Protocolo “Terapia Ocupacional Abrangente e Sintético”

REGINA APARECIDA ROSSETTO GUZZO
PROTOCOLO “TERAPIA OCUPACIONAL ABRANGENTE E
SINTÉTICO”, PARA PACIENTES COM HEMIPLEGIA APÓS O
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo para a obtenção do título de Doutora
em Ciências da Saúde.
.
SÃO PAULO
2011
1
REGINA APARECIDA ROSSETTO GUZZO
PROTOCOLO “TERAPIA OCUPACIONAL ABRANGENTE E
SINTÉTICO”, PARA PACIENTES COM HEMIPLEGIA APÓS O
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo para a obtenção do título de Doutora
em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Rubens José Gagliardi
SÃO PAULO
2011
2
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Rossetto Guzzo, Regina Aparecida
Protocolo “Terapia Ocupacional Abrangente e Sintético”, para
pacientes com hemiplegia após o acidente vascular cerebral./ Regina
Aparecida Rossetto Guzzo. São Paulo, 2011.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Rubens José Gagliardi
1. Avaliação de desempenho 2. Análise e desempenho de tarefas 3.
Acidente cerebral vascular/reabilitação 4. Terapia ocupacional 5.
Atividades cotidianas 6. Hemiplegia 7. Protocolos
BC-FCMSCSP/49-11
3
_________________________________________________________________
DEDICATÓRIA
__________________________________________________________________
4
A Deus,
Aos meus queridos pais, Arnaldo e Iracema,
Pela grande dedicação, torcida e amor, minha gratidão, admiração e amor.
Ao meu marido Fernando,
Pelo carinho, paciência, cumplicidade, meu amor.
Ao meu filho Daniel,
Por sua existência, minha vida.
5
_________________________________________________________________
AGRADECIMENTOS
__________________________________________________________________
6
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do DD. Provedor
Dr. Kalil Rocha Abdalla, pela oportunidade de aperfeiçoar meus conhecimentos.
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, na pessoa do DD.
Diretor Prof. Dr. Valdir Golin, pela oportunidade desta Pós-Graduação, pelo
incentivo e apoio.
Ao Prof. Dr. Rubens José Gagliardi, meu orientador e amigo, pela amizade, paciência,
confiança e valiosa orientação.
Ao Dr. Fernando Tondi Guzzo, que com sua paciência e sabedoria, soube como me
incentivar e orientar nos momentos de hesitação.
Aos pacientes, que motivaram esta pesquisa, razão de toda busca para este trabalho,
pelo estímulo para a sua concretização.
Ao Serviço de Reabilitação da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo,
na pessoa do DD. Diretor Prof. Claudio Gomes, pela oportunidade de realizar este
trabalho e pela amizade de tantos anos.
Ao Prof. Dr. Sergio Lianza, pelo incentivo, apoio e motivação para esta pesquisa.
À minha banca de Qualificação Prof. Dr. Wilson Luiz Sanvito, Prof. Dr. Marcelo Tomanik
Mercadante, Prof. Dr. José Carlos Esteves Veiga e Prof. Dr. Milton Luiz Gorzoni, pelas
valiosas sugestões e orientações para a conclusão deste trabalho.
À coordenadora do Curso de Pós Graduação em Ciências da Saúde Profª. Drª. Ivoty
Alves dos Santos Sens pela oportunidade e pelo apoio.
À Profª. Danielle dos Santos Cutrim Garros, pelos conselhos e sugestões na execução
deste trabalho e pela grande amizade.
À CAPES pelo apoio financeiro.
Aos professores do Departamento de Medicina Social Daniel Kashiwamura Scheffer e
Erika Fukunaga, pela colaboração indispensável na análise estatística deste trabalho.
À Terapia Ocupacional da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo,
minha escola, meu objetivo profissional.
Às terapeutas ocupacionais Profª. Anelise Sartorel Santos, Dra. Carolina Marques, Dra.
Ester Aizic, Dra. Silvia Barros, Dra. Silmara Pedroso, Dra. Livia Couto e Dra.Caroline
Piotto, pela amizade, apoio e incentivo.
À Secretaria do Curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo, pelo apoio para a conclusão de cada etapa do curso.
7
À equipe da Biblioteca Central da Santa Casa de São Paulo, pela qualidade e eficiência
nos serviços prestados.
Aos meus sogros Irmgard Anna Pufleb e Wagner Moré Guzzo por incentivarem e
apoiarem mais este desafio.
8
_________________________________________________________________
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
__________________________________________________________________
9
AVC
TOAS
AVCI
AVCH
Tab.
DATASUS
AVD
ABVD
AIVD
MIF
SAME
Acidente Vascular Cerebral
Terapia Ocupacional Abrangente e Sintético
Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico
Tabela
Banco de Dados do Sistema Único de Saúde
Atividades de Vida Diária
Atividade Básica de Vida Diária
Atividades Instrumentais da Vida Diária
Medida de Independência Funcional
Serviços de Arquivos Médicos e Estatística
Fig.
Figura
FES
Eletro Estimulação Funcional
TDMCB
Teste de destreza manual da caixa e blocos
10
__________________________________________________________________
SUMÁRIO
__________________________________________________________________
11
1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................
01
1.1. REVISÃO DE LITERATURA .....................................................................
04
2. OBJETIVOS........................................................................................................
21
3. CASUÍSTICA E MÉTODO...................................................................................
23
4. RESULTADOS.....................................................................................................
53
5. DISCUSSÃO .......................................................................................................
62
6. CONCLUSÃO......................................................................................................
69
7. ANEXOS .............................................................................................................
71
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................
88
RESUMO ............................................................................................................
95
ABSTRACT .........................................................................................................
97
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................
12
__________________________________________________________________
1. INTRODUÇÃO
__________________________________________________________________
13
Introdução
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) tem um alto impacto, tanto do ponto de vista
pessoal como familiar e social. É a principal causa de morte em nosso país(1-4), tem alta
prevalência e morbidade e é também a principal causa de sequelas não traumáticas em
adultos(3-8,15). Em um ano após sofrer um AVC aproximadamente 31% dos doentes
evoluem para óbito, 28% para déficit neurológico grave, 11% para invalidez moderada,
11% para transitória e apenas 17% evoluem sem sequelas (5).
A experiência da doença é inerente à pessoa acometida e ao mundo em que ela
vive. A enfermidade interfere, e depois torna-se parte de uma determinada vida,
complicando relações, interferindo em prazeres e atividades, requerendo adaptações e,
finalmente, passando a possuir um significado que para aquela pessoa é único(7-9).
A Terapia Ocupacional tem como objetivo diferenciado dirigir a participação do
ser humano, promovendo sua adaptação, restaurando, reforçando e facilitando a
aprendizagem de habilidades essenciais para a vida diária (7-9).
Os objetivos relacionados ao mundo social do paciente e à conexão entre as
habilidades funcionais e os relacionamentos sociais são muito mais difíceis de alcançar,
e seria leviano tratar apenas as habilidades funcionais e ocupacionais como se elas não
estivessem relacionadas ao mundo social do paciente, pois o significado principal de
uma condição é como ela afeta os relacionamentos pessoais do indivíduo,
diferentemente dos objetivos de aprender a se vestir, ou de aprender a se locomover
em uma cadeira de rodas(10).
Para o desenvolvimento desta pesquisa, organizamos um protocolo de
tratamento em Terapia Ocupacional, denominado “Terapia Ocupacional Abrangente e
Sintético” (TOAS), especifico para hospitais de nível terciário. O início é o mais precoce
possível, ou seja, imediatamente após a alta hospitalar e com tempo determinado para
01
14
Introdução
seu término, com a meta de se reabilitar e/ou habilitar o paciente após o AVC, para a
independência, estimulando e motivando ao retorno familiar, social e profissional.
Este trabalho compara os resultados obtidos na primeira avaliação funcional e
ocupacional do paciente que sofreu o AVC, com os resultados no momento de sua alta,
após o protocolo TOAS, no Centro de Reabilitação da Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo.
02
15
__________________________________________________________________
1.1. REVISÃO DA LITERATURA
__________________________________________________________________
16
Revisão da Literatura
“O Acidente Vascular Cerebral é mundialmente conceituado como uma
emergência médica, pois a destruição neuronal é rapidamente progressiva e o
tratamento é tempo dependente”
(1,2,5,11)
. Após a instalação da isquemia ocorre uma
cascata de fenômenos bioquímicos que em poucas horas leva à destruição do tecido
cerebral. Os tratamentos atualmente propostos devem ser iniciados dentro desta curta
janela terapêutica e por esse motivo os serviços de emergência têm se adaptado a
essa nova realidade e vêm contribuindo para um melhor prognóstico destes
pacientes(1,2,5,11). Com este limite de tempo, tornou-se fundamental o reconhecimento
precoce pelo paciente ou seus familiares da instalação do déficit neurológico e o
transporte do doente para um hospital de nível terciário para a investigação e
tratamento(1,2).
Estudo randomizado realizado pelos departamentos de epidemiologia e saúde
publica das Universidades de Michigan e do Texas, teve como objetivo encorajar
crianças da escola primaria a chamar o resgate (911) assim que identificassem uma
pessoa sofrendo um AVC. Os alunos tiveram quatro aulas de cinquenta minutos sobre
AVC, ministradas pelos próprios pesquisadores que concluíram que um programa de
intervenção educacional pode contribuir significativamente para o melhor conhecimento
e comportamento para reconhecer e procurar ajuda apropriada num caso de AVC
agudo(12).
Os Acidentes Vasculares Cerebrais são classicamente divididos, de acordo com
as características anátomo-patológicas em Isquêmicos (AVCI): causados por doença
vascular primária, trombose ou embolia e Hemorrágicos (AVCH): divididos em
hemorragias
subaracnóideas
e
hemorragias
intraparenquimatosas (1,2,5,11).
Aproximadamente 75% dos AVC são isquêmicos e 25% hemorrágicos
(2, 5,11,13,14)
.
0417
Revisão da Literatura
Corroborando com estes dados, em estudo recente nos Estados Unidos da America
dos 795.000 Acidentes Vasculares Cerebrais 625.000 são isquêmicos (11). O prognóstico
depende então da localização, do tamanho e tipo da lesão, além do fator idade e da
história de saúde prévia do paciente (2,8,11).
1.1.1. Epidemiologia e Etiologia
“A Organização Mundial da Saúde define o Acidente Vascular Cerebral como
uma disfunção neurológica aguda, de origem vascular, com sintomas e sinais
correspondentes ao comprometimento de áreas focais do cérebro” (22,25).
A American Heart Association publicou em 2004, dados estatísticas sobre o
Acidente Vascular Cerebral que já demonstravam a gravidade deste problema. Em
média, a cada 53 segundos um cidadão americano sofria um AVC e a cada 3,3 minutos
uma pessoa morria de AVC(16).
Esses números tiveram um aumento de 33%, e em 2010 aproximadamente
795.000 pessoas sofreram um AVC, 610.000 foram atingidos pela primeira vez e a
expectativa é que em 2025, atinja-se um milhão de pacientes no ano(11,14,17).
Nos Estados Unidos hoje existem 6,4 milhões de sobreviventes de AVC, sendo a
principal causa de incapacidade(11, 14, 17).
No Brasil o número de internações por AVC aumenta de maneira significativa a
cada ano (Tab.1), fazendo com que os hospitais de nível terciário assim como suas
equipes de saúde, tenham que se preparar para atender essa demanda.
05
18
Revisão da Literatura
Tabela 1. Número de Internações por AVC no Brasil por região e ano(15).
Região
2010
2009
2008
Sul
34458
34249
30810
Sudeste
80981
76330
72174
Centro-Oeste
12768
11326
10479
Nordeste
45468
43471
36124
Norte
9146
9604
7280
Total
182.821
174.880
156.867
Fonte: Ministério da Saúde do Brasil – DATASUS atualização em 01.03.2011.
O AVC pode ocorrer em qualquer idade, sendo que o risco dobra a cada década
após os 55 anos(18). Muitos autores corroboram que a chance de se sofrer um AVC
aumenta com a idade, principalmente acima dos 64 anos e que 75% de todos os AVC
acontecem acima desta idade, é mais frequente em homens e na raça negra(2,5,17) .
Em 2000, aproximadamente dois milhões de pessoas foram afetadas e tiveram a
sua capacidade laborativa e social significativamente reduzida devido às sequelas
neurológicas de acidentes vasculares cerebrais. Importante parcela dessas pessoas
estava com idade entre 25 e 46 anos (5), corroborando o alto impacto que o AVC tem no
indivíduo e na sociedade, pois o Acidente Vascular Cerebral a cada ano, atinge uma
população cada vez mais jovem(11,13,17).
06
19
Revisão da Literatura
O AVC é uma doença comum e cosmopolita, considerado um problema de
saúde pública. Sua incidência anual nos Estados Unidos é maior do que a união das
incidências anuais da doença de Parkinson, epilepsia, esclerose múltipla, demência e
esclerose lateral amiotrófica(4,11,17) .
O AVC está em terceiro lugar como causa de morte nos Estados Unidos da
América e nos países industrializados da Europa, perdendo apenas para as doenças do
coração e do câncer (4,5,11,17,18,19,20).
