Reperfusão Endovascular Pós-Embolia Cerebral Durante

Rev Bras Cardiol Invas 2006; 14(2): 178-180.
Sánchez AG, et al. Reperfusão Endovascular Pós-Embolia Cerebral Durante Arteriografia Carotídea. Rev Bras Cardiol Invas 2006;
14(2): 178-180.
Relato de Caso
Reperfusão Endovascular Pós-Embolia Cerebral
Durante Arteriografia Carotídea
Andrés G. Sánchez1, Antonio M. Kambara1, Samuel M. Moreira1, Marcos Franchetti1, Manuel N. Cano1,
Fausto Feres1, Amanda G. M. R. Sousa1, J. Eduardo M. R. Sousa1
RESUMO
SUMMARY
Relatamos o caso de um paciente de 72 anos que, durante
a realização de uma arteriografia carotídea, apresentou
embolia arterial intracerebral sintomática. O paciente foi
submetido imediatamente à reperfusão endovascular (mecânica) intracerebral com sucesso (clínico e angiográfico).
Endovascular Reperfusion following Cerebral
Embolism during Carotid Arteriography
The article reports the case of a 72-year-old patient who
had symptomatic intracerebral arterial embolism during
carotid arteriography. The patient was immediately submitted
to successful (clinically and angiographically) intracerebral
endovascular (mechanic) reperfusion.
DESCRITORES: Embolia intracraniana. Reperfusão. Lesões
das artérias carótidas, terapia.
DESCRIPTORS: Intracranial embolism. Reperfusion. Carotid
artery injuries, therapy.
A
com resultado mantido e lesão moderada (50-69%)
no bulbo carotídeo direito.
embolia cerebral com ocorrência de acidente vascular cerebral (AVC) maior ou menor é uma complicação rara, que pode ocorrer durante a realização de uma angiografia cerebral diagnóstica (0,8%)1,
de um cateterismo cardíaco (0,1%)2 ou de uma angioplastia carotídea (3,2% em 30 dias)3.
RELATO DO CASO
I. Z., 72 anos, sexo feminino, com história pregressa
de angioplastia com implante de stent em artéria carótida
interna esquerda, em 1998, por obstrução grave localizada no bulbo carotídeo, apresentava, nos últimos 2
meses, história de episódios de amaurose fugaz, à direita.
O exame físico inicial da paciente, incluindo a
avaliação neurológica, era normal.
O médico que encaminhara a paciente para realização de arteriografia optara por solicitar previamente
eco-Doppler de artérias carótidas e vertebrais, que
evidenciou stent na artéria carótida interna esquerda
1
Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Invasiva, Instituto Dante
Pazzanese de Cardiologia – São Paulo, SP, Brasil.
Correspondência: Andrés Gustavo Sánchez. Instituto Dante Pazzanese
de Cardiologia. Av. Dr. Dante Pazzanese, 500. Ibirapuera - São
Paulo, SP. CEP 04012-909. Tel: (5511) 5085-4141.
E-mail: [email protected]
Recebido em: 06/06/2006 • Aceito em: 19/06/2006
Na angiografia dos vasos cerebrais, foram canuladas
de maneira seletiva e estudadas, as artérias vertebrais e
a artéria carótida comum esquerda, sem intercorrências,
porém, ao término da angiografia da artéria carótida
comum direita, a paciente apresentou disfasia, desvio de
rima labial para a direita e hemiparesia esquerda, com
rápida progressão para hemiplegia. Pela suspeita de embolia
arterial intracerebral, optou-se por repetir a angiografia
carotídea direita, com estudo da circulação intracerebral
correspondente, sendo observada obstrução total do ramo
parieto-temporal da artéria cerebral média (Figura 1).
