Terapia a laser no tratamento de herpes simples em

Rev Inst Ciênc Saúde
2008;26(3):357-61
Terapia a laser no tratamento de herpes simples em pacientes HIV:
relato de caso
Laser therapy for herpes simplex treatment in HIV patients: case report
Maurício Gamarra Reggiori*
Carlos Eduardo Allegretti**
Luiz Felipe Scabar***
Paschoal Laércio Armonia****
Élcio Magdalena Giovani*****
Resumo
O herpes simples é uma infecção ulcerativa mucocutânea de característica crônica e que pode
ser recorrente e que tem como agente etiológico duas cepas do vírus herpes simples (HSV). Com
o advento da AIDS, houve aumento de manifestações clínicas atípicas exacerbadas pela imunossupressão, podendo estas alterar o curso de uma afecção oral, requerendo um tratamento mais incisivo, e vertendo maiores complicações que possam comprometer o estado imunológico do
paciente. Relato de caso de indivíduo HIV positivo em tratamento sob administração de HAART recebendo aplicações seriadas de laserterapia nas áreas afetadas pelo vírus do herpes simples. Na
presença de sintomas, o herpes pode ser uma fonte de dores, desconforto e de ansiedade e um
tratamento adequado faz-se necessário. A laserterapia promoveu uma remissão do quadro de dor
e aumentou o nível de conforto do paciente. O laser de baixa potência é usado para obter-se efeitos
terapêuticos precisos de bioestimulação de células, analgesia e função anti-inflamatória, favorecendo rápida evolução do quadro e evitando interação medicamentosa com a HAART, promovendo
bem-estar e melhora na qualidade de vida desses pacientes.
Palavras-chave: Herpes simples/imunologia; Infecções oportunistas relacionadas com a AIDS;
Virologia; Terapia a laser de baixa intensidade
Abstract
Herpes simplex is a mucocutaneous ulcerative infection which has a chronic characteristic of
being recurrent and it has as an etiologic agent two types of the herpes simplex virus (HSV). With
the outbreaking of AIDS, there was an increment in the atypical clinical manifestations mainly because of the immunosupression, as they can alter the path of an oral affection, then requiring a
more aggressive treatment and creating more complications that may compromise the individual’s
immunological status. The case presents an HIV positive individual under treatment administering
HAART receiving serial laser therapy applications in the areas affected by the herpes simplex virus.
In the presence of symptoms herpes simplex may be a source of pain, discomfort and anxiety and
a suitable treatment is necessary. The laser therapy promoted the remission of the pain pattern
and increased the comfort level for the patient. The low density laser is used to create precise therapeutical effects of cell biostimulation, analgesy and anti-inflammatory function, promoting rapid
evolution of the disease avoiding interaction with the HAART and promoting well being and improvement in the life quality of these patients.
Key words: Herpes simplex/immunology; AIDS-related opportunistic infections; Virology; Laser
therapy, low-level
Introdução
O nome herpes vem do grego HERPEIN que significa
“aquilo que irrompe de surpresa”, pois o herpes em suas
diferentes formas virais pode manter-se latente ao longo dos
anos até a primoinfecção irromper-se16. O vírus do herpes
simples é um patógeno humano comum – um DNA vírus da
família do herpes vírus humano (HVH). Existem dois tipos
de HSV com estruturas semelhantes, mas antigenicamente
diferentes: o tipo 1 (HSV-1) dissemina-se predominante-
mente através da saliva infectada ou de lesões periorais ativas e o tipo 2 (HSV-2) que envolve preferencialmente as regiões genitais. Entretanto, em virtude das práticas sexuais,
o HSV-1 pode ser encontrado nas infecções genitais, bem
como o HSV-2 pode ser verificado nas infecções orais30.
Revisão da literatura
O herpes simples é um vírus neurotrópico, disseminando-se por vias nervosas, alojando-se em nervos peri-
* Mestrando do Programa de Mestrado em Diagnóstico Bucal e Semiologia do Departamento de Odontologia da Universidade Paulista (UNIP). E-mail:
[email protected]
** Mestre em Diagnóstico Bucal e Professor da Disciplina de Clínica Integrada da UNIP.
*** Mestre em Diagnóstico Bucal e Professor da Disciplina de Saúde Coletiva e Clínica Integrada da UNIP.
**** Professor Doutor Titular da Disciplina de Fisiologia da UNIP.
***** Professor Doutor Titular da Disciplina de Clínica Integrada e do Curso de Pós-Graduação – Mestrado em Odontologia da UNIP.