A mortalidade por AVC é cinco vezes maior na Europa Ocidental quando
comparada com a Europa Oriental, esse fenômeno pode ser atribuído a maior
frequência de fatores de risco como a hipertensão arterial e fumo na Europa Ocidental,
essas diferenças não estão confinadas ao eixo Europa Ocidental – Oriental, mas
também são encontradas entre os países da Europa Ocidental, por exemplo, a
incidência do AVC é menor na França e no Reino Unido, em comparação com a
Alemanha(18).
Em estudo realizado em setembro de 2010 nos Estados Unidos por professores
de neurologia das Universidades da Carolina do Sul e de Cincinnati, conclui-se que a
hipertensão, o diabetes mellitus e o fumo são os principais fatores de risco de um AVC
(2,11,17)
.
Os fatores de risco não modificáveis são: idade, raça, gênero, raça,
hereditariedade e os fatores modificáveis incluem: hipertensão arterial sistêmica (o fator
mais importante), diabetes mellitus, doenças cardíacas como fibrilação atrial, doença
valvular, estenose mitral e anomalias estruturais que permitam desvio da circulação da
esquerda para a direita, hipercolesterolemia, ataques isquêmicos transitórios, estenose
de carótida, hiperhomocistinemia e estilo de vida (abuso de álcool, uso de fumo, uso de
20
07
Revisão da Literatura
drogas
ilícitas,
obesidade
e
inatividade
física),
anemia
falciforme,
displasia
fibromuscular da carótida e síndrome metabólica(1,2,11,17,19,21,22)
A hipertensão arterial é inquestionavelmente o principal fator de risco para as doenças
cérebrovasculares, e é o fator responsável por 60 a 80% dos AVC (1,2,11,13,17,18,19,23,24).
O déficit neurológico, transitório ou definitivo, por dano cerebral secundário à
lesão vascular, é denominado acidente vascular cerebral, podendo se apresentar de
formas variadas, ter diferentes manifestações clínicas e etiologias diversas (1-3) .
“A maioria dos sobreviventes exibirá deficiências neurológicas e incapacidades
residuais significativas, o que faz do Acidente Vascular Cerebral a primeira causa de
incapacitação funcional do mundo ocidental”
(26)
.
Principais déficits neurológicos de acordo com a artéria ocluída:

(5,11,14,16,19,22)
Cerebral média – perda contralateral da força e da sensibilidade na face,
no membro superior e, em menor intensidade no membro inferior. Afasia
se hemisfério dominante, negligência se não dominante.

Cerebral anterior – perda contralateral da força e da sensibilidade no
membro inferior e, em menor intensidade no membro superior.

Cerebral
posterior
–
defeito
do
campo
visual
contralateral.
Possivelmente, confusão mental e afasia se hemisfério dominante.

Perfurantes
(Síndrome
lacunar)
–
fraqueza
e
perda
sensitiva
contralateral (geralmente, ou uma ou outra) na face, membro superior e
membro inferior. Ausência de afasia, negligência ou perda visual.
Possivelmente ataxia e disartria.
0821
Revisão da Literatura

Basilar e seus ramos – combinações variáveis de ataxia axial, disartria,
disfagia, fraqueza e perda sensitiva na face e nos membros (pode ser
bilateral), assimetria pupilar, olhar desconjugado, perda do campo visual e
sonolência/torpor/coma.
Aproximadamente 70% dos pacientes sobrevivem ao AVCl, e a prevalência de
incapacidades relacionadas a essa enfermidade é alta, pois esses pacientes se
deparam com vários danos funcionais e ocupacionais, sendo os mais comuns as
hemiparesias, as hemiplegias, incoordenação motora, desequilíbrio, espasticidade, os
déficits sensitivos, a apraxia, a afasia e as perdas perceptivas e/ou cognitivas (7-9).
A incapacidade funcional pode ser definida como a inabilidade ou a dificuldade
de realizar tarefas que fazem parte do cotidiano do ser humano e que normalmente são
indispensáveis para uma vida independente na comunidade (27).
A capacidade funcional se refere à potencialidade para desempenhar as
atividades de vida diária ou para realizar determinado ato sem necessidade de ajuda (28).
“Uma análise detalhada da incapacidade é indispensável, a fim de estabelecer
corretamente o tratamento, as finalidades e os objetivos individuais para cada paciente”
(7,8,29)
.
Nos Estados Unidos 26% dos sobreviventes do AVC necessitam de assistências
nas Atividades de Vida Diária, 30% necessitam de algum tipo de assistência para
andar, 26% necessitam de internações de longo tempo em clínicas especializadas,
além disso, pelo menos um terço dos sobreviventes tem depressão (14). O AVC afeta a
vida dos pacientes, familiares e cuidadores(14) .
09
22
Revisão da Literatura
A hemiplegia é a principal manifestação de uma lesão destrutiva do córtex motor
e é caracterizada por perda de força do lado contralateral do corpo em relação à lesão
cerebral, acarretando comprometimento da movimentação voluntária (30), normalmente o
quadro é acompanhado de espasticidade, que além de favorecer o aparecimento de
deformidades, muitas vezes dificulta ou impede a função.
A espasticidade é um dos distúrbios motores mais frequentes e incapacitantes
observados nos indivíduos com lesão do sistema nervoso central, que compromete o
neurônio motor superior ao longo da via córtico-retículo bulbo-espinhal(31), como parte
da síndrome do neurônio motor superior. Associa-se frequentemente à presença de
fraqueza muscular, hiperreflexia profunda e presença de reflexos cutâneo-musculares
patológicos, como os sinais de Babinski e Hoffmann (32,33).
O paciente com espasticidade apresenta uma condição que interfere na função
motora, provocando quadros dolorosos, perda da amplitude de movimento e
deformidades, interferindo na realização das atividades de vida diária e na
qualidade de vida do indivíduo (34). É um distúrbio sensório-motor que pode
comprometer a capacidade funcional do paciente, seu conforto e a sua auto imagem(35).
Em todos, exceto em casos mais leves de hemiplegia, os movimentos seletivos e
discriminativos são perdidos, esta perda de movimentos delicados e individualizados
mostra-se mais claramente no braço e na mão. O paciente não pode mover seu
cotovelo, punho ou dedos seletivamente (36).
23
10
Revisão da Literatura
1.1.2. A Terapia Ocupacional e a reabilitação do paciente após o AVC.
A Terapia Ocupacional trabalha com a coordenação motora, fina e grossa
(preensão, oposição, dedo-nariz, movimentos rápidos e alternados), a força, amplitude
de movimentos, o tônus, a sensibilidade, as atividades de vida diária e o treinamento
voltado para a recuperação dos padrões normais de movimento (5).
As intervenções terapêuticas ocupacionais influenciam o estado de atividade
dos clientes (37).
As sequências de movimentos, que são escolhidas durante a terapia devem ser
similares aos movimentos utilizados nas atividades de vida diária, pois dessa maneira,
pode ser construída uma ponte entre o tratamento e o uso funcional (38-41).
Um dos princípios fundamentais da Terapia Ocupacional é o da compensação –
facilitação, de maneira simples a compensação refere-se ao treinamento do membro
não afetado, de modo a compensar as funções do membro comprometido, enquanto a
facilitação corresponde ao uso repetitivo do membro afetado, com o objetivo de acelerar
a recuperação e evitar o “não uso aprendido”, que pode resultar da confiança
excessivamente compensatória no membro normal (5,38-43).
Em 1950, o médico Herbert Kabat e a terapeuta ocupacional Dorothy Rosemberg
descreveram um programa denominado método Kabat ou Facilitação Proprioceptivo
Neuromuscular voltado para a aceleração do desenvolvimento do movimento voluntário
em músculos gravemente paralisados com o emprego de técnicas de reforço para
exercícios de resistência orientados, empregando padrões primitivos de movimentos em
massa, movimentos sinérgicos e movimentos bilaterais simétricos
(40-43)
.
24
11
Revisão da Literatura
O método Kabat visa promover ou acelerar a resposta de mecanismos
neuromusculares pela estimulação dos proprioceptores, com o objetivo de “fornecer
aprendizagem motora”
(40-43)
. Os padrões de facilitação são combinados para
desenvolver habilidades motoras para: rolar, sentar, ficar em pé, realizar as AVD
(40-44)
.
Jean Ayres, terapeuta ocupacional, descreveu a seleção de adaptações de
atividades cotidianas simples e normais, empregando mecanismos proprioceptivos de
facilitação (41).
Margareth Rood, fisioterapeuta e terapeuta ocupacional, desenvolveu o Método
Rood ou de Estimulação Sensorial por ativação ou inibição. Baseou seu trabalho no
emprego de estimulação sensorial para influir na resposta motora. O principio básico
desta terapia é a ativação dos músculos pelos receptores sensoriais, na sequência do
padrão de desenvolvimento normal
(41)
.
O método Brunnstrom ou Padrões Sinérgicos de movimento, preconiza que os
meios para facilitar a ação de grupos musculares dentro das sinergias incluem o uso de
respostas reflexas e consequente o desenvolvimento de controle voluntário. O objetivo
desse tratamento é atingir o controle de sinergias flexoras e extensoras, chegando ao
ponto de combinar estes padrões de movimento para a realização de atividades que
envolvam: pegar, alcançar, andar e cuidados pessoais
(40-44)
.
Signe Brunnstrom, fisioterapeuta, apresentou sua teoria e técnicas para a terapia
ocupacional em 1961, em um estudo do comportamento motor de pacientes adultos
hemiplégicos (41,44).
Método Bobath ou Neuroevolutivo: Karel Bobath, medico neurologista, e Bertha
Bobath, fisioterapeuta, desenvolveram o “Tratamento Neuroevolutivo”, que enfatiza a
inibição de padrões posturais anormais, facilitando o desenvolvimento de reações
25
12
Revisão da Literatura
posturais normais. Técnicas de facilitação por estimulação tátil e proprioceptiva são
utilizadas quando necessário, e incluem a transferência de peso com ou sem pressão e
resistência.
Em síntese, o sistema neuroevolutivo focaliza a integração de padrões
automáticos de movimentos e o ajustamento postural
(38-43)
.
Pessia Grywac Meyerhof, terapeuta ocupacional, em 1978 desenvolveu a
pesquisa “Modificação do comportamento motor de um hemiplégico adulto com o
emprego de biofeedback”. Do ponto de vista clinico, o treino oferece ao paciente uma
informação (feedback) relativamente imediata, durante o treino muscular e uma
resposta funcional. O objetivo deste treino foi reeducar o paciente para a função e
realização das AVD(40).
Em 1986 foi introduzida no Brasil, na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo, pelo medico fisiatra Sergio Lianza a Estimulação elétrica funcional (FES).
A técnica FES pode ser classificada como um recurso de recondicionamento do ato
motor e também como um recurso ortésico no tratamento do paciente com hemiplegia
por AVC (9,42,46).
A FES deve estar sempre associada à Fisioterapia ou Terapia Ocupacional, e os
grupos musculares em membros superiores frequentemente estimulados com o objetivo
de recondicionamento funcional são: deltóide, tríceps, extensores de punho e dedos. O
objetivo da técnica FES em pacientes portadores de hemiplegia é o recondicionamento
muscular, a redução da espasticidade e a reorganização do padrão motor (9,45, 46).
Em pesquisa contemporânea, notamos que as técnicas introduzidas por Kabat,
os Bobaths, Brunnstrom, Rood, Ayres, ainda estão em evidência em muitos serviços de
reabilitação(41).
26
13
Revisão da Literatura
Meyerhof e Lianza trouxeram técnicas e desenvolveram a metodologia que são
seguidas atualmente nos grandes centros de reabilitação por fisioterapeutas e
terapeutas ocupacionais.
A Terapia Ocupacional tem como objetivos diferenciados dirigir a participação do
ser humano, promovendo sua adaptação, restaurando, reforçando e facilitando a
aprendizagem de habilidades essenciais para a vida diária (47,48) .
Atividades
da
Vida
Diária
(AVD)
compreendem
desde
as
atividades
fundamentais para a sobrevivência ou atividades pessoais (comer, manter-se aquecido,
evitar perigos, manter a higiene pessoal), até as atividades que exijam habilidades
sociais básicas (cozinhar, fazer compras e realizar trabalhos domésticos)
(7-9)
.
Quando um terapeuta ocupacional sabe que um paciente quer reaprender a
dirigir, vestir-se de maneira independente, comer em restaurante ou continuar a
trabalhar como um mecânico de automóveis, deve ser capaz de organizar as tarefas
terapêuticas que auxiliam o paciente na realização destas atividades (7-9).
As atividades cotidianas executadas pelo indivíduo em sua rotina diária, visando
a sua manutenção e a sua sobrevivência são divididas em Atividades de Vida Diária
Básicas (ABVD), que são: a alimentação, vestuário, higiene, autocuidados, e as
Atividades da Vida Diária Instrumentais ou Prática (AIVD) são as que envolvem a
interação do indivíduo com os utensílios do dia-a-dia e profissional
(7,8,49)
.
A AVD é descrita como tarefas de automanutenção, incluindo 15 domínios:
arrumar-se, higiene oral, lavar-se ou banhar-se, higiene no toalete, cuidados com
objetos pessoais, vestir-se, comer e dar alimento, medicamento rotineiro, manutenção
da saúde, socialização, comunicação social, mobilidade funcional, resolução de
problemas e expressão sexual (7,50).
27
14
Revisão da Literatura
As AIVD indicam tarefas mais adaptativas ou necessárias para a vida
independente na comunidade como, por exemplo, fazer compras, telefonar, utilizar
o transporte coletivo, realizar tarefas domésticas, preparar uma refeição, cuidar do
próprio dinheiro, a participação social, enfim, são tarefas consideradas
mais
difíceis e elaboradas que as AVD(51). Em conjunto estas atividades podem ser
chamadas de Atividades de Vida Diária ou Atividades Funcionais, pois visam o
desempenho ocupacional humano em toda sua dimensão (51).
O trabalho é um aspecto importante da vida diária pois é através dele que os
indivíduos ganham dinheiro, e tem a oportunidade de contatos sociais, status e
reestruturar suas vidas. É uma chave para o desenvolvimento e manutenção da
identidade pessoal e pode adicionar um sentido de participação e de bem estar físico
(52)
.
A ocupação ou a atividade dirigida a um propósito é o método usado para
melhorar as capacidades do ser humano embora esses métodos sejam originariamente
teóricos, ao interagir com fatores, ou capacidades físicas psicológicas, cognitivas e
emocionais eles melhoram as atitudes, a motivação, os valores, os interesses,
hábitos.... Por ocupação se entende: Cuidar de si, aproveitar a vida e contribuir para o
bem social e econômico de suas comunidades
(7-9)
.
Os cientistas do comportamento motor têm focalizado tradicionalmente as
pesquisas de aprendizado motor em indivíduos “normais”, enquanto a Terapia
Ocupacional
tem focalizado
a
restauração
ou
reabilitação
de
desempenhos
ocupacionais em pacientes, porém as condutas de tratamento de neurorreabilitação da
Terapia Ocupacional baseiam-se nas suposições implícitas e explícitas sobre o controle
motor e aprendizado do indivíduo normal(53,54) .
15
28
Revisão da Literatura
A plasticidade do sistema nervoso central é o ponto culminante da nossa
existência e desenvolvimento e de todo processo de aprendizagem, o trabalho prático
da reabilitação também depende das precondições de estimulação, inibição e
facilitação. Quanto maior a capacidade residual de aprendizagem do paciente, isto é,
a plasticidade do seu sistema nervoso central, mais bem sucedida será sua
reabilitação(55).
Nas duas últimas décadas estas suposições foram contestadas pela pesquisa de
controle e aprendizado motor, pesquisa que levou a um deslocamento dos modelos de
reflexo e hierárquico para o aprendizado motor, no sentido de conceituações mais
complexas da programação e aprendizado motores
(54,57)
. Este deslocamento do
conhecimento possui implicação no modo como os terapeutas ocupacionais ensinam
aos clientes novas sequencias de movimentos, por exemplo, como se levantar da cama
após um AVC (7,8,48,50).
A Terapia Ocupacional, ao maximizar a independência funcional e autonomia
ocupacional, utiliza a tecnologia assistiva (7-9) , esses temas devido a relevância estão
sendo pesquisados no Stroke Program Review Group (SPRG) (5,21).
A tecnologia assistiva é definida como: qualquer item, acessórios, equipamentos
ou sistema de produtos, adquiridos comercialmente, modificados ou feitos sob medida,
com o objetivo de aumentar, manter ou melhorar as habilidades funcionais do indivíduo
com limitações funcionais (7-9,58,59) .
A órtese dorsal volar para o posicionamento de punho e dedos, dispositivo
externo, que tem como função o posicionamento articular, atuando assim no
desequilíbrio muscular, compensando o déficit de ação da musculatura extensora de
punho e dedos (60-64).
16
29
Revisão da Literatura
A função da órtese volar para posicionamento de punho e dedos com a
finalidade de prevenir o desenvolvimento de deformidades e a orientação do uso
noturno para se evitar a perda da função manual ativa, é fato relevante para o paciente
com hemiplegia espástica de membro superior
(60-64)
.
1.1.3 Medida de Independência Funcional (MIF) e o Teste de destreza
manual da caixa e blocos (TDMCB).
A Medida de Independência Funcional (MIF) teve origem na década de 1980, e
foi desenvolvida pelo Departamento de Reabilitação da Faculdade de Medicina da
Universidade do Estado de New York, em Buffalo (7- 10,65-71) .
O projeto foi patrocinado por órgãos públicos: o Instituto Nacional de Pesquisa
para deficientes e o Departamento de Educação do Governo Federal dos Estados
Unidos, e por entidades médicas: o Congresso Americano de Medicina de Reabilitação
e a Academia Americana de Medicina e Reabilitação
(7-10,65)
.
A MIF foi desenvolvida para avaliar pessoas sob o processo de reabilitação e
traduzida para a língua portuguesa no Brasil em 2000
(65)
.Utilizada por muitos
profissionais, na área de reabilitação, sua abordagem é verbal, onde o paciente deve
responder as questões relacionadas às suas atividades de vida diária, e quando o
mesmo encontra-se impossibilitado, fica a cargo do seu familiar cuidador as respostas
ao protocolo de avaliação(65-71).
A MIF tem por objetivo avaliar de forma quantitativa a carga de cuidados
demandada por uma pessoa para a realização de uma série de tarefas motoras e
cognitivas de vida diária
(7-9,65)
. É considerada a melhor medida para avaliar a
30
17
Revisão da Literatura
incapacidade
funcional
no
momento,
com
melhor
confiabilidade,
validade
e
sensibilidade às mudanças (65).
O Índice de Barthel para medir o grau de independência Funcional do paciente
após o AVC, é frequentemente usado e muito conhecido, porém não inclui a mobilidade
no leito e as tarefas domesticas e de cozinha (70,71).
A normatização do teste de destreza manual da caixa e blocos foi realizada por
terapeutas ocupacionais em 1985, o teste foi considerado simples, de baixo custo e
eficiente quanto avaliação da destreza manual, é eficiente para avaliar programas de
tratamento para destreza manual (72-75) .
O Teste de Destreza Manual da Caixa e Blocos, utilizado durante o Protocolo
TOAS, para medir e quantificar a evolução da capacidade ocupacional manual. Trata-se
de instrumento validado no Brasil (72-75).
O teste de destreza manual da caixa e blocos é utilizado para quantificar a
função manual
(7-9,72-75)
, através dele podemos avaliar a habilidade, a agilidade e a
destreza manual, tanto da mão comprometida pelo AVC como da mão que não está
comprometida.
A associação do Teste de Destreza Manual da Caixa e Blocos com a Medida de
Independência Funcional foi utilizada em estudo do desempenho manual, com idosos
em 1994, a correlação entre as avaliações pareceu relevante para os resultados do
estudo, levando à Validação do Teste de Destreza Manual da Caixa e Blocos para
idosos(72-75).
Esta avaliação vem complementar os dados colhidos na MIF, e através do
resultado das duas avaliações se estabelecerá a necessidade da troca de dominância
ou não, para a melhora do desempenho ocupacional do paciente (7).
18
31
Revisão da Literatura
O terapeuta ocupacional ao avaliar um paciente tem como referência a tríade
Pessoa-Tarefa-Ambiente, pois o indivíduo com déficit nos componentes de
desempenho, não consegue interagir com o ambiente para realizar a tarefa (7,8).
Em Terapia Ocupacional, é fundamental se avaliar o desempenho ocupacional,
para tanto, o terapeuta deve observar o resultado durante o processo, isto é, os
padrões preferidos de movimentos, a estabilidade ou instabilidade, a flexibilidade na
utilização de outros padrões, e a habilidade no aprendizado de novas estratégias, para
compreender os comportamentos motores utilizados para compensar e alcançar os
objetivos funcionais(36).
A avaliação e o tratamento devem estar intimamente relacionados, assim como o
tratamento deve ser planejado e continuado com bases em avaliações frequentes e
cuidadosas36 .
O terapeuta ao avaliar seu paciente deve mapear o desempenho ocupacional,
através da análise da atividade realizada, corrigir o desempenho, orientar o familiar
cuidador, documentar os resultados e assim optar pelo melhor método de intervenção
para aquele paciente(7-9).
19
32
__________________________________________________________________
2. OBJETIVOS
__________________________________________________________________
33
Objetivos
Os objetivos deste trabalho foram:
1- Organizar um protocolo em Terapia Ocupacional específico para o
atendimento de pacientes pós - AVC em hospitais de nível terciário;
2- Mensurar a evolução funcional do paciente após a aplicação do Protocolo
Terapia Ocupacional Abrangente e Sintético (TOAS).
34
21
__________________________________________________________________
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
__________________________________________________________________
35
Casuística e Método
3.1. Casuística
A casuística (Anexo 1: Tab. 2) composta por 210 pacientes, 113 (54%) do gênero
masculino e 97 (46%) do feminino (Tab.3), com diagnóstico de hemiplegia devido ao
Acidente Vascular Cerebral em seguimento no Serviço de Terapia Ocupacional do
Centro de Reabilitação da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, no
período de março de 2008 a dezembro de 2010.
Tabela 3. Distribuição dos 210 pacientes da amostra, segundo gênero.
gênero
Nº
(%)
masculino
113
53,8
feminino
97
46,2
Total
210
100,0
Fonte: SAME Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de São Paulo (2008-2010).
A média de idade foi 56 anos, variando de 17 a 90 anos (Fig.1). Da amostra, 156
pacientes (74%) responderam ter a cor branca, 38 (18%) a cor preta e 16 (8%) a cor
amarela (Tab.4).
36
23
Casuística e Método
Figura 1. Distribuição da Amostra, segundo idade em anos (pag.21) - Diagrama de
Boxplot.
Fonte: SAME Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de São Paulo (2008-2010).
Tabela 4. Distribuição da Amostra, segundo a cor.
Cor
Nº
(%)
Branca
156
74
Preta
38
18
Amarela
16
8
Total
210
100,0
Fonte: SAME Hospital Central da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (2008-2010).
37
24
Casuística e Método
Eram casados ou possuíam união estável 111 pacientes (53%), os pacientes
solteiros, divorciados ou viúvos somavam 99 pacientes (47%) (Tab.5).
Tabela 5. Distribuição da Amostra, segundo a Situação conjugal.
União estável
Nº
(%)
Sim
111
53
Não
99
47
Total
210
100,0
Fonte: SAME Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de São Paulo (2008-2010).
O grau de analfabetismo da amostra foi relevante, 12 pacientes (6%), e
pacientes com graduação de nível superior eram em número de 21 (10%).
Tabela 6. Distribuição dos 210 pacientes da Amostra, segundo o grau de alfabetização.
alfabetismo
Nº
(%)
Sim
198
94
Não
12
6
Total
210
100,0
Fonte: SAME Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de São Paulo (2008-2010).
25
38
Casuística e Método
Tabela 7. Distribuição dos 210 pacientes da Amostra, segundo o nível de escolaridade.
Curso superior
Nº
(%)
Sim
21
10
Não
189
90
Total
210
100,0
Fonte: SAME Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de São Paulo (2008-2010).
Nesta amostra, o maior tempo entre o AVC e a primeira avaliação funcional foi
de 120 meses, e o menor de um dia.
Cento e dois (102) pacientes (48%) tinham história de alcoolismo (Tab.8 ) e 109
pacientes (52%) eram fumantes de no mínimo um maço de cigarros por dia, destes 24
pacientes assumiram não conseguir parar de fumar, conseguindo reduzir para até cinco
cigarros por dia (Tab.9 ).
Tabela 8. Distribuição da Amostra, segundo fatores de risco: Alcoolismo*.
Alcoolismo
Nº
(%)
Sim
102
48
Não
108
52
Total
210
100,0
Fonte: SAME Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de São Paulo (2008-2010).
*conceituamos como alcoolismo o consumo diário de ao menos uma garrafa de cerveja
26
39
Casuística e Método
Tabela 9. Distribuição da Amostra, segundo fatores de risco: Tabagismo.
Tabagismo
Nº
(%)
Sim
109
52
Não
101
48
Total
210
100,0
Fonte: SAME Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de São Paulo (2008-2010
Eram hipertensos 209 pacientes (99,5%) (Tab.10); Apresentaram o diagnóstico
de Diabetes Mellitus 96 pacientes (46%) (Tab.11) e de Cardiopatia pré existente 52
pacientes (25%) (Tab.12).
Tabela 10. Distribuição da Amostra, segundo fatores de risco: Hipertensão Arterial.
Hipertensão Arterial
Nº
(%)
Sim
209
99,5
Não
1
0,5
Total
210
100,0
Fonte: SAME Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de São Paulo (2008-2010).
40
27
Casuística e Método
Tabela 11. Distribuição da Amostra, segundo fatores de risco: Diabete Mellitus.
Diabetes Mellitus
Nº
(%)
Sim
96
46
Não
114
54
Total
210
100,0
Fonte: SAME Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de São Paulo (2008-2010).
Tabela 12. Distribuição da Amostra, segundo fatores de risco: Cardiopatia pré existente .
Cardiopatia
Nº
(%)
Sim
52
25
Não
158
75
Total
210
100,0
Fonte: SAME Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de São Paulo (2008-2010).
