Envelhecimento Cerebral e Demências

Envelhecimento
Cerebral e Demências
Thiago Monaco
thiagomonaco@
yahoo.com
Envelhecimento
Cerebral e Demências
– Envelhecimento
Cerebral
– D. Comuns
– D. Menos Comuns
– D. potencialmente
tratáveis
Envelhecimento
Cerebral Normal
• Atrofia: peso cerebral declina cerca
de 10%
• Perda neuronal, esp. hipocampo
• Níveis decrescentes de
neurotransmissores
• Dano oxidativo
Cognição - Preservados
• Habilidades de comunicação
• Compreensão
• Vocabulário pode melhorar
Cognição – Perdas leves
• Nomeação
• Tempo de resposta
• Fluência verbal
• Idosos normais compensam
estas dificuldades e mantêm
função normal
Portanto, como Cícero notou...
“ De Senectute ”
“... a perda da
memória é
conseqüência de uma
doença alheia à
senescência...”
C ícero
(106 – 43 a.C )
E o mesmo vale para
as Demências
Presentes em 7%
aos 65 anos e 30%
aos 80 anos
As Demências
Não uma única doença, mas
uma síndrome!
Mais de um tipo pode
coexistir
Diagnóstico extremamente
mal-utilizado!

Definindo...
Aquisição de múltiplos déficits
cogitivos
Inclui comprometimento da memória
E pelo menos uma das seguintes
alterações:
 Afasia, Apraxia, Agnosia
 Transtorno de funções executivas
Definindo...
Déficits cognitivos são graves o
suficiente para comprometer o
funcionamento social ou ocupacional
E são adquiridos!
Tipos de Demência

De acordo com a fisiopatologia

Ou com a freqüência
Tipos de Demência
a) Comuns
1.Doença de Alzheimer
2.Demência Vascular
3.Demência por corpos de Lewy
4.D. por Degeneração no Lobo
Frontotemporal
Tipos de Demência
b) Menos comuns
1.Demência na D. de Parkinson
2.Doença de Huntington
3.Doença de Creutzfeldt-Jakob
4.Complexo AIDS-Demência
Tipos de Demência
c) Potencialmente tratáveis
1.Hipotireoidismo
2.Deficiências de vitaminas B1,
B12 ou A
3.Hidrocefalia de pressão normal
4.Pseudodemência depressiva
5.Sífilis, tumores
Fisiopatologia
Demências comuns
1- A Doença de Alzheimer
Mudanças no
cérebro com DA
Pet Scan de um
cérebro normal
Não se sabe ao certo a
causa básica da DA, mas
conhecemos o que ocorre
no cérebro quando esta se
inicia.
Grande
prejuízo
para
neurônios colinérgicos
Pet Scan de Cérebro
com DA avançada
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DA e o cérebro
Placas e novelos: marcas registradas da DA
Estruturas anormais que se
acumulam no cérebro de pessoas
com DA:
• Placas de beta-amilóide se
acumulam fora e envolta dos
neurônios
• Novelos neurofibrilares são fibras
enroladas que se acumulam dentro
dos neurônios
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DA e o Cérebro
Placas Beta-amilóides
1.
Proteína precursora amilóide (PPA) é
uma proteína neuronal normal.
1. PPA se prende na membrana do
neurônio.
2. Enzimas cortam a PPA em
fragmentos de proteína.
2.
3.
3. Os fragmentos se reúnem,
formando placas.
Na DA formam-se muitas dessas
placas, atrapalhando o
funcionamento dos neurônios.
Hipocampo e córtex.
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Novelos neurofibrilares
Geralmente encontrados no
córtex cerebral e comuns
em estruturas do lobo
temporal como hipocampo
e amídala
Novelos
neurofibrilares
Microtúbulos: transporte intraneuronal.
Proteína Tau – falha estrutural –
colapso: novelos de neurofibrilas.
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A DA em etapas
DA Pré-clínica
Os primeiros lugares afetados
pela DA são o hipocampo e
o córtex entorrinal: memória
• Regiões afetadas começam a
diminuir e seus neurônios a
degenerar.
• As mudanças podem começar
10 a 20 anos antes dos
sintomas aparecerem.
• A Perda de memória é o
primeiro sinal da DA.
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DA leve a
moderada
A DA começa a se espalhar
pelo cérebro; o córtex cerebral
adelgaça, pois mais neurônios
morrem.
• Sintomas de DA leve: perda
de memória, confusão,
dificuldades em manusear
dinheiro, dificuldades de
julgamento, mudanças de
humor e ansiedade.
• Sintomas de DA moderada:
piora importante da memória
e confusão, dificuldades em
reconhecer pessoas, com
linguagem e pensamento;
fadiga, agitação,
repetitividade, divagação.
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DA Severa
Importante diminuição de
volume do cérebro.
Dependência completa para
as atividades de vida diária.
• Perda de peso,
convulsões, infecções de
pele, choros, risos ou
gemência, maior
sonolência, perda de
controle urinário e
intestinal, dificuldade de
deglutição.
• A morte geralmente ocorre
por infecções, como
pneumonias por aspiração.
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A Busca pelas causas
Apolipoproteína E (ApoE).
Envolvida na formação das
placas de beta amilóide, seu
alelo 4 é correlacionado com
maior risco para a DA
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A Busca pelas causas
• Dano oxidativo por radicais
livres pode danificar
neurônios, mas não se provou
nenhum processo capaz de
deter este dano na DA.
• A Homocisteína, é um fator de risco cardiovascular.
Aparentemente, níveis elevados de homocisteína
estão associados a um aumento no risco de DA.
• Inflamação e AVCs em certas regiões do cérebro:
potenciais fatores de risco.
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A Busca pelas causas
Estudos Populacionais
Resultados preliminares indicam que:
• Atividade mental estimulante protege o
cérebro de alguma forma.
• Na juventude, alta competência em
gramática e alta densidade de idéias estão
associados à proteção contra a DA na
velhice.
• Também o estão indivíduos bilingües
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Demências comuns
2- Demências Vasculares
2- Demências Vasculares
2o tipo mais comum de
demência no idoso
 Grupo de síndromes
 Diferentes mecanismos
 Todos resultam em dano
vascular ao cérebro

