Câncer de Pulmão - Canal Unigranrio

Câncer de Pulmão
Mauro Monteiro Correia
Etiologia
• Tabagismo (90% H 80% M)
• Dose-dependente (epidermóide, pequenas células,
adenocarcinoma)
• 15% doenças ocupacionais (asbestos, radiação,
arsênico, carvão, cromo, níquel, éter clorometil, gás
mustarda)
• Poluição ?
• Cicatrizes pulmonares (adeno e bronquioloalveolar)
• Lesão do DNA e ativação de protooncogens + estímulo
de GF (fisiopatologia)
Patologia
• Tipos histológicos :
– Adenocarcinoma (periférico, metástases hematogênicas) 40%
• Subtipo Bronquioloalveolar – consolidações multicêntricas
– Epidermóide (broncos maiores, invasão direta e LFN)
4%
27%
– Indiferenciado de Pequenas Células (metástases hematogênicas
precoces)
19%
– Indiferenciado de Grandes Células (metástases hematogênicas) 8%
– Carcinóide
– Todos podem dar metástases linfonodais
1%
SANTA CASA DA MISERICÓRDIA RJ 1993
Qual o tipo histológico mais comum de carcinoma
broncogênico?
a) carcinoma de células escamosas
b) adenocarcinoma
c) carcinoma de grandes células
d) carcinoma de pequenas células
Situação Atual no Câncer de
Pulmão no Brasil
4
26/07/2016
Estimativas de Incidência e
Mortalidade por Câncer de
Pulmão no Brasil – 2006 (INCA)
• Novos casos: 22.300
• Mortalidade: 16.500
• Regiões críticas:
– Sul: 4.610
– Sudeste: 11.480
26/07/2016
Situação Atual no Câncer
de Pulmão no Mundo
• Sobrevida em 5 anos estacionária: 14%
• Alternativas Terapêuticas
– Cirurgia
– Radioterapia
– Quimioterapia
26/07/2016
Screening
• Estudos clássicos(70 e 80)
– Johns Hopkins
– Mayo Clinic
– MSKCC
•
•
•
•
26/07/2016
RX Tórax e citologia escarro
31.000 indivíduos
233 tumores prevalentes
Conclusão: o screening não produziu impacto
na sobrevida!!!!
Screening
Sítio
Primário(ACS)
Casos novos Mortes
SV 5
anos
(%)
26/07/2016
Pulmão
169.500
157.400
14
Coloretal
135.400
56.700
62
Mama
192.200
40.200
85
Próstata
198.100
31.500
93
Diagnóstico
• Apresentação Clínica:
–
–
–
–
–
–
Tosse
Perda ponderal
Dispnéia
Dor torácica
Expectoração
Hemoptóicos
–
–
–
–
–
Pneumonia
Claude-Bernard Horner
Pancoast
Síndrome de Veia Cava Superior
Manifestações paraneoplásicas
– Somente 1/3 é cirúrgico
74%
68%
58%
49%
45%
29%
UNB - 2000
O sintoma inicial mais freqüente no câncer de
pulmão é:
a) tosse
b) hemoptise
c) escarro hemoptóico
d) dor torácica
e) perda de peso
Claude-Bernard Horner
• Invasão dos nervos simpáticos cervicais e
torácicos
– ENOFTALMIA
– MIOSE
– PTOSE PALPEBRAL
– Poufour de Petit (exoftalmia, midríase) na fase inicial
por excitação do simpático.
FESP - 2002
Grande fumante procura atendimento médico com quadro de
enoftalmia, miose e ptose palpebral à esquerda, além de tosse crônica.