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féricos, gânglios nervosos, e a infecção é uma condição
perene, tornando-se permanentemente latente na raiz
nervosa ganglionar correspondente ao sítio da inoculação (o gânglio trigêmeo para infecção orolabial e o gânglio sacro para infecção genital)30.
O herpes labial é uma lesão de interesse estomatológico porque representa uma das viroses mais freqüentes acometendo a cavidade bucal, também diagnosticada em pacientes imunocomprometidos tais
como os portadores da imunodeficiência humana,
transplantados e aqueles submetidos a tratamento quimioterápico4,24,30.
As lesões geralmente são vesiculares e estas coalescem e ulceram sobre uma base eritematosa formando
uma crosta serosa e cicatrizam nas semanas seguintes25,30. A cavidade oral e adjacências apresentam possibilidades de aplicação do laser de baixa potência em
tecidos moles como mucosas, músculos e pele; em tecidos duros como ossos e dentes; e em áreas juncionais
como a da articulação temporomandibular. Tal variedade
de estruturas biológicas numa área tão pequena não pode
ser achada em nenhuma outra parte do corpo humano19.
A aplicação clínica da radiação do laser de baixa potência para o tratamento de dor aguda e crônica é hoje uma
procedimento bem estabelecido, e sua aplicação nos
casos de herpes simples mostra grande alívio ao paciente
acometido, favorecendo a interrupção e reparação rápida
do quadro26.
O HSV é um DNA-vírus que pertence à subfamília
Alphaherpesvirinae com quatro componentes distintos:
sua estrutura helicoidal de DNA de dupla hélice recoberta
por um capsídeo icosaédrico e circundada por uma substância amorfa (tegumento), além do envelope lipídico,
onde estão as glicoproteínas de superfície do HSV. Sua
transmissão do HSV dá-se por superfícies mucosas ou
soluções de continuidade na pele, que podem ser sítios
de mucosa oral, ocular, genital ou anal15.
São fases definidas do HSV:
1. Primoinfecção herpética: primeiro contato infeccioso
mucoso ou cutâneo, sintomático ou assintomático,
com o vírus HSV-1 ou HSV-2.
2. Infecção inicial não-primária: primeiro contato infectante sintomático ou assintomático com o vírus HSV1 ou HSV-2 em um indivíduo sabidamente infectado
por outro tipo viral
3. Recorrência: expressão clínica de uma reativação
viral em um paciente sabidamente infectado com o
mesmo tipo viral
4. Excreção viral assintomática: detecção do HSV-1 ou
HSV-2 na ausência de sinais funcionais ou lesões visíveis pelo paciente ou profissional
5. Reativação: períodos de replicação viral separados
pelos períodos de latência com exceção da forma
de recorrência clínica e da forma de excreção viral
assintomática2.
O HSV apresenta tropismo positivo por ceratinócitos e
neurônios, sendo estes últimos não permissíveis à replicação do vírus. O HSV beneficia-se ao infectar essas células imunes ao seu efeito citopático, pois não podendo
destruí-las, integra-se ao seu DNA, caracterizando a in-
fecção latente17.
A reativação decorre de fatores que debilitam o sistema
imunológico como exposição solar, frio, estresse emocional, trauma, fadiga, menstruação, febre e algumas condições sistêmicas15,30. Variados outros fatores são capazes
de estimular a reativação do HSV: imunodepressão, alterações hormonais, radiação ultravioleta (UV) e possível
lesão traumática do nervo acometido15. A reativação do
vírus latente no gânglio trigeminal é a principal forma de
acometimento dos pacientes com HIV e as lesões em lábios ou mucosa com vesículas que resultam em úlceras
irregulares cercadas por margens esbranquiçadas são
características22.
O HSV-1 se transmite pelo contato direto com um indivíduo excretante do vírus e a taxa de vírus excretados é
mais elevada nas primeiras horas de formação das vesículas. No decurso de uma primoinfecção oral, a duração
da excreção de vírus está numa média de 8 dias, mas
pode chegar até 20 dias, por isso as práticas sexuais orogenitais favorecem a infecção genital pelo HSV-12. O HSV
é frágil e não persiste por muito tempo no meio exterior.
