Benedito Fonseca

27/05/2010
Tipos virais, aspectos clínicos
e epidemiológicos da dengue
Prof. Dr. Benedito Antônio Lopes da Fonseca
Departamento de Clínica Médica
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Maio 2010
Os vírus
 Gênero Flavivirus, família Flaviviridae
 4 sorotipos (1, 2, 3, 4)
1
27/05/2010
Os vírus
Vírus
Genótipos
Sorotipos
Dengue virus type 1
....
Dengue virus type 2
....
Dengue virus type 3
....
Dengue
Dengue virus type 4
....
Os vírus
SOROTIPOS
GENÓTIPOS
THAILAND
ASIA
SOUTH PACIFIC
AMÉRICAS/ÁFRICA*
MALASIA
DENV-1
DENV-2
MALASIA/INDIAN SUBCONTINENT
SOUTHEAST ASIA*
AMERICAS
WEST ÁFRICA
DENV-3
SOUTHEAST ASIAN/SOUTH PACIFIC
THAILAND
INDIAN SUBCONTINENT*
AMERICAS
DENV-4
INDONESIA
SOUTHEAST ASIA
MALASIA
*circulando no Brasil
(Rico-Hesse, 2003)
2
27/05/2010
Genotipagem
Genótipo I
Genótipo II
Genótipo III
Genótipo V
Grupo externo
D3/BR/RPM8/04
D3/BR/RPc12/06
D3/BR/RPM1/04
D3/BR/RPM7/04
D3/BR/RPM3/04
D3/BR/RPc9/06
D3/BR/RP24/07
D3/BR/RP13/07
D3/BR/RP12/07
D3/BR/RP23/07
D3/BR/RP22/07
D3/BR/RP68/08
D3/BR/RP72/08
D3/BR/RP74/08
D3/BR/RP61/08
D3/BR/RP52/07
D3/BR/RP5/07
D3/BR/RP32/07
D3BR/RP1/2003
D3/BR/RPM4/04
BR DEN3 97 04
D3/BR/RP47/07
BID V1730
85 BID V1608
ARG6768 07
ARG6733 07
A
D3/H/IMTSSA MART/1999/1243
D3/BR/RP37/07
BR DEN3 290 02
D3/BR/RP36/07
BR DEN3 95 04
BR74886/02
BR DEN3 98 04
D3/BR/RP27/07
D3/BR/RP33/07
D3/BR/RPc18/06
D3/BR/RPR17/03
D3/BR/RPc7/06
D3/BR/RP25/07
D3/BR/RP9/07
D3/BR/RP35/07
D3/BR/RP15/07
ARG6645 07
ARG6541 07
ARG11586 07
ARG6475 07
ARG6694 07
ARG11595 07
BID V1623
BID V1078
93
89 BID V1043
BID V1593
BID V1451
BID V1617
BID V1450
81 BID V1453
BID V1088
BID V1737
BID V1476
BID V2105
B
BID V1621
BID V1607
BID V1490
BID V1417
DENV 3/US/BID V2123/2002
BID V916
BID V1116
BID V913
Singapure
99TW628
99
D3/H/IMTSSA SRI/2000/1266
D3/05NS1/del2006
29D3/06
97 D3/01NS1/del2006
BR DEN3 RO3 02 2
BR DEN3 RO2 02
BR DEN3 RO1 02
86 80 2
H87
95TW466
PhMH J1 97
Taiwan 739079A
U2082
PF92/2956
PF94/136116
PF89/320219
PF90/6056
Sleman/78
98902890 DF DV 3
den3 88
98901590
D3/Hu/TL129NIID/2005
D3/Hu/TL109NIID/2005
80 D3/Hu/TL029NIID/2005
D3/Hu/TL018NIID/2005
ET00 209
KJ71
KJ46
PI64
PH86
FW06
FW01
den3 98
BA51
98901403 DSS DV 3
98901640
TB55i
TB16
ThD3 0010 87
90
BDH02 1
BDH02 5
Singapore 8120/95
98TW182
ThD3 0055 93
C0331/94
98TW414
86 98TW503
98TW388
98TW390
C0360/94
KPS 4 0657/207
BID V1013
ThD3 1283 98
BID V1010
07CHLS001
BID V1009
BID V1015
BID V1327
BID V1016
BID V1012
BID V1329
BID V1326
BID V1331
BID V1882
BID V1008
BID V1014
AY618992 DV4 Th01
American Clade
Asian Clade
Indian Clade
93
D3/BR/RPM8/04
D3/BR/RPc12/06
D3/BR/RPM1/04
D3/BR/RPM7/04
D3/BR/RPM3/04
D3/BR/RPc9/06
D3/BR/RP24/07
D3/BR/RP13/07
D3/BR/RP12/07
D3/BR/RP23/07
D3/BR/RP22/07
D3/BR/RP68/08
D3/BR/RP72/08
D3/BR/RP74/08
D3/BR/RP61/08
D3/BR/RP52/07
D3/BR/RP5/07
D3/BR/RP32/07
D3BR/RP1/2003
D3/BR/RPM4/04
BR DEN3 97 04
D3/BR/RP47/07
BID V1730
85
BID V1608
A RG6768 07
A RG6733 07
D3/H/IMTSSA MA RT/1999/1243
D3/BR/RP37/07
BR DEN3 290 02
D3/BR/RP36/07
BR DEN3 95 04
BR74886/02
BR DEN3 98 04
D3/BR/RP27/07
D3/BR/RP33/07
D3/BR/RPc18/06
D3/BR/RPR17/03
D3/BR/RPc7/06
D3/BR/RP25/07
D3/BR/RP9/07
D3/BR/RP35/07
D3/BR/RP15/07
A RG6645 07
A RG6541 07
A RG11586 07
A RG6475 07
A RG6694 07
A RG11595 07
