anestesia local cartilha de anestesia local

CARTILHA DE
ANESTESIA LOCAL
PROF. STANLEY F. MALAMED
1
Esta é uma iniciativa
de DFL Indústria e Comércio S/A,
que pretende atender a necessidade
dos dentistas do Brasil em oferecer
aos seus clientes, serviços de forma
moderna e segura.
A cartilha foi elaborada pelo Professor
Stanley Malamed, da University of
Southern Califórnia, com o objetivo
de ser um guia prático de consultas
das situações que ocorrem no
dia a dia de todos os consultórios
odontológicos.
Agradecemos ao
Professor Stanley Malamed e a ABO,
pelo apoio no desenvolvimento
deste projeto.
1
ÍNDICE
AVALIAÇÃO DO PACIENTE
4
CONTRA-INDICAÇÕES5
VERIFICAÇÃO DO TUBETE
5
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
6
SELEÇÃO DO SAL ANESTÉSICO APROPRIADO
7
SELEÇÃO DA TÉCNICA APROPRIADA
8
DOSES MÁXIMAS RECOMENDADAS
9
ODONTOPEDIATRIA E ODONTOGERIATRIA
10
ADMINISTRAÇÃO DE FORMA SEGURA E SEM DOR
11
COMPLICAÇÕES LOCAIS
12
COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS
13
PREPARO PARA EMERGÊNCIAS MÉDICAS
14
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AVALIAÇÃO
DO PACIENTE ANTES DA ADMINISTRAÇÃO
DE ANESTÉSICO LOCAL
Antes do início de qualquer tratamento odontológico, o dentista deve determinar se o paciente pode tolerar física e psicologicamente o procedimento dentário planejado com relativa segurança. O profissional deve procurar descobrir
o maior número de informações sobre o estado físico e mental do paciente,
antes da administração de um anestésico.
Existem algumas CONTRA-INDICAÇÕES para a administração de anestésicos
em pacientes em tratamento odontológico. Portanto é importante verificar
o histórico médico do paciente, que poderá alertar sobre alguma contraindicação.
CONTRA-INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO DENTÁRIO
1. Infarto do Miocárdio nos últimos 6 meses
2. Derrame, AVC – Acidente Vaso-Cerebral nos últimos 6 meses
3. Dor de Angina em repouso
4. Pressão Sanguínea superior a 200mmHg / 115 mmHg
5. Insuficiência Cardíaca Congestiva Grave
6. Doença Respiratória Severa
7. Epilepsia sem acompanhamento de controle
8. Diabetes Melitus de Tipos 1 e 2 sem acompanhamento de controle
Os pacientes listados acima representam um grande risco (de necessitar procedimento de emergência) durante o tratamento dentário. É recomendado
que o tratamento dentário eletivo seja postergado até a melhora das condições
do paciente.
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contra-indicações
para a anestesia local em tubetes
CONTRA-INDICAÇÕES PARA A ANESTESIA LOCAL
1. Alergia confirmada ao anestésico local
2. Hipersensibilidade à epinefrina
3. A alergia a epinefrina não pode acontecer. Paciente com hipersensibilidade
é aquele que não suporta doses que seriam normais nos demais pacientes
4. Foram documentadas reações alérgicas aos vários componentes do tubete de
anestésico local. De interesse especial em relação à alergia, está o agente bacteriostático metilparabeno, proibido pelo FDA em anestesia local desde 1984
VERIFICAÇÃO DO TUBETE E DA SERINGA
1. O líquido deve estar transparente e livre de partículas
2. O êmbolo deve estar totalmente inserido no tubete
3. O selo metálico que veda a parte superior do tubete deve estar íntegro
4. O nível do anestésico deve estar completo
5. Caso ocorra vazamento pelo êmbolo, verificar se a haste da seringa não
está deformada
6. No caso de quebra de tubete de vidro, verificar se a haste da seringa não
está deformada
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InterAÇões
MEDICAMENTOSAS COM ANESTÉSICOS LOCAIS E EPINEFRINA
Como a maioria das interações medicamentosas está relacionada a doses, a
anestesia local e a epinefrina podem ser usadas, tendo-se em mente que sempre deverão ser utilizadas as menores quantidades possíveis.
