Displasias Verticais: Mordida Aberta Anterior – Tratamento

Tópico Especial
Displasias Verticais: Mordida Aberta Anterior
– Tratamento e Estabilidade
Vertical Dysplasias: Anterior Open Bite – Treatment and Stability
Resumo
Renato R. de
Almeida
A preocupação com as displasias
verticais levou os autores a realizarem uma revisão sobre mordida
aberta anterior, e a estabelecerem
um protocolo de tratamento durante a fase da dentadura mista
que consiste na utilização da
grade palatina removível ou fixa,
associada ao uso noturno da mentoneira. Apresentam ainda, casos
clínicos com acompanhamento
longitudinal enfocando a estabilidade da correção.
INTRODUÇÃO
No passado as desarmonias
oclusais no sentido ântero-posterior constituíam-se em metas
principais, tornando-se verdadeiros alvos dos pesquisadores,
os quais não davam a devida
importância para as discrepâncias
no sentido vertical e transversal.
Nos últimos 30 anos, porém,
muitos autores inquietaram-se
com as interdependências das
proporções faciais nos três planos do espaço, e as displasias
verticais passaram a receber uma
maior atenção13,14,18,22,27,30,31,38,52,53.
Esta preocupação se deve ao fato
que as desarmonias verticais são
mais difíceis de serem tratadas e
os resultados obtidos menos estáveis10,31. Entre estas desarmonias,
uma que desafia os profissionais é
a mordida aberta anterior (MAA),
que dependendo da sua etiologia
pode apresentar um prognóstico
favorável ou desfavorável1,2,3,4,44.
Neste contexto a MAA merece
especial destaque, pois além de
ter alta prevalência na dentadura
decídua e mista, é uma displasia
muito complexa, não podendo
ser morfológica e funcionalmente
considerada como uma única entidade clínica, como a herança, por
exemplo.
Esta má oclusão acarreta alterações no aspecto estético do
Renato Rodrigues de Almeida *
Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin **
Marcio Rodrigues de Almeida ***
Fernando Pedrin Carvalho Ferreira ****
Arnaldo Pinzan *****
Celina Martins Bajo Insabralde ******
Palavras-chave:
Hábitos Bucais. Mordida
Aberta Anterior. Face
longa.
* Professor Doutor do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de
Bauru-USP; Professor Responsável pela Disciplina de Ortodontia em nível de graduação da Faculdade de
Odontologia de Lins –UNIMEP e Professor Associado da Universidade Cidade de São Paulo UNICID-SP.
** Mestre e Doutoranda em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP.
*** Mestre e Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP e Professor da disciplina de
Ortodontia ao nível de graduação e Coordenador do Curso de Especialização da Faculdade de Odontologia
de Lins - UNIMEP.
**** Mestrando em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP.
***** Professor Associado do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de
Bauru-USP; Professor Responsável pela Disciplina de Ortodontia da Universidade do Sagrado Coração de
Jesus–USC e Professor Associado da Universidade Cidade de São Paulo UNICID-SP.
****** Especialista em Ortodontia e Professora do Curso de Especialização da Faculdade de Odontologia de Lins
- UNIMEP.
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91
indivíduo, dificulta a preensão
e corte dos alimentos, prejudicando também, determinados
fonemas, alterações que podem
levar o indivíduo a situações
desagradáveis em seu ambiente, criando para ele, condições
psicológicas desfavoráveis.
A mordida aberta anterior
pode ser definida como uma má
oclusão sem contato na região
anterior dos arcos dentários,
com trespasse vertical negativo,
estando os dentes posteriores
em oclusão. O termo mordida
aberta anterior, foi introduzido
por Carabeli, quando propôs sua
classificação das más oclusões
baseando-se na relação entre os
dentes anteriores25.
INCIDÊNCIA E ETIOLOGIA
A incidência da mordida
aberta está relacionada com a
idade biológica dos pacientes
pesquisados, com o grau de
desenvolvimento mental, com
suas heranças genéticas e patologias de ordem geral que
possam apresentar.
Na dentadura mista por
exemplo, a prevalência pode
alcançar 17% 54, devido a fatores como a parcial irrupção dos
incisivos, ao tamanho dos tecidos linfáticos, provocando uma
alteração na posição da língua,
a persistência da deglutição infantil e a ocorrência de hábitos
bucais deletérios.
Clemens7, realizou um estudo
epidemiológico em 2060 escolares, de ambos os gêneros, da
região de Porto Alegre, com idade variando entre 3 e 25 anos,
divididos em quatro grupos etários representativos de diferentes estágios de evolução da dentadura humana e concluiu que a
prevalência dessa anomalia foi
maior na dentadura temporária
com um percentual de 38,11%.
Na dentadura mista, este valor
decresceu para 12,04%, na den92
tadura permanente jovem, para
8,09% e na permanente adulta,
4,35%.
A freqüência dessa má oclusão alcança, aproximadamente,
16% da população melanoderma e 4% da população leucoderma americana, segundo
dados apresentados por Ngan e
Fields33. Entretanto, um estudo
a respeito da incidência das más
oclusões em jovens brasileiros
realizado por Silva Filho, Freitas
e Cavassan45, mostrou que,
em 2.416 escolares da região
Bauru, São Paulo, que encontravam-se no estágio de dentadura mista, entre 7 e 11 anos de
idade, esse percentual alcançou
18,5% do total das más oclusões encontradas nessa fase.