Radiografia de tórax mostra imagem de condensação em lobo superior
do pulmão esquerdo. O diagnóstico compatível com esse caso é
câncer de pulmão com:
a) síndrome de Pancoast
b) síndrome de Eaton-Lambert
c) síndrome de Horner
d) síndrome paraneoplásica
Pancoast
• Infiltração do plexo braquial, costelas e
vértebras
– DOR
– PARESTESIA
– PARESIA DO MEMBRO AFETADO
– Pode coexistir com Horner
Síndrome da Veia Cava Superior
•
•
•
•
•
•
Invasão da VCS
Turgência jugular
Edema e pletora da face e tronco
Edema conjuntival
Dispnéia de decúbito
Cefaléia, distúrbios visuais, alt consciência
Síndromes Paraneoplásicas
• Osteoartopatia hipertrófica (baqueteamento digital +
elevação perióstea ossos longos) 20%
•
•
•
•
Hipercalcemia
Hipofosfatemia
Cushing
Síndrome do Somatostatinoma (vômitos, dor abdominal,
diarréia, DM, colelitíase)
• SIADH
SANTA CASA DA MISERICÓRDIA RJ 1989
Qual dentre as neoplasias pulmonares mais
comumente cursa com a síndrome
paraneoplásica?
a) adenocarcinoma
b) carcinoma epidermóide
c) oat cells
d) indiferenciado de grandes células
UFF - 1993
Hipocratismo digital é encontrado freqüentemente em qual
das situações abaixo?
a) bronquiectasia
b) bronquite crônica
c) câncer de pulmão
d) abscesso pulmonar
e) todas as acima estão corretas
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA
MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO
ESTADUAL SP - 2000
Qual câncer pulmonar é o tipo celular mais
Comumente associado com hipercalcemia?
a) carcinoma espinocelular
b) adenocarcinoma
c) carcinoma de pequenas células
d) carcinoma de grandes células
e) carcinoma de células alveolares
A hipercalcemia e
hipofosfatemia se dá
pela produção
ectópica de
paratormônio (PTH),
ou do peptídeo
relacionado ao PTH –
principalmente no
subtipo epidermóide
FESP - 1991
Um fumante, com diagnóstico histopatológico de carcinoma de
pequenas células, foi internado por queda do nível de consciência. O
laboratório mostrou hiponatremia de 114 mEq/L, uréia de 18 mg/dl e
ácido úrico de 2,9 mg/dl. O clínico pensou em paraneoplasia e
formulou, como hipótese inicial, o diagnóstico de síndrome de:
a) Lambert-Eaton
b) Bernard-Soulier
c) Schwartz-Bartter
d) Melkersson-Rosenthal
e) De Toni-Debré-Fanconi
A síndrome paraneoplásica descrita é a síndrome de secreção
inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH) cujo epônimo é
síndrome de Schwartz-Bartter.
A doença de Bernard-Soulier : disfunção plaquetária onde há
ausência da glicoproteína Ib/IX (o receptor do fator de Von
Willebrand). É caracterizada por macro-plaquetas e um
sangramento maior do que o esperado para o grau de
plaquetopenia.
A síndrome de Melkersson-Rosenthal:paralisia facial recorrente,
edema labial recorrente e língua pregueada. É de etiologia
desconhecida.
A síndrome de Fanconi: disfunção do túbulo renal proximal levando
a glicosúria, hiperfosfatúria, hipofosfatemia, aminoacidúria e
acidose metabólica.
A síndrome de Eaton-Lambert : ou síndrome miastênica
paraneoplásica caracteriza-se por ser uma desordem pré-sináptica
da junção neuromuscular que causa fraqueza semelhante à da
miastenia grave. A musculatura proximal dos membros inferiores é a
mais comumente afetada.
Síndrome Neurológicas
•
•
•
•
•
Mecanismo : ACs circulantes anti-SNC
Diagnóstico por exclusão
Geralmente pequenas células
Centrais : demência, convulsões, humor
Periféricas : fraqueza + neuropatias
Síndromes Neurológicas
• Degeneração cerebelar subaguda
• Neuropatia sensória paraneoplásica
• Opsoclonus (movimentos oculares caóticos
espontâneos)
• Neuropatia subaguda motora
• Mielopatia subaguda necrótica
• Neuropatia periférica
• Dermatomiosite
• Síndrome de Eaton-Lambert
Eaton-Lambert
•
•
•
•
•
Auto-imune (IgG)
Ocorre antes, durante ou após o diagnóstico
Miastenia símile
Acomete membros e poupa músculos oculares
Pré-sináptica : liberação insuficiente de noradrenalina
nos axônios
• 70% Homens com “Oat-cell”
• Tratamento : tumor / Guanidina
Manifestações Menos Usuais
• Fístula broncoesofágica
• Paralisia diafragmática
• Arritmias, derrame pleural, endocardite marântica,
tromboflebite migratória (Síndrome de Trousseau)
• Paralisia do nervo laringeo recorrente esquerdo
• Linfangite carcinomatosa (cor pulmonale)
• CIVD
Metástases à Distância
• Pulmão
• Fígado
• Cérebro
• Adrenais
• Osso
Diagnóstico
•
•
•
•
•
•
•
HISTÓRIA
RX SIMPLES (ver anteriores)
CT
RNM (coluna, parede)
BRONCOSCOPIA
MEDIASTINOSCOPIA
TORACOTOMIA EXPLORADORA (<10%)
SANTA CASA DA MISERICÓRDIA RJ
– 1989
Paciente assintomático com nódulo solitário de
pulmão. Qual a primeira conduta?
