protocolo de vigilância sarampo, rubéola e src

SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA
SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
DIRETORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
COORDENAÇÃO DE VIGILÂNCIA DE DOENÇAS IMUNOPREVENÍVEIS
PROTOCOLO DE VIGILÂNCIA
SARAMPO
RUBÉOLA
SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÊNITA
Salvador/BA
2013
SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA
SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
DIRETORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Coordenadora Estadual de Imunizações e Doenças
Imunopreveníveis – CEI/Covedi
Maria de Fátima Sá Guirra
Referência Técnica de Vigilância Epidemiológica das Doenças
Imunopreveníveis – Covedi
Adriana Dourado Carvalho
Equipe Técnica Responsável pela Elaboração
Aldacy Matos de Andrade
Jaguacyra Nery dos Santos
Vânia Maria Leão Carneiro
2
SUMÁRIO
1. Doenças exantemáticas
04
2. Protocolo de vigilância do sarampo
05
3. Protocolo de vigilância da rubéola
09
4. Vigilância epidemiológica – sarampo e rubéola
11
5. Busca ativa de casos – sarampo e rubéola
20
6. Vigilância laboratorial – sarampo e rubéola
20
7. Vacinação
26
8. Protocolo de vigilância da síndrome de rubéola
congênita
25
9. Implantação das unidades sentinelas da síndrome
da rubéola congênita
32
10. Anexos
36
11. Referências
38
3
DOENÇAS EXANTEMÁTICAS
Introdução
A análise da situação epidemiológica das doenças exantemáticas no Estado
da Bahia mostra que a redução da incidência do sarampo é resultado do alcance de
elevadas coberturas vacinais ao longo dos anos e da manutenção da vigilância ativa e
intensificada. A última epidemia de sarampo ocorreu em 1997, com incidência de 20,1
/100.000 habitantes e o último caso confirmado, associado à circulação do vírus
autóctone, ocorreu em 1999 no município de Salvador. Em 2006, foram confirmados
57 casos no Estado da Bahia, sendo identificado o genótipo D4, porém não foi
identificada a fonte primária da infecção.
Considerando o processo de Certificação para Eliminação do Sarampo, Rubéola
e Síndrome de Rubéola Congênita (SRC) no país, o Estado da Bahia em parceria com
o Ministério da Saúde e municípios, vêm aprimorando as ações de vigilância para o
enfrentamento dos casos importados de sarampo e rubéola a fim de evitar a
reintrodução viral no país. Para tanto, é de grande importância que haja uma maior
prontidão e agilidade destas ações para evitar surtos a partir de casos importados.
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PROTOCOLO DE VIGILÃNCIA DO SARAMPO
Características gerais
O sarampo é uma doença infecciosa aguda, de natureza viral, grave,
transmissível e extremamente contagiosa, muito comum na infância. A viremia,
causada pela infecção, provoca uma vasculite generalizada, responsável pelo
aparecimento
das
diversas
manifestações
clínicas,
inclusive
pelas
perdas
consideráveis de eletrólitos e proteínas, gerando o quadro espoliante característico da
infecção. Além disso, as complicações infecciosas contribuem para a gravidade do
sarampo, particularmente em crianças desnutridas e menores de 1 ano de idade.
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas do sarampo são divididas em três períodos:
Prodrômico: caracteriza-se por febre alta, acima de 38,5°C, ex antema
máculo-papular generalizado, tosse seca e irritativa, coriza, conjuntivite com
fotofobia, com duração de 1 a 7 dias;
Manchas de Koplik: pequenos pontos brancos que aparecem na mucosa
bucal, antecedendo ao exantema, com duração de 1 a 3 dias, desaparecendo
após o início do exantema;
Exantemático: aparece o exantema cutâneo maculo-papular de cor vermelha
inicialmente na face (geralmente na região retroauricular), depois se estende
pelo tronco e membros, com duração de 4 a 6 dias, algumas vezes é seguido
por descamação furfurácea (a pele que se desprende é semelhante a farinha).
Febre dura em geral até o 3º dia do aparecimento do exantema.
Agente etiológico
O vírus do sarampo pertence ao gênero Morbillivirus, família Paramyxoviridae.
Reservatório
O único reservatório é o homem.
Modo de transmissão
É transmitido diretamente de pessoa a pessoa, através das secreções
nasofaríngeas, expelidas ao tossir, espirrar, falar ou respirar. Essa forma de
transmissão é responsável pelo elevado contágio da doença. Tem sido descrito,
também, o contágio por dispersão de gotículas com partículas virais no ar, em
ambientes fechados como, por exemplo: escolas, creches e clínicas.
Período de incubação
Geralmente de 10 dias (variando de 7 a 18 dias), desde a data da exposição até
o aparecimento da febre, e cerca de 14 dias até o início do exantema.
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Período de transmissibilidade
É de 4 a 6 dias antes do aparecimento do exantema, até 4 dias após. A maior
transmissibilidade ocorre 2 dias antes e 2 dias após o início do exantema.
Sarampo
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade ao vírus do sarampo é geral. Os lactentes cujas mães já
tiveram sarampo ou foram vacinadas, possuem temporariamente, anticorpos
transmitidos por via placentária, conferindo imunidade, geralmente ao longo do
primeiro ano de vida, o que interfere na resposta à vacinação.
Período de infecção – dura cerca de 7 dias, iniciando com o período
prodrômico, onde surge febre, acompanhada de tosse produtiva, coriza, conjuntivite e
fotofobia. Do 2° ao 4° dia desse período, surge o e xantema, quando se acentuam os
sintomas iniciais, o paciente fica prostrado e aparecem as lesões características do
sarampo.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial do sarampo deve ser realizado para as doenças
exantemáticas febris agudas. Dentre essas, destacam-se as seguintes:
Rubéola: doença de natureza viral, que em geral inicia seus pródromos em
criança. O exantema é róseo, discreto e, excepcionalmente, confluente, com
máxima intensidade no segundo dia, desaparecendo até o sexto dia, sem
descamação. Há presença de linfoadenopatia, principalmente retroauricular,
cervical e occipital, artralgia.
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Exantema súbito (Roseola infantum): o exantema súbito é uma doença de
natureza viral (herpes vírus 6), que ocorre principalmente em crianças menores
de 2 anos, apresentando de 3 a 4 dias de febre alta e irritabilidade, podendo
provocar convulsões. O exantema é semelhante ao da rubéola e pode durar
apenas
horas.
Inicia-se,
caracteristicamente,
no
tronco,
após
o
desaparecimento da febre e não há descamação.
Eritema infeccioso (parvovírus B19): caracterizado por exantema, febre,
adenopatia, artralgia e dores musculares, ocorrendo principalmente em
crianças de 4 a 14 anos de idade, sendo moderadamente contagioso. O
exantema surge, em geral, 7 dias após os primeiros sinais e sintomas,
caracterizando-se por três estágios: primeiro: face eritematosa, conhecida
como “aparência de bochecha esbofeteada”; segundo: depois de um a quatro
dias, caracterizado como exantema maculopapular, distribuído simetricamente
no tronco e nas extremidades, podendo ser acompanhado de prurido;
terceiro: com mudança de intensidade no rash cutâneo, com duração de uma
ou mais semanas, exarcebado por exposição ao sol ou por fatores emocionais.
Dengue: caracteriza-se por início súbito, com febre, cefaleia intensa, mialgia,
artralgias, dor retro-orbital, dor abdominal difusa e erupção máculopapular
generalizada, que aparece frequentemente com o declínio da febre. É também
uma doença de natureza viral.
Enteroviroses (coxsackioses e echoviroses) e ricketioses: apresentam 3 a 4
dias de febre, no caso do vírus Echo. No curso da doença, podem aparecer
exantemas de vários tipos, predominando o máculopapular discreto. São mais
frequentes em crianças de baixa idade, na maioria dos casos acometendo a
região palmo-plantar e não provocando descamação.
Diagnóstico laboratorial
É realizado mediante detecção de anticorpos IgM no sangue, na fase aguda da
doença, desde os primeiros dias até 4 a 6 semanas após o aparecimento do
exantema. Os anticorpos específicos da classe IgG podem eventualmente aparecer na
fase aguda da doença e, geralmente, são detectados muitos anos após a infecção.
Técnicas de diagnóstico laboratorial
Para detecção de anticorpos podem ser utilizadas as seguintes técnicas: ensaio
imunoenzimático (EIE/Elisa) para dosagem de IgM e IgG; inibição de hemoaglutinação
(HI) para dosagem de anticorpos totais; imunofluorescência para dosagem de IgM e
IgG; e, neutralização em placas.
Todos os testes têm sensibilidade e especificidade entre 85 a 98%.
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No Brasil, a rede laboratorial de saúde pública de referência para o sarampo
utiliza a técnica de Elisa para detecção de IgM e IgG.