Porém, segundo a maioria dos
autores1,11,33,40 a porcentagem
desse tipo de má oclusão tende
a decrescer na fase da adolescência ocorrendo uma diminuição gradativa da incidência da
mordida aberta anterior, devido
ao próprio desenvolvimento
oclusal, a maturação do indivíduo, facilitando a eliminação de
hábitos deletérios, a diminuição
de tamanho das adenóides e o
estabelecimento de uma deglutição adulta normal.
Como em todas as más
oclusões, a busca de um único fator etiológico da mordida
aberta anterior seria estéril, já
que independentemente de sua
gravidade, ela apresenta origem
multifatorial. Sua ocorrência
deve-se a uma combinação de
muitas variáveis, atuando no
potencial de crescimento inerente a cada indivíduo.
Em vista disto, observase que esta displasia pode ser
muito complexa, não podendo
ser morfológica e funcionalmente considerada como uma
entidade única, para a qual um
mecanismo puramente genético
é responsável. Com respeito às
influências hereditárias, os genes que controlam os padrões
individuais de crescimento são
determinados na concepção,
mas o resultado do potencial de
crescimento pode se manifestar
somente ao final da adolescência, o que complica sobremaneira a previsão de um crescimento
individual, além do que muitas
vezes deixamos de considerar
como deveríamos, o potencial
genético dos tecidos moles53.
Na etiologia da mordida
aberta encontramos fatores relacionados a hábitos deletérios,
à função ou tamanho anormal
da língua, à respiração bucal, ao
padrão de crescimento vertical
predisponente à mordida aberta
e a patologias congênitas ou
adquiridas.
A psicologia nos ensina que
os sentimentos interiores de todas as pessoas são refletidos nas
suas expressões faciais e nos
hábitos que elas desenvolvem,
já que as tensões são aliviadas
através de algum movimento
muscular ou ação.
Os hábitos que mais preocupam os ortodontistas são aqueles relacionados com a cavidade
bucal. As respostas sobre as
causas do desenvolvimento de
um hábito estão nas circunstâncias de seu aparecimento,
que quase sempre denota um
sentimento de insegurança que
a criança externa, procurando
sublimá-lo através desse ato53.
Entre os hábitos mais freqüentes encontramos a sucção
digital, da chupeta, do lápis,
da caneta e as posturas alteradas da musculatura labial.
Normalmente, nas mordidas
abertas causadas por hábitos,
o fator causal está espelhado na
disposição espacial dos dentes.
Quando ela está limitada a uma
inclinação vestibular dos dentes
superiores e lingual dos inferiores, o suspeito é a sucção do
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polegar1,2,12,16,41. Se houver intrusão dos incisivos em ambos
os arcos, forma-se uma configuração circular característica da
sucção de chupeta.
O tecido ósseo é a segunda
substância mais dura do organismo, mas é muito maleável
quando submetido às forças
mais suaves, portanto, uma
sucção digital prolongada pode
levar a um bloqueio do crescimento do processo alveolar,
com constrição lateral da maxila
devido ao aumento da tonicidade da musculatura peribucal
e ao posicionamento inferior
da língua. Esta situação, na
maioria dos casos, provoca uma
mordida cruzada posterior, um
palato profundo, uma extrusão
dos dentes posteriores e um
deslocamento anterior da maxila, como um todo. Se estas condições permanecerem por muito
tempo, as alterações advindas
podem persistir, mesmo após a
interrupção do hábito21,53.
A interrupção de um hábito
pode muitas vezes ser traumática para muitos pacientes,
devido à sua importância na
compensação das necessidades
psicológicas. Com o amadurecimento pode ocorrer uma transferência de hábitos (da sucção
do mamilo para a chupeta,
dedos e objetos; mascar gomas,
fumar) e a preocupação está no
fato de que a interrupção brusca
destes hábitos pode levar a outros menos aceitos29.
Em um paciente motivado,
que sinceramente quer interromper um hábito psicologicamente não significante, um aparelho servirá como recordatório
e o ajudará a interrompê-lo.
Mas se este hábito for compulsivo, então um tratamento
com orientação psicológica está
indicado. Neste aspecto, uma
frase de Watson53 pode nortear
nosso tratamento: “É preferível
deixar uma criança alegre com
a mordida aberta que psicótica
com boa relação incisiva”.
Até quando um hábito
deve ser aceito como normal?
Geralmente, a sucção digital por
exemplo, é considerada normal
nos primeiros anos de vida16,
já que faz parte do desenvolvimento emocional da criança,
e as possíveis conse-qüências
dentárias prejudiciais não são
permanentes para a oclusão23.
Neste período não deve ser
feita nenhuma tentativa para
eliminar o hábito porque existe
uma forte tendência da criança
abandoná-lo espontaneamente
à medida que amadurece emocionalmente43,54.
