processos em centro cirurgico: desafios e propostas de
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XXIX ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUÇÃO A Engenharia de Produção e o Desenvolvimento Sustentável: Integrando Tecnologia e Gestão. Salvador, BA, Brasil, 06 a 09 de outubro de 2009 PROCESSOS EM CENTRO CIRURGICO: DESAFIOS E PROPOSTAS DE SOLUÇÃO Marlowa Barcellos Ribeiro (IFES) [email protected] Thalmo de Paiva Coelho Junior (ifes) [email protected] Roquemar de Lima Baldam (ifes) [email protected] Fábio Almeida Có (ifes) [email protected] FÁBIO MÁRCIO BISI ZORZAL (ifes) [email protected] Os hospitais apostam cada dia mais pela alta complexidade de seus serviços buscando solidez econômica financeira e diferencial competitivo, entretanto permanecem em constantes mudanças em busca da ótima gestão, que se torna cada vez mais neecessárias. Ter uma gestão de recursos responsável e racional, sem o comprometimento da qualidade dos serviços prestados é hoje o grande desafio dos hospitais, e neste contexto a inserção do profissional médico no negócio é de extrema importância. Este artigo tem como objetivo, identificar fatores críticos nos processos de uma unidade hospitalar - o Centro Cirúrgico. Avaliar a possibilidade de utilizar a organização dos processos com a finalidade de reduzir perdas com cancelamentos e suspensão de cirurgias. O estudo teve como base uma as cinco dimensões de Daft (1999), porém terá maior ênfase a participação do cliente nos processos de produção e neste caso, o principal cliente, o médico. Palavras-chaves: Centro Cirurgico, organização de processos, fatores críticos, processos XXIX ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCAO A Engenharia de Produção e o Desenvolvimento Sustentável: Integrando Tecnologia e Gestão Salvador, BA, Brasil, 06 a 09 de outubro de 2009 Introdução O processo saúde-doença constitui-se num fenômeno complexo, cuja gênese envolve determinações de ordem biológica, econômica, social, cultural e psicológica (BREITH, 1991, BREITH & GRANDA, 1986; LAURELL, 1983). Baseado nesta premissa se faz necessário maior atenção ao paciente cirúrgico. Segundo Beland e Passos (1979), “Um ato cirúrgico, por menor que seja, é sinônimo de crise para a maioria das pessoas e determina comportamentos semelhantes ao de outras situações traumáticas qualquer. Deste modo, o paciente que se submete à cirurgia está exposto a tensões, como outros pacientes, sendo algumas próprias à situação pré, trans e pós-operatório”. Considerando os diversos motivos que levam o paciente ao ato cirúrgico e que por parte do hospital, está a maior parcela na garantia da segurança e desempenho profissional, a atenção aos processos e pessoas que envolvem o paciente cirurgico, devem receber atenção especial. Afirma Epstein (1997) que “o paciente não deixa a sua essência humana na portaria do hospital, enquanto submetem-se a uma série de sintomas, análises médicas e as limitações da rotina hospitalar. Traz consigo sua inteligência normal e conhecimento”. Neste contexto, todo o processo desde o primeiro contato com paciente, deve proporcionar segurança e tranqüilidade. Brustcher & Zen (1986, p.06) afirmam que “o paciente espera solução para os seus problemas por parte daqueles que teriam obrigação profissional e institucional de reconhecê-los e solucioná-los”. As expectativas do paciente giram entorno de sua vida, a fragilidade emocional, próprio do momento que representa dúvidas é um agravante e pode ser minimizado, quando este ambiente oferece conforto, segurança e os seus processos estão previstos e fluindo normalmente. Este estudo tem como objetivo principal identificar os fatores críticos na gestão da unidade centro cirúrgico. Investigar a possibilidade de utilizar a organização dos processos, com a finalidade de reduzir perdas, com o cancelamento e suspensão de cirurgias, minizando a ansiedade nos pacientes cirúrgicos. Foi adotado um método de pesquisa exploratório descritivo com abordagem qualitativa. Esta pesquisa foi realizada num hospital geral, no 2 XXIX ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCAO A Engenharia de Produção e o Desenvolvimento Sustentável: Integrando Tecnologia e Gestão Salvador, BA, Brasil, 06 a 09 de outubro de 2009 estado do Espírito Santo e que poderá servir como base para outros estudos. 