Com a localização anatômica, optou-se pela tentativa de recanalização do vaso culpado. Inicialmente,
foi canulada a artéria carótida interna direita com cateterguia Judkins de artéria coronária direita (JR) 6F. Foi
realizada anticoagulação com heparina não fracionada
endovenosa, em dose de 70 UI/kg. Posteriormente, foi
ultrapassada a obstrução com guia Floppy® 0,014”, de
300 cm de comprimento e colocado um microcateter
proximal à obstrução (Figura 2), tentando-se aspiração
do material tromboembólico, sem sucesso. A seguir,
foi tentado o resgate deste material com uso de guia
tipo laço, também sem sucesso.
Administrou-se tirofiban (Agrastat) intracerebral, em
dose de ataque de 10 mcg/kg pelo microcateter e,
posteriormente, dose de manutenção (0,15 mcg/kg/
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min) por 12 horas. Retirado este cateter, foi utilizado
um balão (tipo coronária) 2,5x20mm, com o qual ultrapassou-se a obstrução, realizando-se insuflação no
local da lesão com pressão de 6 atm. Posteriormente,
realizou-se injeção de controle (Figura 3), obtendo-se
desobstrução do vaso (sem lesão residual) e o fluxo
intracerebral normalizou-se. Dez minutos após a desobstrução, a paciente começou a apresentar recuperação
do déficit motor, sendo o exame neurológico totalmente
normal, uma hora após o procedimento.
DISCUSSÃO
O AVC secundário à embolia cerebral é uma complicação pouco freqüente, porém com elevada morbidade e mortalidade. Esta pode ser uma complicação
secundária aos procedimentos diagnósticos ou intervencionistas e o tratamento clínico, na maioria dos casos,
é a modalidade escolhida, porém os resultados são
insatisfatórios.
Na última década, surgiram novas opções terapêuticas, na tentativa de diminuir as seqüelas desta complicação. As opções terapêuticas de reperfusão descritas na literatura são: administração de agentes fibrinolíticos endovenosos4-8 ou intra-arteriais9-10, introdução
de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa11, com ou sem
intervenção percutânea associada4,5.
Os agentes fibrinolíticos4-8,11,12, quando usados de
forma isolada, podem ser ineficazes no tratamento da
embolia do material aterogênico11,12. A intervenção percutânea pode ser realizada por meio da aspiração4 do
material embólico por microcateter, por resgate com
dispositivos como o Snare®12 e/ou ainda pela angioplastia
com o balão4,5.
Figura 1 - Angiografia da circulação intracerebral, observa-se oclusão
de sub-ramo da artéria cerebral média.
Figura 2 - Ultrapassagem da obstrução com guia Floppy 0,014” de
300 cm de comprimento, colocação de microcateter no local da
obstrução e realização de Tirofiban intracerebral.
A angioplastia de vasos intracerebrais é um procedimento atrativo para o tratamento deste tipo de complicação, porém não é isento de complicações. A hemorragia subaracnóidea13, espasmo, embolização distal13,
dissecção14 e trombose de stent (quando usado)13-15 são
algumas das complicações descritas. O fato de os vasos
intracranianos, diferentemente dos vasos coronarianos,
serem flutuantes no espaço subaracnóideo e sem suporte
de tecido conectivo, aumenta a chance de rotura dos
mesmos. Devem ser consideradas as dificuldades técnicas, devido à presença de vasos tortuosos, de fino
Figura 3 - Angiografia intracerebral de controle obtendo sucesso
angiográfico (sem lesão residual, com fluxo intracerebral normal).
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calibre e com possibilidade de espasmo, o que pode
também levar ao insucesso do procedimento. Além
disso, a circulação colateral cerebral é pouco desenvolvida
no evento agudo, o que agrava o prognóstico.
Portanto, a reperfusão endovascular imediata tem
sido considerada uma conduta a ser tomada, em caso
de embolia cerebral como complicação de uma angiografia cerebral, de uma angioplastia carotídea ou de
um cateterismo cardíaco.
Também devemos ressaltar a importância que tem
a angiografia da circulação intracerebral prévia à realização de uma angioplastia carotídea, para o conhecimento da anatomia arterial intracerebral, para que, em caso
de embolia, possa ser localizado o local a ser tratado.
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