Outra causa apontada para
a instalação de uma mordida
aberta anterior é a interposição
lingual, também conhecida
como deglutição atípica, reversa
ou infantil. Podemos classificar
a interposição lingual como
primária, quando ela é o fator
desencadeante e secundária,
quando a língua se adapta à
uma condição morfológica préexistente, como nos casos com
padrão de crescimento vertical,
que aumenta consideravelmente
o terço inferior da face, deixando o lábio hipotônico obrigando
o lábio inferior, a musculatura
da região do mento e a língua,
a se comportarem de maneira
atípica, para obter o selamento
anterior necessário à deglutição,
ocorrendo a interposição da língua entre os incisivos.
A deglutição com interposição da língua é freqüente em
crianças até 10 anos de idade,
que tenham ou não mordida
aberta, observando-se uma diminuição da sua incidência após
esta idade, até atingir 2,7% na
adolescência49.
Parece-nos óbvio que se faz
necessário tratar primeiro a
má oclusão, para que a língua
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tenha condições de função dentro da normalidade, sendo que
na maioria das vezes, com a
correção morfológica obtém-se
a funcional49, 50, 53. Além disso,
muitas vezes é necessário um
retreinamento da língua em seu
novo ambiente, para que evitem
recidivas, sendo importante
nestes casos o acompanhamento fonoaudiológico.
Outros fatores que desencadeiam a quebra do equilíbrio bucal e a inter-relação
entre a forma e a função são
as obstruções das vias aéreas
superiores (naso e bucofaringe) que podem ser causadas
por hipertrofia da adenóide ou
amígdalas e/ou cornetos, desvio de septo, rinites alérgicas e
coriza crônica.
A causa mais freqüente é o
tecido adenoideano hipertrofiado, que quando normal sofre
involução na adolescência,
amenizando a situação. Para
que a respiração bucal possa ser
efetuada nos casos onde existe
uma obstrução da nasofaringe,
deverá ocorrer uma adaptação
funcional com o abaixamento
da mandíbula, posicionando a
língua anteriormente e depositada no assoalho da cavidade
bucal. Portanto, é a alteração
postural da língua e mandíbula
que provoca modificações aos
níveis dentário e ósseo, semelhantes àquelas provocadas
pela sucção do polegar, já que
a língua não mais oferecerá
resistência à ação do músculo
bucinador na região da maxila2,41. Outra conseqüência desta
postura mandibular é o favorecimento da irrupção contínua
dos dentes posteriores, aumentando a dimensão vertical do
paciente e por conseqüência, a
mordida aberta anterior, visto
que cada milímetro do aumento
da dimensão vertical na região
posterior do arco, representa
93
uma abertura de 3 milímetros
na região anterior5.
A
maioria
dos
autores14,15,18,22,27 está de acordo que
a intervenção precoce restaura a
função normal das vias aéreas
contribuindo sobremaneira para
que a criança possua a face que
herdou geneticamente, prevenindo as alterações deletérias,
produzidas pelas influências
ambientais.
Existe uma grande variabilidade de sinais e sintomas apresentados pelo respirador bucal,
condicionada ao grau de obstrução das vias aéreas, postura
mandibular e lingual, padrão de
crescimento individual e a maleabilidade óssea inerente de
cada um;18 isto explica porque
alguns respiradores bucais desenvolvem uma mordida aberta
e outros não.
As mordidas abertas anteriores podem se manifestar
também em conseqüência de
padrões esqueléticos hereditários que exercem uma influência decisiva no crescimento e
desenvolvimento das estruturas
bucofaciais; portanto, um indivíduo com herança predisponente
a esta má oclusão provavelmente a apresentará, e o grau de sua
manifestação pode ser alterado
por fatores ambientais desfavoráveis ou não.
pelas patologias locais (dentes
supranumerários, cistos e dilacerações), 4) por patologias gerais com alterações esqueléticas
(fissura palatina e disostoses
crânio-faciais), 5) pelo padrão
de crescimento vertical não patológico e 6) as causadas pela
morfologia e comportamento da
língua e lábios.
Worms et al.54 classificaram
a mordida aberta quanto à sua
extensão, em mordida aberta
simples (compreendida de canino a canino); mordida aberta
composta (de pré a pré-molar)
e infantil (quando atinge os
molares).
Dawson8 classificou a amplitude ou o grau de separação
entre os dentes anteriores, atribuindo valores: mordida aberta
mínima (abertura de até 1mm);
moderada (de 1 a 5mm) e severa (superior a 5mm).
Nahoum32, dividiu as mordidas abertas em duas categorias
distintas: dentária e esquelética.
- Dentária: aquela que apresenta um desenvolvimento normal de toda a área basal, como
exemplo, a falta de irrupção dos
dentes anteriores.
- Esquelética: quando apresenta displasias craniofaciais
envolvendo a área da base
apical com outras características
associadas à má oclusão.
Almeida e Ursi1, propuseram
uma classificação caracterizando as mordidas abertas anteriores em dentárias, dento-alveolares e esqueléticas. Elas são
categorizadas como dentárias
quando resultam da obstrução
da irrupção normal dos dentes
anteriores, sem o envolvimento
do processo alveolar. No caso da
dento-alveolar existe um comprometimento do desenvolvimento ósseo, pois o fator causal
está bloqueado o seu curso normal de desenvolvimento, já as
mordidas abertas esqueléticas,
termo cunhado por Subtelny50,
compreendem as mordidas
abertas nas quais existe uma
displasia craniofacial manifestada, de padrão semelhante mas
de severidade variável.