a) PPD e BARR
b) solicitar radiografias anteriores
c) tomografia convencional
d) tomografia computadorizada
SUS PE - 2003
Qual exame subsidiário, dentre os listados a seguir, apresenta menor
sensibilidade para diagnosticar neoplasia periférica de pulmão?
a) exame citológico de escarro
b) radiografia de tórax
c) tomografia computadorizada de tórax
d) fibrobroncoscopia
e) aspiração transtorácica com agulha
•
Quanto mais periférico o tumor, menor é a
sensibilidade do escarro para detectar a
presença de células neoplásicas (para tumores
centrais já não é muito bom mesmo quanto mais
para tumores periféricos!).
•
A aspiração por agulha fina é preferível à
broncoscopia para diagnóstico histológico de
tumores periféricos de pulmão. A broncoscopia
no entanto é mais sensível do que simples
exame de escarro.
Importância da Doença à Distância
Tratamento Cirúrgico do
Câncer de Pulmão
•Graham, 1933- pneumectomia E
•Tumores não pequenas células
•Tumores de pequenas células
Tratamento Cirúrgico do
Câncer de Pulmão
•Alternativas cirúrgicas:
–Pneumectomia
–Lobectomia/ bilobectomia
–Segmentectomia
•Linfadenectomia sempre
Estratégias
•Expansão das alternativas cirúrgicas:
•Incluir doença mais avançada
–Quimioterapia neo adjuvante
–Radioterapia no Pancoast
•Procurar doença mais precoce
Tratamento Cirúrgico do Câncer
de Pulmão - Pancoast
Pancoast
FESP - 1998
A síndrome do tumor de sulco superior do pulmão
(Pancoast) caracteriza-se por:
a) rouquidão, atelectasia, febre
b) diarréia, hipercalcemia, caquexia
c) tosse, broncoaspiração e exoftalmia
d) dor no ombro, enoftalmia, ptose palpebral
e) dislexia, ataxia e desvio da comissura labial
Tratamento Cirúrgico do
Câncer de Pulmão
Estadiamento
•
T1 : 3cm ou menos,circundado por pulmão ou pleura visceral e com
comprometimento endobrônquico não mais proximal que brônquio lobar.