Número de amostras de sangue para sorologia
As amostras de sangue dos casos suspeitos devem ser colhidas, sempre que
possível, no primeiro atendimento ao paciente.
São consideradas amostras oportunas (S1) aquelas coletadas entre o 1° e o 28°
dias do aparecimento do exantema. As amostras coletadas após o 28° dia são
consideradas tardias, mesmo assim devem ser enviadas ao laboratório.
Os resultados IgM positivo ou indeterminado, independente da suspeita,
devem ser comunicados imediatamente à vigilância epidemiológica estadual;para a
realização da reinvestigação e da coleta da segunda amostra de sangue.
A realização da segunda coleta (S2) é obrigatória e imprescindível para a
classificação final dos casos, e deverá ser realizada entre 20 a 25 dias após a data da
primeira coleta.
Identificação viral
O vírus do sarampo pode ser identificado na urina, nas secreções
nasofaríngeas, no sangue, no líquor cérebro-espinhal ou em tecidos do corpo, sendo o
material de eleição a urina.
A identificação do vírus do sarampo tem como objetivos: identificar o padrão
genético circulante no país; diferenciar os casos autóctones do sarampo dos casos
importados; e diferenciar o vírus selvagem do vírus vacinal.
Período para coleta – as amostras dos espécimes clínicos (urina e secreções
nasofaringea) devem ser coletadas até o 5° dia a pa rtir do início do exantema,
preferencialmente nos 3 primeiros dias. Em casos esporádicos, para não se perder a
oportunidade deve-se coletar amostras para a identificação viral, o período pode ser
estendido em consonância com a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) e a
Fiocruz.
Critérios para a coleta de espécimes para identificação – em presença de
surto de sarampo, independente da distância do laboratório central; casos importados,
independente do país de origem; em todos os casos com resultado laboratorial IgM
positivo ou indeterminado para o sarampo, observando o período de coleta adequado.
Tratamento
Não existe tratamento específico para a infecção por sarampo. O tratamento
profilático com antibiótico é contra-indicado.
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PROTOCOLO DE VIGILÃNCIA DA RUBÉOLA
Características gerais
A rubéola é uma doença exantemática benigna de etiologia viral de alta
contagiosidade, acometendo principalmente crianças. Sua importância epidemiológica
está relacionada ao risco de abortos, natimortos e malformações congênitas quando a
infecção ocorre durante a gestação. A infecção ocorre através da via respiratória,
sendo as secreções nasofaríngeas a principal fonte de contágio.
Manifestações clínicas
O quadro clínico é caracterizado por exantema róseo máculo-papular e
puntiforme difuso, distribuição crânio-podálica - inicia-se na face, couro cabeludo e
pescoço, espalhando-se posteriormente para o tronco e membros. Além disso,
apresenta febre baixa com duração de dois a três dias e resolução espontânea e
linfadenopatia retro-auricular, occipital e cervical posterior, geralmente antecedendo ao
exantema no período de 5 a 10 dias, podendo perdurar por algumas semanas.
Agente etiológico
O vírus da rubéola pertence ao gênero Rubivírus, família Togaviridae.
Reservatório
O homem.
Modo de transmissão
A rubéola é transmitida de pessoa a pessoa través de contato direto com
gotículas de secreções nasofaríngeas de pessoas infectadas. A transmissão indireta,
mesmo sendo pouco frequente, ocorre mediante contato com objetos contaminados
com secreções nasofaringeanas, sangue e urina.
Período de incubação
Em geral, este período varia de 14 a 21 dias, durando em média 17 dias.
Período de transmissibilidade
Aproximadamente, de 5 a 7 dias antes do início do exantema e de 5 a 7 dias
após.
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Rubéola
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade é geral. A imunidade ativa é adquirida através da
infecção natural ou por vacinação, permanecendo por quase toda a vida. Os
filhos de mães imunes podem apresentar imunidade passiva e transitória
durante 6 a 9 meses de idade.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial deve ser feito com as seguintes doenças: sarampo,
escarlatina, dengue, exantema súbito (crianças até 2 anos), eritema infeccioso,
enteroviroses (coxsackie e echovirose) e também, com outras doenças que podem
causar síndromes congênitas, como mononucleose infecciosa, toxoplasmose e
infecção por citomegalovírus.
Diagnóstico laboratorial
Os anticorpos específicos IgM aparecem logo após o início da doença, mas,
geralmente não são mais detectáveis após 4 a 6 semanas do início do exantema. Os
anticorpos específicos da classe IgG são detectados muitos anos após a infecção.
Técnicas de diagnóstico laboratorial
Para detecção de anticorpos podem ser utilizadas as seguintes técnicas: ensaio
imunoenzimático (EIE/Elisa) para dosagem de IgM e IgG; inibição de hemoaglutinação
(HI) para dosagem de anticorpos totais; imunofluorescência para dosagem de IgM e
IgG; neutralização em placas.
Todos os testes têm sensibilidade e especificidade entre 85 a 98%.
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No Brasil, a rede laboratorial de saúde pública de referência para o sarampo
utiliza a técnica de Elisa para detecção de IgM e IgG.
Identificação viral
O vírus da rubéola pode ser identificado na urina, nas secreções nasofaríngeas,
no sangue, no líquor cérebro-espinhal ou em tecidos do corpo.
A identificação do vírus da rubéola tem como objetivos: identificar o padrão
genético circulante no país; diferenciar os casos autóctones da rubéola dos casos
importados; e diferenciar o vírus selvagem do vírus vacinal.
Período para coleta – as amostras dos espécimes clínicos (urina e secreções
nasofaringea) devem ser coletadas até o 5° dia a pa rtir do início do exantema,
preferencialmente nos 3 primeiros dias. Em casos esporádicos, para não se perder a
oportunidade deve-se coletar amostras para a identificação viral, o período pode ser
estendido em consonância com a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) e a
Fiocruz.
Critérios para a coleta de espécimes para identificação – em presença de
surto de rubéola, independente da distância do laboratório central; casos importados,
independente do país de origem; em todos os casos com resultado laboratorial IgM
positivo ou indeterminado para rubéola, observando o período de coleta adequado.
Tratamento
Não existe tratamento específico para a rubéola. Os sinais e sintomas
apresentados devem ser tratados de acordo com a sintomatologia e terapêutica
adequada.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA – SARAMPO E DA RUBÉOLA
A implementação do Plano de Erradicação do Sarampo no país, a partir de
1999, impulsionou a vigilância e o controle da rubéola. Destaca-se também, a
realização de uma campanha de vacinação em massa dirigida às mulheres em idade
fértil, durante 2001 e 2002, ao tempo em que se completou a introdução da vacina
dupla ou tríplice viral no calendário básico de imunização, processo iniciado em 1992.
Mesmo após a interrupção da transmissão autóctone do vírus do sarampo
desde 1999, é importante a manutenção do sistema de vigilância epidemiológica da
doença, com vistas à detecção oportuna de todo caso importado e à adoção de todas
as medidas de controle pertinentes ao caso.
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O sarampo é uma das principais causas de morbi-mortalidade entre crianças
menores de 5 anos, sobretudo as desnutridas e as que vivem nos países em
desenvolvimento.
Notificação
É obrigatória e imediata. Deve ser realizada por telefone à secretaria municipal
de saúde, dentro das primeiras 24 horas, a partir do atendimento do paciente. O caso
deve ser notificado a secretaria estadual de Saúde por telefone, fax ou e-mail, para o
acompanhamento junto ao município e registrado no Sinan (Sistema Nacional de
Agravos de Notificação).
Investigação
A investigação do caso suspeito de sarampo ou de rubéola deve ser realizada
em campo pela equipe municipal, com o objetivo de adotar medidas de controle frente
a um ou mais casos, surtos e epidemia. A investigação deve contemplar a coleta dos
dados que permitirão analisar a situação epidemiológica. As informações obtidas na
investigação epidemiológica deverão responder às perguntas básicas da análise
epidemiológica, ou seja: quem foi afetado, quando ocorreram os casos e onde se
localizam. A partir dessas informações serão desencadeadas as condutas adequadas
à situação. Todos os casos suspeitos de sarampo devem ser investigados no prazo
máximo de 48 horas, após a notificação. A investigação deve ocorrer no domicílio,
local de trabalho, escolas, creches e unidades de saúde e demais locais por onde o
paciente passou no últimos 21 dias antes do início do exantema ou febre.