1. Epinefrina em pacientes que usam beta-bloqueadores não cardio-seletivos
(ex. propanolol)
BETA-BLOqUEADORES
NÃO SELETIVOS
CARDIO-SELETIVOS
betA 1 e betA 2 Adrenoreceptores
betA 1 Adrenoreceptores
penbutolol (levAtol)
Atenolol (tenormin, Atenol)
cArteolol (cArtrol)
betAxolol (kerlone)
pindolol (visken)
metopronolol (lopressor)
timolol (blocAdren)
Acebutolol (sectrAl)
sotAlol (betApAce)
bisoprolol (zebete)
nAdolol (corgArd)
propAnolol (inderAl, betAcHron)
2. Epinefrina em pacientes que usam antidepressivos tricíclicos
MEDICAÇÕES ANTIDEPRESSIVAS
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
INIbIDORES MONOAMINO-OXIDASE
AmitriptylinA (elAvil)
isocArboxAzid (mArplAn)
nortriptyline (Aventyl, pAmelor)
pHenelzine (nArdil)
imiprAmine (tofrAnil)
trAnycypromine (pAmAte)
doxepin (sinequAn)
trimiprAmine (surmontil)
AmoxApine (Asendin)
desiprAmine (norprAmin)
protriptyline (vivActil)
clorniprAmine (AnAfrAnil)
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seLeÇÃO
DO SAL ANESTÉSICO APROPRIADO
A tabela abaixo mostra as drogas contidas nos anestésicos locais disponíveis
no mercado brasileiro e suas durações médias em tecidos moles (pulpar).
ANESTÉSICO LOCAL
ArticAinA 4%
VASOCONSTRICTOR
DURAÇÃO
epinefrinA 1:100.000
intermediÁriA
epinefrinA 1:200.000
intermediÁriA
bupivAcAinA 0.5%
epinefrinA 1:200.000 *
longA
lidocAinA 2%
epinefrinA 1:50.000
intermediÁriA
epinefrinA 1:100.000
intermediÁriA
epinefrinA 1:200.000
intermediÁriA
nor-epinefrinA 1:50.000 *
intermediÁriA
fenilefrinA 1:2.500 *
intermediÁriA
lidocAinA 3%
nor-epinefrinA 1:50.000 *
intermediÁriA
mepivAcAinA 3%
(sem vAsoconstritor)
curtA
mepivAcAinA 2%
levonordefrinA 1:20.000
intermediÁriA
epinefrinA 1:100.000
intermediÁriA
nor-epinefrinA 1:100.000
intermediÁriA
prilocAínA 3%
felipressinA 0,03 ui
intermediÁriA
intermediÁriA
DuRAÇÃO:
CuRTA: CERCA DE 30 MINuTOS DE ANESTESIA PuLPAR
INTERMEDIÁRIA: CERCA DE 60 MINuTOS DE ANESTESIA PuLPAR
LONgA: MAIS quE 90 MINuTOS DE ANESTESIA PuLPAR
* disponível somente em tubetes de plástico.
O anestésico local deve ser selecionado baseado na duração desejada da anestesia pulpAr durante o procedimento.
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seLeÇÃO
DA TÉCNICA APROPRIADA
A seleção da técnica apropriada dependerá da localização e quantidade de
dentes a serem tratados. A tabela abaixo apresenta as técnicas de aplicações
de anestésicos locais mais comuns, as áreas anestesiadas e volumes recomendados a serem administrados.