A distribuição dos Acidentes Vasculares Cerebrais, nesta amostra, foi de 171
(82%) Isquêmicos e 39 (18%) Hemorrágicos (Tab.13).
28
41
Casuística e Método
Tabela 13. Distribuição da Amostra, segundo ao tipo de AVC.
AVC
Nº
(%)
AVCH
39
18
AVCI
171
82
Total
210
100,0
Fonte: SAME Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de São Paulo (2008-2010).
Apresentaram hemiplegia ou hemiparesia direita 104 pacientes (49,5%) e
esquerda 106 pacientes (50,5%) (Tab.14), sendo que 203 pacientes (96,7%) eram
destros (dominância direita), antes do episódio do AVC.
Tabela 14. Distribuição da amostra, segundo o lado comprometido pelo AVC.
Lado
Nº
(%)
Direito
104
49
Esquerdo
106
51
Total
210
100,0
Fonte: SAME Hospital Central da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (2008-2010).
Os pacientes que apresentaram hemianopsia foram em número de 16 (8%),
baixa visão 26 (13%), afasia 32 (15%), cinco (2%) apresentaram disfagia, sete (3%)
apresentaram disartria, 42 (20%) apresentaram inicialmente diminuição da frequência
42
29
Casuística e Método
da deglutição salivar e também 42 pacientes (20%) reclamavam do desconforto
causado pelas próteses dentárias (Tab.15).
Na amostra, cinco pacientes apresentaram ataxia e 23 pacientes (11%) tinham
ao menos uma crise convulsiva semanal (Tab.15).
Tabela 15. Distribuição da Amostra, segundo Déficits neurológicos.
Déficits neurológicos
Nº
(%)
Hemianopsia
16
08
Baixa visão
26
13
Afasia
32
15
Disfagia
05
02
Disartria
07
03
Ataxia
05
02
Crises convulsivas
23
11
Labilidade emocional
129
61
Déficit de memória
09
04
Medo
117
56
Fonte: SAME Hospital Central da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (2008-2010).
Apresentaram labilidade emocional 129 pacientes, e durante o protocolo
referiram algum tipo de medo (de ter um novo AVC, de ficar só, de não poder voltar ao
trabalho, do futuro) 117 pacientes (56%). Nove pacientes (5%), apresentaram déficit de
memória (Tab.15).
43
30
Casuística e Método
Tabela 16. Distribuição da Amostra, segundo o Familiar Cuidador.
Cuidador
Nº
(%)
Cônjuge
98
47
Filho/a
57
27
Mãe
17
8
Outros parentes
33
16
Sem cuidador
5
2
Total
210
100,0
Fonte: SAME Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de São Paulo (2008-2010).
Nesta amostra 205 pacientes (95%) residiam com seus familiares, 132 pacientes
(63%) referiram possuir casa própria, cinco pacientes (2%) não possuiam familiar
cuidador e moravam completamente sozinhos (Tab.16).
Os pacientes foram encaminhados após avaliação médica e do serviço social ao
serviço de Terapia Ocupacional para avaliação funcional e seguimento do protocolo
Terapia Ocupacional Abrangente e Sintético (TOAS).
Todos os pacientes encaminhados foram admitidos e avaliados pelo terapeuta
ocupacional que utilizou os instrumentos de avaliação Medida de Independência
Funcional (MIF) e pelo Teste de Destreza Manual da Caixa e Blocos (TDMCB).
Os critérios de inclusão utilizados foram pacientes que apresentavam déficit no
desempenho ocupacional, com a etiologia de Acidente Vascular Cerebral, atendidos no
Centro de Reabilitação da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, no
período de março de 2008 a dezembro de 2010 e de exclusão os pacientes que por
44
31
Casuística e Método
algum motivo específico não puderam seguir o protocolo de tratamento proposto para o
estudo.
3.2. Método
O estudo prospectivo com 210 pacientes em seguimento ambulatorial no Serviço
de Terapia Ocupacional.
A amostra foi avaliada no momento de sua admissão pela MIF (Anexo 2: Tab.16)
que foi aplicada com o paciente sentado frente ao terapeuta ocupacional, acompanhado
de um familiar cuidador e logo após pelo TDMCB, que teve algumas alterações para
torná-lo acessível a esta amostra especifica. A primeira modificação foi quanto ao
formato das peças apreendidas no instrumento que de quadradas passaram a
cilíndricas para favorecer a preensão ativa da mão hemiparética/hemiplégica, a
segunda modificação foi o modo de aplicação, que normalmente é com o paciente na
posição sentada e neste estudo foi realizado com o paciente em pé frente a mesa ou
plano elevado, os pacientes que vieram para a avaliação em cadeira de rodas realizou
o teste na posição sentada.
Os aspectos verificados na avaliação estão descritos a seguir, destacando o
enfoque a ser dado:
a - Alimentação - utilização dos utensílios necessários para levar os alimentos à boca,
mastigar e engolir a refeição já devidamente preparada.
b - Higiene pessoal - cuidados de apresentação e aparência - escovar os dentes,
pentear os cabelos, lavar as mãos e o rosto e fazer barba ou maquiagem.
45
32
Casuística e Método
c – Banho ou limpeza do corpo - lavar, enxaguar e secar o corpo, desde o pescoço até
os pés (com exclusão das costas), seja em banho de imersão, chuveiro ou no leito com
uma bacia e esponja ou luva de banho, efetuando estas tarefas em segurança.
d - Vestir a metade superior do corpo - colocar e tirar roupa da cintura para cima, assim
como colocar ou retirar uma prótese ou órtese da parte superior do corpo, se for o caso.
e - Vestir a metade inferior do corpo - Vestir-se e despir-se da cintura para baixo, bem
como colocar ou retirar prótese ou órtese, se for o caso.
f - Utilização do vaso sanitário – realizar a higiene perineal e o despir e vestir a roupa
antes e depois da utilização do vaso sanitário ou da comadre.
g - Controle da urina - controle completo e intencional da diurese e a utilização dos
equipamentos ou dos meios necessários ao controle vesical.
h - Controle das fezes - controle intencional e completo da defecação, e utilização de
equipamentos ou meios necessários à defecação.
i - Transferências: leito, cadeira, cadeira de rodas - todos os aspectos de uma
transferência de e para o leito, a cadeira, ou a cadeira de rodas; ou então a
passagem para a posição em pé, se a marcha é o modo típico de locomoção, e viceversa.
j - Transferência: vaso sanitário - passar para o vaso sanitário e vice-versa.
k - Transferência: banheira ou chuveiro - entrar e sair da banheira e/ou do box do
chuveiro.
l - Locomoção - andar a partir da posição de pé, ou utilizar uma cadeira de rodas, uma
vez sentado, num piso plano.
m - Locomoção: escadas - subir e descer 12 a 14 degraus (um lance de escadas), em
ambiente interior.
46
33
Casuística e Método
n - Compreensão - compreensão de uma comunicação visual ou auditiva, isto é, de
uma informação linguística falada, escrita, ou gestual.
o - Expressão - a expressão clara da linguagem verbal e não verbal, isto é, a expressão
da informação linguística verbal ou gráfica (usando a escrita ou um outro sistema de
comunicação) com sentido e gramática apropriada e exata.
p - Interação social - os desempenhos (as técnicas e os meios) para acompanhar e
participar com os outros nas situações terapêuticas e sociais, isto representa a maneira
como a pessoa lida com as suas próprias necessidades e em simultâneo com as dos
outros.
q - Resolução dos problemas da vida cotidiana - a tomada de decisões seguras,
adaptadas ao momento acerca das tarefas sociais, financeiras e pessoais, assim como
a iniciação, o acompanhamento, a auto-correção das tarefas e atividades para
resolução desses problemas.
r - memória - capacidade para recordação e lembrança durante a vida corrente, em
instituição ou na comunidade, em particular a capacidade de armazenar e de recuperar
a informação, em especial verbal ou visual.
A evidência de memória inclui reconhecimento de pessoas vistas com
frequência, lembrança de rotinas diárias e execução de tarefas sem necessidade
de ser lembrado. Um déficit de memória dificulta a aprendizagem, bem como a
realização das tarefas.
O Teste de Destreza Manual da Caica e Blocos é constituído de uma caixa de
madeira que mede 53,7 cm de comprimento com 24,5cm de largura e divisória de
madeira no meio, contendo cem (100) peças de madeira de seis centímetros de altura
com dois centímetros e meio de diâmetro (Fig.2).
47
34
Casuística e Método
Figura 2. Teste de destreza manual da caixa e blocos e sua aplicação.
Fonte: Terapia Ocupacional – Regina A.Rossetto Guzzo (2008-2010).
A caixa foi colocada horizontalmente à frente do paciente, a uma distância que
proporcionasse a visão e manipulação adequada das peças. Na sala de Terapia
Ocupacional, ambiente silencioso e tranquilo, o paciente tinha um minuto para
transportar os blocos um a um, de um lado para o outro da divisória, de maneira
contínua (Fig.2). A quantidade de peças passadas para o lado vazio da caixa
corresponde à capacidade funcional da mão. O teste foi realizado duas vezes, para que
o paciente vivenciasse e compreendesse a dinâmica do teste, sendo considerada a
segunda vez. O teste foi realizado bilateralmente.
Os 210 pacientes da amostra foram avaliados por duas vezes, durante os cinco
meses de tratamento, no início e no final do protocolo TOAS de vinte sessões com a
duração de uma hora semanal, todas as sessões de avaliação funcional seguiram o
mesmo padrão.
Os pacientes foram separados em 35 grupos de seis pacientes, não levando-se
em conta o tempo da instalação do AVC, idade, gênero e grau de incapacidade
funcional para seguirem o Protocolo Terapia Ocupacional Abrangente e Sintético.
Todos os pacientes avaliados que seguiram o Protocolo TOAS concordaram em
participar da pesquisa, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo
48
35
Casuística e Método
3), foram devidamente esclarecidos quanto à utilização dos resultados ou escore final
das quatro avaliações aplicadas no trabalho de pesquisa e que suas identidades seriam
mantidas em sigilo.
As órteses de membro superior (Fig.3), foram confeccionadas no Laboratório de
Órteses do Serviço de Terapia Ocupacional da Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo, com o material termomoldável, uma mistura de plástico e
borracha, da marca Ezeform, de espessura 3,2mm na cor branca, e foram fixadas ao
membro superior com cola superbonder e velcro argola e gancho.
Figura 3. Órtese Dorsal Volar, para posicionamento do membro superior.
Fonte: Terapia Ocupacional – Profª. Danielle Garros (2008-2010).
Os 184 pacientes (88%) que utilizaram a órtese dorsal volar para o
posicionamento do membro superior hemiplégico (Tab.17), seguiram a orientação de
uso noturno e durante o dia quando necessário duas horas com intervalo de uma hora,
os cuidados com a órtese e sua higienização foram
dados
aos pacientes e
também aos familiares cuidadores, que foram orientados a higienizar a órtese com
bucha e sabão líquido (detergente) em água fria.
49
36
Casuística e Método
Tabela 17. Distribuição da Amostra, segundo a necessidade do uso de órtese Volar
dorsal.
Órtese Volar Dorsal
Nº
(%)
Sim
184
88
Não
26
12
Total
210
100,0
Fonte: SAME Hospital Central da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (2008-2010).
A órtese de posicionamento de ombro (Fig.4), para prevenção da sub-luxação do
ombro hemiplégico, em sua maioria foram prescritas pelo médico ainda no momento da
internação do paciente, porém aqueles que tiveram dor no ombro durante o protocolo a
mesma foi indicada. A indicação era posicionar adequadamente e dar segurança ao
paciente quando o mesmo estava em ortostatismo, ou para se deslocar de um lugar
para outro, necessitando pegar um ônibus, trem ou metrô. Na amostra foi indicada a
órtese de posicionamento de ombro em tecido de neoprene com fixação com velcro.
Figura 4. Órtese de posicionamento para o ombro hemiplégico em neoprene.
Fonte: Terapia Ocupacional – Regina A.Rossetto Guzzo (2008-2010).
37
50
Casuística e Método
Tabela 18. Distribuição dos 210 pacientes da amostra, segundo a necessidade do uso
de Órtese de Ombro.
Órtese de ombro
Nº
(%)
Sim
145
69
Não
65
31
Total
210
100,0
Fonte: SAME Hospital Central da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (2008-2010).
Os pacientes que não quiseram utilizar a órtese de neoprene
para
posicionamento do ombro puderam usar a bandagem kinesio-tape, com a mesma
indicação de posicionar adequadamente o ombro hemiplégico, sob a roupa.
A bandagem foi trocada duas vezes na semana para cada paciente, em horários
que não coincidiram com os do protocolo.
Figura 5. Bandagem Kinesio-tape, para posicionamento do ombro hemiplégico.
Fonte: Terapia Ocupacional – Regina A. Rossetto Guzzo (2008-2010).
38
51
Casuística e Método
Tabela 19. Distribuição da Amostra, segundo a necessidade do uso de Bandagem
Kinesio-tape, para o posicionamento do Ombro hemiplégico.
Bandagem para ombro
Nº
(%)
Sim
49
24
Não
161
76
Total
210
100,0
Fonte: SAME Hospital Central da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (2008-2010).