Passo a passo para investigação de um caso suspeito de sarampo ou
rubéola
O caso deve ser notificado no Sinan (Sistema Nacional de Agravos de
Notificação) e na Planilha de Notificação Semanal;
Iniciar a investigação coletando os dados básicos (sinais e sintomas; inicio e
duração; antecedentes vacinais; história de contato; deslocamentos no período
de transmissão da doença 4 a 6 dias antes do aparecimento do exantema e 4
dias após para sarampo, 5 a 7 dias antes e após do aparecimento do
exantema para rubéola) para a caracterização clínica e epidemiológica do
caso;
Os dados são registrados na Ficha de Investigação Epidemiológica de
Doenças Exantemáticas (Sarampo / Rubéola);
Identificação na ficha de investigação, da fonte de infecção através da busca
ativa de casos secundários na área geográfica, com visita domiciliar dos
contatos no local de trabalho, creche, escola, etc.;
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Realização do bloqueio vacinal: deverá ser realizado frente aos casos
suspeitos de sarampo e rubéola, devendo ser dirigido aos contatos suscetíveis
na faixa etária prioritária de 06 meses a 49 anos, vacinando-se de forma
seletiva até 72 horas da notificação, visando interromper a cadeia de
transmissão da doença;
Investigação laboratorial: coleta de 10ml de sangue do(s) caso(s) suspeito(s) e
envio imediato do soro ao Lacen, juntamente com a Ficha de Investigação
Epidemiológica para diagnostico sorológico.
Definição de caso suspeito de sarampo
Todo paciente que apresentar febre e exantema máculo-papular, acompanhados de
um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite,
independente da idade e da situação vacinal.
Todo indivíduo suspeito com história de viagem ao exterior nos últimos 30 dias ou
de contato no mesmo período, com alguém que viajou ao exterior.
Definição de caso confirmado de sarampo segundo critérios
Laboratorial
Caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado “reagente” ou “positivo”
para IgM”, indicando infecção recente pelo vírus do sarampo.
Vinculo epidemiológico
Caso suspeito contato de um ou mais casos de sarampo confirmados pelo laboratório
e que apresentou os primeiros sintomas da doença entre 7 a 18 dias da exposição ao
contato.
Todo caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado “não reagente” ou
“negativo” para IgM, em amostra colhida entre o 1º e 3º dia a partir do aparecimento
do exantema e que teve contato com um ou mais casos de sarampo confirmados pelo
laboratório (dentro de um período de 7 a 18 dias antes do aparecimento dos sinais e
sintomas).
Clínico
Caso suspeito de sarampo em que: não houve coleta de amostra para sorologia; o
resultado do exame laboratorial é inconclusivo; não foi investigado; evoluiu para óbito
sem a realização de qualquer exame laboratorial; pela avaliação clínica os sinais e
sintomas são compatíveis com o conceito do caso suspeito de sarampo.
Obs: para que seja confirmado um caso de sarampo, deve ser realizada
avaliação minuciosa pela SMS/ SES/ SVS/MS.
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Definição de caso descartado de sarampo segundo critérios
Caso descartado de sarampo
Todo paciente que foi considerado como caso suspeito e que não foi comprovado
como um caso de sarampo, de acordo com os critérios assim definidos:
Laboratorial
Caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado “não reagente” ou
“negativo” para IgM, em amostra oportuna, ou seja, colhida até o 28º dia do
aparecimento do exantema, sem contato com casos confirmados;
Caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado outra doença;
Caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial, realizado em duas amostras
pareadas, não houve soroconversão dos anticorpos IgG.
Vinculo Epidemiológico
Caso suspeito de sarampo que tiver como fonte de infecção um ou mais casos
descartados pelo critério laboratorial; quando na localidade estiver ocorrendo surto ou
epidemia de outras doenças exantemáticas febris, comprovadas pelo diagnóstico
laboratorial. Nessa situação os casos devem ser criteriosamente analisados antes de
serem descartados e a provável fonte de infecção deve ser especificada.
Clinico
Caso suspeito de sarampo em que não houve coleta de amostra para exame
laboratorial, mas a avaliação clinica e epidemiológica detectou sinais e sintomas
compatíveis com outro diagnostico diferente do sarampo.
Critérios para o descarte de casos suspeitos de sarampo associado
temporalmente à vacina:
Evento temporal relacionado à vacina
Não houve coleta de amostra de sangue;
O resultado do exame laboratorial foi reagente” ou “positivo” para IgM;
A avaliação clinica e epidemiológica indicou uma associação temporal entre os
sinais e sintomas e a data do recebimento da última dose da vacina com o
componente contra o sarampo, que enquadra nas especificações abaixo:
Febre com temperatura que pode chegar a 39ºC ou mais, com inicio entre o 5º
ao 12º dia após a vacinação e duração média de um a dois dias, podendo
chegar até cinco dias;
Exantema que dura de um a dois dias, sendo geralmente benigno, e que surge
ente o 7º e 10º dia após a administração da vacina;
Cefaléia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestações catarrais
observadas entre o 5º e o 12º dias após a administração da vacina.
14
IgM associado temporalmente à vacina
Apresenta IgM “reagente” associado temporalmente e a data da coleta ocorreu
entre o 8º e 58º dias após a vacina;
A data do início do exantema ocorreu a partir do 13º dia, posterior a data de
vacinação;
Nestas situações deve ser desencadeada de imediato uma ação intensiva de
vigilância epidemiológica na comunidade, a fim de detectar a existência de foco de
exposição para outros casos de sarampo. A vigilância epidemiológica deve seguir os
passos abaixo:
Investigar se está ocorrendo outros casos suspeitos;
Investigar todos os familiares e pessoas que possam ter sido contato com o
caso (em escola, creche, trabalho, alojamento e locais mais freqüentados pelo
caso);
Realizar busca ativa nos serviços de saúde da localidade.
Depois de realizar todos esses passos e não encontrar nenhum outro caso
semelhante, o caso só pode ser descartado da seguinte forma:
Mediante realização de provas sorológicas para outros agentes etiológicos com
resultado positivo;
Se não cumprir a definição de caso suspeito de sarampo;
Se apresentar vínculo epidemiológico com outra doença exantemática febril;
Quando houver isolamento viral com detecção do vírus vacinal.
Definição de caso suspeito de rubéola
Todo paciente que apresente febre e exantema máculo-papular, acompanhado de
linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical, independente da idade e situação
vacinal anterior;
Todo indivíduo suspeito com história de viagem ao exterior nos últimos 30 dias ou de
contato, no mesmo período, com alguém que viajou ao exterior.
Definição de caso confirmado de rubéola segundo critérios
Laboratorial
Quando a interpretação dos resultados da sorologia for IgM reagente ou positivo para
rubéola, acompanhado de soroconversão de IgG associado a análise clinica e
epidemiológica de cada caso investigado.
Vinculo Epidemiológico
Quando o caso suspeito teve contato com um ou mais casos de rubéola confirmados
por laboratório e que apresentou os primeiros sintomas da doença entre 12 a 23 dias
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de exposição ao contato, num período máximo de 23 dias; com um ou mais casos de
rubéola confirmados pelo laboratório.
Clinico
Quando há suspeita clinica de rubéola, mas as investigações epidemiológica e
laboratorial não foram realizadas ou concluídas; quando evoluiu para óbito sem a
realização de qualquer exame: como o diagnóstico de rubéola não pode ser
confirmado nem descartado com segurança, este caso representa uma falha do
sistema de vigilância epidemiológica.
Definição de caso descartado de rubéola segundo critérios
Laboratorial
Quando o resultado do exame laboratorial for considerado negativo para IgM
especifica para rubéola;
Quando o resultado do exame laboratorial for positivo para outra doença;
Amostra tardia (após o 28º dia do exantema) com IgM negativo: descartar
levando em conta este resultado somente no caso de rubéola pós-natal em não
gestante.
Vínculo Epidemiológico
Quando o caso tiver como fonte de infecção um ou mais caso descartado pelo critério
laboratorial ou quando na localidade estiver ocorrendo outros casos, surtos ou
epidemia de outra doença exantemática febril, confirmada por diagnostico laboratorial.
Clínico
Caso suspeito de rubéola em que não houve coleta de amostra para exame
laboratorial, mas a avaliação clínica e epidemiológica detectou sinais e sintomas
compatíveis com outro diagnóstico diferente da rubéola.
Critérios para o descarte de casos suspeitos de rubéola associado
temporalmente à vacina:
Evento temporal relacionado à vacina
Não houve coleta de amostra de sangue;
O resultado do exame laboratorial foi reagente” ou “positivo” para IgM;
A avaliação clinica e epidemiológica indicou uma associação temporal entre os
sinais e sintomas e a data do recebimento da última dose da vacina com o
componente contra o sarampo, que enquadra nas especificações abaixo:
Febre com temperatura que pode chegar a 39ºC ou mais, com inicio entre o 5º
ao 12º dia após a vacinação e duração média de um a dois dias, podendo
chegar até cinco dias;
Exantema que dura de um a dois dias, sendo geralmente benigno, e que surge
ente o 7º e 10º dia após a administração da vacina;
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Cefaléia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestações catarrais
observadas entre o 5º e o 12º dias após a administração da vacina.