TÉCNICA
DENTES
ANESTESIADOS
TECIDOS MOLES
ANESTESIADOS
VOLuME RECOMENDADO
DE ANESTÉSICO LOCAL – mL
ADuLTO
PEDIÁTRICO /
gERIÁTRICO
MAXILA
Infiltração
1-2 dentes
superiores
0,6
0,3
Alveolar Superior
Anterior
Incisivos, canino, Mucosa vestibular e
pré-molares
Porção anterior da Face
0,9 – 1,2
0,45 – 0,6
Alveolar Superior
Médio
Pré-molares
Mucosa vestibular
0,9 – 1,2
0,3
Alveolar Superior
Posterior
molares
Mucosa vestibular
0,9 – 1,8
0,45
palatina anterior
Incisivo, canino,
pré-molares
Mucosa vestibular e
Tecidos Mucosa do Palato
1,4 – 1,8
0,7 – 0,9
Alveolar Superior
Anterior Palatina
Incisivo, canino,
(bilaterais)
Mucosa do Palato
1,4 – 1,8
0,7 – 0,9
Infiltração Palatal
Nenhum
Mucosa do Palato no
local da aplicação
0,2 – 0,3
0,2 – 0,3
Nasopalatina
Nenhum
Mucosa do Palato de canino
a canino bilateralmente
0,45
0,25
(NO máximo)
(NO máximo)
Palatino Maior
Nenhum
Mucosa do Palato de 1º pré-molar
a distal do palato duro
0,45 – 0,6
0,25 – 0,3
Bloqueio Maxilar (V2)
Todos os dentes
do quadrante
Mucosa do Palato ao
lado da injeção
1,8
0,9
Alveolar Inferior
Todos os dentes
do quadrante
Mucosa vestibular anterior ao
forame mentoniano, mento, 2/3
anteriores da língua
1,5 – 1,8
0,6 – 0,9
Bucal
Nenhum
Mucosa vestibular distal ao
forame mentoniano
0,3
0,2
Alveolar Inferior
(Técnica Gow-Gates)
Todos os dentes
do quadrante
Mucosa vestibular de todos os
dentes, mento, 2/3 anteriores da
língua
1,8
0,9
Alveolar Inferior
(Técnica VaziraniAkinosi)
Todos os dentes
do quadrante
Mucosa vestibular de todos os
Dentes, mento, 2/3 anteriores da
língua
1,5 – 1,8
0,9
Nervo Incisivo
Incisivo, canino,
pré-molares
Mucosa vestibular anterior,
mento e lábio
0,6
0,45
Mentoniano
Nenhum
Mucosa vestibular anterior,
mento e lábio
0,6
0,3
Mucosa vestibular
MANDÍBULA
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dOses máxImAs
RECOMENDADAS
A quantidade máxima de tubetes de anestesia local que poderá ser administrada deve ser estabelecida através de duas variáveis: a quantidade do sal de
cada droga contida no tubete e o peso do paciente.
doses máximas recomendadas
DROGA
mg/TUBETE
ARTICAÍNA buPIVACAÍNA LIDOCAÍNA Ou LIDOCAÍNA Ou PRILOCAÍNA 3%
4%
0.5%
MEPIVACAÍNA MEPIVACAÍNA
2%
3%
mg/tubete
72
9
36
54
54
mg/Kg
7
1,3
4,4
4,4
6
PESO (Kg)
No DE TUBETES
DO PACIENTE
20
<2
n/a*
2
1,5
2
30
3
n/a*
3,5
2,5
3
40
4
n/a*
4,5
3
4,5
50
4,5
7
6
4
5,5
60
5,5
8,5
7
5
6,5
70
6,5
10
8
5,5
7,5
80
7,5
10
8
5,5
7,5
90
8,5
10
8
5,5
7,5
DMR (mg)
500
90
300
300
400
* buPIVACAÍNA É RARAMENTE APLICADA EM PACIENTES MuITO jOVENS.
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OdOntOpedIAtrIA
E ODONTOgERIATRIA
Crianças, pacientes muito leves (excessivamente magros) assim como pacientes idosos (65 anos ou mais) não devem receber o mesmo volume de anestésico local ou vasoconstritor que pacientes adolescentes, pois o potencial de
desenvolver sérias emergências relacionadas com a droga, particularmente a
superdosagem (reação tóxica), está aumentado nestes grupos.
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AdmInIstrAÇÃO
DE ANESTÉSICO LOCAL
DE FORMA SEguRA E SEM DOR
A injeção de anestésicos locais sem dor é muito importante para o paciente.
