Boletim Médico_Julho2016

Julho de 2016
Diretor Técnico Responsável:
Dr. Thomaz Rodrigues Porto da Cruz
CRM 1.869
BOLETIM MÉDICO
Diagnóstico das Doenças Intestinais
Inflamatórias
Diarreia contínua, algumas vezes com sangue, dor
abdominal, cansaço e perda de peso podem ser
sinais de uma Doença Inflamatória Intestinal
(DII), como Doença de Crohn (DC) e Retocolite
Ulcerativa (RCU) - doenças, que nos casos mais
graves, podem levar à incapacitação física e à necessidade de cirurgia.
A DC e a RCU são doenças crônicas de etiologia
desconhecida que compartilham de muitas características epidemiológicas, clínicas e terapêuticas.
Diversos fatores têm sido citados no desenvolvimento das DII, mas o que se conhece de concreto
sobre a gênese destas doenças é que existe certamente um distúrbio na regulação da imunidade da
mucosa, que é responsável pelo surgimento de um
processo inflamatório.
O principal fator de risco comprovado para ambas
as DII é uma história familiar positiva. Existe uma
discreta predominância da DC nas mulheres, ao
passo que na RCU o risco é igual entre os sexos. As
DII são mais comuns na população branca.
São descritos dois picos de incidência: entre 15-30
anos e entre 55-65 anos.
O diagnóstico das DII é estabelecido após uma
avaliação conjunta do quadro clínico, em
concordância com evidências endoscópicas, laboratoriais, radiográficas e achados histopatológicos.
Anatomopatologia
Retocolite Ulcerativa:
• Caracterizada pelo surgimento idiopático de
lesões inflamatórias, ascendentes e uniformes, pela
mucosa do cólon;
• Aspecto macroscópico da mucosa varia desde o
normal até grandes alterações (desaparecimento do
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padrão vascular típico do cólon; hiperemia, edema
mucosa friável, erosões, ulcerações e exsudação de
muco, pus ou sangue; formação de pseudopólipos;
mucosa pálida, atrófica, com aspecto tubular);
• Nos casos graves, pode haver comprometimento
da submucosa e muscular, por contiguidade,
havendo risco de megacólon tóxico e perfuração
espontânea;
• Nos casos de longa evolução, são comuns alterações da musculatura colônica (perda das haustrações, espessamento da musculatura lisa com
aspecto de “cano de chumbo”). Pode ocorrer
displasia epitelial, que tem uma forte associação
com o desenvolvimento de neoplasia maligna do
cólon.
delgado, ou sobre aglomerados linfoides no cólon);
• Os aglomerados linfoides são comuns em todas
as camadas da mucosa, submucosa e serosa;
• Granulomas não caseosos, semelhantes aos da
sarcoidose, podem ser encontrados (o que não
ocorre na RCU);
• Invasão da serosa por tecido adiposo (fat wrapping);
• Do ponto de vista macroscópico, a porção distal
do íleo e o cólon ascendente são os mais comprometidos (ileocolite);
• Um terço dos pacientes com DC tem doença
perianal (fístulas, fissuras, abscessos).
Quadro Clínico
Doença de Crohn
• Caracteriza-se por um acometimento descontínuo
e focal, tanto macroscópica quanto microscopicamente. Diversos locais ao mesmo tempo, separados
por trecho de mucosa normal;
• Pode acometer qualquer parte do sistema digestivo, desde a boca até o ânus;
• As alterações patológicas inflamatórias são tipicamente transmurais, o que explica a formação de
estenoses e fístulas para o mesentério e órgãos
contíguos;
• Geralmente se inicia com a formação de úlceras
aftoides (pequenas ulcerações da mucosa que se
desenvolvem sobre as Placas de Peyer, no intestino
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Retocolite Ulcerativa:
Os pacientes apresentam, caracteristicamente,
diarreia com sangue, muco e, eventualmente, pus.
Tenesmo, puxo (tenesmo acompanhado de fortes
contrações dolorosas da região anal e perianal) e
dor abdominal podem estar presentes e, nos casos
mais graves, pode haver sinais de resposta
inflamatória sistêmica (febre, taquicardia, hipotensão).
Doença de Crohn:
A região ileal e ileocecal são as mais acometidas e a
doença se manifesta com diarreia, emagrecimento,
dor abdominal, febre, náuseas/vômitos. Caso a DC
comprometa outras áreas do trato digestivo, os
sintomas ocorrerão de acordo com a(s) área(s)
afetada(s). Por exemplo, se a DC comprometer o
cólon, do ponto de vista clínico, o paciente poderá
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exibir os mesmos sintomas de um portador de
RCU. Alguns pacientes portadores de DC podem
apresentar complicações, como estenoses de
segmentos intestinais (causando sintomas de suboclusão ou obstrução) ou fístulas (geralmente na
região anal e perianal e, menos frequentemente,
para a pele da região abdominal, bexiga, vagina e
entre alças intestinais).