IgM associado temporalmente à vacina
Apresenta IgM “reagente” associado temporalmente e a data da coleta ocorreu
entre o 8º e 58º dias após a vacina;
A data do início do exantema ocorreu a partir do 13º dia, posterior a data de
vacinação.
Nestas situações deve ser desencadeada de imediato uma ação intensiva de
vigilância epidemiológica na comunidade, a fim de detectar a existência de foco de
exposição para outros casos de rubéola (descrita no casos suspeito de sarampo).
Avaliação e acompanhamento da gestante suspeita de rubéola
Notificação imediata da suspeita de rubéola em gestante;
Investigação epidemiológica até 48 horas da notificação, com preenchimento
da Ficha de Investigação de Doenças Exantemáticas Febris (registrar os dados
no Sinan);
Realização de bloqueio vacinal oportuno (até 72 horas da notificação) dos
contatos.
A gestante confirmada deve ser acompanhada pelo serviço de pré-natal (não é
necessário o acompanhamento da gestante em pré-natal de alto risco) e pelo serviço
de vigilância epidemiológica, com o objetivo de verificar a ocorrência de abortos,
natimortos, ou nascimento de crianças com malformações congênitas ou com
quaisquer anomalias.
As gestantes assintomáticas com histórico de contato com caso suspeito ou
confirmado de rubéola também devem ser avaliadas conforme condutas descritas
acima, porém, diferentemente das sintomáticas, não se deve registrar os dados no
Sinan.
Avaliação imunológica das gestantes sintomáticas
Amostra coletada do 1º ao 4º dia após início do exantema: se IgM “reagente”
ou “positivo”, confirmar o caso e acompanhar; se IgM for negativo, realizar
pesquisa de IgG utilizando o mesmo soro coletado para pesquisa de IgM; se
IgG for positivo, descartar o caso; IgG for negativo, coletar 2ª amostra de
sangue após 7 a 21 dias da primeira amostra para pesquisa de IgM;
17
Amostra coletada do 5º até o 28º dia após o início do exantema: se IgM
positivo, confirmar o caso e acompanhar; se IgM negativo, descartar o caso;
Amostra coletada após o 28º dia do exantema: se IgM positivo, confirmar o
caso e acompanhar; IgM negativo, não se pode afirmar que não houve
infecção recente, devendo-se realizar pesquisa de IgG. Se o IgG for positivo o
caso deve ser confirmado. O IgG sendo negativo, descartar o caso e
recomendar vacinação pós parto e pós aborto.
Avaliação imunológica das gestantes assintomáticas (contato de rubéola)
Amostra coletada do 1º ao 28º dia após contato: se IgM for positiva, confirmar
o caso e acompanhar; se IgM for negativo, realizar pesquisa de IgG, utilizando
o mesmo soro coletado para pesquisa de IgM; se IgG for positivo, descartar o
caso; IgG for negativo, coletar nova amostra de sangue para pesquisa de IgM,
entre a 4ª e a 6ª semana (de 29 a 42 dias após a exposição da gestante ao
caso confirmado ou suspeito de rubéola). Avaliar resultado da 2ª amostra e
verificar se há soroconversão;
Amostra coletada entre o 29º e 42º dia do contato da gestante com um caso
de rubéola: se IgM for positivo, confirmar o caso e acompanhar; IgM for
negativo, realizar pesquisa de IgG; se IgG for positiva confirmar o caso e
acompanhar; se IgG for negativa recomendar vacinação pós-parto ou pósaborto;
Amostra coletada após 42º dia após contato da gestante com um caso de
rubéola: se IgM for positivo, confirmar o caso e acompanhar; se IgM for
negativo, realizar pesquisa de IgG; se IgG for negativa, descartar o caso e
recomendar vacinação pós parto e pós aborto; se IgG for positiva, confirmar o
caso pois não se pode afirmar que não houve infecção recente.
Não existem indicações para solicitar o exame de rotina no pré-natal para
rubéola em gestantes, somente quando ela for suspeita ou se a mesma for
contato com uma pessoa com doença exantemática (NT Nº 17/2013).
Obs: para confirmação de casos em gestante (sintomática e as sintomática)
deve-se analisar a situação epidemiológica do local, considerando a ocorrência de
surtos, casos isolados, áreas de baixa cobertura vacinal. Como a situação
epidemiológica é dinâmica, a indicação e a interpretação de exames laboratoriais para
realização de diagnóstico diferencial das doenças exantemáticas deverão ser
discutidas em conjunto com os técnicos responsáveis das secretarias municipais,
estaduais e com a SVS/MS.
18
Quadro 1 – Indicadores de Avaliação da Qualidade do Sistema de Vigilância
Integrada do sarampo, da rubéola e da SRC na Bahia.
Indicador (descritor)
Meta
1. Percentual de municípios
com cobertura vacinal com a
tríplice viral, em crianças com
1 ano de idade, igual ou maior
que 95%
70%
2. Percentual de unidades que
cumpriram com a notificação
oportuna
3. Percentual de casos
notificados, que foram
investigados oportunamente
dentro das 48 horas a partir
da notificação
4. Percentual de casos
notificados com amostras de
sangue coletadas em período
oportuno, até 28 dias a partir
do aparecimento do exantema
5. Percentual de casos
notificados que foram
classificados (confirmados e
descartados), com base no
diagnóstico laboratorial (inclui
o vínculo epidemiológico)
6. Percentual de amostras de
sangue com envio oportuno
(até 05 dias da coleta)
7. Percentual de casos com
resultado oportuno
(liberado até 04 dias após a
entrada da amostra no Lacen)
8. Percentual de casos com
investigação até 48 horas
após a notificação, com, pelo
menos, 8 variáveis
preenchidas no Sinan
Fórmula para Cálculo
Nº de municípios com cob = ou> 95% X 100
80%
Total de Municípios
Nº de unidades com not. neg oport X 100
Total de Unidades Notificantes
80%
Nº de casos investigados em 48 horas X 100
Total de Casos Notificados
80%
Nº de casos com amostras oportunas X 100
Total de Casos Notificados
Nº de casos classificados por laboratório X 100
95%
Total de Casos Notificados
80%
Nº de amostras de sangue com envio oportuno X 100
Total de amostras recebidas no mesmo período pelo Lacen
80%
Nº de amostras de sangue com resultado oportuno X 100
Total de amostras recebidas no mesmo período pelo Lacen
80%
Nº de casos com investigação adequada X 100
Total de Casos Notificados
Nota: *considera-se variáveis essenciais para investigação adequada: data da
notificação, data da investigação, data da vacina, fonte de infecção, data do início do
exantema, outros sinais e sintomas (coriza, tosse, conjuntivite e gânglios), data da
primeira coleta, realização de bloqueio vacinal e classificação final.
19
BUSCA ATIVA DE CASOS – SARAMPO E RUBÉOLA
A busca ativa é uma atividade de vigilância ativa, que tem por finalidade
identificar se os casos suspeitos ou confirmados de sarampo e rubéola estão sendo
notificados ao serviço de vigilância epidemiológica, incluindo-se, nesse levantamento,
exantema súbito, dengue, parvovirose e outras doenças com características clínicas
comuns ao sarampo e rubéola.
A partir da notificação de um caso suspeito de sarampo ou de rubéola, fazer a
busca ativa durante a atividade de investigação do caso numa determinada área
geográfica, a fim de detectar outros possíveis casos, mediante:
Visitas: domicílios, creches, escolas, centros de saúde, hospitais, farmácias,
quartéis etc.;
Contato com médicos, líderes comunitários e pessoas que exercem práticas
alternativas de saúde (curandeiros, benzedeiras);
Na visita periódica aos serviços de saúde que atendem doenças exantemáticas
febris na área, particularmente se esses serviços não vem notificando casos
suspeitos;
Na visita a laboratórios da rede pública ou privada com o objetivo de verificar
se foram realizados exames para a detecção de sarampo, rubéola, ou outro
quadro semelhante e que não tenham sido notificados.
A atividade de busca ativa é registrada por quem a realizou no Formulário de
Busca Ativa que é encaminhado aos demais níveis do sistema (SMS/Dires/Divep/MS).
VIGILÃNCIA LABORATORIAL – SARAMPO E DA RUBÉOLA
Número de amostras de sangue para sorologia
As amostras de sangue dos casos suspeitos de sarampo ou de rubéola devem
ser colhidas sempre que possível, no primeiro atendimento ao paciente.
São consideradas amostras oportunas (S1) as coletadas entre o 1º e o 28º dias do
aparecimento do exantema ou do início dos sintomas. As amostras coletadas após o
28º dia são consideradas tardias, mas, mesmo assim, devem ser aproveitadas e
enviadas ao laboratório para a realização da pesquisa de IgM.
Os resultados IgM positivo ou indeterminado, independente da suspeita,
devem ser comunicados imediatamente à vigilância epidemiológica estadual; o
20
município deve realizar a reinvestigação e a coleta da segunda amostra de sangue. A
realização da segunda coleta (S2) é obrigatória e imprescindível para a classificação
final dos casos e deverá ser realizada entre 20 a 25 dias após a data da primeira
coleta.