A mordida aberta esquelética
caracteriza-se por apresentar
rotação mandibular horária,
ângulo goníaco aberto, ramo
mandibular curto, divergência entre os planos palatino e
mandibular, super-irrupção dos
dentes póstero-superiores, e
aumento na altura facial ântero-inferior (AFAI)10,24,26,30,31,42,51.
O estudo por meio de implantes
proposto por Björk6 clarificou o
crescimento maxilomandibular
em pacientes verticais, onde os
acompanhou longitudinalmente
por 5 anos (Fig. A). Evidenciou
que a maxila e a mandíbula rotacionam para baixo e para trás
CLASSIFICAÇÃO
A mordida aberta anterior
pode ser classificada tanto com
base na sua etiologia quanto à
severidade de sua expressão.
Richardson39, por exemplo,
propôs uma classificação que
considera a etiologia, dividindo
as mordidas abertas anteriores em: 1) transitórias, que
ocorrem quando os incisivos
permanentes estão irrompendo
e pelo crescimento incompleto
das áreas dento-alveolares, 2)
as causadas por hábitos, 3)
94
FIGURA A- Indivíduo com padrão vertical pertencente ao estudo de Björk6.
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(sentido horário), resultando no
aumento do ângulo do plano
mandibular e na AFAI. O crescimento condilar se expressa para
cima e para posterior e a direção
de irrupção dos dentes inferiores ocorre quase que vertical.
Geralmente pacientes que apresentam este tipo de má oclusão
são classificados como pacientes
com a “síndrome da face longa”,
exibindo ainda constrição maxilar e mordida cruzada posterior,
mandíbula e maxila retruídas
e uma mordida aberta anterior
combinada com o hábito de interposição de língua.
Um aspecto importante diz
respeito sobre a época ideal de intervenção da MAA.
English11,
enfatizou que o
tratamento para pacientes com
mordida aberta esquelética
deve ser realizado precocemente para se obter sucesso
em jovens entre 7 e 8 anos de
idade. O tipo de crescimento
facial é estabelecido precocemente no crescimento e
desenvolvimento do paciente.
Se um paciente com face longa
não for tratado até o estágio de
desenvolvimento dos dentes
permanentes, a oportunidade
de modificação do crescimento
pode ser perdida, neste caso,
a correção cirúrgica é a única
possibilidade para o tratamento. Para, Klocke20 a melhor
época de se intervir nos pacientes com MAA, e de acordo
com a maioria dos estudos, é
na dentadura mista, porque
além de interferir no crescimento da face, o tratamento
precoce melhora a aparência
da criança, aumentando a sua
auto-estima. Sob este mesmo
prisma, qual o tratamento
mais favorável para a mordida
aberta esquelética? Segundo
English11, o controle da dimensão vertical passa a ser o fator
mais importante no sucesso
do tratamento de pacientes
com hiperdivergência facial. O
tratamento deveria resultar no
aumento facial proporcional de
posterior para anterior, da rotação da mandíbula no sentido
anti-horário, e aumento do
crescimento vertical do côndilo. Um dos mecanismos para
se conseguir a rotação anti-horária da mandíbula é por meio
da “intrusão” dos molares,
ou do controle vertical destes
dentes.
Há mais de duas décadas
utilizamos com sucesso a mentoneira associada com grades
palatinas fixas ou removíveis
para o tratamento da MAA
dentária ou esquelética. Os
pacientes são orientados a utilizarem a mentoneira somente
à noite por 12 a 14 horas com
força de 400 a 450 gramas de
cada lado. Este protocolo de
tratamento não é recente, como
se pode observar nos estudos
de Pearson34,35,36, Dellinger9
e Haas17. Outro aspecto de
interesse é que geralmente o
paciente com MAA possui atresia maxilar como salientado
anteriormente, o que inspira
a colocação de um aparelho
expansor maxilar. No entanto,
este procedimento gera a extrusão dos molares superiores
e conseqüentemente a rotação
horária mandibular. Para estes
casos, a mentoneira torna-se
extremamente útil, controlando melhor a dimensão vertical
como aludido por Majourau e
Nanda28. Sankey et al.40 que
combinaram o uso do expansor
colado na maxila com a mentoneira e a placa lábio-ativa modificada para o tratamento de
38 pacientes hiperdivergentes
com idade média inicial de 8,2
anos. Os resultados apontaram
que 16 pacientes que possuíam MAA apresentaram um
aumento no trespasse vertical
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de 2,7mm com restrição no
aumento da AFAI e rotação
mandibular anterior 2,7 vezes
maior comparando-se com o
grupo controle.
Finalizando,
concluímos
que para a realização de um
diagnóstico diferencial, além
da observação da hereditariedade, da severidade da má
oclusão e dos fatores ambientais, há necessidade de uma
análise
cefalométrica
que
auxilie na determinação do
padrão de crescimento facial e
do grau de envolvimento dos
elementos ósseos e dentários.
Com estes elementos podemos
determinar se estamos diante
de uma má oclusão com prognóstico favorável ou não e
qual a melhor abordagem para
o tratamento.