As órteses, adaptações e acessórios para posicionamento funcional e conforto
do paciente, foram confeccionadas e seriadas no Laboratório de Órteses do serviço, em
sessões terapêuticas ocupacionais extras.
3.2.1. Protocolo Terapia Ocupacional Abrangente e Sintético (TOAS).
O protocolo TOAS foi organizado para o paciente encaminhado ao serviço de
Terapia Ocupacional pelo médico Neurologista ou Fisiatra, foi organizado com a
intenção de se treinar o paciente para melhorar seu desempenho ocupacional para
obtenção da independência nas atividades de vida diária, com segurança e qualidade
de movimentos e assim visualizar seu retorno à sociedade ou atividades laborais de
maneira realista, ou seja consciente de sua capacidade funcional.
O protocolo TOAS foi aplicado no período de cinco meses ou vinte sessões
terapêuticas ocupacionais, com a duração de sessenta minutos semanais, e foi
constituído de cinco fases:
52
39
Casuística e Método
1ª Fase – Aquecimento, com vinte minutos de duração, dividida em quatro(4)
tipos de atividades dirigidas que os pacientes realizaram, sentados, frente a mesa, com
apoio plantar funcional, utilizando-se de lençóis dobrados até o tamanho trinta e dois
por quarenta centímetros (32x40cm); bastões confeccionado com tubo de PVC com e
sem texturas de sessenta (60) centímetros de comprimento e com o diâmetro de três e
meio (3,5) lisos ou encapados com papel lixa fina de nº 150 e papel lixa grossa de nº 80
e com pesos que variavam de duzentos (200) gramas, seiscentos (600) gramas e um
(1) kilograma; bolas de plástico de doze (12) centimetros de diâmetro, foram
desenvolvidos:
Figura 6. 1ª Fase: Pacientes na posição sentada com o apoio plantar funcional.
Fonte: Banco de dados da Terapia Ocupacional.(Rossetto-Guzzo, 2008-2010)
Aquecimento: Atividade dirigida 1. Os pacientes realizaram movimentos
circulares de grande amplitude, nos sentidos horário e anti-horário, com o mão
acometida pelo AVC (hemiplégica/hemiparética) sob a mão não acometida e ambas
deslizando sobre o lençol dobrado na superfície plana da mesa (Fig.7). O terapeuta
ocupacional participou realizando e dirigindo verbalmente os movimentos.
53
40
Casuística e Método
Figura 7. 1ª Fase: Aquecimento 1- Deslizamento sobre a mesa com o lençol dobrado,
nos sentidos horário e anti-horários; 2- Atividade com as mãos unidas para realizar a
extensão e flexão de punhos, flexão e extensão de cotovelos.
Fonte: Banco de dados da Terapia Ocupacional.(Rossetto-Guzzo, 2008-2010)
Aquecimento: Atividade dirigida 2. Foram realizados movimentos com os
membros superiores bilateralmente, aproximando-se as palmas das mãos e
entrelaçando os dedos e assim desenvolvendo de forma bilateral a sequência de
movimentos para punhos: extensão e flexão; cotovelos: extensão e flexão.
Aquecimento: Atividade dirigida 3. Os pacientes receberam um bastão e
realizaram o movimento de extensão e flexão dos braços, mostrando a maior amplitude
possível do membro hemiplégico/hemiparético, com a meta de atingir a altura dos
ombros inicialmente e ultrapassando a cabeça num segundo momento do protocolo, a
preensão sugerida foi a de centralizar a mão hemiplégica sob a mão não acometida
pelo AVC no bastão. As repetições foram em número de sessenta vezes, com
intervalos a cada dez repetições e os números foram cantados pelos pacientes, ou seja,
cada paciente deveria contar dez repetições, quando eram pacientes afásicos
compondo o grupo, os componentes sem alteração da fala cantavam em coro, o
terapeuta estimulou o paciente que deveria estar cantando a participação ativa.
54
41
Casuística e Método
Figura 8. 1ª Fase: Aquecimento 3- atividade dirigida com bastão.
Fonte: Banco de dados da Terapia Ocupacional.(Rossetto-Guzzo, 2008-2010)
Atividade dirigida 4. Os pacientes receberam as bolas, que foram posicionadas
centralmente para o paciente sobre a mesa, que posicionaram suas mãos sobre a bola
respectivamente a não comprometida pelo AVC sobre a hemiplégica/hemiparética
realizando pressão sobre a bola por sessenta vezes, repetindo a mesma metodologia
da atividade com os bastões, sentados, alinhados e sem encostar os cotovelos na
mesa. Quando o grupo com pacientes afásicos a metodologia anterior também foi
adotada.
Figura 9. 1ª Fase: Aquecimento 4 - atividade dirigida com a bola.
Fonte: Banco de dados da Terapia Ocupacional.(Rossetto-Guzzo, 2008-2010)
55
42
Casuística e Método
A primeira fase do TOAS denominada de aquecimento, composta de quatro
tipos de atividades dirigidas, teve como objetivos específicos melhorar a simetria
corporal, restaurar o alinhamento normal do tronco, melhorar a noção de esquema
corporal, ensinar como diminuir a postura anormal do braço e da perna durante a
realização das atividades, realizar o alongamento dos músculos espásticos do braço,
impedir que ocorressem movimentos indesejados e reações associadas durante os
movimentos, aumentar a amplitude de movimentos e melhorar a coordenação motora,
fazendo com que os pacientes incorporassem o lado afetado à tarefa.
A terapia em grupo facilita o intercambio de apoio social e incentivo entre os
pacientes, pois eles desenvolvem esperança em seus próprios futuros observando os
outros componentes dominarem desafios semelhantes.
2ª Fase – Esta fase teve a duração de dez minutos constituída de três (3)
atividades dirigidas que foram desenvolvidas pelo paciente em posição ortostática
frente à mesa de cem (100) centímetros de altura que continha sobre a base os
equipamentos terapêuticos ocupacionais, denominados escada terapêutica de madeira
com seis degraus e bastão de sessenta e cinco (65) centímetros de altura e bastão de
oitenta (80) centímetros de comprimento; arcos de duas alturas de quarenta (40)
centímetros e de sessenta (60) centímetros de altura respectivamente, os dois arcos
foram confeccionados com tubo de plástico flexível sobre uma base de madeira, com
vinte argolas de plástico rígido medindo quatro (4) centímetros de diâmetro, cada arco
deveria conter dez argolas azuis ou vermelhas; e por ultimo uma escada/ haste vertical
de um metro e oitenta centímetros de altura com dez pinos de quinze (15) centímetros
ou degraus a direita e a esquerda montada sobre uma base de madeira, contendo dez
56
43
Casuística e Método
argolas de plástico rígido medindo oito (8) centímetros de diâmetro, na cor vermelho ou
azul de cada lado.
Atividade dirigida 1. Os pacientes realizaram a atividade dirigida com os
membros superiores bilateralmente, segurando o bastão ou entrelaçando os dedos ao
redor dele e assim desenvolveram a sequência de movimentos para subir e descer os
degraus com o bastão, a atividade foi repetida por cinco (5) vezes. (Fig. 10).
Figura 10. 2ª Fase: Atividade dirigida nº1, com escada de seis degraus e bastão.
Fonte: Banco de dados da Terapia Ocupacional.(Rossetto-Guzzo, 2008-2010)
Atividade dirigida 2. Atividade com arcos de duas alturas e argolas, que consiste
no transporte de cada uma das argolas, da direita para a esquerda e vice-versa, nas
duas alturas, os pacientes realizaram a atividade dirigida com os membros superiores
bilateralmente, quando necessário a preensão se deu através do entrelaçamento dos
dedos ao redor de cada argola, fazendo-se uma pinça com os dedos indicadores, e
assim desenvolveram a sequência de movimentos para dedos, punhos, cotovelos e
cintura escapular, a atividade foi repetida por cinco (5) vezes. (Fig.11 ).
57
44
Casuística e Método
Figura 11. 2ª Fase: Atividade dirigida nº3, com arcos de duas alturas e argolas.
Fonte: Banco de dados da Terapia Ocupacional.(Rossetto-Guzzo, 2008-2010)
Atividade dirigida 3. Atividade na escada dupla e argolas grandes, que consistiu
no transporte de cada uma das argolas, degrau por degrau, para cima e para baixo, os
pacientes realizaram a atividade dirigida com os membros superiores bilateralmente,
quando necessário a preensão se deu através do entrelaçamento dos dedos ao redor
de cada argola, fazendo-se uma pinça com os dedos indicadores, e assim
desenvolveram a sequência de movimentos para dedos, punhos, cotovelos e cintura
escapular na posição ortostática proporcionando também a descarga de peso nos
membros inferiores, realizada frente ao espelho, a atividade foi repetida por cinco (5)
vezes. (Fig. 12).
Figura 12. 2ª Fase: Atividade dirigida nº3, com a escada dupla e argolas grandes.
Fonte: Banco de dados da Terapia Ocupacional.(Rossetto-Guzzo, 2008-2010)
58
45
Casuística e Método
A segunda fase teve como objetivo específico aumentar a amplitude de
movimentos, que é o arco de movimento através do qual a articulação passa, quando
movida pelos músculos que atuam sobre a articulação, melhorar a coordenação motora,
viso motora, coordenação espacial, coordenação motora fina com e sem resistência,
visando a melhor qualidade do desempenho ocupacional do membro superior
hemiplégico, descarga correta do peso sobre os membros inferiores, assim como a
segurança em realizar atividades em ortostatismo sem riscos de queda e a melhor
postura ortostática possível.
O terapeuta participou ativamente da terapia, ensinando ao paciente a sensação
do movimento normal, auxiliando para que este praticasse os movimentos até o
momento em que o paciente aprendeu a realizar sem a assistência.
3ª Fase – Esta fase teve vinte minutos de duração. Os pacientes realizaram a
atividade dirigida associada ao FES, objetivando o recondicionamento muscular, a
redução da espasticidade, a reorganização do ato motor, assim como a diminuição ou
término da negligência do membro superior hemiplégico/hemiparético. Nesta amostra,
os grupos musculares dos membros superiores estimulados foram os extensores de
punho e dedos, tríceps e deltóide. Durante a aplicação da técnica FES, o paciente
visualizou a contração motora, e realizou a atividade no momento de repouso. O apoio
verbal do terapeuta durante a sessão foi relevante.
O deltóide é estimulado visando a prevenção do ombro doloroso, a estimulação
do tríceps é realizado com o objetivo de controlar a espasticidade flexora do cotovelo e
a conseqüente instalação de uma deformidade e a estimulação dos extensores de
59
46
Casuística e Método
punho e dedos que são sempre estimulados em conjunto, pois estes movimentos
obtidos de forma sinérgica é que permitem a melhor adequação funcional da mão.
Figura 13. 3ª Fase: Aplicação da técnica FES, Atividade com FES.
Fonte: Banco de dados da Terapia Ocupacional.(Rossetto-Guzzo, 2008-2010)
4ª Fase. Nesta fase com dez minutos, os pacientes realizaram o treino de atividades de
vida diária básicas e instrumentais, no laboratório de AVD. (Figs. 14, 15, 16).
Figura 14. 4ª Fase: Treino de AVD- higiene.
Fonte: Banco de dados da Terapia Ocupacional.(Rossetto-Guzzo, 2008-2010)
60
47
Casuística e Método
A paciente realiza atividade de escovar os dentes, fazendo com que a mão
hemiplégica participe segurando a escova de dentes no momento de se colocar a
pasta.
Figura 15. 4ª Fase: Treino de AVD – alimentação.
Fonte: Banco de dados da Terapia Ocupacional.(Rossetto-Guzzo, 2008-2010)
A paciente realiza atividade de servir o suco, fazendo com que a mão
hemiplégica espástica participe segurando a garrafa no momento de abrir a tampa e
após é posicionada como apoio na hora de servir e tomar a bebida no copo. (Fig.15 )
O terapeuta participou ativamente destas vivencias de AVD, dirigindo cada
momento da atividade e solucionando os problemas que surgiram, o incentivo do
terapeuta durante as atividades mostrou-se relevante para a execução da tarefa.
Figura 16. 4ª Fase: Treino de AVD – com a utilização de tecnologia assistiva: tábua
com cantos para conter os alimentos e prego de inox para segurar o alimento para ser
descascado.
Fonte: Banco de dados da Terapia Ocupacional.(Rossetto-Guzzo, 2008-2010)
61
48
Casuística e Método
O paciente realizou atividade de descascar a pera, fazendo com que a mão
hemiplégica espástica participasse segurando a fruta, posinando a fruta no prego de
inox da tábua e após descascando a fruta. A tabua adaptada foi um grande facilitador
para a realização desta tarefa. (Fig.16 )
Os treinos de atividades de vida diária foram realizados em grupo, porém cada
paciente vivenciou individualmente as atividades solicitadas pela terapeuta ocupacional
em cada sessão.
O objetivo específico desta fase foi atingir o melhor desempenho ocupacional
para as tarefas cotidianas.
5ª Fase – Esta fase com os últimos cinco minutos, os pacientes realizaram atividades
especificas livres na posição sentada, desenvolveram uma sequência de atividades
visando um trabalho individualizado específico de coordenação motora fina com e sem
resistência, atividades expressivas também foram desenvolvidas. (Figs.17 e 18 )
Figura 17. 5ª Fase: Atividade livre, atividade expressiva ou treino funcional específico.