Tipo de material e quantidade
O material a ser coletado é o sangue venoso na quantidade de 5 a 10 ml.
Quando se tratar de criança muito pequena e não for possível coletar o volume
estabelecido, coletar 3ml, no mínimo.
Conservação
Conservar o tubo com o soro sob refrigeração na temperatura de +4 a +8º C, no
máximo 48 horas, colocando o tubo em embalagem térmica ou caixa de isopor, com
gelo ou gelox.
Caso o soro não possa ser encaminhado ao laboratório no prazo de 48horas,
conservá-lo no freezer numa temperatura de -20ºC, até o momento do transporte para
o laboratório de referência (Lacen) e enviar no prazo máximo de quatro dias.
Encaminhamento das amostras do soro
Para encaminhar a amostra do soro ao Lacen, proceder da seguinte forma:
Enviar a amostra acompanhada da Ficha de Investigação Doenças
Exantemáticas Febris Sarampo/Rubéola com os campos completamente
preenchidos e indicando a suspeita diagnóstica (sarampo ou rubéola);
Verificar se o tubo ou frasco com a amostra contém a identificação do paciente:
nome, idade, sexo e município, além da data da coleta do material e do envio
ao laboratório;
Verificar se os dados da Ficha de Investigação correspondem aos dados de
identificação registrados no frasco, a fim de evitar a troca do material;
Acondicionar o tubo ou frasco em estante para evitar a quebra do material e
depois colocá-los dentro de um isopor com gelo reciclável.
Importante: Ao lidar com as amostras de soro, inclusive quando do
encaminhamento ao laboratório, devem ser adotados os seguintes cuidados:
Todo soro deve ser enviado imediatamente (até 04 dias da coleta) ao Lacen (envio
oportuno) e nenhum soro deve ser estocado no local da coleta do sangue;
Quando a primeira amostra é coletada até o 4º dia do inicio do exantema, 20% dos
casos suspeitos de sarampo e rubéola podem apresentar resultado falso negativo. Por
esse motivo, recomenda-se a coleta de segunda amostra nas seguintes situações:
gestantes casos suspeitos ou contatos de casos confirmados de doenças
exantemáticas ou em presença de surtos, para que sejam adequadamente
classificados.
21
Identificação viral
O vírus da rubéola ou do sarampo pode ser identificado nas secreções
nasofaríngeas, no sangue total, no líquor cérebro-espinhal ou em tecidos do corpo.
Tem por objetivos identificar o padrão genético circulante no país, diferenciar os
casos autóctones dos casos importados e diferenciar o vírus selvagem do vírus
vacinal.
O isolamento mediante coleta de espécimes clínicos é recomendado para todos
os casos suspeitos de sarampo / rubéola, principalmente na ocorrência de surtos ou
epidemias, numa determinada área geográfica. A possibilidade de isolamento do vírus
é muito maior quando a amostra é coletada o mais perto possível do inicio do
exantema e quando mais rápido chegar ao Lacen.
Período para coleta dos espécimes clínicos
As amostras dos espécimes clínicos (urina, sangue total ou secreções
nasofaríngeas) devem ser coletadas até o 5º dia a partir do aparecimento do
exantema, preferencialmente nos primeiros três dias.
Em casos esporádicos para não perder a oportunidade de se tomar amostras
para o isolamento viral, o período pode ser estendido em até 7 dias após a data do
inicio do exantema. No caso de IgM positivo ou inconclusivo, não devemos perder a
oportunidade da coleta da amostra, independente do período.
Quantidade, encaminhamento e processamento da urina
A urina, por ser mais fácil de coletar, é o material de escolha para os pacientes
de ambulatório para isolamento do vírus do sarampo, a quantidade e os cuidados com
o material devem ser os seguintes:
Coletar de 15 a 100ml de urina, em frasco estéril;
Colher de preferência a primeira urina da manhã, após higiene íntima,
desprezando o primeiro jato e coletando o jato médio. Não sendo possível
obter a primeira urina do dia, colher em outra hora;
Logo após a coleta, colocar a urina em caixa térmica com gelo reciclável e
enviar ao Lacen, acompanhada da Ficha de Investigação, dentro de 24 a 48 horas, no
máximo, para evitar que o crescimento de bactérias diminua a possibilidade de
isolamento do vírus. A urina não deve ser congelada.
Quantidade, coleta, encaminhamento e processamento de secreção
nasofaríngea (SNF).
A secreção nasofaríngea (SNF) é o melhor material para o isolamento do vírus
da rubéola, sendo utilizada também para isolamento do vírus do sarampo.
Deve ser coletado o máximo possível de SNF, por meio da técnica de swab:
22
Coletar 03 amostras de swab, uma amostra de cada narina e uma da garganta
com o uso de fricção para obter as células de mucosa, uma vez que o vírus
está estreitamente associado às células. Colocar os 03 swabs em um tubo
contendo 3ml de meio (Earle, Dulbecco, Salina, e etc. fornecido pelo Lacen);
A SNF e o swab no tubo com meio, podem ser conservados em geladeira por
24-48 horas. Não devem ser congelados;
Enviar em caixa térmica com gelo reciclável ao Lacen acompanhada da FI.
VACINAÇÃO
As doenças exantemáticas podem ser prevenidas com a administração das
vacinas tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) e tetra viral (sarampo, caxumba,
rubéola e varicela). Para a imunização ativa, utiliza-se a vacina combinada constituída
de vírus vivos atenuados. Diversas cepas desses vírus estão disponíveis
mundialmente, para o preparo de vacinas.
A vacinação de rotina utiliza o esquema de 2 (duas) doses: a primeira aos 12
meses e com a vacina tríplice viral e a segunda aos 15 meses de idade com a vacina
tetra viral; intervalo mínimo de 30 dias entre as doses para as crianças que chegarem
aos serviços após os 14 meses de idade
Com a finalidade de controlar a ocorrência da síndrome da rubéola congênita a
administração pode ser feita na população masculina e feminina de 12 a 49 anos,
administrar a vacina tríplice viral quando não houver comprovação de vacina anterior
através de cartão.
Atualmente o volume correspondente a uma dose é de 0,5 ml podendo variar de
acordo com o laboratório produtor.
Vacinação na rotina
É a atividade realizada de forma contínua na rede de serviços de saúde, em
todo o território nacional. O objetivo é vacinar todas as crianças aos 12 meses, a fim
de manter alta a imunidade de grupo, sendo necessário para isso, alcançar e manter
coberturas vacinais iguais ou superiores a 95% em todas as localidades e municípios.
A segunda dose da vacina tetra viral (sarampo, rubéola, caxumba e varicela)
aos 15 meses de idade para corrigir possível falha vacinal primária e vacinar aqueles
que porventura não tenham sido vacinados anteriormente.
Vacinação de bloqueio limitada aos contatos
Em situação de bloqueio vacinal por ocasião de surto: crianças menores de 12
meses, administrar 1 dose entre 6 e 11 meses de idade (dose não válida para rotina) e
23
manter o esquema vacinal preconizado; crianças de 12 -13 meses de idade com a 1ª
dose a vacina tríplice viral, agendar a segunda dose da vacina tetra viral para os 15
meses de idade; crianças de 15 - 23 meses que recebeu a 1 dose da vacina tríplice
viral, administrar a 2ª dose com a vacina tetra viral considerando o intervalo mínimo de
30 dias entre elas.
Na população masculina e feminina de 12 a 49 anos, administrar a vacina
tríplice viral quando não houver comprovação de vacina anterior através de cartão.
Operação limpeza
Frente a um caso confirmado ou surto, a conduta indicada é a realização da
operação limpeza, com o objetivo de interromper a cadeia de transmissão do vírus do
sarampo, numa área geográfica determinada.
A operação limpeza implica na busca exaustiva de todos os suscetíveis
mediante a vacinação casa a casa, incluindo os domicílios e os estabelecimentos
coletivos, como, por exemplo, escolas, creches, orfanatos, canteiros de A operação
limpeza deve abranger: os locais frequentados pelo caso confirmado; todo o
quarteirão, área residencial ou bairro, se necessário; a escola, a creche, o cursinho, a
faculdade, o alojamento, o local de trabalho e outros estabelecimentos coletivos
frequentados pelo caso; e todo o município, quando indicado.
A faixa etária a ser vacinada se estende de 6 meses a 49 anos de idade. Essa
vacinação é utilizada de forma seletiva.
A realização do monitoramento rápido de cobertura vacinal auxiliará na análise
da cobertura local após a operação limpeza.
Evento adverso pós-vacinação (EAPV)
Essas vacinas são pouco reatogênicas, mas, podem ocorrer eventos adversos
devido à hipersensibilidade a qualquer componente das vacinas. Manifestações
clínicas semelhantes às causadas pelo vírus selvagem geralmente podem ocorrer com
intensidade menor.