Seu poder infeccioso em meios experimentais é curto
(1 a 2 horas na maioria dos experimentos, 72 horas sobre
compressas úmidas)2.
O contágio pode ser de maneira direta ou através de
objetos infectados como barbeadores, toalhas, pratos, e
outros artigos de uso comum. A transmissão se dá através de contágio com fluidos corporais infectados3,9.
O HSV produz hoje uma pandemia sem precedentes
com disseminação mundial, com cerca de 90% da população mundial, em geral na quarta década de vida,
apresentando anticorpos séricos contra pelo menos uma
das cepas do HSV. O herpes orolabial em especial chega
acometer 10% da população. A forma usual de contágio
é através do contato com lesões clínicas. A infecção pelo
HSV-1 tem-se tornado cada vez mais precoce na população e na forma latente em indivíduos cada vez mais jovens. A soroprevalência do HSV-1 aumenta com a idade
e em uma baixa condição socioeconômica2,15.
As manifestações clínicas dependem do sítio de inoculação viral, da imunidade do hospedeiro e da cepa
viral adquirida. A infecção primária pelo HSV é geralmente caracterizada por múltiplas lesões que persistem
por um longo período, mais do que elas duram na fase
recorrente4.
As duas principais manifestações clínicas são a gengivoestomatite herpética primária e as infecções recorrentes. A gengivoestomatite herpética é vista geralmente
em crianças entre 2 e 5 anos, soronegativas ou adultos
sem exposição prévia. Pode ocorrer febre, artralgia, cefaléia e linfadenopatia (principalmente submandibular)9,16.
Infecções recorrentes variam de 16% a 45% dos casos
em adultos. Estão localizadas na junção mucocutânea
dos lábios ou nas áreas queratinizadas (palato duro e
gengiva). As vesículas são dolorosas, ulceram e desaparecem em uma a duas semanas9.
O herpes simples caracteriza-se pela erupção de vesículas cheias de soro ou “blisters” na face, lábios ou boca21.
O diagnóstico clínico baseia-se no aspecto das lesões:
vesículas agrupadas, na sua localização em gengiva in-
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de caso. Rev Inst Ciênc Saúde. 2008;26(3):357-61.
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serida (palato duro) e nas características evolutivas de recorrência10,23. O aparecimento do herpes simples com úlceras crônicas por períodos superiores a um mês está
entre as doenças definidoras de AIDS22. O diagnóstico é
feito por cultura de células ou técnicas de imunofluorescência e imunoperoxidase para detectar antígenos virais
de raspados das lesões22. Raramente reporta-se o isolamento do vírus herpes simples tipo 2 (HSV-2) a partir de
culturas virais da boca. Pode-se desenvolver a detecção
através da reação em cadeia da HSV DNA polimerase
entre indivíduos HSV-2 soropositivos14.
A droga de escolha para tratamento do herpes simples
é o Aciclovir; o uso de Aciclovir pomada a 5% pode ser
útil quando usado no início do quadro, na fase de hiperestesia e em casos severos na dose de 200 mg cinco
vezes ao dia para imunossuprimidos9. Determinadas formas de tratamento para o herpes labial já não são mais
empregadas atualmente por não terem obtido êxito importante ou por desencadearem efeitos indesejáveis.
Dentre estas se pode destacar o uso de soluções alcoólicas, interferon, lisozima e Levamisol. Duas pró-drogas
do Aciclovir foram posteriormente sintetizadas, o Valaciclovir e o Famciclovir, que é um análogo do Penciclovir6,30.
O Aciclovir, ao longo do tempo, não provou uma total
eficácia, assim sendo, a aplicação de laser de baixa intensidade pode ser de interesse para os pacientes apresentando recorrências frequentes. Em lesões infectadas
os pacientes tratados com laser têm melhora na maioria
em 3 a 4 dias, enquanto que aqueles tratados com medicações precisam de mais de 7 dias para obter a cura1.
O tratamento é geralmente feito com laser diodo de arseneto de gálio-alumínio (GaAlAs) a 670 nm, 30 mW, por
40 segundos no estágio prodrômico e no estágio de vesículas, ou 670 nm, 20 mW por 2 minutos na área no estágio de crosta e em infecções secundárias. Ainda,
preconiza-se a radiação entre as vértebras C2-C3, onde
está localizado o gânglio residente do vírus durante os
períodos de latência a 670 nm, 30 mW por 30 segundos27.