Fonte: Banco de dados da Terapia Ocupacional.(Rossetto-Guzzo, 2008-2010)
62
49
Casuística e Método
Figura 18. 5ª Fase: Atividade livre, treino funcional específico - escrita.
Fonte: Banco de dados da terapia Ocupacional (Rossetto-Guzzo, 2008-2010)
Foram também realizadas as orientações familiares para que se pudessem tirar
eventuais dúvidas quanto à reprodução do protocolo TOAS pelo paciente em casa, e
este foi orientado a realizá-la por duas vezes, todos os dias da semana.
63
50
Casuística e Método
3.2.2. Análise Estatística.
Para as variáveis qualitativas apresentamos frequência absoluta e frequência
relativa.
Para as variáveis quantitativas calculamos algumas medidas resumo (média,
desvio padrão – dp e mediana) e construímos gráficos do tipo boxplot.
Para avaliar se existe uma diferença estatística quanto a aplicação das
avaliações funcionais e de destreza, utilizamos o teste t-Student pareado, adotando o
nível de significância de 5%.
O software utilizado na análise estatística foi o SPSS for Windows v13.0
(Statistical Package for the Social Sciences).
3.2.3. Comitê de Ética e Pesquisa
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – CEP – ISCMSP, projeto nº 387/10.
(Anexo 4).
51
64
__________________________________________________________________
4. RESULTADOS
__________________________________________________________________
65
Resultados
Apresentamos a distribuição da amostra, através do Diagrama de Boxplot,
quanto aos resultados das aplicações da Medida de Independência Funcional (MIF)
inicial e no final, após as 20 sessões terapêuticas ocupacionais.
É significativa a diferença dos desenhos, demonstrando a evolução desta
amostra após o protocolo TOAS, ou seja, pacientes que na avaliação inicial estavam
dependentes de seus familiares cuidadores para a realização das AVD, ao final do
protocolo realizavam de forma independente ou independente adaptada as AVD. (Fig.
19 )
Figura 19. Diagrama de Boxplot das duas aplicações da MIF inicial e final.
66
53
Resultados
Apresentamos a distribuição da amostra, através do Diagrama de Boxplot,
quanto aos resultados das aplicações da MIF motora inicial e no final, após as 20
sessões terapêuticas ocupacionais. A MIF motora inclui: auto-cuidados, controle de
esfíncteres, mobilidade e transferências. É significativa a diferença dos desenhos,
demonstrando a evolução motora desta amostra após o protocolo TOAS.(Fig.20 ).
Figura 20. Diagrama de Boxplot das duas aplicações da MIF Motora inicial e final.
Nesta figura podemos verificar a evolução do quadro motor comparando o quadro inicial
com o final, após o protocolo TOAS.
Apresentamos a distribuição da amostra, através do Diagrama de Boxplot,
quanto aos resultados das aplicações da MIF cognitiva inicial e no final, após as 20
67
54
Resultados
sessões terapêuticas ocupacionais. A MIF cognitiva inclui: comunicação e cognição
social. É significativa a diferença dos desenhos, demonstrando a evolução cognitiva
desta amostra após o protocolo TOAS.(Fig.21 ).
Figura 21. Diagrama de Boxplot das duas aplicações da Medida de Independência
Funcional Cognitiva inicial e final. Esta figura sugere uma boa evolução do quadro
cognitivo, comparando o quadro inicial com o final, após o protocolo TOAS.
68
55
Resultados
Tabela 20. Medidas resumo das duas aplicações, inicial e final, da Medida de
Independência Funcional.
Variável Momento
I
MIF
F
MIFM
I
F
MIFC
I
F
média
dp
mediana
95,6
20,9
101,0
112,9
10,8
68,5
16,5
81,2
8,2
27,1
6,3
31,6
3,9
116,0
p*
<0,001
73,5
83,0
<0,001
29,0
33,0
<0,001
* teste t-Student pareado
Na tabela 20, apresentamos a media e o desvio padrão da medida de
independência funcional nos dois momentos de aplicação na amostra (aplicação inicial:
media= 95,6 e dp=20,9 e aplicação final: media=112,9 e dp= 10,8) ; ao dividirmos em
MIF motora e MIF cognitiva, também visualizamos resultados diferentes na aplicação
inicial e final: MIF motora (aplicação inicial: media=68,5 e dp=16,5 e aplicação final:
media=81,2 e dp=8,2); MIF cognitiva (aplicação inicial: media=27,1 e dp=6,3 e
aplicação final: media=31,6 e dp=3,9). Pelo nível descritivo (p) utilizamos o teste tStudent pareado, adotando o nível de significância de 5%. Observa-se nos dois
momentos da aplicação, que a hipótese nula foi rejeitada (p<0,001).
Apresentamos a distribuição da amostra, através do Diagrama de Boxplot,
quanto aos resultados das aplicações do Teste de Destreza Manual da Caixa de Blocos
69
56
Resultados
inicial e final, após o protocolo TOAS. É significativa a diferença dos desenhos, o que
mostra a importância do treino dirigido da habilidade manual na Terapia Ocupacional
para o paciente após o AVC. (Fig. 22).
Figura 22. Diagrama de Boxplot das quatro aplicações do Teste de Destreza Manual da
Caixa e Blocos inicial e final. Nesta figura podemos verificar a melhora na destreza
manual tanto do membro superior direito como do esquerdo, sem saber quais são os
membros superiores hemiplégicos.
70
57
Resultados
Apresentamos a distribuição da amostra, através do Diagrama de Boxplot,
quanto aos resultados das aplicações do Teste de Destreza Manual da Caixa de Blocos
inicial e final do membro superior hemiplégico. É significativa a diferença dos desenhos,
o que mostra a importância do treino dirigido da habilidade manual na Terapia
Ocupacional para o paciente após o AVC. (Fig. 23)
Figura 23. Diagrama de Boxplot das duas aplicações do Teste de Destreza Manual da
Caixa e Blocos inicial e final do membro superior hemiplégico. Nesta figura vemos a
evolução da destreza manual do membro superior acometido pelo AVC, e a relevância
do treino do desempenho dirigido em Terapia Ocupacional.
71
58
Resultados
Apresentamos a distribuição da amostra, através do Diagrama de Boxplot,
quanto aos resultados das aplicações do Teste de Destreza Manual da Caixa de Blocos
inicial e final do membro superior não hemiplégico. É significativa a diferença dos
desenhos, o que mostra a importância do treino dirigido da habilidade manual na
Terapia Ocupacional para o paciente após o AVC. (Fig. 24)
Figura 24. Diagrama de Boxplot das duas aplicações do Teste de Destreza Manual da
Caixa e Blocos inicial e final do membro superior não acometido pelo AVC. Nesta figura
vemos a evolução da destreza manual do membro superior não acometido pelo AVC, e
novamente a relevância do treino do desempenho dirigido em Terapia Ocupacional.
72
59
Resultados
Tabela 21. Medidas resumo das duas aplicações, inicial e final, do teste de destreza
manual da caixa de blocos.
Variável
Momento
média
dp
mediana
I
20,1
20,2
17,0
F
29,2
25,1
31,5
I
52,5
15,1
54,0
F
67,2
11,4
69,0
TDMCB MH
TDMCB MNH
p*
<0,001
<0,001
* teste t-Student pareado
Na tabela, apresentamos a media e o desvio padrão do teste de destreza manual
da caixa e blocos nos dois momentos de aplicação na amostra no Membro Superior
hemiplégico (aplicação inicial: media= 20,1 e dp=20,2 e aplicação final: media= 29,2 e
dp= 25,1); no Membro Superior não hemiplégico, também visualizamos resultados
diferentes na aplicação inicial e final, (aplicação inicial: media=52,5 e dp=15,1 e
aplicação final: media= 67,2 e dp=11,4). Pelo nível descritivo (p) utilizamos o teste tStudent pareado, adotando o nível de significância de 5%. Observa-se nos dois
momentos da aplicação, que a hipótese nula foi rejeitada (p<0,001).
Trocaram a dominância 72 pacientes (35%), e os 207 (98%) melhoraram o
desempenho do membro superior não comprometido pelo AVC, verificado através da
aplicação do teste de destreza manual da caixa e blocos inicial e final.
73
60
__________________________________________________________________
5. DISCUSSÃO
__________________________________________________________________
74
Discussão
A recuperação após o AVC é amplamente estudada quanto à melhora funcional,
geralmente obtida nos três primeiros meses, em nosso estudo, pudemos visualizar o
ganho funcional também após os noventa (90) dias de AVC.
Os treinos de reaprendizagem motora, onde incluímos a utilização da técnica FES
com a atividade associada, fez com que os pacientes ficassem comparando e com a
atenção completamente voltada para o movimento e para a realização da tarefa
funcional.
Quando na aplicação da FES, solicitamos ao paciente que realizasse o movimento
mentalmente e após no momento de repouso realizasse o movimento sem o estimulo, a
evolução funcional foi um processo gradativo, efetivando que a reeducação do ato
motor acontece.
Verificamos neste estudo que o protocolo propiciou maior (re)aprendizagem de
tarefas treinadas, aumento na habilidade de reter as tarefas treinadas e transferência
destas para outras não-treinadas nas sessões terapêuticas ocupacionais.
Verificamos que atividades dirigidas em ortostatísmo frente o espelho após 10
sessões ou seja a partir do meio do protocolo propiciou ao paciente um estímulo visual
apropriado, fazendo com que este corrigisse a postura de forma independente e
prestasse mais atenção na sequência e modulação dos movimentos para a realização
da atividade funcional .
A elaboração da cartilha para o paciente reproduzir o protocolo de AVD em casa foi
relevante pois efetivamos a importância da participação do paciente em sua própria
75
62
Discussão
reabilitação, que ao realizar o treinamento motor no ambiente real, sua própria casa,
consegue visualizar a redução do comprometimento motor.
Um dos aspectos de motivação do protocolo, foi a introdução de novas tarefas
visando o melhor desempenho ocupacional especifico para cada paciente, a cada
sessão terapêutica ocupacional.
Verificamos nesta amostra que ao se realizar uma serie de atividades dirigidas
repetitivas, facilitaram o treino das AVD e que a medida em que o protocolo chegava
ao fim, a quarta fase (treino de AVD) levava menos tempo para ser realizada, restando
mais tempo para as atividades especificas individuais.
A avaliação em Terapia Ocupacional deve ser vista como o diagnóstico do
desempenho ocupacional do paciente. Para tanto deve somar instrumentos de
mensuração funcional que possibilitem esse objetivo terapêutico.
O terapeuta ocupacional ao realizar a vivência de AVD com esta amostra, torna-se
um agente facilitador e inibidor. Agente facilitador quando usa técnicas de facilitação
como por exemplo: quando ensina o paciente a incorporar o lado afetado à tarefa.
Agente inibidor quando usa técnicas de inibição como por exemplo: impede que
ocorram movimentos indesejáveis e reações associadas durante o movimento realizado
pelo paciente. (baseado em Bobath).
O Laboratório de Atividade de Vida Diária (AVD) é o local onde o paciente irá
treinar, e realizar suas atividades rotineiras básicas, reorganizando e aprimorando seu
desempenho ocupacional e adequando-se à sua condição atual, com segurança e sem
76
63
Discussão
riscos de queda. É fundamental que seja um ambiente simples, limpo, arejado,
iluminado, seguro, porém aconchegante e acolhedor.
O Laboratório de Atividades da Terapia Ocupacional da Irmandade da Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo é constituído de um quarto, uma pequena cozinha e
um banheiro adaptado, com piso antiderrapante e barras de apoio e sustentação ao
redor do vaso sanitário.
O fato de se oferecer desafio apropriado de tarefas e ambientes aos pacientes
com disfunção do sistema nervoso central, tanto no hospital quanto em casa, nos
pareceu relevante para a reabilitação destes pacientes.
Nessa amostra foi possível se perceber e trabalhar os déficits na independência
da tarefa, segurança e qualidade dos movimentos envolvidos.
Os
pacientes com hemiplegia
ou
hemiparesia
esquerda
apresentaram
comprometimento cognitivo na forma de negligência visual, tátil ou motora à esquerda,
como também dificuldade em perceber a própria incapacidade, já que continuavam
realizando as AVD com o membro superior dominante.
Os pacientes com hemiplegia direita foram mais difíceis de serem avaliados e
apresentaram maior dificuldade inicial para seguir o protocolo, deixando evidente as
limitações cognitivas, inclusive comunicação e memória, assim como a dificuldade em
seguir instruções.
A idade não foi um fator importante em relação à evolução funcional do paciente
com o protocolo.
77
64
Discussão
Os sessenta (60) minutos repletos de atividades dirigidas não foram obstáculo
para os pacientes com mais idade.
O tempo de cinco meses estabelecido para o término do protocolo, com a meta
de se atender a grande demanda de pacientes após o AVC, foi suficiente ao
compararmos os resultados das avaliações iniciais e finais, ou seja vimos uma evolução
real do desempenho ocupacional, mas houve uma expectativa por parte dos pacientes
que se pudesse aumentar esse tempo.