BID V1623
BID V1078
89
BID V1043
BID V1593
BID V1451
BID V1617
BID V1450
81
BID V1453
BID V1088
BID V1737
BID V1476
BID V2105
BID V1621
BID V1607
BID V1490
BID V1417
DENV 3/US/BID V2123/2002
BID V916
BID V1116
BID V913
A
American Clade
B
0.05
Castro-Jorge et al, Dengue Bulletin, 2009
Manifestações clínicas
Infecção
por dengue
Complicações
Assintomático
Sintomático
Febre
indiferenciada
Dengue
clássica
Com
hemorragia
FHD
Sem
hemorragia
Com choque
Sem choque
Adaptado: OMS, 1997
3
27/05/2010
Diagnóstico clínico
 Casos suspeito:
• Dor retro-orbitária
Doença febril
aguda com
menos de 7
dias de
duração
• Cefaléia
+
• Mialgia
• Prostração
• Manifestações
hemorrágicas
Epidemiologia positiva
Ministério da Saúde, 2006
Distribuição de Casos de Dengue autóctones por SE no Estado de SP, 2000 a 2009
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
No de Casos
8000
7000
6000
5000
4000
Junho
3000
2000
1000
março
abril
53
51
49
47
45
43
41
39
37
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
9
11
7
5
3
1
0
SE de início dos sintomas
Fonte: SinanNet e SinanW (atualizado: 18.05.09)
4
27/05/2010
Prevalência dos achados clínicos em
Ribeirão Preto (2001 e 2006)
Achados clínicos  Dengue Clássica
5
27/05/2010
Evolução Clínica / Diagnóstico
Achados clínicos  Dengue Hemorrágica
Caso confirmado de Febre Hemorrágica da Dengue
6
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Classificação OMS  Dengue hemorrágica
• Grau 1: febre, sintomas inespecíficos, sem manifestação
hemorrágicas espontâneas, prova do laço +
• Grau 2: febre, sintomas inespecíficos, prova do laço + e
hemorragia leve
• Grau 3: colapso circulatório com pulso fraco e rápido, hipotensão,
extremidades frias e inquietação
• Grau 4: choque profundo, ausência de PA e pulso não palpável
Características clínicas dos pacientes classificados como
dengue com complicações de acordo com a faixa etária,
Brasil, 2007 – 2009 (%)
2007
2008
2009
Características clínicas
< 15a
≥ 15a
< 15a
≥ 15a
< 15a
≥ 15a
Manifest. neurológicas
7,5
10,5
1,9
3,0
2,5
3,4
Disf. cardiorrespiratória
1,9
1,9
0,5
1,0
1,3
1,0
Insuficiência hepática
0,6
1,4
0,1
0,3
0,8
0,6
Plaquetas <50,000 mm3
42,9
34,1
48,8
57,0
59,6
59,8
Hemorragia digestiva
1,0
2,0
3,2
6,0
5,7
7,3
Derrames cavitários
14,3
2,7
8,9
2,3
7,7
1,9
0,4
0,2
0,1
0,1
0,3
0,1
Falta critérios FHD
25,8
33,5
33,8
27,3
19,1
23,2
Ignorado
5,7
13,6
2,7
2,9
3,2
2,7
1449
2841
6887
9477
1984
3953
Leucometria <
1000/mm3
Total (número absoluto)
7
27/05/2010
Classificação clínica simplificada
http://bvs.sld.cu/revistas/mtr/vol61_2_09/mtr01209.htm (adaptado)
Dengue: epidemiologia
Fonte: OMS, 2006
8
27/05/2010
Dengue: epidemiologia
Mais de 3
bilhões de
pessoas
vivendo em
áreas de risco
Estimativas
anuais:
100 milhões de
casos
500.000 de
casos FHD
25.000 casos
fatais
Fonte: OMS, 2006
Casos notificados e internações por
dengue/FHD, Brasil, 1986-2009
Epidemia
DENV2
900000
Casos notificados
90000
800000
Hospitalizações Epidemia
80000
700000
70000
DENV2
600000
60000
500000
50000
400000
40000
300000
30000
200000
20000
100000
10000
0
Hospitalizações
Casos notificados
Epidemia
DENV3
0
86
88
90
92
Ondas epidêmicas
em áreas
localizadas
94
96
98
00
02
04
Endêmico/Epidêmico
Circulação do vírus
em todas regiões