A opção terapêutica que tem se mostrado eficaz é o
laser terapêutico de baixa intensidade e potência, que atua
como anti-inflamatório e analgésico, que somados ao seu
poder bioestimulante diminuem o desconforto logo após a
primeira aplicação e aceleram a reparação5,29. A terapia
com laser de baixa intensidade proporciona estímulo ao
nível de fibroblastos, com formação de fibras colágenas
mais ordenadas, verificando-se clinicamente aceleração
na cicatrização e logo após a primeira aplicação o paciente
já relata alívio da dor. A seleção do laser está correlacionada com o comprimento de onda e potência do aparelho,
bem como a extensão da área da lesão8,13.
das lesões clínicas de herpes simples (Figura 1) em região
de lábios e mento, essas lesões eram múltiplas estendendo-se dos lábios para pele em região mentual lado esquerdo, medindo aproximadamente de 0,3 a 0,8 cm de
diâmetro, lesões essas já ulceradas e com queixa de intenso quadro de algia, e com duração de 9 dias. Paciente
relata ainda que esses episódios se repetem rotineiramente
e o último quadro ocorreu há 45 dias. O CD4 no momento
do diagnóstico era de 220 cél/mm³ de sangue, e CV 12 mil
cópias. Relata também quadros anteriores de prostação,
adinamia, artralgia, mialgia, pneumocitoses, tuberculose
pulmonar e vários episódios de candidíase oral, e há dois
anos administra a terapia HAART.
Discussão
O tratamento preconizado foi o laser de baixa intensidade o GaAlAs – a 790 nm e 30 mW de potência, totalizando 4 J/cm² de energia, aplicados de modo pontual,
(Figura 2) não contato a 0,5 cm de distância, em todas as
lesões, com finalidade terapêutica complementar, de
analgesia, liberando histamina e endorfinas, função antiinflamatória e de reparação tecidual ativando a proliferação de fibroblastos. Após a aplicação o paciente
manifestou acentuada melhora na algia e no outro dia as
lesões já estavam em processo de reparação, sendo o
paciente observado no terceiro e sétimo dia (Figura 3). O
paciente foi proservado por um ano, não apresentando
recidivas.
A maioria das pessoas infectadas por HIV-1 são também infectadas por HSV-1 e HSV-2. As terapias disponíveis atualmente para o tratamento do herpes simples labial
minimizam as crises quando já instaladas e dificultam o
aparecimento de novas lesões, no entanto, não promovem
até o momento, a cura definitiva4,30. Pacientes adultos recebendo HAART tiveram uma prevalência significantemente mais baixa de lesões orais12. O tratamento com
laser nos estágios iniciais do herpes labial tem um percentual de sucesso superior comparado ao tratamento
convencional7,18,27.
Relato de caso
Este caso apresenta um paciente do gênero masculino,
melanoderma, 65 anos de idade, HET, HIV desde 2005. Relata ter sofrido uma cirurgia vascular há mais ou menos 10
anos, recebendo transfusão de sangue, frente a um quadro
de anemia profunda pós ato cirúrgico, atribuindo ao meio a
sua contaminação, mas por outro lado também é adepto
da prática de sexo não-seguro. No momento do diagnóstico
Figura 1. Lesão clínica do herpes simples
Reggiori MG, Allegretti CE, Scabar LF, Armonia PL, Giovani EM. Terapia a laser no tratamento de herpes simples em pacientes HIV: relato
de caso. Rev Inst Ciênc Saúde. 2008;26(3):357-61.
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Figura 2. Aplicação pontual do laser de arseneto de gálio e
alumínio
Conclusão
Analisando-se o custo-benefício efetivo, o uso da laserterapia provou ser vantajosa comparada aos métodos
convencionais de tratamento, sendo ainda mais econômico. A adicional vantagem de ausência de efeitos colaterais, a natureza não invasiva da terapia e a fácil
aplicação asseguram uma boa aceitação pelo paciente
Figura 3. Controle depois do tratamento no terceiro dia
desta modalidade de tratamento26,28.
Sem sombra de dúvida o laser não é uma invenção revolucionária, uma solução universal para tudo, mas de
acordo com o conceito do comportamento humano na
Odontologia é uma tentativa de minimizar o desconforto
do paciente. É um desafio para todos na comunidade
odontológica buscarem explorar ainda mais os benefícios
desta opção de tratamento1.
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Recebido em 5/8/2008
Aceito em 15/9/2008
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