CASOS CLÍNICOS
Mordida Aberta Anterior Dentária
O caso clínico nº 1 referese a um paciente com 9 anos
de idade na fase de dentadura
mista, período intertransitório,
apresentando deglutição atípica com interposição lingual
primária
resultando
numa
excessiva inclinação para vestibular dos incisivos superiores
e inferiores com o conseqüente
aparecimento de diastemas,
caracterizando uma biprotrusão
dentária. Podemos observar
na figura 1.1 que o paciente
interpõe a língua entre os incisivos no intento de promover
o selamento anterior necessário
à deglutição. Para a interceptação desta mordida aberta
anterior dentária o protocolo de
tratamento consistiu na colocação de um aparelho removível
do tipo placa de Hawley com
grade palatina (Fig. 1.2, 1.3).
Ressalta-se que a grade palatina deve ser longa o suficiente
para impedir que a língua passe
95
1.1
1.2
1.3
1.4
2.2
2.3
2.5
2.6
2.1
2.4
sob ela. A figura 1.4 evidencia
o fechamento da mordida aberta e a estabilidade da correção
três anos após.
O caso clínico no 2 trata-se
de uma paciente com 4 anos
de idade apresentando dentadura decídua e interposição
lingual com mordida aberta
dentária anterior (incipiente)
96
e mordida cruzada posterior
(Fig. 2.1, 2.2). Devido à idade
da paciente e a dificuldade de
colaboração com aparelhos removíveis optou-se pela instalação de um arco em “W” fixo
com grade palatina (Fig. 2.3).
Após 5 meses de uso do aparelho nota-se na figura 2.4 uma
sobremordida e um melhor re-
lacionamento transversal entre
os arcos superior e inferior. A
paciente foi acompanhada longitudinalmente até os 15 anos
de idade sem a necessidade de
uso de outros aparelhos. As
figuras 2.5 - 2.12 denotam o
desenvolvimento normal da
oclusão até a dentadura permanente completa.
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2.8
2.9
2.11
2.12
2.7
2.10
Mordida Aberta Anterior Dento-alveolar
No caso clínico no 3 observa-se uma paciente com 6 anos
e 10 meses de idade portadora
de uma mordida aberta anterior
do tipo dento-alveolar com os
incisivos superiores inclinados
para vestibular e diastemas
generalizados devido à sucção
3.1
de polegar (Fig. 3.1-3.3). A
abordagem terapêutica para
correção desta má oclusão foi a
instalação de uma grade palatina fixa (Fig. 3.4). Este aparelho
tem dupla finalidade, além de
impedir a interposição secundária da língua durante a fala
e a deglutição, ele atua também
como recordatório lembrando o
3.2
3.4
paciente a não sugar o polegar.
Após 6 meses observa-se na
figura 3.5 o fechamento da
mordida. As figuras 3.6 - 3.11
mostram o acompanhamento
longitudinal do caso utilizando
apenas uma placa de Hawley
como contenção até a irrupção
completa de todos os dentes
permanentes, quando se ins-
3.3
3.5
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97
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
3.12
3.13
3.14
3.15
3.16
3.18
98
3.17
3.19
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talou aparelhagem fixa para o
refinamento da oclusão (Fig.
3.12, 3.13). As figuras 3.14
- 3.19 mostram o perfil facial
e a finalização do tratamento.
Após 3 anos da remoção do
aparelho fixo evidencia-se a
estabilidade do tratamento nas
figuras 3.20 -3.25. A seqüência e a evolução de todo o
tratamento pode ser observada
nas radiografias panorâmicas
(Fig. 3.26 - 3.30), nas telerradiografias (Fig. 3.31 - 3.35)
e na tabela 1 com as medidas
cefalométricas.
3.20
3.21
3.22
3.24
3.23
3.25
3.26
3.27
3.28
3.29
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003
99
3.30
3.31
3.32
3.33
3.34
3.35
TABELA 1
MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS
Medidas
100
Inicial
Final
Inicial
Final
Interc.
Interc.
Corretiva
Corretiva
Controle
3 anos
(1995)
(1997)
(1999)
(2000)
(2003)
SNA
78º
78º
81º
80º
80º
SNB
76º
76º
78º
78º
78º
ANB
2º
2º
3º
2º
2º
SND
72º
72º
75º
75º
75º
1.NA
36º
34º
25º
27º
26º
1.NB
28º
26º
27º
24º
25º
FMA
28º
28º
28º
30º
30º
SN.GoGn
38º
38º
35º
36º
36º
SN.Gn
79º
69º
67º
67º
68º
Co-A
79 mm
82 mm
88 mm
89 mm
89 mm
CO-Gn
101 mm
103 mm
112 mm
116 mm
120 mm
AFP/AFA
58,9%
56,48%
59,82 mm
58,97%
59,50%
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O caso clínico no 4 refere-se
a uma paciente de 8 anos e 2
meses de idade com má oclusão
de Classe II, 1ª divisão com mordida aberta anterior e mordida
cruzada posterior. Neste caso o
fator etiológico principal foi a
sucção de polegar provocando a
vestíbulo-versão da pré-maxila
com inclinação dos incisivos
superiores para vestibular e dos
incisivos inferiores para lingual
(Fig. 4.1 - 4.5). Inicialmente
corrigiu-se a discrepância transversal e vertical com um aparelho fixo do tipo bihélice com
grade palatina (Fig. 4.6 - 4.8).