Quando os passos abaixo são seguidos, a aplicação segura e sem dor acontecerá em quase 100% dos casos.
TÉCNICA DE INjEÇÃO ATRAUMÁTICA
1. Utilize agulhas de boa qualidade, esterilizadas e de tamanho correto
2. Verifique se a solução anestésica está fluindo pela agulha adequadamente
3. Posicione o paciente
4. Seque o tecido
5. Aplique anti-séptico tópico (opcional)
6. Aplique anestésico tópico
7. Converse com o paciente
8. Estabeleça um bom apoio para a sua mão
9. Mantenha o tecido tensionado
10. Mantenha a agulha fora do alcance da vista do paciente
11. Insira a agulha na mucosa, observando a linha do bizel
12. Observe e converse com o paciente
13. Goteje anestésico na mucosa (opcional)
14. Lentamente, avance a agulha em direção ao alvo
15. Libere várias gotas de anestésico antes de encontrar o periósteo
(evite tocar o periósteo)
16. Aspire para verificar se existe refluxo sanguíneo
17. Aplique lentamente a solução anestésica
18. Converse com o paciente
19. Remova lentamente a agulha
20. Observe o paciente após a injeção
21. Anote o procedimento no prontuário do paciente
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cOmpLIcAÇões
LOCAIS NA ADMINISTRAÇÃO
DE ANESTÉSICOS LOCAIS
São as seguintes as complicações locais associadas com a administração de
anestésicos locais intra-oralmente:
A. Trismo é um espasmo de músculos mastigatórios que é comumente visto
após a administração unilateral da técnica do bloqueio do nervo alveolar inferior.
No dia seguinte o paciente reclama de dificuldade de abrir a boca e de que a
região encontra-se dolorida. Tratamento inclui o uso de chicletes para exercitar a
musculatura. O Trismo, normalmente, regride após alguns poucos dias.
b. Hematoma é um ferimento ou manchamento que pode ocorrer após a
administração de anestesia local. É mais comumente visto extra-oralmente
após bloqueio do nervo alveolar superior posterior. Tratamento é aguardar a
reparação pelo próprio organismo. O hematoma requer aproximadamente
14 dias para seu desaparecimento completo.
C. Lesões de Tecidos Moles ocorre mais frequentemente em crianças pequenas após bloqueio do nervo alveolar inferior. O lábio e língua permanecem anestesiados por muitas horas após o tratamento odontológico permitindo a automutilação. A prevenção é informar o responsável desta possibilidade, de forma
que estejam atentos à criança até cessar os efeitos da anestesia.
D. Parestesia representa uma anestesia prolongada, normalmente mais que
24 horas após a aplicação da anestesia local. Mais de 95% das parestesias
ocorrem na mandíbula com mais de 70% envolvendo o nervo lingual. Não há
prevenção conhecida. O tratamento é aguardar a reparação pelo próprio organismo. A maioria das parestesias regride em 6 semanas, mas pode alcançar
6 meses. Em raras situações a parestesia pode ser permanente.
E. Fratura da Agulha é uma complicação muito rara nos dias de hoje. Quando ocorre fratura de agulha normalmente envolve a agulha curta 30G. Fratura
de agulha não é um problema importante se a agulha for facilmente removida.
Contudo, se agulha estiver inserida no tecido mole até sua base haverá necessidade de intervenção cirúrgica que incorrerá em risco de lesão nervosa permanente. Prevenção de fratura de agulha requer observação de regras cirúrgicas
que determinam os tamanhos das agulhas a serem utilizadas em cada região
e alertam que não se deve inserir o comprimento total da agulha nos tecidos
moles.
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cOmpLIcAÇões
SISTÊMICAS NA ADMINISTRAÇÃO
DE ANESTÉSICOS LOCAIS
As duas complicações sistêmicas associadas com a administração de anestésicos locais são (a) alergia; (b) superdosagem.
ALERGIA
Alergia verdadeira, documentada e reproduzível a anestésicos locais utilizados atualmente em odontologia é tão raro que pode-se dizer que é inexistente. Alergia à epinefrina não existe. Avaliando seriamente, a maioria das
descrições de situações de alegada alergia é determinada por ocorrências de
reações psicogênicas (lipotímia, taquicardia) ou efeitos colaterais associados
a droga.
