FORMULÁRIO Código: FOR DC / SM nº 212 Data Emissão: 30/01/2017 Versão: 002 TERMO DE CONSENTIMENTO UROLOGIA: TRATAMENTO CIRÚRGICO TORÇÃO DO TESTÍCULO 1. PACIENTE NOME No. IDENTIDADE ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA NASCIMENTO No. PRONTUÁRIO QUARTO / LEITO ANDAR 2. RESPONSÁVEL LEGAL NOME CIC/CPF No. IDENTIDADE ÓRGÃO EXPEDIDOR PROFISSÃO PARENTESCO / RELACIONAMENTO 3. MÉDICO NOME CRM O (a) paciente identificado (a) no quadro 1 ou seu responsável legal identificado(a) no quadro 2, declara, pelo presente Termo de Consentimento Informado e Esclarecido para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor) que dá plena autorização ao(à) médico(a) assistente identificado no quadro 3 para proceder as investigações necessários ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico denominado “TRATAMENTO CIRÚRGICO TORÇÃO DO TESTÍCULO” e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o(a) referido(a) médico(a), atendendo ao disposto no art. 59 do Código de Ética Médica e no art. 9 da Lei 8.078/90 – abaixo transcritos – e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado, especialmente os que se seguem. DEFINIÇÃO: Forma de tratamento do quadro agudo de torção do testículo. COMPLICAÇÕES: 1. Deiscência dos pontos da sutura; 2. Necessidade de medicamentos analgésicos devido a dor no escroto; 3. Hematoma ou edema no escroto; 4. Suspensão do ato cirúrgico por impossibilidade de realização do bloqueio anestésico raquimedular na eventualidade da anestesia geral estar contraindicada; 5. Suspensão do ato cirúrgico por alteração clínica surgida imediatamente antes ou mesmo após o início do ato cirúrgico; 6. Possibilidade de infecção na cirurgia requerendo tratamento; 7. Possibilidade de formação de hidrocele (acúmulo de líquido ao redor do testículo); 8. Possibilidade da necessidade de realizar a retirada da gônada por necrose da mesma; 9. Possibilidade de cicatrizes com formação de quelóides (cicatriz hipertróficagrosseira); 10. Possibilidade de formação de varicocele; 11. Sangramento com necessidade de transfusão. INFECÇÃO HOSPITALAR: A portaria no 2.616 de 12/05/1998 do Ministério da Saúde estabeleceu as normas do Programs de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH), obrigando os hospitais a constituir a CCIH (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar). Os índices de infecção hospitalar aceitos são estabelecidos , usando-se como parâmetro o NNIS Nacional Nosocomial Infectors Surveillance – Vigilância Nacional Nosocomial de Infecção, órgão internacional que estabelece os índices de infecção hospitalar aceitos e que são: 1. Cirurgia Limpas: 2% - são aquelas que não apresentam processo infeccioso e inflamatório local e durante a cirurgia, não ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário. 2. Cirurgias Potencialmente Contaminadas: 10% - são aquelas que necessitam drenagem aberta e ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário. 3. Cirurgias Contaminadas: 20% são aquelas realizadas em tecidos recentemente traumatizados e abertos, colonizadas por flora bacteriana abundante de difícil ou impossível descontaminação, sem supuração local. Presença de inflamação aguda na incisão cirúrgica e grande contaminação a partir do tubo digestivo. Inclui obstrução biliar e urinária. 4. Cirurgias Infectadas: 40% - são aquelas realizadas na presença de processo infeccioso (supuração local) e/ou tecido necrótico. Declara ainda o paciente e/ou seu responsável legal, ter lido as informações contidas no presente termo, as quais entendeu perfeitamente e as aceitou, compromissando-se a respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo(a) médico(a), estando ciente de que sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais a si (o paciente). Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura e que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar o(a) médico(a) a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a) autorizado(a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento. Finalmente, declara ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos alternativos e estar atendido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível. Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns riscos e complicações deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua realização. Local e Data Assinatura do Paciente Ou Assinatura do Responsável Assinatura do Médico