A solicitação de se permanecer fazendo o protocolo foi praticamente de 80% dos
pacientes, alguns já de volta ao trabalho, disponibilizavam-se a arranjar um intervalo em
suas rotinas para repetir o tratamento.
O protocolo serve para nortear o terapeuta ocupacional, quanto ao tratamento
básico que deverá ser aplicado, não engessar a reabilitação do paciente.
Os pacientes desta amostra, colocaram a dificuldade que sentem para encontrar
alternativas de participação social, hobbies e atividades físicas orientadas.
O paciente deve poder repetir o protocolo TOAS, para que tenha mais um reforço
no desempenho das tarefas e sinta-se mais seguro para reassumir suas atividades
cotidianas e laborais.
A pluralidade de situações clínicas e pessoais vivenciadas por esses pacientes
foram respeitadas e apesar de se tratar de um protocolo, todos tiveram sua
especificidade respeitada e atendida.
78
65
Discussão
A intenção foi organizar um protocolo simples constituído de atividades que
lembrassem as atividades que realizamos constantemente em nosso cotidiano, para
assim ser possível reproduzir em casa, diariamente. Verificamos em nossa busca que
esta é uma preocupação em vários serviços de outros países, que também estão
procurando um melhor protocolo para o tratamento de reabilitação do paciente após o
AVC.
Os achados deste estudo mostram que a Medida de Independência Funcional e
o Teste de destreza manual da caixa e blocos adaptado, proporcionam com maior
realismo, ao paciente e ao familiar cuidador, um mapa da capacidade funcional e
ocupacional residual, após o AVC.
A Medida de Independência Funcional e o teste de destreza manual da caixa e
blocos acrescentaram dados relevantes ao prontuário do paciente neurológico em
tratamento de reabilitação.
Corroborando com estudos de outros autores, avaliamos também a MIF motora
separadamente da MIF cognitiva para verificarmos a evolução da amostra.
Assim como outros autores associamos duas medidas para avaliação, no caso
MIF com o Teste de destreza manual da caixa e blocos, autores tem associado a MIF
ao Indice de Barthel e MIF ao Teste de Desempenho ocupacional.
Alguns pacientes ao retornarem aos seus postos de serviço tiveram que ser
recolocados em outras tarefas, por exemplo seguranças, assumiram o cargo de
zeladores nas empresas onde trabalhavam, um cirurgião dentista, não podendo
79
66
Discussão
continuar a atender pacientes passou a desempenhar a função de protético, sem
precisar se afastar da profissão.
A amostra mostrou-se aberta para a reorganização de suas rotinas diárias.
Nessa
amostra
pudemos
atender
uma
demanda
de
pacientes
com
incapacidades moderadas e leves, que retornaram ao trabalho logo após o término do
protocolo.
A amostra mostrou-se aberta para a troca de tarefa ou função profissional, que
foi discutida individualmente com cada paciente, que como em outros estudos,
realizados em outros países o importante é voltar a trabalhar.
Notamos nessa amostra que a utilização de tecnologia assistiva para a melhora
funcional (órteses, engrossadores de canetas, talheres, cortadores de pizza
substituindo facas, tábuas com cantos para amparar os alimentos....) não foram
empecilho para a realização de atividades instrumentais da vida diária e participação
social.
80
67
__________________________________________________________________
6. CONCLUSÃO
__________________________________________________________________
81
Conclusão
Com a amostra deste estudo foi possível organizar um protocolo Terapia
Ocupacional Abrangente e Sintético (TOAS) e proporcionar a melhora funcional no
paciente que teve Acidente Vascular Cerebral.
82
69
__________________________________________________________________
7. ANEXOS
__________________________________________________________________
83
Anexos
ANEXO 1
Tabela 2. Dados Demográficos da Amostra: 210 pacientes, participantes do Protocolo
Terapia Ocupacional Abrangente e Sintético para pacientes que sofreram AVC.
N GENERO COR IDADE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
M
M
M
M
M
F
M
M
M
M
M
F
F
F
F
F
F
F
F
M
M
F
M
M
M
M
M
F
M
M
M
F
F
M
M
F
F
F
F
B
B
P
P
P
A
B
B
B
B
B
B
P
B
B
B
B
B
P
P
B
B
B
B
P
P
B
B
P
B
B
B
P
B
B
A
A
A
A
65
67
63
53
67
80
46
64
72
57
72
38
72
49
73
66
51
54
66
58
66
57
24
44
70
59
21
73
40
46
36
38
43
43
73
60
58
61
30
PROFISSÃO
JORNALISTA
FUNCIONARIO PUBLICO
METALURGICO
COZINHEIRO/A
VENDEDOR/COMERCIARIO
LAR
ADVOGADO/A
MOTORISTA/TAXISTA
SEGURANÇA BANCO
OFICIAL MILITAR
VENDEDOR/COMERCIARIO
COSTUREIRO/A
COSTUREIRO/A
LAR
LAR
LAR
FAXINEIRO/A
EMPREGADA DOMÉSTICA
EMPREGADA DOMÉSTICA
METALURGICO
ENGENHEIRO
EMPREGADA DOMÉSTICA
COSTUREIRO/A
MOTORISTA/TAXISTA
METALURGICO
METALURGICO
FAXINEIRO/A
COSTUREIRO/A
FAXINEIRO/A
FRENTISTA
MECANICO
FAXINEIRO/A
FAXINEIRO/A
MOTORISTA/TAXISTA
GARÇOM
ECONOMISTA
ADM. EMPRESAS
ECONOMISTA
PROFESSOR/A
CUIDADO SITUAÇÃO
DOMINANCIA HEMIPLEGIA
R
CONJUGAL
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0
2
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1
1
2
1
1
1
2
2
3
0
1
84
71
Anexos
40
41
42
43
44
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48
49
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60
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55
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59
59
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61
62
47
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30
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75
69
50
49
55
37
72
61
58
47
66
58
59
58
69
LAR
ESTUDANTE
MUSICISTA
MOTORISTA/TAXISTA
GRAFICO
GRAFICO
METALURGICO
OPERADOR DE CAIXA
FRENTISTA
FAXINEIRO/A
DENTISTA
FRENTISTA
OPERADOR DE CAIXA
LAR
FUNCIONARIO PUBLICO
ESTUDANTE
LAR
ESTUDANTE
RECEPCIONISTA
MOTORISTA/TAXISTA
EMPREGADA DOMÉSTICA
FUNCIONARIO PUBLICO
CARTEIRO
METALURGICO
TECNICO DE RAIO X
MOTORISTA/TAXISTA
MECANICO
COMERCIANTE/MICRO EMP.
AUX. SERV. GERAIS
ZELADOR
PINTOR RESIDENCIAL
ENGENHEIRO
AUX. SERV. GERAIS
LAR
PROFESSOR/A
TECNICO DE RAIO X
COZINHEIRO/A
COZINHEIRO/A
PINTOR RESIDENCIAL
LAVRADOR
METALURGICO
MARCENEIRO
SEGURANÇA BANCO
LAR
MANICURE
LAR
COSTUREIRO/A
COMERCIANTE/MICRO EMP.
CABELELEIRO/A
3
3
3
1
3
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2
2
85
72
Anexos
89
90
91
92
93
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95
96
97
98
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106
107
108
109
110
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112
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114
115
116
117
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121
122
123
124
125
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127
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77
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35
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68
66
41
50
64
83
87
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62
64
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65
48
68
46
63
78
51
46
VENDEDOR/A
LAVRADOR
SERRALHEIRO
ARTISTA PLÁSTICA
MOTORISTA/TAXISTA
LAR
FAXINEIRO/A
COMERCIANTE/MICRO EMP.
COMERCIANTE/MICRO EMP.
PEDAGOGO/A
ADVOGADO/A
TÉCNICO ELETRONICA
METALURGICO
FUNILEIRO
PORTEIRO
COMERCIANTE/MICRO EMP.
LAR
ESTUDANTE
ENGENHEIRO/A
COZINHEIRO/A
LAR
FAXINEIRO/A
PORTEIRO
COSTUREIRO/A
FAXINEIRO/A
LAR
CABELEREIRO/A
AUX. ADMINISTRATIVO
COMERCIANTE/MICRO EMP.
MOTORISTA/TAXISTA
ZELADOR/A
MOTORISTA/TAXISTA
TÉCNICO ELETRONICA
CAMINHONEIRO
METALURGICO/A
ESTUDANTE
COMERCIANTE/MICRO EMP.
COSTUREIRO/A
PROFESSOR/A
LAR
EMPREGADA DOMÉSTICA
VENDEDOR/COMERCIARIO
LAR
LAR
RECEPCIONISTA
EMPREGADA DOMÉSTICA
EMPREGADA DOMÉSTICA
MERENDEIRA
LAR
2
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1
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1
86
73
Anexos
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139
140
141
142
143
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147
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155
156
157
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160
161
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65
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58
72
62
71
71
38
46
ESTUDANTE
EMPREGADA DOMÉSTICA
LAR
ARTESÃO
METALÚRGICO
METALÚRGICO
METALÚRGICO
VENDEDOR/A
COSTUREIRO/A
AUX. DE EMFERMAGEM
METALÚRGICO
LAR
MOTORISTA/TAXISTA
GARÇOM
EMPREGADA DOMÉSTICA
METALÚRGICO
RECEPCIONISTA
SEGURANÇA BANCO
EMPREGADA DOMÉSTICA
PROFESSOR/A
EMPREGADA DOMÉSTICA
ESCRITURARIO/A
COSTUREIRO/A
CONTADOR/A
COSTUREIRO/A
MOTORISTA/TAXISTA
VENDEDOR/A
LAR
METALÚRGICO
EMPREGADA DOMÉSTICA
COMERCIANTE/MICRO EMP.
ARTISTA PLÁSTICO
ZELADOR/A
VENDEDOR/COMERCIARIO
LAR
VENDEDOR/COMERCIARIO
ESCRITURÁRIO/A
CORRETOR/A IMOVEIS
LAR
GRANITEIRO
COSTUREIRO/A
AUX. ENFERMAGEM
AUX.SERV GERAIS
CORRETOR/A
CHEFE DE PRODUÇÃO
MECÂNICO
FAXINEIRO/A
CONTADOR/A
MOTORISTA/TAXISTA
1
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1
1
87
74
Anexos
187
188
189
191
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193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
M
F
F
F
F
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M
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52
55
58
44
50
68
MOTORISTA/TAXISTA
LAR
LAR
LAR
VENDEDOR/COMERCIARIO
COSTUREIRO/A
PEDREIRO
METALÚRGICO
FARMACEUTICO
TÉCNICO ELETRONICA
COSTUREIRO/A
LAR
VARREDOR DE RUA
VENDEDOR/COMERCIARIO
PROTETICO/A
COMERCIANTE/MICRO EMP.
MOTORISTA/TAXISTA
VENDEDOR/A
METALURGICO
SERRALHEIRO
FUNCIONARIO PUBLICO
LAR
COMERCIANTE/MICRO EMP.
1
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1
2
2
1
2
1
1
2
2
Nº: Número do paciente da amostra;
Gênero: M: masculino; F: feminino;
Cor: B: branca; P: preta; A: amarela;
Estado Civil 1: casado; 2: solteiro, divorciado, viuvo;
Dominância 1: direita; 2: esquerda;
Hemiplegia: 1- hemiplegia direita; 2- hemiplegia esquerda;
88
75
Anexos
ANEXO 2
Tabela 16. Protocolo de Avaliação - Medida de Independência Funcional (MIF).
Medida de Independência Funcional
Níveis
7 Independência completa (em segurança, em tempo
normal)
6 Independência modificada (ajuda técnica)
Dependência modificada
5 Supervisão
4 Ajuda mínima (indivíduo >= 75%)
3 Ajuda (indivíduo >= 50%)
2 Ajuda máxima (indivíduo >= 25%)
1 Ajuda total (indivíduo >= 0%)
Data
Auto-Cuidados
A. Alimentação
B. Higiene pessoal
C. Banho (lavar o corpo)
D. Vestir metade superior
E. Vestir metade inferior
F. Utilização do vaso sanitário
Controle de Esfíncteres
G. Controle da diurese
H. Controle da defecação
Mobilidade
Transferências
I. Leito, cadeira, cadeira de rodas
J. Vaso sanitário
K. Banheira, chuveiro
Locomoção
L. Marcha / Cadeira de rodas
M. Escadas
Comunicação
N. Compreensão
O. Expressão
Sem Ajuda
Ajuda
Admissão
Alta
Seguimento
M
C
M
C
M
C
a
v
a
v
a
v
v
n
v
n
v
n
Cognição Social
P. Interação social
Q. Resolução de problemas
R. Memória
Total
Nota: Não deixe nenhum item em branco; se não for possível de ser testado, marque 1
89
76
Anexos
ANEXO 3.
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia São Paulo
Reabilitação – Terapia Ocupacional
Termo de Consentimento livre e esclarecido
Eu, _______________________________________________________________________,
fui questionado quanto a minha autorização frente ao projeto de pesquisa de doutorado:
“TERAPIA OCUPACIONAL ABRANGENTE E SINTÉTICA, PARA PACIENTES COM
DIAGNÓSTICO DE HEMIPLEGIA APÓS O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL”
O projeto está sob autoria da Profª. Regina Aparecida Rossetto Guzzo, terapeuta
ocupacional doutoranda em Ciências da Saúde, pela Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo e orientação do Prof. Dr. Rubens José Gagliardi, chefe do
Serviço de Neurologia desta instituição.