SUPERDOSAGEM
Também conhecida como reação tóxica ocorre quando o nível de anestésico
local no sangue está muito elevado. As causas mais comuns da superdosagem
são: (1) administração de muito anestésico e (2) injeção intravascular rápida.
A superdosagem ocorre mais comumente em crianças submetidas a um tratamento odontológico de vários quadrantes em uma mesma sessão. Overdose
causada por injeção intra-vascular rápida pode ser prevenida por uma simples
aspiração para a verificação da ocorrência de refluxo sanguíneo, logo após a
introdução da agulha. Mesmo assim, a severidade do dano pode ser reduzida
se a aplicação for lenta. O tempo de administração de um tubete de 1,8 ml é
de 1 a 2 minutos. Clinicamente, a superdosagem pode apresentar convulsões
ou inconsciência, ambos podendo ser corretamente conduzidos por dentistas
treinados (ver a seguir). Alterações como estas normalmente duram aproximadamente de 15 a 30 segundos.
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14
prepArO
PARA EMERgÊNCIAS MÉDICAS
Emergências médicas podem, e de fato, ocorrem na prática clínica da odontologia. A maioria das emergências associadas com anestésicos locais em odontologia é psicogênica, normalmente desmaios. O medo que muitos pacientes
têm é relacionado com injeções que podem exacerbar condições médicas subclínicas como angina pectoris (dor no peito), asma e epilepsia. Os consultórios
odontológicos devem estar preparados para administrar adequadamente as
emergências que surgem durante o tratamento.
Preparo do consultório para a administração de emergências médicas está
descrito na tabela abaixo:
RCP
(ressuScitAção cArdio
pulmonAr)
AnuAlmente todos os membros dA equipe pArticipAm de treinAmento dA
rcp no consultório
membro nº 1: providenciA socorro médico e ficA com A vítimA, se
necessário AdministrA o trAtAmento básico dAs emergênciAs – p-A-b-c-d,
conforme necessário;
equipe de emergênciA
do consultório
membro nº 2: trAz o kit de emergênciA, oxigênio e dAe – desfibrilAdor
Automático externo pArA o locAl dA emergênciA;
outros membros: médico Assistente, quAndo necessário:
cHAmAr AmbulânciA; medir pressão ArteriAl.
cHAmAdA
de AssistênciA médicA
AssistênciA de emergênciA médicA deve ser solicitAdA Assim que o dentistA
sentir que é necessário.
sugestão de kit de mínimo de emergênciA:
1. epinefrinA injetável (AdrenAlinA) 1:1.000 (pArA AnAfilAxiA).
2. bloqueAdor de HistAminA injetável (benAdryl e fenergAn)
pArA AlergiAs sem risco de vidA.
medicAmentos
de emergênciA
3. oxigênio – pArA uso em todAs As situAções de emergênciA.
4. nitroglicerinA em sprAy ou em comprimidos –
pArA A dor de AnginA pectoris.
5. Albuterol inAlAtório – pArA mAnuseio de AtAque de AsmA.
6. AçúcAr como suco de lArAnjA pArA mAnuseio dA HipoglicemiA.
7. AspirinA – pArA uso durAnte suspeitA de infArto do miocárdio
(AtAque cArdíAco).
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Esta é uma iniciativa
de DFL Indústria e Comércio S/A,
que pretende atender a necessidade
dos dentistas do Brasil em oferecer
aos seus clientes, serviços de forma
moderna e segura.
A cartilha foi elaborada pelo Professor
Stanley Malamed, da University of
Southern Califórnia, com o objetivo
de ser um guia prático de consultas
das situações que ocorrem no
dia a dia de todos os consultórios
odontológicos.
Agradecemos ao
Professor Stanley Malamed e a ABO,
pelo apoio no desenvolvimento
deste projeto.
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CARTILHA DE
ANESTESIA LOCAL
PROF. STANLEY F. MALAMED