•
T2 : maior que 3cm, ou que envolve brônquio principal (mais que 2 cm da
carina principal), ou que invade pleura visceral, ou que se associa a
pneumonite obstrutiva ou atelectasia (não de todo o pulmão)
•
T3: tumor de qq tamanho que invade parede torácica, diafragma, pleura
mediastinal, pericárdio, ou tumor em brônquio principal a menos de 2cm da
carina sem invadi-la, ou associado à atelectasia ou pneumonite obstrutiva
de todo o pulmão
•
T4: tumor de qq tamanho que invade coração, grandes vasos, traquéia,
esôfago, corpo vertebral, carina ou nódulo distinto no mesmo lobo que o
tumor primário, ou derrame pleural maligno
Tratamento Cirúrgico do
Câncer de Pulmão
•Estadiamento:
•0
•IA
•IB
•IIA
•IIB
•IIIA
•IIIB
•IV
in situ
T1N0M0
T2N0M0
T1N1MO
T2N1 e T3N0
T3N1 e T1-3N2
T4 ou N3
M1
Tratamento Cirúrgico do
Câncer de Pulmão
•Estadiamento:
•IA
•IB
•IIA
•IIB
•IIIA
•IIIB
•IV
Sobrevida(% 5 a)
60
38
34
24
13
3
1
UFF - 1992
Paciente masculino, branco, 50 anos, fumante, apresenta
uma telerradiografia de tórax com um tumor no lobo
superior direito de 2 cm. Todos os exames para pesquisa
de metástase foram negativos. O estágio, de acordo com o
sistema internacional de estagiamento é:
a) 0
b) I
c) II
d) III
e) IV
TNM : N0M0; é menor do que 3 cm, logo
T1N0M0 – estágio IA
UNICAMP - 1997
Paciente com achado de nódulo pulmonar em lobo superior direito, com
diagnóstico de adenocarcinoma de pulmão, apresenta na tomografia de
mediastino linfonodo de 1,5 cm em região para-traqueal esquerda. A conduta
é:
a) radioterapia exclusiva, pois o estágio da doença é IV
b) lobectomia e esvaziamento ganglionar bilateral
c) nodulectomia e quimioterapia
d) radioterapia, quimioterapia e braquiterapia
e) mediastinoscopia com biópsia, e se exame de congelação negativo para
neoplasia, lobectomia radical
O que define o estágio IV no câncer de pulmão é a presença de metástase (M1), logo
primeira alternativa incorreta. A conduta a partir da suspeita de acometimento por
neoplasia em linfonodo mediastinal é a confirmação histológica, que é em geral obtida
via mediastinoscopia.
Em se tratando de N0 (sem metástase para linfonodo regional), trata-se de
um tumor estágio no máximo IB. Portanto merece o tratamento padrão para carcinoma
não-pequenas células (se houver operabilidade) que é cirurgia – lobectomia radical.
UNICAMP - 2000
Com relação ao estadiamento do carcinoma broncogênico, é incorreto:
a) a mediastinoscopia é o melhor método para avaliação dos
linfonodos mediastinais
b) a invasão da parede torácica é uma contra-indicação cirúrgica
c) a tomografia computadorizada de crânio deve ser utilizada no préoperatório de casos selecionados
d) derrame pleural com citologia oncótica negativa não contra-indica
cirurgia
e) a toracoscopia pode ser utilizada na suspeita de invasão da aorta e
veia cava
Tumores com invasão da parede torácica (T3) que estiverem dentro do
estágio IIIA (T3N1 ou N2 M0) em alguns casos selecionados podem ser
submetidos a procedimento cirúrgico.
Tratamento Cirúrgico do
Câncer de Pulmão
•Avaliação inicial
–História Clínica – dor óssea
–Exame físico-SVCS/Horner
–Fosfatase alcalina/DHL/GGT
–Tomografia computadorizada
–Papel da Ressonância Magnética
PET-CT
Estudo :
Diferença de 20%
Van Tinteren et al
UFF - 1996
Não constituem contra-indicações absolutas de ressecção
no carcinoma broncogênico:
a) síndrome da veia cava superior
b) derrame pericárdico neoplásico
c) derrame pleural neoplásico
d) metástase a distância
e) nenhuma das hipóteses anteriores
Com relação a ressecabilidade tumoral algumas condições são
contra-indicações para o tratamento cirúrgico curativo dos
carcinomas pulmonares, entre elas:
• metástases extratorácicas (inclui linfonodos supraclaviculares);
• síndrome da veia cava superior;
• paralisia de corda vocal;
• derrame pleural maligno;
• tamponamento cardíaco (líquido com citologia positiva para
malignidade);
• tumor a menos de 2 cm da carina (contra-indicação relativa);
• metástases para pulmão ou linfonodos mediastinais contralaterais;
• tumor endobrônquico bilateral;
• envolvimento da artéria pulmonar.
Tratamento Cirúrgico do
Câncer de Pulmão
Tratamento Cirúrgico do
Câncer de Pulmão
Tratamento Cirúrgico do
Câncer de Pulmão
•Avaliação pré-operatória
– Espirometria
– Avaliação cardiológica
– Broncoscopia
– Mediastinoscopia
– Videotoracoscopia
Tratamento Cirúrgico do
Câncer de Pulmão
Tratamento Cirúrgico do
Câncer de Pulmão
•Cuidados intra-operatórios
– Antibióticoterapia profilática
– Entubação dupla luz
– Cateter venoso profundo
– PAM
– Cateter vesical
– Eco trans-esofágico em pneumectomias
– Grampeadores
Tratamento Cirúrgico do
Câncer de Pulmão
Tratamento Cirúrgico do
Câncer de Pulmão
•Cuidados pós operatórios
– UTI de rotina
– Analgesia peridural
– Fisioterapia pré-op e no 1o dia PO
– Deambulação precoce
Carcinóides
•Tumores centrais
•Longa evolução: hemoptise+pneumonia
•Baixa malignidade
•Cura com cirurgia radical
–Lobectomia
–Broncoplastia
Broncoplastia
Carcinóide
Broncoplastia
Quimioterapia
• QT adjuvante de rotina, exceto IA
• Platina fez a diferença
• Aumentou a sobrevida IIIa para 25%
• Novos quimioterápicos
• Vinorelbina
• Gemcitabina
• Drogas alvo
Radioterapia
• Acelerador linear
• Associação com QT
• Paliação
“Oat cell” – pequenas células
• Cirurgia + quimioterapia no estágio I
• Radio + quimioterapia na doença limitada
• Radioterapia profilática do crânio (2.5-3.0 Gy)
• Doença extensa : quimioterapia CDDP
FESP - 2005
Homem de 52 anos, tabagista, hipertenso e enfisematoso,
relata dor no braço direito, edema facial e rouquidão de
início há 10 anos. Ao exame físico, nota-se, além do
edema facial, anidrose da hemiface direita, com discreta
ptose palpebral ipsolateral. O diagnóstico mais provável é:
a) insuficiência ventricular direita
b) trombose do seio cavernoso
c) síndrome do desfiladeiro cervical
d) neoplasia pulmonar inoperável
UFRJ - 2006
No exame de imagem foi constatada massa pulmonar
irregular com cerca de 6 cm localizada na periferia do
segmento posterior do lobo superior esquerdo e
linfadenomegalias paratraqueais à esquerda. A dor
torácica provavelmente resulta de:
a) compressão causada pelos linfonodos sobre a traquéia
b) intimidade existente entre o tumor de pulmão e a pleural
visceral
c) invasão do tumor de pulmão na pleural parietal
d) distensão e compressão do tumor exercida no
parênquima pulmonar
SANTA CASA DA MISERICÓRDIA RJ
– 1991
Qual o tumor primário de pulmão que mais freqüente se
apresenta abscedido?
a) adenocarcinoma
b) oat cells
c) grandes células
d) Epidermóide
O tumor pulmonar que mais cavita é o
carcinoma epidermóide (cerca de 20% dos
casos), cavidade esta que pode se infectar
secundariamente dando origem a um
abscesso.
Outro tipo histológico que também
pode evoluir com caverna é o carcinoma de
grandes células.
SANTA CASA DA MISERICÓRDIA RJ 1989
Qual das neoplasias abaixo mais comumente
metastatiza para glândula supra-renal?
a) estômago
b) pâncreas
c) pulmão
d) cólon
SANTA CASA DA MISERICÓRDIA RJ 1989
Qual a mais comum neoplasia benigna do
pulmão?
a) adenoma brônquico
b) tumor carcinóide
c) carcinoma epidermóide
d) cistoadenoma brônquico
Os adenomas brônquicos
representam cerca de 50%
dos tumores primários
benignos de pulmão. 80%
centrais, endobrônquicos –
diagnosticados pela
broncoscopia.
UNICAMP - 1998
Assinale a alternativa INCORRETA:
a) o carcinoma broncogênico é o tumor maligno visceral mais
freqüente no sexo masculino
b) o carcinoma epidermóide e o basocelular incidem mais em áreas da
pele expostas ao sol
c) oncogenes estão normalmente presentes no genoma humano e
podem ser ativados por translocações cromossômicas
d) imunodeficiências congênitas ou adquiridas predispõem ao
aparecimento de neoplasias malignas, geralmente linfomas
e) melanomas originados em nevos pigmentados intradérmicos
geralmente crescem limitado a pele
O câncer mais comumente diagnosticado em homens é o de
próstata, e em mulheres é o de mama. O de pulmão ocupa a
segunda colocação em ambos os sexos, porém por ter
comportamento mais agressivo mata mais.