A seguir foi instalada uma placa
lábio ativa adaptada no segundo
molar decíduo superior com a finalidade de estabilizar a maxila,
impedir a interposição do lábio
4.1
inferior propiciando a inclinação
dos incisivos inferiores para vestibular pela ação da língua (Fig.
4.9 - 4.11). Aproximadamente
10 meses após o uso da PLA
verifica-se uma melhora significante nas relações vertical,
transversal e ântero-posterior
com os molares e caninos em
chave de oclusão (Fig. 4.12,
4.13). A correção da Classe II
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
4.11
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003
101
provavelmente ocorreu devido
a ancoragem dos molares superiores e um maior crescimento
da mandíbula conforme tabela
(colunas 1, 2) e figuras 4.14
- 4.17. A paciente foi acompanhada longitudinalmente com
4.12
controles periódicos e sem a
utilização de qualquer outro
aparelho como mostra as figuras 4.18 - 4.23. Após 13 anos a
oclusão permanece estável nos
três planos: vertical, transversal
e ântero-posterior (Fig. 4.24 -
4.30). A proservação por meio
das radiografias panorâmicas e
telerradiografias em norma lateral pode ser evidenciada nas
figuras 4.31 - 4.38 e os valores
cefalométricos de todas as fases
encontram-se na tabela 2.
4.13
4.14
4.15
4.16
4.17
4.18
4.19
4.20
4.22
4.23
4.21
102
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003
4.24
4.26
4.25
4.27
4.29
4.28
4.30
4.31
4.32
4.33
4.34
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003
103
4.35
4.36
4.37
4.38
TABELA 2
MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS
Medidas
Inicial
Controle
Controle
Controle
(1990)
(1993)
(1997)
(2003)
SNA
82º
79º
78º
78º
SNB
75º
76º
76º
76º
ANB
7º
3º
2º
2º
SND
71º
72º
72º
73º
1.NA
29º
21º
15º
15º
1.NB
25º
24º
19º
23º
FMA
28º
24º
25º
25º
SN.GoGn
39º
38º
34º
35º
SN.Gn
70º
70º
70º
70º
Co-A
82 mm
88 mm
91 mm
91 mm
Co-Gn
96 mm
106 mm
116 mm
117 mm
AFP/AFA
55,55%
59,63%
60,34%
59,48%
No caso clínico no 5 nota-se
uma paciente com 7 anos e 1
mês de idade portadora de uma
má oclusão de Classe II, 1a divisão com mordida aberta anterior dento-alveolar (Fig. 5.1
- 5.5). Para a correção da relação ântero-posterior utilizou-se
um splint maxilar modificado
(AEB conjugado) (Fig. 5.6,
104
5.7) que além de proporcionar a restrição maxilar atuou
como um bite block corrigindo
a mordida aberta anterior (Fig.
5.8, 5.9). Após a obtenção de
um adequado relacionamento
maxilo-mandibular, removeuse a força extrabucal e adaptou-se uma placa de Hawley
(Fig. 5.10) para reduzir os
diastemas generalizados (Fig.
5.11). As figuras 5.12 - 5.17
mostram o caso após 6 anos
sem o uso de aparelhos fixos.
O acompanhamento longitudinal pode ser observado nas
radiografias panorâmicas (Fig.
5.18, 5.19), nas telerradiografias (Fig. 5.20, 5.21) e na
tabela 3.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003
5.2
5.1
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
5.9
5.10
5.11
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003
105
5.14
5.12
5.13
5.15
5.16
5.18
5.19
5.20
106
5.17
5.21
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003
TABELA 3
Medidas Cefalométricas
MEDIDAS
Inicial (1984)
Final (1990)
SNA
82°
78°
SNB
74°
75
ANB
8°
3°
SN.Gn
69,5°
70°
SN.GoGn
41°
39°
1.NA
29°
23°
1-NA
5mm
4mm
1.NB
31°
26°
1-NB
5,5mm
4mm
Âng. Nasolabial
90°
102°
A paciente do caso clínico no 6
com 7 anos de idade exibia mordida aberta anterior dento-alveolar com os incisivos superiores
com diastemas e inclinados para
vestibular e os inferiores verticalizados, caracterizando a sucção
do polegar. A paciente apresentava ainda respiração bucal o
que tornava a mordida aberta
mais severa e de difícil correção
devido ao desequilíbrio funcional,
resultado de uma hiperfunção da
musculatura externa, provocando uma atresia maxilar (Fig. 6.1
- 6.5). Como é comum observar
nestes casos, a sucção do polegar
estava acompanhada por uma
interposição lingual secundária,
pois a morfologia existente provocada pelo hábito de sucção, faz
com que a língua se interponha
entre os incisivos, aumentando a
mordida aberta. Para o tratamento desta má oclusão utilizou-se
um bihélice com grade palatina
fixa (Fig. 6.6, 6.7). Devido à flacidez da musculatura peribucal, a
postura anormal da língua e na
tentativa de alterar o crescimento
da mandíbula do sentido horário
para anti-horário optou-se pela
associação da mentoneira com
uso somente noturno (Fig. 6.8).
Nota-se nas figuras 6.9, 6.10 um
bom formato do arco superior
e a correção da mordida aberta
anterior estabilizada com a placa
de Hawley que foi utilizada até
a irrupção de todos os dentes
permanentes, quando iniciou-se
o tratamento com aparelho fixo
(Fig. 6.11, 6.12). As figuras
6.13 - 6.16 mostram a oclusão
imediatamente após a remoção
do aparelho fixo. O caso foi controlado longitudinalmente por
6 anos mostrando estabilidade
muito satisfatória como pode
ser observado nas figuras 6.17
- 6.22, nas radiografias panorâmicas (Fig. 6.23 - 6.26) e telerradiografias (Fig. 6.27 - 6.31) e
na tabela 4.
6.2
6.1
6.3
6.4
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003
6.5
107
6.6
6.7
6.9
6.10
6.8
108
6.11
6.12
6.13
6.14
6.15
6.16
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003
6.18
6.19
6.21
6.22
6.17
6.20
6.23
6.24
6.25
6.26
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003
109
6.27
6.28
6.29
6.30
6.31
TABELA 4
MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS
Medidas
110
Inicial
Final
Final
Controle
Interc.
Interc.
Corretiva
2 anos
Controle
6 anos
(1989)
(1992)
(1995)
(1997)
(2001)
SNA
80,5º
81º
82º
82º
83º
SNB
78º
79º
80º
80º
80º
ANB
2,5º
2º
2º
2º
3º
SND
74º
76º
76º
76,5º
77º
1.NA
28º
18,5º
21º
18º
19º
1.NB
36,5º
17,5º
21º
24º
25,5º
FMA
35º
32º
29º
29º
28º
SN.GoGn
40º
34,5º
35º
35º
35,5º
SN.Gn
67,5º
68º
69º
69º
69º
Co-A
86 mm
89 mm
92 mm
93 mm
95 mm
CO-Gn
113 mm
117 mm
125 mm
128 mm
132 mm
AFP/AFA
60%
62,2%
62,5%
63%
63,5%
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003
O caso clínico no 7 pertence
a uma paciente com 9 anos e 9
meses de idade com má oclusão
Classe I e mordida aberta dentoalveolar (Fig. 7.1 - 7.3). Neste
caso não se utilizou a grade
palatina devido a não aceitação
da paciente, optando então pelo
protocolo descrito anteriormente
7.1
que consta do uso de um bihélice associado à mentoneira (Fig.
7.4, 7.5). Após o fechamento
da mordida e a irrupção de
todos os dentes permanentes
instalou-se aparelho fixo (Fig.
7.6, 7.7). As figuras 7.8 - 7.11
mostram a paciente e sua oclusão após a remoção do aparelho
7.2
fixo. Como norma acompanhamos a paciente por longo prazo
(14 anos) e a estabilidade do
tratamento pode ser conferida
nas figuras 7.12 - 7.29, nas
radiografias panorâmicas (Fig.
7.30 - 7.33) e telerradiografias
(Fig. 7.34 - 7.39) e na tabela
5.
7.3
7.5
7.4
7.6
7.7
7.8
7.9
7.10
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003
7.11
111
112
7.12
7.13
7.14
7.15
7.16
7.17
7.18
7.19
7.20
7.21
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003
7.22
7.23
7.25
7.26
7.28
6.28
7.29
6.29
7.24
7.27
6.27
7.30
7.31
7.32
7.33
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003
113
7.34
7.35
7.36
7.37
7.38
7.39
TABELA 5
Medidas Cefalométricas
Medidas
Inicial
Final
Controle
Controle
Controle
Controle
(1987)
(1989)
(1990)
(1992)
(2000)
(2003)
SNA
84º
80º
81º
81º
81º
81º
SNB
77º
77º
77º
77º
77º
76º
ANB
7º
3º
4º
4º
4º
5º
SND
74º
74º
73º
73º
73º
73º
1.NA
19º
20º
21º
21º
20º
20º
1.NB
31º
26º
28º
28º
31º
31º
FMA
30º
31º
28º
28º
28º
28º
SN.GoGn
38º
36º
38º
38º
38º
39º
SN.Gn
71º
69º
71º
71º
72º
72º
CO-A
96 mm
91 mm
92 mm
94 mm
94 mm
94 mm
CO-Gn
116 mm
117 mm
118 mm
124 mm
124 mm
124 mm
AFP/AFA
60,68%
60,83%
58,87%
57,93%
58,13
58,91%
MORDIDA ABERTA ANTERIOR
ESQUELÉTICA
O caso clínico no 8 refere-se
uma paciente com 11 anos e 2
meses de idade, na fase de denta114
dura permanente, apresentando
uma mordida aberta anterior e
posterior, com oclusão apenas
nos molares (Fig. 8.1 - 8.7).
Cefalometricamente, a paciente
apresentava características de
uma mordida aberta esquelética
com o ângulo goníaco obtuso,
ramo ascendente da mandíbula
curto, altura facial posterior dimi-
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003
nuída, altura facial ântero-inferior
aumentada, planos horizontais
excessivamente divergentes e
padrão de crescimento hiperdivergente (Tab. 5). A primeira opção para a solução do caso foi a
abordagem ortodôntico-cirúrgica,
sendo imediatamente descartada
pelos pais e pela paciente. A segunda opção, também não aceita,
consistia na indicação da extração
dos quatro primeiros molares permanentes motivados pelo estudo
de Amsterdam5 que defendia que
para cada milímetro de desgastes
nos dentes posteriores (molares)
o trespasse vertical aumenta-
8.1
ria três milímetros, o que neste
caso seria altamente favorável.