06
08
Casos Graves
em crianças
9
27/05/2010
Casos confirmados de FHD, Brasil, 1990 – 2009*
Letalidade
Casos confirmados
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
FHD
90
FHD
91
274 188
Óbitos
8
Letalidade 2,9
0
92
93
94
95
0
0
25
114 69
0
0
11
2
0,0 0,0 0,0 44,0 1,8
96
1
97
Óbitos
98
99
00
46 105
72
62 682 2714 727 103 463 682 1554 4195 2311
9
3
10
1,4 19,6 9,5 4,2
5
01
29
8,1 4,3
02
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Letalidade
03
04
150 38
8
05
45
06
07
08
09
76 161 229 157
5,5 5,2 7,8 9,7 11,1 10,4 5,5
6,8
*Dados até a s.e 52, sujeitos à alteração
Distribuição do n° de casos, incidência de dengue por ano e principais sorotipos circulantes,
Estado de São Paulo - 1987 a 2009
100000
250
90000
80000
200
n° casos
60000
Sorotipo 3
150
50000
40000
100
Sorotipo 2
30000
20000
coef. incidência
70000
Sorotipo 1
50
10000
0
0
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Fonte: Div. Zoonoses CVE/CCD/SES-SP (atualizado 10.09)
10
27/05/2010
Distribuição da incidência de dengue por ano e principais sorotipos circulantes,
no município de Ribeirão Preto, 1990 a 2010
Sorotipo 3
Sorotipo 2
Sorotipo 1
3000
2667,5
Coeficiente de incidência
2500
2000
1500
Sorotipo 1
1150,3
Sorotipo 3
Sorotipo 2
1000
Sorotipo 2
Sorotipo 3
620,4
509,1
473,6
500
300,8
1994
21,6
1998
1993
28,8
1997
0,9
55,0
1996
0,9
45,4
1995
1,5
1992
151,4
55,7
67,1
66,0
41,1
182,1
114,2
8,7
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1991
1990
0
Anos
Fonte: SinanNet e SinanW (atualizado: 03/05/10), Departamento de Vigilância em Saúde e Planejamento – SMS – Ribeirão Preto
Dengue: epidemiologia
11
27/05/2010
Dengue: epidemiologia
Number of hospitalizations for dengue
hemorrhagic fever by age group and year
of occurrence, Brazil, 1998–2007.
Teixeira et al, EID, 2008
Taxa de hospitalização* por Dengue / FHD por faixa etária, Brasil
1998, 2002 e 2008
Idade (anos)
1998
2002
2008
<1
1.2
8.0
39.5
1-4
1.1
10.8
26.2
5-9
1.6
15.9
52.5
10 - 14
2.6
23.1
42.8
15 - 19
3.7
32.8
28.3
20 - 39
4.8
37.7
29.8
40 - 59
5.3
38.3
31.4
>=60
7.0
44.7
33.3
Total
2.7
20.9
22.2
* Hospitalizações por 100.000 hab.
12
27/05/2010
Diagnóstico
Pesquisa de
anticorpos
Pesquisa do
material genético
Diagnóstico
Isolamento viral
Pesquisa de
antígenos
Testes diagnósticos
 MAC-ELISA para dengue
 Realizada pelo Instituto Adolfo Lutz de Ribeirão
Preto
 Coletada após 6 dias de sintomas, nos locais de
notificação da doença
 Reação em cadeia da polimerase (PCR)
 Realizada pelo Instituto Adolfo Lutz de São Paulo
 Instituições de Pesquisa
 Pesquisa de antígenos NS1
13
27/05/2010
Testes diagnósticos
 Isolamento em células
 Isolamento em camundongos
Testes diagnósticos
Viremia
IgM
Coincidência
temporal
IgG – Infecção primária
IgG – Infecção secundária
PCR / NS1
-2 -1 0 1 2
3 4 5
6 7 8 9 10
Dias de evolução
Manifestações
clínicas
14
27/05/2010
Tratamento







Análise de hematócrito e plaquetas
Co-morbidades
Hidratação oral: 60 – 80 ml/kg/dia (1/3 SRO)
Analgésicos e antitérmicos
Orientar sinais de alerta
Não utilizar salicilatos
Reavaliar no primeiro dia sem febre (gestantes,
crianças e idosos com co-morbidades)
Fluxograma para Classificação de Risco
15
27/05/2010
Tratamento
Critérios para alta hospitalar
Obrigado…
16