1. Fundamentação Teórica 1.1 Complexidade das Organizações Hospitalares Diferente das demais organizações, um hospital apresenta um sistema complexo, segundo Gonçalves (1983), é fundamentalmente um sistema mais humano que mecânico apesar de possuir muito material, instalações e equipamentos. Deste ponto de vista, torna-se imprescindível que os profissionais responsáveis pela assistência estejam preparados para prestar um atendimento de qualidade cada vez mais humanizado. Gonçalves (1983), diz ainda que, o paciente não pode ser considerado uma peça numa linha de montagem, pois depende muito da interação com as pessoas responsáveis pelo seu cuidado e do laço entre membros da organização. Entende-se que, os profissionais em um hospital estão para atender as expectativas dos pacientes, o cuidado, agilidade e a segurança, devem estar contempladas em todas as atividades. Gonçalves (1983) define hospital como: “(...) uma organização completa. Ele incorpora o avanço constante dos conhecimentos, de aptidões, da tecnologia médica e dos aspectos finais desta tecnologia representados pelas instalações e equipamentos”. As diversas áreas funcionais, com características específicas, interdependentes e que se interrelacionam, necessitam de um funcionamento eficiente de todos os seus processos, de maneira a compor um todo e não um somatório de pontos desagregados (GONÇALVES, 1983). De acordo com Bittar (1996), o hospital é uma instituição complexa, onde atividades industriais são mescladas com ciência e tecnologia de procedimentos utilizados diretamente em humanos, com componentes sociais, culturais e educacionais, interferindo na estrutura, no processo e nos resultados. Já Daft (1999) descreve hospital como uma empresa de serviços a partir de cinco dimensões: Produção e consumo simultâneos: caracterizado pelo atendimento médico que é recebido simultaneamente pelo paciente, envolvendo também exames diagnósticos e resultados seguidos de diagnóstico médico, simultaneamente. Produtos personalizados: plano de tratamento e padrões de conduta que 3 XXIX ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCAO A Engenharia de Produção e o Desenvolvimento Sustentável: Integrando Tecnologia e Gestão Salvador, BA, Brasil, 06 a 09 de outubro de 2009 dependem da patologia, assim, cada paciente recebe o tratamento específico. Participação dos clientes nos processos de produção: caracterizado pelos registros médicos e de enfermagem. A informação do cliente (paciente) é fundamental para o processo de tratamento; Produto intangível: Não existe produto físico como resultado do atendimento, especificamente na assistência médica e de enfermagem; Ênfase em pessoas: Caracterizado pelo atendimento às pessoas. Quando não existem pessoas (pacientes), não existe atendimento. 1.2 Centro Cirúrgico Dentro de um ambiente hospitalar, está localizado o centro cirúrgico. Uma unidade composta por várias áreas interligadas entre si, a fim de proporcionar ótimas condições para a realização do ato cirúrgico. O Centro Cirúrgico é uma das unidades mais complexas do hospital, não só por sua especificidade, mas também por ser um local fechado que expõe o paciente e a equipe de saúde (médicos e a enfermagem) a situações estressantes (BRUNNER/SUDDARTH, 1992). As equipes de médico e enfermeiros devem lidar com vários aspectos pertinentes à competência técnica, ao relacionamento e aos recursos materiais, além da interação com o paciente e sua família. Para esses, o medo do desconhecido e a ansiedade, são fatores agravantes que contribuem para a complexidade do ambiente (SOBECC 2008). O hospital por sua vez, tem como finalidade fornecer subsídios que propiciem o desenrolar do processo do ato terapêutico – a cirurgia - através da equipe multi-profissional, equipamento e material de consumo adequado à execução deste processo. Necessita oferecer condições para que a equipe médica e de enfermagem possam planejar as necessidades dos pacientes antes, durante e após a cirurgia (OLIVEIRA, 2002). O Centro Cirurgico, segundo Ghellere (1993) apresenta as seguintes finalidades: Realizar intervenções cirúrgicas e encaminhar o paciente a unidade de origem, na melhor condição possível de integridade; Servir de campo de estágio para a formação e o aprimoramento de recursos humanos; 4 XXIX ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCAO A Engenharia de Produção e o Desenvolvimento Sustentável: Integrando Tecnologia e Gestão Salvador, BA, Brasil, 06 a 09 de outubro de 2009 Desenvolver programas e projetos de pesquisa, voltados especialmente para o desenvolvimento científico e tecnológico de ponta; Constituir-se em unidade de referência entre os setores existentes dentro da instituição hospitalar. Nos hospitais e especificamente