24
PROTOCOLO DE VIGILÃNCIA DA SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÊNITA
As estratégias de vacinação têm contribuído para a redução do número de
casos de rubéola nos últimos anos no país. Entretanto, em função do acúmulo de
coortes de indivíduos não vacinados, ocorreram surtos de rubéola em vários Estados,
inclusive na Bahia, sobretudo a partir de 2006.
As doenças exantemáticas agudas de etiologia viral, incluindo a rubéola,
constituem causa de morbidade de grande importância epidemiológica devido ao risco
de abortos, natimortos e malformações congênitas como cardiopatia, catarata e
surdez, denominada de Síndrome da Rubéola Congênita (SRC) quando a infecção
ocorre durante a gestação.
No Brasil, a rubéola e a síndrome da rubéola congênita (SRC) passaram a fazer
parte da lista de doenças de notificação compulsória a partir de 1996
Características gerais da síndrome da rubéola congênita (SRC)
Agente etiológico
O vírus da rubéola é um vírus RNA, gênero Rubivirus, família Togaviridae.
Reservatório
O homem é o único reservatório conhecido.
Modo de transmissão
A SRC é transmitida pela via transplacentária, após a viremia materna.
Período de transmissibilidade
Recém-nascidos com SRC podem excretar o vírus da rubéola nos primeiros
meses de vida. A transmissão ocorre por meio de objetos contaminados pelas
secreções nasofaríngeas, sangue, urina e fezes por longos períodos. O vírus pode ser
encontrado em 80% das crianças no primeiro mês de vida, 62% do primeiro ao quarto
mês, 33% do quinto ao oitavo mês, 11% entre nove e doze meses, e apenas 3% no
segundo ano de vida.
Suscetibilidade e imunidade
A infecção natural pelo vírus da rubéola ou pela imunização confere, em geral,
imunidade permanente. No entanto, o nível de imunidade coletiva atingido não é
suficientemente alto para interromper a transmissão do vírus.
Diferentes estratégias de vacinação contra a rubéola têm sido adotadas para
prevenção da SRC. A vacinação de mulheres, em idade fértil, tem efeito direto na
prevenção, ao reduzir a suscetibilidade entre gestantes, sem que ocorra a eliminação
do vírus na comunidade.
25
Manifestações clínicas
A infecção pelo vírus da rubéola na fase intrauterina pode resultar no
nascimento de criança sem nenhuma anomalia, mas pode provocar abortamento
espontâneo, nati-mortalidade ou o nascimento de crianças com anomalias simples ou
combinadas. As manifestações clínicas da SRC podem ser: transitórias – púrpura,
trombocitopenia,
hepatoesplenomegalia,
icterícia,
meningoencefalite,
osteopatia
radioluscente; permanentes – deficiência auditiva, malformações cardíacas, catarata,
glaucoma, retinopatia pigmentar; tardias – retardo do desenvolvimento, diabetes.
As crianças com SRC frequentemente apresentam mais de um sinal ou sintoma,
mas podem ter apenas uma malformação, das quais a deficiência auditiva é a mais
comum.
Diagnóstico diferencial
Várias patologias congênitas ou adquiridas, que ocorrem após o nascimento,
têm manifestações clínicas semelhantes entre si. O diagnóstico diferencial da SRC
inclui: infecções congênitas por citomegalovirus (CMV), varicela-zoster (VZ),
coxsackievirus, echovirus, herpes simples, HIV, hepatite B, parvovírus B19,
Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, malária e Tripanosoma cruzi. As principais
manifestações clínicas dessas patologias estão descritas acima.
Diagnóstico laboratorial
A presença de anticorpos IgM específicos para rubéola no sangue do recémnascido, é evidência de infecção congênita, uma vez que os anticorpos IgM maternos
não ultrapassam a barreira placentária. Os anticorpos IgM podem ser detectados em
100% das crianças com SRC até o 5º mês; em 60%, de 6 a 12 meses; em 40% de 12
a 18 meses. Raramente são detectados após os 18 meses.
Os anticorpos maternos da classe IgG, podem ser transferidos passivamente ao
feto através da placenta, sendo encontrados também nos recém-natos normais,
nascidos de mães imunes à rubéola. Não é possível diferenciar os anticorpos IgG
maternos daqueles produzidos pelo próprio feto, quando infectados na vida
intrauterina. Como a quantidade de anticorpos IgG maternos diminui com o tempo,
desaparecendo por volta do 6° mês, a persistência d os níveis de anticorpos IgG no
sangue do recém-nascido é altamente sugestiva de infecção intrauterina.
Coleta de amostra
Para a investigação de casos suspeitos de SRC, deve ser colhida uma amostra
de sangue logo após o nascimento, quando há suspeita ou confirmação de infecção
materna durante a gestação ou logo após a suspeita diagnóstica, nos menores de 1
ano de idade.ia
26
Identificação viral
Se a sorologia for IgM reagente, recomenda-se a coleta imediata de espécime
clínica (swab nasofaríngeo) para identificação do genótipo do vírus.
Tratamento
Não existe tratamento anti-viral efetivo. Este será direcionado às malformações
congênitas e deficiências observadas. Quanto mais precoce for a detecção e a
intervenção seja o tratamento clínico, cirúrgico e de reabilitação, melhor será o
prognóstico da criança.
Vigilância epidemiológica
A partir de 1999 com a vigilância integrada de sarampo e rubéola como
estratégia para atingir a meta de erradicação do sarampo, é que a vigilância da SRC
passa a ser mais sensível. No período de 2000 e 2001, observou-se então, um
aumento no número de casos de SRC, como impacto do surto de rubéola, mas
também refletindo a estruturação da vigilância da SRC no país.
A SRC é um evento relativamente raro, principalmente na ausência de surtos de
rubéola e quando há altos níveis de imunização da população, mas ainda assim de
grande magnitude, pelo alto custo associado ao tratamento, intervenções e educação
especial, sem contar o sofrimento humano.
Estima-se que muitos casos não sejam diagnosticados ou quando o são,
permaneçam não notificados, contribuindo para o conhecimento parcial do problema.
A vigilância da SRC tem como objetivos: conhecer a magnitude e avaliar o
impacto das estratégias de vacinação; notificar e investigar todos os casos suspeitos
de SRC; orientar sobre as medidas de controle adequadas e divulgar informações.
Definição de caso de síndrome da rubéola congênita (SRC)
Caso suspeito
Todo recém-nascido cuja mãe foi caso suspeito ou confirmado de rubéola ou contato
de caso confirmado de rubéola, durante a gestação;
Toda criança até 1 ano de idade, que apresente sinais clínicos compatíveis com
infecção congênita pelo vírus da rubéola, independente da história materna.
Definição de caso confirmado de síndrome de rubéola congênita (SRC)
segundo critérios
Laboratório
Caso suspeito que apresente malformações congênitas compatíveis com a SRC e
evidência laboratorial da infecção congênita pelo vírus da rubéola: presença de
anticorpos IgM específicos ou elevação persistente dos títulos de anticorpos da classe
IgG, detectados através de ensaio imunoenzimático (Elisa) em amostras pareadas,
com intervalo de 6 meses.
27
Clínico
Na ausência de resultados laboratoriais para a confirmação do diagnóstico e o
recém-nascido ou criança de até 1 ano de idade apresentar os seguintes sinais
clínicos ou complicações, de forma isolada ou associada: catarata/glaucoma congênito
ou cardiopatia congênita ou surdez.
É preconizado que todos os casos suspeitos de SRC tenham amostras
coletadas para se proceder ao diagnóstico laboratorial.
Perda fetal
Caso de abortamento ou de natimorto resultante de gestação durante a qual se
comprovou a ocorrência de rubéola materna, independente de confirmação de afecção
no feto. Nessas situações, informar na Ficha de Investigação das Doenças
Exantemáticas Febris Sarampo/Rubéola, a ocorrência do aborto ou nati-mortalidade
no campo das Observações Adicionais (Sinan).
Infecção congênita
Caso suspeito que apresente evidência laboratorial de infecção congênita pelo
vírus da rubéola, sem nenhuma manifestação clínica permanente ou tardia, podendo
ou não apresentar manifestações transitórias compatível com SRC.
Caso descartado
Quando cumprir uma das seguintes condições: títulos de IgM e IgG ausentes
em crianças menores de 1 ano; títulos de IgG ausentes na mãe; títulos de IgG
diminuindo, em velocidade compatível com a transferência de anticorpos maternos
detectados por ensaio imunoenzimático (Elisa) a partir do nascimento; quando, por
qualquer motivo, os resultados do exame sorológico do recém-nascido não estiverem
disponíveis e os dados clínicos forem insuficientes para confirmar o caso pela clínica.