Eu entendo que não haverá riscos associados com a minha participação neste projeto
de doutorado e não oponho resistência à utilização dos dados obtidos a partir de minha
história clinica e avaliações funcionais realizadas durante o tratamento no setor de
Terapia Ocupacional do Serviço de Reabilitação da I.S.C.M.S.P., pois entendo que não
serei prejudicado, desde que seja mantida a minha privacidade e o sigilo de com tais
informações. A qualquer momento posso interromper a minha participação, sem que
minha decisão venha prejudicar o meu tratamento, atual ou futuro nesse hospital.
São Paulo, 30 de DEZEMBRO de 2009.
__________________________________
Assinatura do paciente/ responsável pelo paciente
_________________________________
Profª. Regina Aparecida Rossetto Guzzo
Terapeuta Ocupacional
CREFITO-3 1659 T.O.
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Anexos
ANEXO 4. Aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Irmandade da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo – CEP – ISCMSP, projeto nº 381/04.
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Anexos
ANEXO 5. Cartilha de AVD para o paciente com hemiplegia/ hemiparesia por AVC.
A vida após um AVC se modifica, os movimentos e gestos tão simples e banais
já não são os mesmos, as tarefas mais simples do dia-a-dia já não podem ser
realizadas sem ajuda, e em razão desta condição tanto paciente quanto familiar
cuidador sofrem com a falta de conhecimento de como lidar com as novas dificuldades.
Até que ponto deixar o paciente realizar ou fazer por ele? O que vai estar
prejudicando no fazer por ele no dia-a-dia?
O retorno para casa de uma pessoa que teve um AVC é difícil tanto para o
doente, como para seus familiares.
A sensação é de estar recebendo uma nova pessoa, como se fosse a primeira
criança na casa. Então surgem dúvidas.
Como dar banho?
Como alimentar?
Como vestir?
Esta cartilha tem o objetivo de tornar tanto paciente quanto cuidador, seguros em
casa durante a realização das AVD, promovendo a independência do paciente,
consequentemente, evitando problemas como a perda de autonomia, assim como
prevenir a sobrecarga de tarefas para o familiar cuidador.
O terapeuta ocupacional é o profissional da reabilitação responsável pela
ampliação da independência do paciente em suas AVD básicas e instrumentais.
AVD Básicas: alimentação, vestuário, higiene e auto-cuidados.
AIVD (Atividades instrumentais da Vida Diária): são as atividades que
envolvem a interação do indivíduo com os utensílios do dia-a-dia e profissional.
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Anexos
Os recursos da tecnologia assistiva são selecionados e/ou confeccionados de
modo ímpar, ou seja, cada paciente apresenta a sua constituição anatômica e a sua
incapacidade, portanto, necessita de uma abordagem individual, então as órteses serão
confeccionadas e seriadas em outro horário de Terapia Ocupacional.
Orientações para pacientes dependentes de ajuda média, mínima e supervisão
Alimentação
O paciente deve forrar a mesa com a toalha de mesa, pegar um alimento na geladeira,
no armário, na fruteira, levar até a mesa, pegar os utensílios no armário (prato, copo,
talheres) servir-se e alimentar-se. Quando o paciente não conseguir completar a tarefa,
o familiar cuidador completará, porém deverá continuar treinando.
Higiene Pessoal
O paciente deve abrir a porta do banheiro, ligar o interruptor da luz, dirigir-se à pia,
abrir a torneira e: a) lavar as duas mãos com sabonete bastão ou líquido, enxaguar as
duas mãos, lavar o rosto e enxugar com a toalha; b) abrir o armário, pegar pasta e
escova de dentes, escovar dentes ou a prótese dentária; se necessário utilize uma
escovinha de unhas (nova) para lavar a prótese. c) olhar no espelho, pentear os
cabelos, passar batom; d) passar o desodorante; e) os homens devem pegar os
aparatos para fazer a barba: pincel, espuma e raspador, raspe sua barba com
delicadeza com a mão não comprometida pelo AVC, se não conseguir chegar até o
final da tarefa, peça ao familiar cuidador para terminar.
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Anexos
Banho
O paciente deve abrir a porta do banheiro, ligar o interruptor da luz, dirigir-se à pia,
sentar-se na cadeira de plástico, despir-se, se alcançar, ligar o chuveiro ou chuveirinho,
pegar o sabonete e ensaboar-se. Quando necessário, peça ao familiar cuidador para
ensaboar o que faltou ensaboar, mas primeiro tente, após enxaguar-se, desligue o
chuveiro ou chuveirinho, pegue a toalha e enxugue-se; se necessário peça ao familiar
cuidador para enxugar onde o senhor (a) não alcança.
Vestir a parte superior do corpo
O paciente deve sentar-se na cadeira ou cama, despir a roupa da parte superior do
corpo: camisa, blusa, camiseta, para depois vestir a roupa novamente. Todos devem
despir e vestir primeiro o lado hemiplégico (Aproveitar a hora do banho).
Vestir a parte inferior do corpo
a) O paciente deve sentar-se na cadeira ou cama, despir a roupa da parte inferior do
corpo: calça, saia, bermuda, meias (aproveite a hora do banho) e depois vestir a roupa
novamente. Todos devem despir e vestir primeiro o lado hemiplégico. b) Descalçar o
sapato ou sandália e calçar.
Todos devem descalçar e calçar primeiro o pé
hemiplégico.
Vaso sanitário
O paciente deve abrir a porta do banheiro, ligar o interruptor da luz, dirigir se ao vaso
sanitário e sentar-se; após sua utilização, pegar um pedaço de papel higiênico e
realizar a limpeza perineal como foi explicado pela T.O., jogar o papel utilizado no lixo,
levantar-se, acionar o botão da descarga, dirigir-se à pia, abrir a torneira, lavar as duas
mãos com sabonete líquido, enxaguar as duas mãos e enxugar com a toalha.
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Anexos
Transferências
O paciente que faz uso de cadeira de rodas deve transferir-se: a) para a cadeira
normal, na hora das refeições; o familiar cuidador deve ficar perto, porém o paciente
realizará a transferência. b) para o vaso sanitário - o familiar cuidador deve ficar perto,
porém o paciente realizará a transferência.
Escadas
O paciente tem escada em casa e já está andando: a) com a ajuda do familiar cuidador
e segurando no corrimão, suba três degraus e desça; b) com a ajuda do familiar
cuidador e segurando no corrimão, suba cinco degraus e desça; c) com a ajuda do
familiar cuidador e segurando no corrimão, suba oito degraus e desça; d) com a ajuda
do familiar cuidador e segurando no corrimão, suba dez degraus e desça; e) com a
ajuda do familiar cuidador e segurando no corrimão, suba quinze degraus e desça;
obs: para efetuar esse treino, sua escada já deverá possuir o antiderrapante
colado no degrau, como orientado na Terapia Ocupacional.
Tarefas para casa
Participe em algumas atividades domésticas como:
Fase 01
a) Dobrar calcinhas/ cuecas;
b) Fazer bolinhos de meia;
c) Dobrar os panos de prato e toalhas de rosto;
Fase 02
a) Auxiliar escolhendo a salada – folhas; feijão; arroz;
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Anexos
b) Dobrar todas as roupas recolhidas do varal, fechando o zíper e abotoando os
botões.
Participe das conversas, contando as notícias que ouviu no rádio ou noticiário da TV,
conte o capítulo da novela para quem não conseguiu assistir, leia o jornal e conte as
manchetes, mantenha-se informado, para poder informar a sua família.
Exercícios
a) com a massa de modelar: amasse, faça uma bola, amasse, faça uma cobra, amasse
novamente e repita;
b) com grãos de feijão e arroz: mexa e remexa dentro da bacia, colocando a mão entre
os grãos, pegue um pouco de grãos com a mão direita , aperte, devolva na bacia; repita
com a mão esquerda;
c) com a toalha de rosto: sente diante da mesa da cozinha, dobre a toalha em quatro
partes, e com as mãos uma sobre a outra, passe sobre a mesa nos sentidos horário e
anti-horário, torça a toalha cinco vezes, enrole a toalha como se fosse um rocambole,
repita cinco vezes;
d) com papel (folhas de revistas velhas): arranque 10 folhas, amasse com a mão direita,
desamasse e rasgue em tirinhas; repita com a mão esquerda toda a seqüência.
Se você já não tiver dificuldade para realizar estas tarefas, peça outras para seu
terapeuta ocupacional.
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Anexos
ANEXO 6
Adaptações utilizadas pelos pacientes durante o protocolo TOAS.
Figura 25. Adaptação para talheres
Fonte: Banco de dados da Terapia Ocupacional.(Rossetto-Guzzo, 2008-2010)
Figura 26. Cortador de pizza, engrossado e afiado (utilizado como faca para cortar
legumes,carnes...)
Fonte: Banco de dados da Terapia Ocupacional.(Rossetto-Guzzo, 2008-2010)
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84
Anexos
Figura 27. Aparador ( Adaptado para se cortar legumes,carnes, pães...) com pregos em
aço inox para segurar legumes, frutas.....
Fonte: Banco de dados da Terapia Ocupacional.(Rossetto-Guzzo, 2008-2010)
Figura 28. Abotoador
Fonte: Banco de dados da Terapia Ocupacional.(Rossetto-Guzzo, 2008-2010)
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Anexos
Figura 29. piso antiderrapante
Fonte: Banco de dados da Terapia Ocupacional.(Rossetto-Guzzo, 2008-2010)
Figura 30. engrossador de canetas, material utilizado: borracha, EVA.
Fonte: Banco de dados da Terapia Ocupacional.(Rossetto-Guzzo, 2008-2010)
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8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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106
93
__________________________________________________________________
RESUMO
__________________________________________________________________
107
Resumo
Protocolo “Terapia Ocupacional abrangente e sintético para pacientes com hemiplegia
após o Acidente Vascular Cerebral”.
Autora: Regina Aparecida Rossetto Guzzo. Tese de Doutorado – 2011.
O estudo prospectivo se propôs a organizar um protocolo em Terapia
Ocupacional (TOAS) específico para o atendimento de pacientes pós - AVC e mensurar
comparativamente a evolução funcional dos mesmos. Foram incluídos 210 pacientes,
113 do gênero masculino e 97 do feminino com a média de idade de 56 anos variando
de 17 a 90 anos, com diagnóstico de hemiplegia por AVC em seguimento no Serviço de
Terapia Ocupacional do Centro de Reabilitação da Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo. No período de março de 2008 a dezembro de 2010. O
protocolo de tratamento teve a duração de cinco (5) meses ou vinte sessões
terapêuticas ocupacionais, com a duração de sessenta minutos semanal, e foi
constituído de cinco fases: Aquecimento, Atividades dirigidas em ortostatismo,
Atividades dirigidas com estimulação elétrica funcional (FES), Treino das AVD e
Atividades especificas livres. Em associação, foi fornecida cartilha para reprodução
domiciliar do protocolo. Os resultados foram analisados comparativamente, entre antes
e após a referida intervenção terapêutica. Níveis de significância positivos foram
encontrados para todas as avaliações, MIF (<0,01) e teste de destreza manual da caixa
e blocos (p<0,01). Com a amostra deste estudo foi possível organizar um protocolo
Terapia Ocupacional Abrangente e Sintético e proporcionar a melhora funcional do
paciente após Acidente Vascular Cerebral.
Unitermos: Hemiplegia; Acidente Vascular Cerebral; Terapia Ocupacional; Reabilitação;
Habilitação, Atividades de vida diária, Avaliação Funcional.
108
95
__________________________________________________________________
ABSTRACT
__________________________________________________________________
109
Abstract
“Comprehensive Concise Occupational Therapy for hemiplegic post-stroke patients”
Protocol.
Author: Regina Aparecida Rossetto Guzzo. PhD thesis - 2011
The aim of this prospective study was to devise a specific Occupational Therapy
protocol (TOAS) for post-stroke patients and to perform a comparative assessment of
the functional evolution of this group. The study included 210 hemiplegic post-stroke
patients, 113 men and 97 women, with a mean age of 56 years (range 17 to 90 ys)
undergoing treatment at the Occupational Therapy Sector of the Rehabilitation Service
of the Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Hospital. The study was
conducted between March 2008 and December 2010. The Treatment protocol
comprised twenty 60-minute therapy sessions over a 5 (five) month period, and was split
into five phases: Warm-up, Guided activities in standing position, Guided activities using
functional electrical stimulation (FES), Training on ADLs, and Free specific activities.
Patients were also provided with a protocol manual for domiciliary practice. Pre and
post-therapeutic intervention results were compared and analyzed. A statistically
significant improvement was found for all assessments, FIM (<0.01) and Box and Blocks
Test of manual dexterity (p<0.01). Based on the study sample, a Comprehensive
Concise Occupational Therapy protocol was devised which was able to improve
functioning in post-stroke patients.
Uniterms: Hemiplegia;Stroke(AVC);OccupationalTherapy;Rehabilitation;Habilitation;
Activities of Daily Living; Functional Assessment.
110
97