2- Demências Vasculares

Geralmente, “evolução em
degraus”
2- Demências Vasculares
a)D. por múltiplos infartos
b)D. por infarto único estratégico
c)Doença de pequenos vasos
d)D. Vascular por lesões
hemorrágicas
e)Demência Mista (DA e DV)
2- a)- Demência por
Múltiplos Infartos
Doença arterial cerebral
 Múltiplos infartos em área
difusa do cérebro
 Lesões focais
 Mistura de ambos
 Síndrome resultante da perda
neuronal cumulativa

2- b) Demência por Infarto
único estratégico

Acometimento de área “nobre”
para a cognição
− Tálamo
− Lobos parietais
− Giro do Cíngulo
− Artéria cerebral anterior
2- c) Doença de
pequenos vasos
Quadro clínico diferente
 Infarto lacunar
− Oclusão de uma artéria
penetrante profunda
 Doença de Binswanger
− Lesão em substância
branca profunda

Demências comuns
3- D. por corpos de Lewy
3- D. por corpos de
Lewy
Perda de neurônios
dopaminérgicos (S. Negra) e
colinérgicos (N.B. Meynert,
entre outros locais)
 “Overlap” clínico entre DA e
D. Parkinson

Corpos de Lewy
Lesões similares aos corpos de
Lewy “clássicos” na D.
Parkinson
 Inclusões proteináceas
anormais: C. Lewy em todo o
cérebro

3- D. por corpos de
Lewy
3- D. por corpos de
Lewy
3- D. por corpos de
Lewy
3- D. por corpos de
Lewy
Atrofia cerebral também ocorre
ao longo da doença
 Pode ocorrer junto com
alterações patológicas da DA:
− Corpos de Lewy no córtex e
novelos e placas no
hipocampo!

3- D. por corpos de
Lewy
Perda de neurônios
colinérgicos: déficit cognitivo e
emocional
 Perda de Neurônios
dopaminérgicos: perda motora

3- D. por corpos de
Lewy

Quadro clínico:
− Perda cognitiva flutuante com
déficit de atenção
− Alucinações visuais cedo no
curso da doença
− Parkinsonismo
Demências comuns
4- Demências por
Denegeração em Lobo
Frontotemporal
4- Degeneração lobar
frontotemporal
É o processo patológico
 Corpos neuronais em lobo frontal
e temporal (porção anterior)
 Poupa lobos parietal e occipital
 4a causa de demência
4- Degeneração lobar
frontotemporal
Degeneração lobar
frontotemporal
4- Demências com
Degeneração Frontotemporal
3 tipos clínicos
a)D. Frontotemporal / D. Pick
b)D. Semântica
c)Afasia progressiva não
fluente
4- a) Demência
Frontotemporal
Diferentes causas
a)Inclusões da proteína tau
(corpos de Pick ou não)
b)Inclusões de ubiquitina (tau -)
c)Demência sem histologia
distinta: controverso
d)Raro: Autópsia = Alzheimer

