticas
benignas
das
malignas,
baseando-se
em
achados
clínicos,
radiológicos ou patológicos.
Sintomas vagos: dor abdominal, sintomas de
obstrução intestinal e, raramente, icterícia
obstrutiva.
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As duas formas mais comuns de tumores
císticos são as neoplasias serosas e
mucinosas. Os tumores serosos são quase
sempre benignos, têm ACE negativo.
Os mucinosos formam um grupo heterogêneo,
com potencial variável de degeneração maligna,
têm ACE positivo.
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Neoplasias císticas mucinosas
Cistoadenoma e cistoadenocarcinoma mucinoso
90% se localiza no corpo e cauda do pâncreas
Mesmo as lesões benignas tem um potencial
maligno
Quase que exclusivo do sexo feminino (> 80%)
Uni ou multiloculares
Multiloculações, localização na cabeça do Pâncreas,
projeções papilares e nódulos estromais estão
relacionadas à malignidade.
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Neoplasias císticas mucinosas
90% de ressecção
Sobrevida de 29% em cinco anos
Cistos não-neoplásicos: tem paredes e septos finos,
ou eram microcísticos
Cistos neoplásicos: parede espessadas, septos
espessos ou tumores protusos para a luz. CEA e Ca
19-9 altos e contem células colunares
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Neoplasias císticas serosas
Inclui: cistoadenomas oligocísticos ou
cistoadenoma seroso macrocístico; doença de von
Hippel-Lindau e adenoma microcístico seroso.
Localizam no corpo e cauda do pâncreas
Quase exclusivo em mulheres
Lesões em favo de mel
48
Cistoadenocarcinoma do
Pâncreas
Mulheres de 40 a 60 anos
2% das neoplasias pancreáticas exócrinas
Massa cística no corpo e cauda do pâncreas,
em associação com dor abdominal e lombar.
TC: massa tumoral
(≠ pseudocisto)
associada
a
cistos
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Cistoadenocarcinoma do
Pâncreas
São tumores revestidos com células colunares
desordenadas associadas à produção de
mucina e características papilares.
Pode ser impossível distinguir, na laparotomia, o
cistoadenocarcinoma maligno de um cisto
adenoma benigno.
Quando ressecado, sobrevida de 50% em 5
anos
50
Neoplasias císticas de pâncreas
neoplasias intraductais produtoras de mucina
- dor semelhante à pancreatite aguda por oclusão
temporária dos ductos pancreáticos
- prognóstico favorável
- proliferação intraductal de células produtoras de
mucina em arranjo papilar
- pode ser adenoma, adenocarcinoma ou lesão
limítrofe.
- 1/3 dos tumores são malignos
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neoplasias intraductais produtoras de mucina
Aumento da freqüência com a melhora dos métodos
diagnósticos
3% dos tumores exócrinos do pâncreas e 22% das
neoplasias císticas do pâncreas
Se comunicam com o sistema ductal ( ao contrário das
neoplasias císticas mucinosas)
Tratamento é a remoção cirúrgica
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Neoplasias císticas serosas
Von Hippel-Lindau
lesões císticas são múltiplas
podem envolver todo o pâncreas
sem preferência pelo sexo feminino
Neoplasia Epitelial Papilar e Cística do
Pâncreas (tumor de Frantz)
Apesar de maligna, grande potencial de cura quando
diagnosticadas e completamente ressecadas
Mais freqüente em mulheres jovens
Sem localização preferencial.
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Carcinoma de Células
Acinares do Pâncreas
5-7 década de vida
Se apresentam como grandes massas no corpo
e cauda
Sem predomínio de sexo
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Carcinoma de Células
Acinares do Pâncreas
Diagnóstico tardio
Dor e perda de peso
Diagnóstico, avaliação quanto à ressecabilidade
e tratamento semelhante ao adenocarcinoma de
ducto pancreático
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Neoplasia sólidas e papilares
do pâncreas
Predomínio sexo feminino, de 10 a 35 anos
Localização predominante em corpo e cauda
Alcançam grandes dimensões, com invasão
local
Potencialmente curáveis por ressecção
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REFERÊNCIAS
TRATADO DE CIRURGIA - SABISTON –
17 edição
APARELHO DIGESTIVO- CLÍNICA E
CIRURGIA. Júlio Coelho, 3 ed
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