Manifestações extraintestinais podem ocorrer em
cerca de 30% dos indivíduos portadores de DII e
incluem artralgia/artrite, aftas orais, eritema
nodoso, pioderma gangrenoso, episclerite, uveíte,
sacroiliíte, espondilite anquilosante e colangite
esclerosante primária, entre outras. Essas complicações extraintestinais, eventualmente, podem
preceder as manifestações digestivas, o que retarda o
diagnóstico. Além disso, podem estar relacionadas
ou não com a atividade da DII. Pacientes com DII
também apresentam maior risco de desenvolver
fenômenos tromboembólicos.
Diagnóstico:
O diagnóstico das DII se baseia na análise de manifestações clínicas sugestivas, exames laboratoriais,
radiológicos, endoscópicos e anatomopatológicos
compatíveis. Os exames complementares auxiliam
no diagnóstico, estadiamento, prognóstico, monitorização da resposta ao tratamento e nas possíveis
complicações das DII.
Exames complementares - DII
Hemograma, provas de atividade inflamatória (PCR, alfa-1-glicoproteína
ácida, VHS), eletrólitos, vitaminas e sais minerais (perfil de ferro, zinco,
magnésio, ácido fólico, vit B12, vit D).
Laboratoriais
Marcadores sorológicos, particularmente o pANCA (anticorpo contra
estruturas citoplasmáticas do neutrófilo, padrão perinuclear) na RCU e o
ASCA (anti-Saccharomyces cerevisiae) na DC. Embora apresentem
baixa acurácia para o diagnóstico das DII e não devam ser solicitados de
rotina, podem ajudar nos casos em que há dificuldade em diferenciar as
duas doenças.
A análise das fezes deve incluir exame parasitológico, cultura e pesquisa
para toxinas A e B do clostridium difficile, já que esta bactéria frequentemente está presente em pacientes com DII.
Dosagem fecal de Calprotectina* e Lactoferrina tem sido empregada e
apresenta boa correlação com atividade endoscópica e histológica, sendo
um exame importante tanto no diagnóstico quanto no acompanhamento dos pacientes.
Radiológicos
Enterografia por Tomografia Computadorizada ou por Ressonância
Nuclear Magnética; Trânsito Intestinal e Enema Opaco (esses dois
últimos cada vez menos utilizados).
Endoscópico
Endoscopia Digestiva Alta; Enteroscopia; Cápsula Endoscópica e
Colonoscopia.
Biópsias Endoscópicas
O exame anatomopatológico auxilia, principalmente, na exclusão de
outras causas de inflamação no intestino.
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*A Calprotectina fecal é um marcador simples,
rápido, sensível, específico, acessível e não invasivo
para a detecção e acompanhamento da DII.
Trata-se de uma proteína que se encontra no
organismo amplamente distribuída, transportadora
de cálcio e zinco, pertencente à família S100 e
derivada predominantemente de neutrófilos. A
Calprotectina é uma proteína anti-microbiana
liberada pelos neutrófilos polimorfonucleares no
intestino frente a uma exposição da mucosa à uma
inflamação. Está presente nas fezes em concentração mais alta comparada aos seus níveis de
plasma (aproximadamente cerca de 6 vezes).
A quantificação dos níveis de Calprotectina nas
fezes é um exame útil para diferenciar
pacientes com Doenças Intestinais Inflamatórias de
pacientes com Síndrome do Intestino Irritável (SII).
Pacientes com DII apresentam concentração
significativamente elevada de Calprotectina nas
fezes, enquanto pacientes com SII apresentam
concentrações normais. Resultados de Caprotectina
acima de 200 μg/g de fezes indicam doença
inflamatória intestinal em atividade e apontam a
necessidade de realização de testes adicionais como
colonoscopia. As concentrações de Calprotectina
nas fezes se correlacionam com a atividade da DII,
sendo útil no acompanhamento dos pacientes, pois o
teste é um bom preditor de recidivas.
Referências
1. Cecil Medicina Interna, 23ª edição
2- Harrison – Medicina Interna – 17ª Edição – 2008
3- Antonio Carlos Lopes – Tratado de Clínica Médica – 1ª Edição – 2006
4- Federação Brasileira de Gastroenterologia
Dra. Mª Betânia Moura Senna – Cremeb 9684 BA – 20/07/2016
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SAC: 71 3338-8555
www.laboratorioleme.com.br
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