nos centro cirúrgicos, há dois sistemas que funcionam em paralelo: Sistema Assistencial - caracterizado pelo tratamento ao paciente, por intervenções cirúrgicas, onde os processos dependem de pessoas, paciente e equipe multi-profissional. Aqui prevalece o saber técnico, onde há maior percepção do cliente, o médico é quem pode salvar. Aqui não há racionalização de recursos ou controle financeiro; Sistema Administrativo - caracterizado pelos processos de admissão, controles, abastecimento, distribuição, entre outros. Neste sistema estão relacionados os produtos e insumos, onde o médico é o principal gerador de receitas. Esta duplicidade, como salienta Drucker (1988) é inerente às organizações de saúde e o principal causador dos conflitos. Quinto Neto (1989) aponta que o conflito entre aspectos gerenciais e clínicos, em grande parte, é decorrente das formações acadêmicas diversas. 1.3 Qualidade de serviços de saúde e a difícil avaliação e medição Escritório de Avaliação Tecnológica do Congresso dos Estados Unidos da América do Norte em 1988, define qualidade nos serviços de assistência médica hospitalar como: “Qualidade de um prestador é o grau em que o processo de assistência aumenta a probabilidade de resultados desejados pelos pacientes e reduz a probabilidade de resultados não desejados, dado o estado do conhecimento médico”. Esta definição nos remete a uma reflexão importante, nem sempre a qualidade da assistência implica em resultados desejados pelo paciente, mas a probabilidade de um resultado desejado aumenta. Segundo Noronha (2001), há relação com a gravidade da doença, que pode não responder a expectativa do tratamento, porém a qualidade implica não só em aumentar as chances de um 5 XXIX ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCAO A Engenharia de Produção e o Desenvolvimento Sustentável: Integrando Tecnologia e Gestão Salvador, BA, Brasil, 06 a 09 de outubro de 2009 resultado desejado, mas também em aumentar a segurança dos atos praticados. Para a OMS - Organização Mundial de Saúde qualidade em saúde divide-se em três componentes (apud NORONHA, 2001): Adequação: caracterizada pela disponibilidade de serviços em relação à necessidade da população; Eficiência: caracterizada na relação entre o impacto do serviço e o seu custo; Qualidade técnico-científico: corresponderia ao nível de conhecimento e tecnologia médica, disponíveis e aplicadas. Remetendo estes componentes a um hospital, diríamos estar esta organização completa. No entanto, a qualidade de serviços de saúde num hospital, não se restringe apenas a estes componentes. Por isso, há uma grande dificuldade em elaborar uma definição para a qualidade médica hospitalar, e desta forma, os autores preferem uma análise mais abrangente. Por exemplo: O´Leary (apud Noronha 2001), apresentou uma lista de dimensões da qualidade ainda mais abrangente, foi na Conferência de Abertura da Segunda Conferência de Pesquisa de Resultados Médicos realizadas em 1993 em Washington, DC, relacionou: disponibilidade, adequação, efetividade, eficácia, eficiência; respeito e atenção com paciente; coordenação; segurança; oportunidade. Para O´Leary ao se examinar qualidade em saúde é essencial que todas estas dimensões sejam avaliadas e medidas. E como avaliar? Eis a questão, segundo Wenzel, (apud Bittar 1996) que, “de uma maneira geral, a avaliação de qualidade consiste no estudo da distribuição e dos fatores determinantes da atenção médica almejada nos hospitais ou nas clínicas. Como tal, é epidemiologia tradicional e implica o estabelecimento de definições claras, supervisão precisa, cálculo de índices, proporções e resultados e identificações de fatores de risco”. 2. Metodologia de Pesquisa Este trabalho constitui-se em um estudo exploratório descritivo com abordagem qualitativa, que buscou identificar os principais fatores críticos em uma unidade hospitalar - Centro Cirúrgico. Investigar a possibilidade de utilizar a organização dos processos, com a finalidade de reduzir gastos, com o cancelamento e suspensão de cirurgias, minizando a ansiedade nos 6 XXIX ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCAO A Engenharia de Produção e o Desenvolvimento Sustentável: Integrando Tecnologia e Gestão Salvador, BA, Brasil, 06 a 09 de outubro de 2009 pacientes cirúrgicos. O estudo foi realizado num hospital geral, localizado no Estado de Esp. Santo, com capacidade de 220 leitos e uma média de 1.300 cirurgias/mês. A pesquisa foi realizada entre os meses de julho a setembro de 2008. O Centro Cirúrgico deste hospital possui 10 salas cirúrgicas para atender as diversas especialidades, equipadas para procedimentos de alta complexidade, 03 salas para cirurgias obstétricas e plásticas estéticas e reparadoras e 01 sala para cirurgias oftálmicas. 