Notificação
A notificação de todos os casos suspeitos deve ser feita de imediato para a
Comissão de Infecção Hospitalar (CCIH), Núcleo de Vigilância Epidemiológica
Hospitalar (NVEH) ou à Unidade de Saúde e a secretaria municipal de saúde e
registrar os dados na Ficha de Investigação de Síndrome de Rubéola Congênita do
Sinan.
Deverá ser notificado todo recém-nascido cuja mãe foi caso suspeito ou
confirmado de rubéola durante a gestação, ou toda criança até 1 ano que apresente
sinais clínicos compatíveis com infecção congênita pelo vírus da rubéola,
independente da história materna.
28
Avaliação imunológica dos recém nascidos com suspeita de SRC
O feto infectado é capaz de produzir anticorpos específicos IgM e IgG para
rubéola antes mesmo do nascimento. Como os anticorpos maternos não ultrapassam
a barreira placentária, a presença de anticorpos IgM específicos para rubéola no
sangue do recém-nascido é evidência de infecção congênita.
Vale ressaltar que os anticorpos maternos da classe IgG podem ser transferidos
passivamente ao feto através da placenta e que não é possível diferenciá-los daqueles
produzidos pelo próprio feto quando infectado na vida intra uterina. No entanto, como
a quantidade de anticorpos IgG maternos diminui com o tempo, desaparecendo por
volta do 6º mês, a persistência dos níveis de anticorpos IgG no sangue do recémnascido é altamente sugestiva de infecção intra uterina.
Avaliação laboratorial
Amostra coletada logo após o nascimento (recém nascido cuja mãe teve
diagnóstico confirmado de rubéola durante a gestação) ou na suspeita clínica de SRC:
Se o resultado da pesquisa de IgM for positivo, confirmar o caso; se o resultado
da pesquisa de IgM for negativo, realizar pesquisa de IgG utilizando o mesmo soro
coletado para pesquisa de IgM; se a pesquisa de IgG for negativa, descartar o caso;
se o resultado da pesquisa de IgG for positivo, coletar 2ª amostra após 6 meses.
O caso sendo confirmado é necessário o seguimento da criança até 01 ano de
idade, com consultas especializadas regulares aos 03, 06 e 12 meses. Após 01 ano de
idade, reavaliar de acordo com a complexidade de cada caso, a regularidade do
acompanhamento especializado.
Segunda amostra coletada após 6 meses da 1ª coleta:
Se houver manutenção ou elevação dos títulos de IgG, confirmar o caso; se
houver queda acentuada dos títulos de IgG comparando com o anterior, descartar o
caso.
Para não gerar dúvidas e concluir o caso, será necessário insistir na revisão
clínica cuidadosa do recém-nascido por médicos especialistas e coletar espécimes
para identificação viral.
Após avaliação médica e diante dos exames complementares do recémnascido, tendo sido afastado o diagnóstico de malformações congênitas, dar-se-á
continuidade
ao
seguimento
habitual
para
crianças
sadias
no
serviço
de
acompanhamento e crescimento do desenvolvimento (ACD).
29
Nas situações de malformações congênitas em que forem afastadas outras
etiologias (citomegalovírus, toxoplasmose, sífilis, herpes, genéticos e outros), a criança
deverá ser acompanhada por especialistas, dentro das necessidades do caso em
questão.
Acompanhamento especializado
O seguimento dos casos com suspeita de SRC deve contemplar as seguintes
avaliações, além da dosagem sérica de IgM e IgG e isolamento viral: exame pediátrico
geral, oftalmológico, neurológico, cardiológico, otorrinolaringológico, avaliação do
estado nutricional através de peso e altura e medida de perímetro cefálico.
Diagnóstico Diferencial
Realizar diagnóstico diferencial para outros agentes infecciosos (TORCH –
toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes vírus, HIV e sífilis). Sempre que
houver dúvidas sobre causalidade do quadro de malformação congênita no RN e/ou
quando não houver história epidemiológica compatível com rubéola na gravidez.
Avaliação e acompanhamento do recém–nascido
Condutas ao nascimento:
Notificação imediata da suspeita de síndrome da rubéola congênita para o
serviço de vigilância epidemiológica da unidade de saúde;
Caso o nascimento ocorra fora do município de residência da gestante,
notificar para Divep/Sesab, que repassará à SMS de residência.
Investigação epidemiológica até 48 horas da notificação, com preenchimento
da ficha do Sinan, obtendo informações detalhadas para caracterização clínica
do caso;
Bloqueio vacinal dos contatos (não vacinados na faixa etária de 06 meses a 49
anos) até 72 horas da notificação;
O recém–nascido pode ser fonte de infecção dentro de uma maternidade,
sendo necessária adoção de medidas de controle, como isolamento
respiratório e vacinação de contatos. O isolamento deve ser mantido até que
os exames afastem o diagnóstico;
Coletar 1ª amostra de sangue periférico do recém-nascido, preferencialmente
no momento do parto, ou até 30 dias após o parto (havendo impossibilidade,
coletar do cordão umbilical), e enviá-la ao laboratório de referência estadual
30
(Lacen), acompanhada da Ficha de Investigação da SRC, para determinação
de anticorpos específicos IgM e IgG contra rubéola.
Coletar 01 amostra das secreções nasofaríngeas para isolamento viral,
utilizando 03 swabs, sendo 01 em cada narina e 01 da garganta, com fricção
para obter célula de mucosa, uma vez que o vírus está estreitamente
associado às células. Colocar os 03 swabs em 01 tubo contendo 3ml de meio
(Earle, Dulbecco, salina, etc, fornecidos pelo Lacen), podendo ser conservado
em geladeira por até 24 a 48 h em temperatura de 4ºC (não congelar). Enviar
ao Lacen em recipiente com gelo reciclável. O envio de amostras deve ser
acompanhado da Ficha de Investigação Epidemiológica.
Iniciar seguimento clínico do RN com suspeita de SRC através de exame
clínico minucioso para detectar malformações, encaminhando para diagnóstico
e tratamento específico nos centros de referência especializados de acordo
com as necessidades de cada caso.
Todo suspeito de SRC deverá ter uma avaliação minuciosa, incluindo:
Avaliação neurológica inicial (hipotonia, hipertonia ou outras alterações de
reflexo);
Avaliação cardíaca com a realização de ecocardiograma, se indicado;
Avaliação oftalmológica visando diagnóstico da catarata (reflexo vermelho) e
retinopatia;
Avaliação auditiva, que deve incluir os testes de emissões otoacústicas
evocadas e/ou o potencial auditivo do tronco cefálico (Bera);
Caso seja detectada alguma anomalia cardiológica, visual ou auditiva, notificar
o caso e encaminhar para a rede de atendimento especializado que poderá ser o
serviço de referência ou de especialidade ou outra unidade já estabelecida no
fluxograma de assistência aos casos suspeitos de SRC.
a
31
IMPLANTAÇÃO DE UNIDADES SENTINELAS DA SÍNDROME DE
RUBÉOLA CONGÊNITA
Justificativa
Considerando a gravidade da rubéola em gestantes, a meta de eliminação da
síndrome da rubéola congênita e aceleração da eliminação da rubéola até 2010, e
com o objetivo principal de conhecer a magnitude da rubéola congênita como
problema de saúde pública e avaliar o impacto das estratégias de vacinação, a
Diretoria de Vigilância Epidemiológica do Estado da Bahia, propôs a estruturação de
unidades sentinelas da doença na capital e municípios com população maior ou igual
a 50.000 habitantes, com ênfase à identificação de casos de SRC no primeiro ano de
vida.
Objetivo geral
Implementar a vigilância da síndrome da rubéola congênita (SRC) no Estado da
Bahia a fim de conhecer a magnitude da doença como problema de saúde pública.
