Fazer - Hospital Adventista de Belém

Termo de Consentimento Informado
Setor: Atendimento
MA: 2 Atenção ao Paciente/Cliente
Código N°: FQ-ATE-001
Revisão N°: 01
Tipo: FQ
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Por este instrumento particular
O (a) paciente
ou o(a) seu (sua) responsável Sr. (Sra.)
vem declarar, para todos os fins legais, especialmente no que prevê o art. 5º, XIV, da CF/88; a Lei nº 8.078/90, 4º, IV e 6º, III, e
arts. 31 e 34, do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 1.931 de 17 de dezembro de 2009), que autoriza o (a) médico (a)
inscrito (a) no CRM sob o nº
assistente, Dr.(a)
a proceder às investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado
e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer
podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde.
Declara, outrossim, que o referido (a) médico (a), atendendo às exigências legais supracitadas, e em especial o
disposto nos artigos 31 e 34 do Código de Ética Médica:
Capítulo V - Relação com Pacientes e Familiares
É vedado ao Médico:
Art. 31 - Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de
práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte.
Art. 34 - Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo
quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu
representante legal.
E no art. 4º, inciso IV e art. 6º, inciso III da Lei 8.078/90:
Art. 4º. A Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos
consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria
da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo, atendidos os seguintes
princípios:
IV - educação e informação de fornecedores e consumidores, quanto aos seus direitos e deveres, com vistas à
melhoria do mercado de consumo;
Art. 6º São direitos básicos do consumidor:
III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade,
características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;
Após apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico cirúrgico anteriormente citado, prestando
informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado
especialmente as que se seguem:
DEFINIÇÃO
Na cirurgia acima citada, os procedimentos podem ser feitos em músculos, tendões, nervos, ligamentos, cápsulas articulares e ossos
isoladamente ou conjuntamente.
1.
2.
3.
4.
COMPLICAÇÕES GERAIS A TODO E QUALQUER PROCEDIMENTO CIRÚRGICO:
Infecção e necrose de pele;
5. Não consolidação das osteotomias e/ou fraturas,
Recidiva (principalmente em doenças neuromusculares
principalmente fraturas cominutivas (multifragmentadas) e
progressivas);
de alta energia cinética (acidentes ou traumas violentos)
Síndrome compartimental pode acontecer depois de ser
onde a desvascularização (perda da circulação por lesão
operado. Este problema deve ser resolvido nas primeiras 6dos vasos no momento do trauma) dos ossos é intensa;
8 horas, e caracteriza-se por dor intensa, cianose (roxidão)
6. Lesões vasculho-nervosas;
dos dedos e amortecimento. O médico deve ser informado
7. Trombose Venosa;
imediatamente se isso acontecer;
8. Possibilidades de cicatrizes com formação de queloides
Edema; Perda de movimentos em graus variáveis;
(cicatriz hipertrófica-grosseira).
COMPLICAÇÕES ESPECÍFICAS DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ADOTADO AO PACIENTE:
Além das complicações cirúrgicas informadas acima, o paciente declara que foi informado das complicações específicas do
procedimento de:
a qual será submetido:
Termo de Consentimento Informado
Setor: Atendimento
MA: 2 Atenção ao Paciente/Cliente
Código N°: FQ-ATE-001
Revisão N°: 01
Tipo: FQ
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INFECÇÃO HOSPITALAR:
A portaria nº 2.616, de 12/05/1998 do Ministério da Saúde estabeleceu as normas do Programa de Controle de Infecção
Hospitalar (PCIH), obrigando os hospitais a constituir a CCIH (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar). Os índices de
infecção hospitalar aceitos são estabelecidos usando-se como parâmetro o NNISS (National Nosocomial Infectores Surveillance),
órgão internacional que estabelece os índices de infecção hospitalar aceitos e que são:
1. Cirurgias Limpas – 2% (são aquelas que não apresentam processo infeccioso e infamatório local e durante a cirurgia não
ocorre a penetração nos tratos digestivos, respiratório ou urinário);
2. Cirurgias Potencialmente Contaminadas – 10% (aquelas que necessitam drenagem aberta e ocorre penetração nos tratos
digestivo, respiratório e urinário);
3. Cirurgias Contaminados- 20% (são aquelas realizadas em tecidos recentemente traumatizadas e abertos, colonizadas por
flora bacteriana abundante de difícil ou impossível descontaminação, sem supuração local). Presença de inflamação aguda
na incisão cirúrgica e grande contaminação a partir do tubo digestivo. Inclui obstrução biliar e urinária;
4. Cirurgias Infectadas – 40% são aquelas realizadas na presença do processo infeccioso (supuração local) e/ou tecido
necrótico.
O (a) paciente, declara ainda ter lido as informações contidas no presente instrumento, as quais entendeu perfeitamente e
aceitou, compromissando-se a respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo (a) médico (a), estando ciente de que sua não
observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais a si (ou ao (a) paciente representado(a)).
Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura e que a evolução da doença e
do tratamento podem obrigar o (a) médico (a) a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que neste caso fica o (a) mesmo
(a) autorizado (a), desde já a tomar providências necessárias à tentativa de solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento,
desde que autorizadas e reconhecidas pelo Código de Ética Médica.
Finalmente, declara ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos, alternativos, distintos da intervenção cirúrgica e
estar atendido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível.
Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns RISCOS e COMPLICAÇÕES deste
procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua realização.
Belém (PA)
de
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Assinatura do Paciente
RG:
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Assinatura Responsável
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Assinatura Testemunha 1
RG:
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Assinatura do Médico
CRM:
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Assinatura Testemunha 2
RG: