Intervenção Cognitivo-comportamental em Transtorno

Revista Brasileira de
Terapia Comportamental
e Cognitiva
ISSN 1517-5545
2004, Vol. VI, nº 1, 081-092
Intervenção Cognitivo-comportamental em Transtorno
de Personalidade Dependente: Relato de Caso
Cognitive Behavior Therapy for Dependent
Personality Disorder: a Case Report
Carla Rodrigues Zanin1
Hospital de Base de São José do Rio Preto, S.P.
Nelson Iguimar Valerio2
FAMERP
Resumo
Este estudo tem como objetivo demonstrar o impacto da intervenção cognitivo-comportamental
na redução das queixas características do Transtorno de Personalidade Dependente (TPD). Foi
sujeito uma universitária de 24 anos, submetida a 28 sessões, utilizando Entrevistas, Critérios
Diagnósticos para TPD, Inventário Beck de Depressão e Inventário de Ansiedade Traço-Estado, e
para intervenção, estratégias e técnicas cognitivo comportamentais. Foram abordadas queixas
específicas e prioritárias, histórico de vida e familiar, plano de tratamento e motivação, discussão
de crenças disfuncionais acerca do diagnóstico, aquisição de estratégias de enfrentamento e treino
de autonomia. Os principais resultados demonstraram redução significativa das queixas
características do TPD e sintomas de depressão, e aquisição de repertório comportamental e
cognitivo para um melhor funcionamento biopsicossocial. Os dados obtidos foram compatíveis
com a literatura acerca da comorbidade entre TPD, depressão, ansiedade e o impacto positivo da
intervenção cognitivo-comportamental.
Palavras-Chave: intervenção cognitivo-comportamental; transtorno de personalidade
dependente; depressão, ansiedade.
Abstract
This paper reports a case of Dependent Personality Disorder (DPD) treated with CognitiveBehavior Therapy (CBT). A 24 years old female college student was treated with 24 sessions of CBT,
which included the use of interviews, the Beck Depression Inventory, the Trait State Anxiety
Inventory and CBT techniques. The patient's main complaints, history, data about family
functioning, treatment plans and patients motivation regarding treatment, dysfunctional beliefs
about diagnosis, coping strategies and autonomy training were discussed during treatment. The
main results of the treatment were an important reduction on DPD and depression symptoms, and
the development of a behavioral and cognitive repertoire which improved her psychosocial
functioning. The use of CBT on the management of DPD, the comorbidity of DPD and depression e
the positive results of the treatment support the current literature about the problem.
Key words: Cognitive Behavior Therapy; Dependent Personality Disorder; Depression, anxiety.
1Especialista
em Terapia Cognitivo Comportamental, Psicóloga Supervisora do Curso de Aprimoramento em Psicologia da Saúde do
Hospital de Base de São José do Rio Preto, S.P - Rua Padre Ernesto, nº 2217, Bairro Centro, Mirassol, S.P. CEP 15 130 000.
2Doutor pela PUC Campinas, Psicólogo Supervisor do Curso de Aprimoramento em Psicologia da Saúde do Hospital de Base de São
José do Rio Preto, S.P. Docente dos Cursos de Graduação e Pós-graduação da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Rua
Doutor Laércio Covizzi, 175, Jardim Morumbi, São José do Rio Preto, S.P. CEP 15 090 210.
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Carla Rodrigues Zanin - Nelson Iguimar Valerio
Inúmeros estudos estão sendo realizados na
área dos Transtornos de Personalidade.
Entretanto, são considerados recentes com
início na década de 80 (Tyrer, Casey e
Ferguson, 1991; Ventura, 1998).
Personalidade é a relação entre temperamento
e caráter, envolve as características emocionais e de comportamentos de um indivíduo,
além dos aspectos orgânicos. Quando as
características de personalidade causam
problemas de adaptação, acarretando
sofrimento ao paciente e/ou às pessoas de sua
convivência, pode-se pensar em Transtorno
de Personalidade (Abuchaim e Abuchaim,
2001; American Psychiatric Association, 2002;
Abuchaim e Abuchaim, 2001; Atkinson,
Atkinson, Smith e Bem, 1995).
Indivíduos com transtornos de personalidade
geralmente apresentam esquemas nãoadaptativos e inflexíveis, uma vez que são
mantidos cognitivamente por meio dos
processos descritos por Beck (1993), tais como
distorções cognitivas. Além disso, apresentam uma incapacidade de discriminar suas
próprias percepções das percepções dos
outros (APA, 2002; Ventura, 1998). Entretanto,
aqueles com algum transtorno de personalidade, como o Evitativo, Dependente ou
Obsessivo-Compulsivo, geralmente têm
consciência das suas dificuldades, são
ansiosos e estão constantemente preocupados
com a aceitação por parte do terapeuta
(Ventura, 1998), o que pode facilitar o
processo de tratamento.
De acordo com a APA (2002), os transtornos
de personalidade estão classificados no Eixo II
e compreendem os Transtornos de
Personalidade Paranóide, Esquizóide,
Esquizotípica, Anti-Social, Borderline, Histriônica, Narcisista, Evitativo, Depen-dente,
Obsessivo-Compulsiva e Sem Outra Especificação. Dentre estes, o Transtorno de
Personalidade Dependente (TPD), foco de
atenção deste estudo, é definido “como um
padrão de comportamento submisso e
aderente, relacionado a uma necessidade
excessiva de proteção e cuidados” (p.593).
082
Está entre os mais comuns na prática clínica,
diagnosticado mais freqüentemente em
mulheres. Entretanto, alguns estudos usando
avaliações estruturadas relatam taxas
similares de prevalência entre homens e
mulheres (Abuchaim e Abuchaim, 2001; APA,
2002; Ventura, 1998). Este transtorno tem
início precoce, um curso crônico e está presente em uma variedade de contextos (APA,
2002).
Especificamente, os indivíduos com TPD têm
como característica essencial uma necessidade global e excessiva de ser cuidado,
desencadeando um comportamento submisso e aderente e ao medo da separação.
Segundo Beck e Freeman (1993), comportamentos dependentes e submissos visam a
obter atenção e cuidados e surgem de uma
percepção de si como incapaz de funcionar
adequadamente sem o auxílio de outras
pessoas.
Indivíduos com TPD têm grandes dificuldades em tomar decisões corriqueiras sem
uma quantidade excessiva de conselhos e
reasseguramento da parte dos outros; tendem
a ser passivos e a permitir que outras pessoas
tomem iniciativas e assumam a responsabilidade pela maioria das áreas importantes
de suas vidas. Esta necessidade de que os
outros assumam a responsabilidade extrapola
os pedidos de auxílio adequados à idade e à
situação (p. ex.: as necessidades específicas de
crianças, pessoas idosas e pessoas deficientes).
Além disso, temem perder apoio ou
aprovação, e por este motivo, apresentam dificuldades em expressar discordância de outras
pessoas, especialmente àquelas das quais
dependem (Abuchaim e Abuchaim, 2001;
APA, 2002; Beck e Freeman, 1993; Bornstein,
1998).
Apresentam ainda, dificuldades em iniciar
projetos ou de atuarem sozinhos em
determinadas situações, de maneira independente. Geralmente, esperam que os outros
iniciem suas tarefas, por acreditarem que estes
sempre farão melhor. Entretanto, tendem a
funcionar adequadamente quando recebem a
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Intervenção Cognitivo-comportamental em Transtorno de Personalidade Dependente
garantia de que terão supervisão e aprovação
de outra pessoa e podem ter medo de parecer
ou tornar-se mais competentes, por acreditar
que isto o levará ao abandono. Como confiam
nos outros para a solução de seus problemas,
freqüentemente não apren-dem as
habilidades para um funcionamento
independente; desta forma, perpetuam a
dependência. Isso pode levar os indivíduos
com TPD a extremos para obterem carinho e
apoio, chegando a ponto de se oferecerem
para realizar tarefas desagradáveis, se este
comportamento for capaz de trazer-lhes os
cuidados de que necessitam. Essas tarefas, no
entanto, podem muitas vezes, ser exigências
irracionais, o que pode até mesmo, resultar em
relacionamentos desequilibrados ou distorcidos; isto pode implicar em sacrifícios
extraordinários ou tolerar abuso verbal, físico
ou sexual (APA, 2002).
Indivíduos com este transtorno sentem
desconforto ou desamparo quando estão
sozinhos, pelo medo exagerado de serem
incapazes de cuidar de si próprios. Muitas
vezes, podem “ficar colados” diante de
pessoas que possam ser consideradas
importantes em suas vidas apenas para não
ficarem sós, mesmo que não tenham interesse
ou envolvimento no que está acontecendo.
Quando um relacionamento significativo
termina, esses indivíduos podem sair
urgentemente em busca de outro relacionamento que ofereça cuidados e o apoio de que
necessitam. A crença na incapacidade de
funcionar na ausência de um relacionamento
íntimo motiva-os a se envolverem rápida e
indiscriminadamente com outra pessoa. Em
geral, preocupam-se excessivamente em ser
abandonados, mesmo quando não há
justificativas para os temores, e quando esses
são excessivos e irrealistas (APA, 2002;
Birtchenell, 1988).
O diagnóstico do Transtorno da Personalidade Dependente, de acordo com o DSM-IVTM
TR (APA, 2002), inclui excessiva necessidade de ser cuidado, acarretando comportamento de submissão, aderência e temores de
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separação. Este transtorno manifesta-se no
início da idade adulta e pelo menos cinco dos
seguintes sintomas devem estar presentes em
uma ampla gama de contextos: 1. dificuldade
para tomar decisões sem reasseguramento de
outros; 2. necessidade de que outros assumam
responsabilidade por importantes aspectos de
sua vida; 3. dificuldade para discordar por
medo de perda de aprovação; 4. falta de
iniciativa para realizar projetos associada à
falta de auto-confiança; 5. realização de atos
extremos com o objetivo de obter carinho; 6.
temor exagerado de ser incapaz de cuidar de si
mesmo; 7. frente à quebra de um relacionamento íntimo, busca urgentemente uma
substituição; 8. preocupação irreal com a
possibilidade de ser abandonado à própria
sorte.
Assim, as cognições mais marcantes nos
indivíduos com Transtorno de Personalidade
Dependente são referentes à baixa autoestima, abandono e medo de errar; geralmente, referem-se a si mesmos como sendo
incapazes de fazer qualquer coisa sozinhos.
Do ponto de vista comportamental, a falta de
iniciativa é marcante e não percebem os
prejuízos que este comportamento pode
acarretar na vida (Safran e MacMain, 1992;
Ventura, 1998).
O comportamento dependente deve ser
considerado característico do transtorno
apenas quando nitidamente excede as normas
culturais do indivíduo ou reflete preocupações irrealistas.
Faz-se importante considerar que o TPD deve
ser diferenciado da dependência que surge
como conseqüência de transtornos do Eixo I,
como Transtornos do Humor, Transtorno de
Pânico e Agorafobia, e em decorrência de
condições médicas gerais.
Outros Transtornos de Personalidade podem
ser confundidos com o TPD por terem alguns
aspectos em comum, diferenciando-os,
apenas, em função de algumas características.
Entretanto, se um indivíduo apresenta
características de personalidade que satisfazem os critérios para um ou mais
083
Carla Rodrigues Zanin - Nelson Iguimar Valerio
Transtornos de Personalidade além do TPD,
todos podem ser diagnosticados. Um dos
motivos pelos quais é importante fazer o
diagnóstico diferencial, diz respeito ao
aspecto de dependência, por ser uma
característica comum entre eles. Tanto o TPD
quanto o Transtorno de Personalidade
Borderline (TPB) caracterizam-se pelo medo do
abandono. Indivíduos com TPB reagem ao
abandono com sentimentos de vazio
emocional, raiva e exigências, além de
apresentarem um padrão típico de relacionamentos instáveis e intensos, ao passo que os
indivíduos com TPD reagem com humildade
e submissão e buscam urgentemente um
relacionamento substituto, que ofereça
atenção e apoio. Indivíduos com Transtorno
de Personalidade Histriônica (TPH) e TPD
têm uma forte necessidade de conforto e
aprovação, podendo parecer infantis e
demasiadamente apegados. Entretanto,
aqueles com TPH, caracterizam-se por uma
exuberância, com exigência ativa de atenção,
enquanto que os indivíduos com TPD
caracterizam-se por uma auto-anulação e
comportamento dócil. Transtorno de Personalidade Esquiva (TPE) e TPD caracterizam-se
por sentimentos de inadequação, hipersensibilidade às críticas e necessidade de
reasseguramento; contudo, indivíduos com
TPE têm medo excessivo da humilhação e
rejeição, e apresentam comportamento de
retraimento até sentirem-se aceitos. Já os
indivíduos com TPD têm um padrão de busca
e manutenção de conexões com outras
pessoas que lhes são importantes, em vez de
evitarem e se absterem de relacionamentos.
Além dos transtornos já citados, o TPD deve
ser diferenciado de uma Alteração da
Personalidade Devido a uma Condição
Médica Geral, na qual os traços emergem em
decorrência dos efeitos diretos de uma
condição médica geral sobre o sistema
nervoso central. Deve, ainda, ser diferenciado
de sintomas que se podem desenvolver em
associação com o uso crônico de substâncias,
como o Transtorno Relacionado à Cocaína
084
Sem Outra Especificação (APA, 2002).
Torna-se importante ressaltar, que os
indivíduos que preenchem critérios para TPD
tendem a apresentar crenças básicas como
“Eu não consigo sobreviver sem alguém que
tome conta de mim”, “Eu sou inadequado
demais para enfrentar a vida sozinho”, “Se eu
fosse mais independente, ficaria isolada e só”
e “Independência significa estar completamente só”.
Assim, a principal distorção cognitiva do TPD
é o pensamento dicotômico com respeito à
independência. Os indivíduos acreditam que,
ou se é completamente indefeso e dependente,
ou então totalmente independente e só, sem
graduações intermediárias. Apresentam
também, pensamento dicotômico em relação
às suas capacidades: ou fazem as coisas
“certo”, ou são completamente “errados”;
deste modo, se não se vêem como sendo
capazes de funcionar adequadamente,
concluem geralmente que são completamente
errados, incapazes, ou um fracasso total.
Tendem ainda, a apresentar a distorção
cognitiva de “catastrofizar”, especialmente no
caso da perda de um relacionamento, onde
desenvolvem pensamentos negativos muito
além do nível normal de preocupação (Beck e
Freeman, 1993; Ventura, 1998).
Dentre as variáveis encontradas no paciente
com TPD, a associação com sintomas de
depressão e ansiedade é a mais freqüentemente observada (Barnett e Gotlib, 1990;
Beck e Freeman, 1993; Livesley, Schroeder e
Jackson, 1991; Overholser, 1996), além de
outros problemas comumente apresentados
como, queixas somáticas, variando desde
sintomas conversivos até hipocondria e
transtorno de somatização, doenças orgânicas, alcoolismo e abuso de substâncias
psicoativas (Alnaes e Torgersen, 1991; Beck e
Freeman, 1993; Ventura, 1998).
Esses indivíduos apresentam ainda, uma série
de prejuízos em vários aspectos de suas vidas,
e muitas vezes, verifica-se associação com
outros transtornos, como Depressão. Abordagem diretiva e orientada para queixas
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn. 2004, Vol. VI, nº 1, 081-092
Intervenção Cognitivo-comportamental em Transtorno de Personalidade Dependente
específicas e prioritárias, como a abordagem
cognitivo-comportamental, pode ser bastante
eficaz, uma vez que alguns transtornos apresentam implicações cognitivas e comportamentais (Beck e Freeman, 1993; Livesley,
Schroeder e Jackson, 1991; Overholser, 1996;
Overholser e Fine, 1994;).
Geralmente, esses indivíduos são pouco
motivados para tratamento, sendo que os
traços de caráter pouco geram sofrimento
para si mesmos, mas perturbam suas relações
com outras pessoas. Por este motivo,
familiares e amigos têm papel fundamental no
incentivo à busca de ajuda (Abuchaim e
Abuchaim, 2001).
No entanto, estudos mostram que indivíduos
com TPD procuram terapia com queixa de
depressão, ansiedade de separação, transtorno do pânico e sintomas somáticos; por este
motivo, avaliação psicológica e diagnóstico
diferencial devem ser realizados, fundamentalmente. Assim, o objetivo básico do
tratamento do paciente é proporcionar maior
autonomia (Ventura, 1998); especialistas da
área confirmam esses dados mostrando que a
abordagem de tratamento deve basicamente
estar voltada ao desenvolvimento da
autonomia, que “tem sido descrita como a
capacidade de agir independentemente dos
outros, sendo ao mesmo tempo capaz de
desenvolver relacionamentos próximos e
íntimos” (Britchnell, 1984, p. 225).
A partir do momento que a questão da
dependência for estabelecida, o terapeuta
deve utilizar o questionamento socrático para
estimulá-lo a discutir de forma participativa
suas dificuldades. O paciente deve ainda ser
estimulado a apresentar temas a serem
discutidos na sessão, sendo o aspecto
fundamental da terapia - a autonomia abordada, construindo-se uma hierarquia de
decisões a serem tomadas independentemente, praticando-as durante as sessões
para o desenvolvimento de sentimentos de
autoconfiança e para a identificação de
pensamentos automáticos (Ventura, 1998).
Além disso, o paciente deve aprender
gradualmente a separar-se de outras pessoas
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significativas para aumentar sua autoconfiança e senso de auto-eficácia em todos os
aspectos da vida (Beck e Freeman, 1993).
Para estes fins, pesquisas enfatizam a
utilização de estratégias e técnicas cognitivocomportamentais, como treino de assertividade (resposta social apropriada para as
situações, envolvendo expressão direta,
honesta e adequada de sentimentos e
pensamentos) (Rangé, Gorayeb, Lettner,
Oliveira, Souza, Conceição e Poser 1998),
treino de habilidade social (desenvolvimento
de um repertório novo e mais aceito
socialmente que vai capacitá-lo a influenciar
seu ambiente social, em seu esforço para
alcançar metas específicas) (Overholser, 1996;
Rangé, Gorayeb, Lettner, Oliveira, Souza,
Conceição e Poser 1998), orientações
familiares (Head, Baker e Williamson, 1991),
relaxamento, reestruturação cognitiva e
ensaio comportamental, para uma melhor
evolução no tratamento de indivíduos com
TPD (Beck e Freeman, 1993; Overholser e Fine,
1994; Safran e McMain, 1992). No entanto, a
realização de estudos cada vez mais recentes
na área acerca da eficácia da abordagem
cognitivo-comportamental no tratamento dos
pacientes com TPD são fundamentais para a
confirmação destes dados e para programas
de tratamento adequados baseados em
estudos empíricos e científicos.
Neste sentido, o presente trabalho teve como
objetivo demonstrar o impacto da intervenção
cognitivo-comportamental na redução das
queixas características do Transtorno de
Personalidade Dependente, em uma paciente
atendida no Serviço de Orientação Psicopedagógica a Alunos (SOPPA), de uma Faculdade
de Medicina de uma cidade de médio porte do
interior do Estado de São Paulo.
Metodologia de Atuação
Para atingir o objetivo proposto, foi delineado
o percurso metodológico envolvendo sujeito
do estudo, material e procedimento utilizado
conforme se seguem.
085
Carla Rodrigues Zanin - Nelson Iguimar Valerio
Sujeito
Será relatado o caso de uma jovem universitária, sexo feminino, 24 anos, filha mais nova
de uma família de classe média, atendida no
Serviço de Orientação Psico-Pedagógica a
Alunos (SOPPA), da Faculdade de Medicina
de uma cidade de médio porte do interior do
Estado de São Paulo, com diagnóstico de
Transtorno de Personalidade Dependente.
Queixa principal: sintomas de ansiedade em
situações sociais e quando sozinha; baixa
auto-estima, angústia intensa quando se
sentia só; solicitação de amigas para quase
todas as atividades do dia-a-dia; necessidade
de falar constantemente sobre seus problemas; preocupação excessiva com desempenho em atividades diárias e escolares;
necessidade irracional em descul-par-se;
pensamentos persecutórios (acreditava que as
pessoas falavam mal dela); solicitação do
namorado e mãe todos os dias, várias vezes,
pelo telefone para reassegurar que gostavam
dela; dificuldade de adaptação à cidade e
dificuldades com amiga da república.
História de vida: nunca brincava sozinha
quando criança a mãe ou alguma amiga
sempre participavam; gagueira leve desde os
11 anos; sempre foi uma das primeiras alunas
da classe e a mãe enfatizava isso para as
amigas e familiares; teve um único namorado,
com quem está até hoje; ansiosa em situações
sociais (quase nunca lia textos em público,
quando a professora pedia, pois tinha medo
de gaguejar); baixa auto-estima, sintomas de
desvalia e depressivos; fez cinco anos de
cursinho até entrar na faculdade; esquivavase sempre em situações de decisões (mãe
sempre tomava a frente em todas as situações
e com todos os membros da família);
ansiedade em situações novas; necessidade da
086
família em situações diárias; medo de não ser
aceita; poucas amigas.
História familiar: relacionamento conjugal
dos pais estável (embora a mãe tomasse
sempre as decisões); funcionamento biopsicossocial dos irmãos normal; pai muito
passivo e mãe excessivamente atenciosa e
ativa na relação conjugal, profissional e
familiar. Pai apresentou uma história de
Depressão há alguns anos atrás; o que,
segundo a paciente, foi importante para ela
identificar sintomas parecidos na sua história
atual.
Material e Procedimento
Para avaliação e intervenção, foram utilizados
os seguintes instrumentos: Entrevista Semidirigida; Critérios Diagnósticos para Transtorno de Personalidade Dependente (APA,
1994); Inventário Beck de Depressão (BDI)
(Beck, Steer e Garbin, 1988) e Inventário de
Ansiedade Traço-Estado (IDATE)
(Spielberger, Gorsuch e Lushene, 1979).
A paciente procurou espontaneamente o
Serviço de Orientação Psico-Pedagógica ao
Aluno (SOPPA) para atendimento. Foram
realizadas 28 sessões de abordagem
cognitivo-comportamental semanais com
duração de 50 minutos cada. O procedimento
incluiu avaliação inicial, intervenção,
avaliação final e follow up. Foram utilizadas
estratégias e técnicas como registro de
pensamentos disfuncionais, reestruturação
cognitiva, relaxamento, treino de assertividade, treino em habilidade social, exposição e
prevenção de resposta, ensaio comportamental, envolvendo role playing e treino para
autonomia (Quadro 1).
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn. 2004, Vol. VI, nº 1, 081-092
Intervenção Cognitivo-comportamental em Transtorno de Personalidade Dependente
Quadro 1. Estruturação das Sessões Terapêuticas.
Sessão
1ª a 5ª
Avaliação
Inicial
6ª
Intervenção
Procedimento
Entrevista; Beck Depressão; Critérios para TPD; IDATE; Vínculo; Histórico
de vi da e familiar; Obtenção de dados; Discussão de queixas específicas e
prioritárias; Plano e motivação para o tratamento.
Verificação de sintomas de depressão (Beck).
Discussão do diagnóstico de TPD, dos sintomas de depressão e ansiedade;
Reestruturação cognitiva: crenças automáticas associadas ao diagnóstico;
Importância das tarefas de casa; Cooperação da paciente na psicoterapia.
Verificação mensal de sintomas de depressão (Beck).
7ª a 20ª
Intervenção Registro de pensamentos disfuncionais: identificação de pensamentos
automáticos (incompetência), sentimentos (tristeza) e comportamentos
(ligar para o namorado e reassegurar que gosta dela).
Reestruturação cognitiva: crença de incapacidade, incompetência.
Relaxamento: sintomas de ansiedade acerca da crença central
(incompetência) e situações sociais.
Treino de assertividade: adequação de pedidos de desculpas, solicitação
favores e expressão de sentimentos positivos e negativos, adequadamente.
Treino em habilidade social: reestruturação de crenç as sobre incapacidade
de iniciar ou manter diálogo e pensamentos persecutórios de não ser aceita;
assertividade; ensaio comportamental.
Exposição e prevenção de resposta: realização de atividades do dia -a-dia
sem reasseguramento de outras pessoas; ensaio c omportamental.
Treino para autonomia: discussão sobre conceito de independência e
autonomia; reestruturação de crenças acerca da necessidade de autonomia;
motivação para novos alvos terapêuticos direcionados pela cliente.
Feedback positivo do terapeuta para cliente.
Orientações específicas com mãe e namorado referentes à conduta frente a
superproteções.
20ª a 28ª
Checagem de novo repertório cognitivo e comportamental.
Intervenção Feedback da cliente sobre o processo terapêutico.
Treino para autonomia; manutenção do novo repertório aprendido.
Resumo final acerca da evolução do tratamento.
29ª a 37ª
Verificação das queixas características de TPD, por meio dos Critérios
Avaliação Diagnósticos do DSM -IV-R; sintomas de depressão, por meio do Inventário
Final
Beck de Depressão; sintomas de ansiedade, por meio do IDATE.
Feedback positivo do terapeuta acerca da redução das queixas e sintomas
apresentados.
Follow up Reestruturação Cognitiva: situações relacionadas à exposição em sala de
aula.
Relaxamento Progressivo: diminuir os sintomas fisiológicos de ansiedade.
Treino para autonomia: estabelecimento de tarefas (autonomia) relacionadas
às atividades diárias e específicas associadas à mãe e ao namorado.
Checagem de repertórios cognitivos e comportamentais.
Resultados e Discussão
Para uma melhor compreensão, os resultados
serão didaticamente divididos em etapas,
conforme se apresentam: 1) Avaliação Inicial;
2) Intervenção; 3) Avaliação Final e 4) Follow
up.
1) Avaliação Inicial
Nesta etapa, foi confirmado o diagnóstico de
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn. 2004, Vol. VI, nº 1, 081-092
Transtorno de Personalidade Dependente em
associação com sintomas significativos de
depressão e de ansiedade. Os sintomas de
depressão apresentados no BDI (20 pontos),
indicaram uma classificação moderada
(Figura 1). A avaliação de sintomas de
ansiedade, no período pré-intervenção, por
meio do IDATE, mostrou Estado (53%) e
Traço (99%) considerados acima das médias,
principalmente para características estáveis
087
Carla Rodrigues Zanin - Nelson Iguimar Valerio
da personalidade (Figura 3).
Na entrevista inicial, a paciente demonstrou
algumas verbalizações sobre seu estado
psicológico:
- ... todo momento acredito que estão falando mal
de mim.
- Sou incapaz porque não consigo resolver meus
problemas sozinha.
- Se não fizer tudo pelas pessoas, elas não vão
gostar de mim...
- Sou chata e ninguém gosta de mim.
- ...estou sempre atrapalhando as pessoas.
- Sou dependente, chorona e chata.
Relatou ainda, sentimentos associados a estas
verbalizações como: incapacidade, desvalia,
insegurança, culpa, dependência, insatisfação, angústia, solidão e pessimismo. De
acordo com os dados obtidos nos instrumentos de avaliação psicológica e verbalizações,
pode-se constatar um prejuízo significativo no
funcionamento biopsicossocial.
16
14
12
10
8
6
4
2
0
14
Sintomas
Cognitivos
10
6
5
3
Moderado - 20
pontos - 1º Mês
Leve - 13 pontos
- 2º Mês
3
Sintomas
Somáticos
Mínimo - 8
pontos - 3º Mês
Figura 1. Frequência mensal de sintomas de
depressão.
2) Intervenção
Durante o processo psicoterapêutico, acerca
dos sintomas de depressão, os resultados
obtidos no BDI indicaram, para o segundo
mês, sintomas de depressão classificados
como leves (13 pontos) e para o terceiro mês,
sintomas mínimos (8 pontos), conforme
verificação na Figura 1.
Resultados da avaliação bimestral de
sintomas de depressão indicaram sintomas
mínimos: oito pontos para o quinto e sexto
meses, cinco pontos para o sétimo e oitavo
meses e três pontos para nono e décimo
meses, respectivamente (Figura 2).
088
6
5
4
3
2
1
0
4
4
Sintomas
Cognitivos
4
2
1
1
Sintomas
Somáticos
Mínimo 8 pontos - 5º Mínimo 5 pontos - 7º Mínimo 3 pontos - 9º
e 6º Mês
e 8º Mês
e 10º Mês
Figura 2. Freqüência bimestral de sintomas
de depressão.
Para avaliação dos dados cognitivos e afetivos, foi utilizado o Diagrama de Conceitualização Cognitiva (Quadro 2). Os dados
observados no diagrama mostraram que a
paciente apresentou comportamentos
inadequados de brigas, dependência e
esquiva, baseados na sua percepção
distorcida acerca de situações de insegurança
em relação ao aspecto social e relacionamentos afetivo e interpessoal. Esta interpretação passou a ter um significado de
incompetência e baixa auto-estima para a
paciente, o que motivou sentimentos de
solidão, tristeza, ansiedade e desvalia. Frente
a isso, toda vez que solicita as amigas para
alguma atividade e estas não podem ou não
querem, quando o namorado e a mãe não
podem dar a atenção que ela deseja ou quando
se depara com situações de exposição, tais
pensamentos e sentimentos são ativados.
O processo cognitivo disfuncional da paciente
demonstra estar relacionado com a sua
história de vida, desenvolvimento de suas
crenças centrais (sou incapaz...; não consigo fazer
nada sozinha; ...não sou amada...), e suas
estratégias compensatórias: solicitar a mãe e o
namorado para reassegurar que gostam dela;
fazer tudo que as pessoas pedem; exigir-se
acerca do desempenho em todas as atividades
diárias; solicitar as pessoas significativas para
o enfrentamento de dificuldades; e esquivarse em situações sociais e de desempenho.
De acordo com estes dados, Beck (1997),
considera a necessidade da identificação dos
pensamentos automáticos, emoções e
comportamentos disfuncionais e checagem da
realidade para a formulação de novo
repertório cognitivo e comportamental acerca
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da dependência e redução de sintomas de
ansiedade e depressão.
Abordagem específica de orientação junto a
familiares ocorreu com a mãe e o namorado e
constituiu-se em informações e esclarecimentos acerca das condutas para evitar
superproteções e também sobre tomadas de
decisão que deveriam ser realizadas pela
própria paciente. Dado que a disponibilidade
e a distância não permitiam um contato mais
freqüente durante o processo psicoterapêutico, mãe e namorado foram abordados
pelo telefone. Estas orientações, mesmo que
limitadas, demonstraram-se relevantes no
sentido de que a conduta destes diante de
solicitações e exigências da paciente puderam
ser modificadas, evitando reforçadores para
comportamentos inadequados e assim, possibilitando o condicionamento de novo repertório na relação de dependência.
Quadro 2. Diagrama de Conceitualização Cognitiva e Afetiva
HISTÓRIA DE VIDA
Mãe excessivamente atenciosa com os filhos e marido, e ativa no contexto familiar; Pai passivo;
Necessidade da família em situações diárias; Medo de não ser aceita; Muito estudiosa; Poucas amigas.
DADOS RELEVANTES NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Gagueira desde os 11 anos; Baixa auto - estima; Solicitação de amigas para quase todas as
atividades.
CRENÇAS CENTRAIS
Eu sou incapaz; Não consigo fazer nada sozinha; Não sou amada.
ESTRATÉGIAS COMPENSATÓRIAS
Solicitar mãe e namorado para reassegurar que gostam dela; Fazer tudo que as pessoas pedem;
Exigência acerca do desempenho em todas atividades diárias; Esquivar-se em situações sociais e
de desempenho; Solicitar às pessoas significativas para o enfrentamento de dificuldades.
SITUAÇÃO 1
Solicitar pessoas significativas
para todas atividades diárias
SITUAÇÃO 2
Telefonar para a mãe e o
namorado várias vezes ao dia
SITUAÇÃO 3
Não conseguir falar em
público
PENSAMENTO
AUTOMÁTICO (P.A.)
Sou incapaz porque não consigo
resolver meus problemas
PENSAMENTO
AUTOMÁTICO
Eles podem me esquecer
Preciso saber se eles
realmente gostam de mim
PENSAMENTO
AUTOMÁTICO
Vão rir de mim
SIGNIFICADO DO P.A.
Sou chata e incompetente
SIGNIFICADO DO P.A
Sou estressada e carente
SIGNIFICADO DO P.A.
Sou gaga e incompetente
EMOÇÃO
Solidão / Tristeza
EMOÇÃO
Ansiedade / Tristeza/ Angústia
EMOÇÃO
Ansiedade / Desvalia
COMPORTAMENTO
Brigas com namorado e
amigas
COMPORTAMENTO
Pede ajuda para solucionar
problemas e reassegurar que é
amada
COMPORTAMENTO
Esquiva de falar em
seminários na faculdade e
de situações sociais
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3) Avaliação Final
Na avaliação final, foi observada uma
diminuição significativa das queixas características do Transtorno de Personalidade
Dependente; redução dos sintomas de
depressão e de ansiedade. A redução dos
sintomas de depressão no BDI pode ser vista
na Figura 2, onde a paciente obteve três pontos
na última avaliação, enquanto que no IDATE,
os sintomas de ansiedade na escala A-Estado
(48%) encontrou-se abaixo da média e na
escala A-Traço (84%) manteve-se acima da
média, porém, também apresentou redução
(Figura 3).
100%
80%
60%
40%
20%
0%
99%
53%
84%
48%
Estado
Traço
Avaliação Inicial PRÉ- Avaliação Final PÓSINTERVENÇÃO
INTERVENÇÃO
Figura 3. Frequência de sintomas de ansiedade na avaliação inicial e final (pré e pós
intervenção)
Além disso, foram verificadas ainda aquisição
de novo repertório cognitivo e comportamental e estratégias de enfrentamento
apropriadas para lidar com situações que
ativassem as crenças disfuncionais de
incompetência, desamparo e de não ser
amada, conforme observados nas verbalizações adiante:
Verbalizações
- Pedi para minha amiga estudar comigo esta
tarde e ela disse que não poderia. Não fiz cara
feia e nem briguei com ela como fazia antes
(modificação de comportamento). Pensei
que se ela não podia era porque tinha algum
compromisso importante e não que eu era uma
companhia chata. Resolvi tentar estudar
sozinha. Foi bom, até consegui acabar o estudo
antes do previsto. Talvez não seja tão incompetente assim (modificação da crença
disfuncional).
- Não senti tanta ansiedade por medo de não
conseguir estudar. Mas tive vontade de ligar
090
para meu namorado e minha mãe. Percebi que
não adiantaria, além de que se eu fizesse isso,
estaria reforçando meu comportamento
inadequado de solicitá-los para resolver meus
problemas (redução dos pensamentos e
comportamentos disfuncionais).
- Tenho que falar em um seminário e estou muito
ansiosa. Quase me desesperei. Então, pensei que
eu vou conseguir, afinal eu tenho capacidade
para isso. Uma das estratégias que eu vou
utilizar é estudar e treinar bastante e pensar: eu
sou capaz, eu sou capaz, eu sou capaz. Mas
mesmo assim, estou muito ansiosa (modificação do pensamento e comportamento
disfuncional).
4) Follow up
Neste período, foram estabelecidos com a
paciente, cinco encontros quinzenais e posteriormente quatro mensais, para a verificação e
manutenção do humor, redução de ansiedade
em situações de desempenho e sociais e
acompanhamento da generalização dos novos
comportamentos aprendidos. Para este
propósito, foram utilizadas técnicas de
reestruturação cognitiva a fim de discutir
algumas crenças disfuncionais presentes e
relacionadas à exposição em sala de aula;
relaxamento, com o intuito de reduzir
sintomas fisiológicos da ansiedade; treino
para autonomia visando o estabelecimento de
tarefas ligadas às atividades diárias e
específicas associadas à mãe e ao namorado; e
checagem de novos repertórios cognitivos e
comportamentais acerca da autonomia.
Desde o início do follow up, a paciente foi
preparada para o desligamento, recebendo
feedbacks positivos acerca da sua melhora, o
que proporcionou sentimentos de autoeficácia e facilitação do funcionamento diário.
Foi estabelecido, ainda, que durante as sessões
alternadas, a mesma poderia entrar em
contato com o terapeuta em caso de
necessidade, o que ocorreu esporadicamente
somente nas primeiras semanas. A seguir, foi
solicitado a ela um feedback sobre a sua
evolução no tratamento e o período de
desligamento, para os quais, a paciente
demonstrou ter havido um impacto positivo.
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Conclusão
Pode-se observar, que situações de brigas
constantes com o namorado e amigas, esquiva
em situações sociais e de desempenho, podem
ter sido o fator facilitador para a paciente
buscar ajuda psicoterápica. Estas situações
podem ter acontecido, uma vez que a mãe,
namorado e amigas começaram a diminuir
comportamentos de superproteção, causado
pelo excesso de solicitações da mesma. Assim,
tais situações parecem ter ativado ainda mais
as crenças centrais de incompetência e de não
ser amada, gerando conseqüências negativas
sobre suas emoções, e tornando um
reforçador potencial para os comportamentos
inadequados.
Durante a psicoterapia, a paciente passou a
compreender essas dificuldades e a identificar
crenças e pensamentos disfuncionais que
prejudicavam os relacionamentos afetivo e
interpessoal. A técnica de reestruturação
cognitiva auxiliou-a no desenvolvimento de
novas crenças, o que propiciou a percepção
positiva acerca de algumas situações onde
tenha ficado só e tivesse que ter resolvido seus
problemas sem a ajuda de pessoas significativas; facilitou a discriminação dos sentimentos de pessoas em relação a ela;
aprendizagem de comportamentos assertivos
para manifestar seus desejos e aceitar o desejo
dos outros (mãe, namorado e amigas) e
propiciar o auto-reforçamento. Assim, constataram-se ganhos terapêuticos por meio da
assertividade e reestruturação cognitiva como
facilitadores de modificações de atitudes
baseadas no desenvolvimento de novas
crenças.
Portanto, este estudo demonstrou que a
intervenção cognitivo-comportamental
apresentou um impacto positivo no tratamento do Transtorno de Personalidade
Dependente e nos sintomas de depressão e
ansiedade, auxiliando a paciente a compre-
ender melhor seu funcionamento psicológico,
bem como possibilitando o desenvolvimento
de novo repertório cognitivo e comportamental e modificação das crenças centrais.
Estes dados mostram que os resultados
obtidos neste estudo indicaram diminuição
significativa das queixas características do
Transtorno de Personalidade Dependente
como: tomar decisões do dia-a-dia sem uma
quantidade excessiva de conselhos e
reasseguramento da parte dos outros; assumir
responsabilidades pelas principais áreas de
sua vida; expressar discordância de outros;
fazer coisas por conta própria; pedir atenção
de maneira adequada, sem necessidade de
reasseguramentos; não fantasiar temores
acerca de ser abandonada e conseguir
encontrar prazer em momentos que está só;
redução significativa dos sintomas de
depressão e melhora dos sintomas de
ansiedade, principalmente a maneira
ansiógena (A-Traço) de lidar com situações e
desenvolvimento de pensamentos e
comportamentos funcionalmente mais
adequados em relação às situações de
desempenho, sociais e incompetência. O fato
de a ansiedade (A-Traço) não ter cedido de
maneira significativa, pode ser devido às
características de personalidade da paciente,
uma vez que estas não são tratáveis, mas
podem ser conduzidas para um melhor uso.
Desta forma, a paciente pode funcionar com
menos ansiedade em situações específicas
consideradas ansiogênicas.
Após a alta, foi acompanhada (follow up) no
período de oito meses, e pode-se constatar a
manutenção dos ganhos terapêuticos.
Entretanto, outros estudos são necessários em
pacientes com Transtorno de Personalidade
Dependente para avaliar a eficácia das
intervenções psicológicas, e assim traçar
subsídios para programas efetivos de
tratamento.
Os autores agradecem à Profª Drª Maria Cristina O. S. Miyazaki pela colaboração em diferentes trechos do artigo.
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Recebido em: 02/05/04
Primeira decisão editorial em: 11/06/04
Versão final em: 20/06/04
Aceito em: 21/06/04
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