Objetivos específicos
Detectar os casos suspeitos de SRC através da identificação e
acompanhamento de mulheres que tiveram rubéola na gestação, ou da
identificação de recém – nascidos com malformações congênitas;
Notificar, investigar e realizar medidas de prevenção e controle para todos os
casos suspeitos de SRC, incluindo coleta de amostras para a realização de
diagnóstico laboratorial, tendo como referência o Laboratório Central do Estado
da Bahia – Lacen, além da busca ativa da SRC nas unidades sentinela e
demais unidades de saúde do Estado (públicas e privadas);
Definir critérios para a identificação de serviços sentinelas e apoiar o
cadastramento de unidades sentinela de referência municipais e estaduais
para a assistência à gestante com rubéola e à criança com SRC;
Implantar a rede de referência em vigilância da SRC nos municípios com
população maior ou igual a 50.000 habitantes;
Capacitar os profissionais multidisciplinares da rede sentinela da SRC;
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Diretrizes
Responsabilidade sanitária: envolve a implementação de ações integradas às
demais esferas de governo visando a consecução da meta de eliminação da
transmissão do vírus da rubéola. As ações incluem o acompanhamento de dados
epidemiológicos; monitoramento da cobertura vacinal; intensificação das ações de
vacinação de rotina e campanhas, incluindo a vacinação pós-parto e pós-aborto;
avaliação de desempenho do sistema de vigilância da rubéola e SRC; estruturação da
rede sentinela de SRC;
Intersetorialidade: envolve o desenvolvimento de estratégias que facilitem a
articulação intrainstitucional e inter-institucional com as interfaces das ações
desenvolvidas para erradicação do sarampo e eliminação rubéola e rubéola congênita
(Diretoria da Atenção Básica, da Gestão do Cuidado, Lacen, hospitais, universidades,
entidades, Núcleos de Vigilância Hospitalar, entre outros), favorecendo ações
conjuntas que garantam a assistência integral, de modo que promoção, prevenção,
diagnóstico, tratamento e reabilitação ocorram num processo articulado e coordenado
para a vigilância da SRC;
Informação, educação e comunicação: envolve a produção e divulgação de
informações para profissionais e serviços de saúde sobre o comportamento
epidemiológico da rubéola e síndrome da rubéola congênita, vulnerabilidade
populacional e acesso às medidas de prevenção e controle, além da divulgação de
informações sobre serviços oferecidos pela rede sentinela. A produção e divulgação
de informações deverão enfatizar as ações de educação à saúde coletiva para
redução de riscos e danos, utilizando os diversos meios de comunicação de massa;
Sustentabilidade: requer o envolvimento dos gestores, dos profissionais de
saúde, entidades de classe e entidades representativas dos usuários para garantia da
continuidade das ações e fortalecimento do sistema de vigilância.
Metodologia
A execução das ações de vigilância da síndrome da rubéola congênita está
baseada nas normas e procedimentos preconizados pelo Ministério da Saúde por
meio da Secretaria de Vigilância em Saúde.
Critérios para seleção de Unidades Sentinelas da SRC:
Rede Básica: possuir pelo menos 01 pediatra e 01 ginecologista (pré-natal) na
unidade;
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Hospitais, APAE/Centros de Referência em reabilitação – possuir pediatra e
pelo menos 01 das seguintes especialidades: oftalmologia, cardiologia,
neurologia, geneticista, otorrinolaringologia, ginecologia/obstetrícia, ortopedia,
fisioterapia, fonaudiologia, terapia ocupacional;
Serviços que já funcionam como referência para o tratamento e o
acompanhamento de malformações congênitas;
Serviços que registram o atendimento de dois ou mais casos da SRC no
período de 01 ano;
É importante que sejam identificadas para uma possível inclusão no Sistema
Sentinela, os seguintes serviços:
Hospital público geral, incluindo clínicas pediátricas;
Hospital de doenças transmissíveis;
Maternidades
Hospitais pediátricos;
Hospitais e clínicas de oftalmologia;
Hospitais especializados em cirurgia cardíaca, especialmente as pediátricas.
Funções das Unidades Sentinelas
Notificação de casos suspeitos;
Análise e seguimento específico dos seguintes casos:
gestantes com
confirmação de rubéola e/ou crianças com suspeita de SRC; gestantes
vacinadas inadvertidamente contra rubéola e recém nascidos dessas
gestantes;
Articulação com vigilância epidemiológica municipal para avaliação dos dados
clínicos, epidemiológicos e laboratoriais de cada caso, levando em conta a
situação epidemiológica da rubéola no município;
Encaminhamento
oftalmologia,
para
demais
otorrinolaringologia,
especialidades
neurologista)
médicas
de
(cardiologia,
acordo
com
as
necessidades de cada caso, dando continuidade ao seguimento através da
contra referência
nas
unidades
que
possuam
núcleos
de vigilância
epidemiológica; compete a esses núcleos realizar a coleta de informações
dando subsídio à investigação epidemiológica dos referidos casos.
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Critérios para definição das Maternidades de Referência (Unidade Sentinela
da SRC)
As maternidades de referência para o parto deverão examinar, notificar e
coletar amostras de espécimes clínicas (sangue e swab nasofaríngeo) dos
recém-nascidos;
Assegurar a realização do diagnóstico diferencial (TORCH) para a classificação
final do caso suspeito de SRC;
Caso a maternidade de referência não tenha clínicas de especialidades
(oftalmologia, cardiologia, otorrinolaringologia e neurologia) encaminhar o RN para
unidade de referência com serviços de especialidades.
a
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ANEXOS
Algoritmo 1 - Acompanhamento das gestantes com rubéola
GESTANTES COM HISTÓRIA DE CONTATO COM CASO SUSPEITO OU
CONFIRMADO DE RUBÉOLA
NOTIFICAÇÃO
IMEDIATA Á
VIGILÂNCIA
EPIDEMIOLÓGICA
MUNICIPAL
ENVIO DAS
…
AMOSTRAS
PARA O
LACEN
COLETA DE AMOSTRA SANGUÍNEA
PARA PESQUISA DE IGM e IGG E
ESPÉCIMES PARA ISOLAMENTO VIRAL
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
DE ACORDO COM O PRAZO DE
COLETA
GESTANTE SINTOMÁTICA
/ASSINTOMÁTICA
GESTANTE SINTOMÁTICA/
ASSINTOMÁTICA
CASO CONFIRMADO
CASO DESCARTADO
MANTER
ACOMPANHAMENTO DA
GESTANTE E
ENCAMINHAR PARA O
PARTO EM MATERNIDADE
DE REFERÊNCIA
ACOMPANHAR PRÉ
NATAL E
VACINAR AS
GESTANTES
SUSCETÍVEIS NO
PÓS- PARTO OU PÓSABORTO
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Algoritmo 2 - Acompanhamento de RN com suspeita de síndrome da rubéola
congênita (SRC)
NOTIFICAÇÃO
IMEDIATA
ENVIO DAS
AMOSTRAS
PARA O
LACEN
COLETA DE AMOSTRA SANGUÍNEA
PARA PESQUISA DE IGM e IGG LOGO
APÓS O NASCIMENTO OU SUSPEITA
DE SRC
INVESTIGAÇÃO E
VACINAÇÃO DE
BLOQUEIO
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
DE ACORDO COM O PRAZO DE
COLETA
RN/CRIANÇA SUSPEITA DE SRC
RN/CRIANÇA SUSPEITA DE SRC
RESULTADOS
LABORATORIAIS
INSUFICIENTES
COM CLÍNICA
COMPATÍVEL
IGM + OU TÍTULOS DE IGG MANTIDOS
PERSISTENTEMENTE ELEVADOS OU
ACIMA DO ESPERADO PELA
TRANSFERÊNCIA PASSIVA DE
ANTICORPOS MATERNOS
NA PRESENÇA DE
SINAIS CLÍNICOS OU
COMPLICAÇÕES:
CATARATA E/OU
GLAUCOMA
CONGÊNITO E/OU
CARDIOPATIA E/OU
SURDEZ
CONFIRMAÇÃO
LABORATORIAL
REALIZAR SWAB
NASOFARÍNGEO
PARA ISOLAMENTO
VIRAL
CONFIRMAÇÃO
CLÍNICA DE SRC
TÍTULOS DE IGM E
IGG AUSENTES EM
CRIANÇAS < 12
MESES OU
TÍTULOS
AUSENTES NA
MÃE OU
DIMINUIÇÃO DOS
TÍTULOS DE IGG
DESCARTAR O CASO
E ACOMPANHAR
CRESCIMENTO E
DESENVOLVIMENTO
ACOMPANHAMENTO DO
CRESCIMENTO E
DESENVOLVIMENTO E
REFERENCIAMENTO PARA
DEMAIS ESPECIALIDADES DE
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REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica – 7ª ed. Caderno 2 –
Brasília: Ministério da Saúde, 2009.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de
Vigilância Epidemiológica das Doenças Exantemáticas - Sarampo, Rubéola Síndrome
da Rubéola Congênita (SRC) – 3ª ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2003.
VERONESI, R, FOCACCIA. R – Tratado de infectologia, Diagnóstico diferencial das
doenças exantemáticas agudas. Cap. 14, São Paulo: Ed Atheneu, 4ª edição revisada,
2010, pág.743, 753.
BAHIA. Secretaria Saúde do Estado da Bahia. Superintendência de Vigilância em
Saúde. Diretoria de Vigilância Epidemiológica. Coordenação do Programa de
Imunizações. Protocolo Estadual de Vigilância Epidemiológica da Síndrome da
Rubéola Congênita para Implantação de Unidades Sentinelas. Salvador, 2008.
BAHIA. Secretaria Saúde do Estado da Bahia. Superintendência de Vigilância em
Saúde. Diretoria de Vigilância Epidemiológica. Coordenação do Programa de
Imunizações. Manual de Vigilância Sarampo, Rubéola Síndrome da Rubéola
Congênita (SRC). Salvador, 2008
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