4 - a) Demência
frontotemporal
... ou variante frontal
 Era a chamada D. Pick
 Não dá para distinguir
clinicamente entre D. Pick e
outras causas
neurodegenerativas
1- D. Pick
Clínica: D. frontotemporal
 Antes sinônimo de D.
Frontotemporal
 Inclusões neuronais argirofílicas
− Fibrilas da proteína tau
− Também ApoE e ubiquitina

Ubiquitina
Ubíqua em eucariotos
 Sinalizadora de proteínas
danificadas

4 – b) Demência
Semântica
Perda da memória semântica
− Domínios verbal ou não
verbal
 “Afasia fluente progressiva” errado: não é transtorno de
linguagem!

4 – b) Demência
Semântica
Progressão: alterações
comportamentais e de
personalidade similares às
da Demência frontotemporal
 Possível: puramente
semântica

4 – b) Demência
Semântica

Patologia:
Inclusões neuronais tau negativas
/ ubiquitina positivas
− Mas todas as outras são
possíveis!
4 – c) Afasia progressiva
não-fluente

Dificuldades progressivas
com a produção do discurso
− Discurso hesitante, anomia,
parafrasias fonêmicas,
agramatismo
− Progressão para mutismo
4 – c) Afasia progressiva
não-fluente

Outros domínios cognitivos
passarão a ser afetados tarde no
curso da doença!
− Todos
os tipos histopatológicos
da Deg. FT!
4 – Observação

Afasia primária prgressiva
− Erro de nomenclatura (antigo)
− Podia ser tanto a D. Semântica
(fluente) quando a
A.P.N.Fluente!!!
Tipos de Demência
b) Menos comuns
1.Demência na D. de Parkinson
2.Doença de Huntington
3.Doença de Creutzfeldt-Jakob
4.Complexo AIDS-Demência
Tipos de Demência
c) Potencialmente tratáveis
1.Hipotireoidismo
2.Deficiências de vitaminas B1,
B12 ou A
3.Hidrocefalia de pressão normal
4.Pseudodemência depressiva
5.Sífilis, tumores
Apolipoproteína E
Apoproteína: proteína que se
conjuga a algo não protéico (ex.
Vitaminas)
 Apolipoproteína é uma
apoproteína de uma lipoproteína
 Implicada no metabolismo do
quilomícron

Tipos de Demência
b) Menos comuns
1.Demência na D. de Parkinson
2.Doença de Huntington
3.Doença de Creutzfeldt-Jakob
4.Complexo AIDS-Demência
B – 1 Demência da DP
20-40% dos portadores de DP
em estágio tardio da doença
● Dificuldades em pensamento
abstrato, memória e controle
comportamental
● Alucinações, ilusões e paranóia
são comuns
●
B – 2 – D. Huntington
Rara, autossômica, dominante
● Coréia e incoordenação motora
● Sintomas cognitivos variáveis
● Incurável e terminal
● Início típico aos 40 anos.
●
B – 3 – D. CreutzfeldtJakob
Demência rapidamente
progressiva, com perda de
memória, alterações de
personalidade e alucinações
 Mioclônus ataxia e convulsões


B – 3 – D. CreutzfeldtJakob
Doença rapidamente
progressiva e fatal
 Causada por proteínas
infectantes (Príons)
 Função biológica desconhecida
 Afeta 1 pessoa em 1 milhão/ano

B – 3 – D. CreutzfeldtJakob
B – 4 – Complexo AIDS Demência
Causada diretamente pelo vírus
 Após anos de infecção
 Geralmente múltiplos domínios
cognitivos
 Sintomas motores presentes

Prevalência
Dentre os muito idosos que sofrem de
demência, quase 50% vivem na
comunidade
Dentre estes:
- 45,5% têm demência leve
- 44,5% têm demência moderada
- 10,0% têm demência grave
A prevalência aumenta com a idade
O que é Declínio Cognitivo
Leve?
• Pródromo da DA (controverso)
• Critérios
– Déficit em testes de memória 1 DP
abaixo do normal
– Sem perda funcional significante
– Não preenche critério para
demência
• 12-15% de conversão por ano para DA
• Pesquisa-se a fisiopatologia e o
tratamento