2.1 Etapas do Estudo - Levantamento de dados utilizando análise documental, através de formulário “registro, mapa cirurgico”; Avaliação realizada in loco, com o objetivo de investigar o passo a passo do processo; Identificação das atividades e fatores críticos; Verificação e análise dos resultados. 3. Apresentação do Problema, Levantamento e Análise de Dados Com o levantamento de dados documental foi possível perceber que embora existisse uma interdependência entre os setores, a interação entre as equipes estava fragilizada. Uns não conheciam os processos dos outros. Nesta etapa foi possível identificar registros incompletos, confusos, freqüentes atrasos nas cirurgias, alto número de cancelamentos, salas ociosas, entre outros. Foi necessário então, vivenciar o problema obtendo assim uma conclusão sob o ponto de vista crítico. O acompanhamento dos processos in loco, ocorreu paralelamente ao levantamento de dados documental, nesta fase foi possível identificar e relacionar as atividades, associando-as aos principais processos e papel funcional, conforme Figura 1. 7 XXIX ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCAO A Engenharia de Produção e o Desenvolvimento Sustentável: Integrando Tecnologia e Gestão Salvador, BA, Brasil, 06 a 09 de outubro de 2009 Figura 1 – Macro Fluxo Centro Cirúrgico Fonte: O autor 3.1 Centro Cirúrgico x “Fatores Críticos” Dado ao impacto causado ao paciente cirurgico, no que se refere ao aumento de sua ansiedade e para o hospital, no que se refere às perdas, foi considerado neste estudo como “fatores críticos”, os dados abaixo: a) Suspensão de cirurgias – fato que pode ocorrer, porém o motivo para a suspensão é mais facilmente controlado pelo hospital, pois ocorre quando o paciente já está internado; b) Cancelamento de cirurgias – fato que pode ocorrer, porém o motivo para o cancelamento foge ao controle do hospital, pois ocorrem antes da internação do paciente; É importante salientar que o paciente considerado internado é aquele que já está dentro do centro cirúrgico e/ou no máximo presente, pronto para entrar. Com relação ao hospital pesquisado, naquele período foi observado que os fatores críticos ocorreram e são por motivos diversos. A Figura 2 evidencia os motivos pelos quais, houve a maior incidência, o que aponta para a possibilidade de talvez, a ocorrência destes, não esteja 8 XXIX ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCAO A Engenharia de Produção e o Desenvolvimento Sustentável: Integrando Tecnologia e Gestão Salvador, BA, Brasil, 06 a 09 de outubro de 2009 sendo considerado pelo dono do processo a importância da interação das áreas através dos profissionais, médicos e enfermagem, os principais agentes no processo inicial, o agendamento. Possíveis motivos para ocorrência da suspensão de cirurgias: falta de jejum ou exame diagnóstico; falta de condições clínicas do paciente; falta de material instrumental ou material consignado; falta de sala cirúrgica disponível pelo fato de paciente estar no RPA (repouso pós-anestésico) em espera de liberação de leito de internação; falta do material ou equipamento específico não solicitado pelo cirurgião antecipadamente; falta de preenchimento adequado no agendamento da cirurgia (mapa cirúrgico) prejudicando o planejamento de cirurgias por sala; ausência de pré-diagnóstico; falta de reserva de sangue, conforme demonstra Figura 2. 12 10 8 6 4 2 0 10 5 2 3 3 1 Falta de Autorização do Convênio Falta do Material Consignado Atraso do Resultado de Exame Diagnóstico A Pedido do Cirurgião Transferidas para Outro Dia Figura 2 – Motivos de Cirurgias Suspensas A incidência do cancelamento de cirurgias é demonstrada na Figura 3, e aponta um maior número de ocorrências para o motivo ausência do paciente. Para este motivo, não houve nesta pesquisa a possibilidade de levantar o porquê da ausência do paciente, porém, considerando os demais motivos, observou-se uma forte tendência para o estado de saúde do paciente ou seja, condições favoráveis para a realização do procedimento. O que nos remete ao pensamento da possibilidade de incluir, entre o processo inicial e o final, uma avaliação para garantir a realização de fato do procedimento cirurgico. Processo que poderia ser realizado via telefone e/ou questionário via e-mail. 9 XXIX ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCAO A Engenharia de Produção e o Desenvolvimento Sustentável: Integrando Tecnologia e Gestão Salvador, BA, Brasil, 06 a 09 de outubro de 2009 35 32 30 24 25 20 15 15 10 9 8 5 0 1 Falta de Jejum Estado Gripal Hipertensão Ausência do Paciente Paciente em uso de Medicação Figura 3 – Motivos de Cirurgias Canceladas 3.2 Mapa Cirúrgico x Informações Necessárias O responsável por fornecer os dados para o agendamento dos procedimentos é o cirurgião, através de suas secretárias ou dele próprio. O agendamento pode ser feito por telefone, fax e pessoalmente. No ato do agendamento é preciso informar: dados pessoais do paciente; da forma de pagamento e/ou convênio do paciente; do procedimento a ser realizado e seu código; do cirurgião e equipe que realizará o procedimento; dos equipamentos e materiais específicos quando necessário, a necessidade da reserva de sangue e leito de tratamento intensivo quando necessários. O mapa cirúrgico traz as informações do agendamento dos procedimentos e através deste é possível realizar o planejamento de salas cirúrgicas, dos materiais e equipamentos, leitos de internação e intensivos, entre outros. Desta forma é de extrema importância que os dados sejam preenchidos na sua totalidade e caso haja alterações, devem ser comunicadas com antecedência a data do procedimento. O mapa de cirurgias não é um documento rígido, pois até a realização da cirurgia pode sofrer alterações, tipo: encaixe de cirurgias de emergência; cancelamentos; entre outros. As alterações quando não registradas podem interferir na taxa de ocupação das salas. 10 XXIX ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCAO A Engenharia de Produção e o Desenvolvimento Sustentável: Integrando Tecnologia e Gestão Salvador, BA, Brasil, 06 a 09 de outubro de 2009 Durante o estudo observou-se que a ausência de informação no registro do agendamento, pode ocorrer pela ausência do reconhecimento dos atores de sua importância. O que apóia a necessidade da interação dos processos e dos profissionais, médicos e enfermagem. 3.3 Características das atividades da enfermagem no centro cirúrgico Com o acompanhamento das atividades diárias da enfermagem no centro cirúrgico, foi possível relacionar a grande maioria das atividades e para um melhor entendimento classificamos em: Atividades Assistências: as atividades diretamente ligadas ao paciente. Geralmente executada individualmente, paciente a paciente. Atividades que não interferem nos problemas apresentados nos itens 3.3 e 3.4. Para estas atividades, propomos que fossem construídos os protocolos da enfermagem, pois na sua maioria são aplicações de técnicas e/ou procedimentos da enfermagem. Atividades Operacionais: as atividades de controle, reposição de materiais, planejamento, supervisão, atenção à equipe cirúrgica, entre outras. Entre as atividades “operacionais” estão àquelas de característica administrativa, onde encontramos as principais causas dos problemas levantados nos iténs 3.3. e 3.4. A partir desta análise, foi possível, rever atividades e redirecioná-las a profissionais da área administrativa numa interface com o centro cirúrgico, utilizando recursos do sistema informatizado, dos quais a enfermagem desconhecia. 4. Conclusão Este estudo demonstrou que há possibilidade da utilização do gerenciamento de processos no centro cirúrgico. Que a equipe multidisciplinar, requer treinamento específicos voltados às interfaces dos processos, inclusive o profissional médico. Fica claro que, os “fatores críticos” observados neste estudo, têm quase que exclusivamente como causa principal a falta de comunicação e a necessidade do reconhecimento dos processos e as suas interfaces. Pôde-se concluir que as atividades/processos que antecedem o procedimento cirurgico têm tanta relevância quanto o próprio ato cirurgico, considerando a garantia da segurança do paciente e a qualidade no atendimento. No entanto, ficou claro que a sensibilização dos profissionais com relação a uma visão sistêmica dos processos, poderá garantir maior aproveitamento das salas cirúrgicas, reduzindo perdas e aumentando a satisfação do cliente. 5. Referências DAFT, R. Administração. 4.ed. Rio de Janeiro: Livros Técnicos e Científicos, 1999. 11 XXIX ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCAO A Engenharia de Produção e o Desenvolvimento Sustentável: Integrando Tecnologia e Gestão Salvador, BA, Brasil, 06 a 09 de outubro de 2009 NETO, Antonio Quinto; MONTEGGIO, Giana Maia. 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