Sendo assim, outro protocolo de
tratamento foi oferecido e aceito,
constando da extração dos quatro primeiros pré-molares, uma
vez que o caso apresentava uma
discrepância negativa (Fig. 8.8,
8.9). Associada ao aparelho fixo
a paciente usou uma tração alta
vertical na região do mento (Fig.
8.10, 8.11) por 16 horas/dia durante todo o tratamento na tentativa de rotacionar a mandíbula no
sentido anti-horário ocasionando
um movimento intrusivo nos
molares. Como não dispúnha-
8.2
mos naquele momento de uma
mentoneira e casquete apropriado, utilizamos três almofadas e
elásticos de tração cervical. Após
dois anos e meio de tratamento,
a mordida foi fechada (Fig. 8.12
- 8.15), melhorando sobremaneira a estética facial e a oclusão
final que se manteve estável até o
último controle dois anos após o
término do tratamento (Fig. 8.16
- 8.22). Pode-se notar por meio
das radiografias panorâmicas
(Fig. 8.23 - 8.26), telerradiografias (Fig. 8.27 - 8.30) e valores
cefalométricos (Tab. 6) o sucesso
do tratamento.
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003
115
116
8.8
8.9
8.10
8.11
8.12
8.13
8.14
8.15
8.16
8.17
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003
8.18
8.19
8.20
8.22
8.21
8.23
8.24
8.25
8.26
8.27
8.28
8.29
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003
8.30
117
TABELA 6
MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS
Medidas
Inicial
Tele
Final
Controle
Corretiva
Interm.
Corretiva
2 anos
(1983)
(1984)
(1986)
(1988)
SNA
81,5º
82º
81º
80º
SNB
76º
75º
75º
75º
ANB
5,5º
7,0º
6º
5º
SND
74,5º
74,5º
74º
74º
1.NA
31º
5º
5º
13º
1.NB
33,5º
21º
23º
28º
FMA
35º
36º
36º
34º
SN.GoGn
39º
38º
40º
40º
SN.Gn
72º
72º
72º
74º
Co-A
88 mm
90 mm
92 mm
89 mm
Co-Gn
116 mm
114 mm
121 mm
120 mm
AFP/AFA
58,8%
60,16%
56,59%
59,37%
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A interceptação da mordida
aberta anterior, na fase de dentadura mista, quando apresenta
ainda um caráter dentoalveolar,
possui um prognóstico favorável. Entretanto, nos casos
em que há o envolvimento de
componentes esqueléticos na
sua composição, nem sempre
as compensações dentárias
produzidas pelo tratamento
ortodôntico trazem resultados
satisfatórios. Muitas vezes, torna-se necessário combinar um
tratamento ortodôntico corretivo com a cirurgia ortognática,
para a obtenção de resultados
melhores e mais estáveis, especialmente nos pacientes que
já ultrapassaram a fase de crescimento facial intenso. Por fim,
deve-se ressaltar, ainda, que, a
despeito do tipo de intervenção
realizada, a recidiva pode ocorrer em qualquer caso de mordida
aberta anterior, mesmo quando
tratada com cirurgia ortognática. Porém, quando interceptada
adequadamente em uma época
precoce, eliminando-se todos
os seus fatores etiológicos e
realizando um bom diagnóstico
associado a um tratamento com
a mentoneira, a estabilidade da
correção aumenta significantemente.
mixed dentition which consists
of using the removable or fixed
palatal crib associated to the use of
the chin cup all night long. Clinical
cases with longitudinal follow-up
are also presented, focusing on the
correction stability.
4 - ALMEIDA, R. R. et al. Etiologia das más
oclusões: causas hereditárias e congênitas, adquiridas gerais, locais e proximais
(hábitos bucais). R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 6,
p.107-129, nov./dez. 2000.
5 - AMSTERDAM, M. Periodontal prosthesis: twenty-five years in retrospect.
Alpha Omegan, Philadelphia, v. 67,
p. 8-52, 1974.
6 - BJÖRK, A. Variations in the growth
pattern of the human mandible: longitudinal radiographic study by the
implant method. J Dent Res, Chicago,
v. 42, p. 400-411, 1963.
7 - CLEMENS, C. Prevalência da mordida aberta anterior em escolares
de Porto Alegre. 1977. Dissertação
(Mestrado)-Universidade Federal do
Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 1977.
8 - DAWSON, P. E. Solving anterior
open-bite problem: evaluation,
diagnosis and treatment of occlusion
problems. Saint Louis: Mosby, 1974.
9 - DELLINGER, E. L. A clinical assessment of the active vertical corrector:
a nonsurgical alternative for skeletal
open-bite. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, St. Louis, v. 89, p. 428–436,
1986.
AGRADECIMENTO
Os autores agradecem a
mestre
Analu
Giampietro
Brandão pela colaboração no
preparo das imagens radiográficas e tabelas contidas neste
trabalho.
Abstract
The concern about the vertical
dysplasias led the authors to
perform a review on the anterior
open bite, as well as to establish
a treatment protocol during the
Buccal Habits. Anterior Open Bite. Long Face.
Key words:
REFERÊNCIAS
1 - ALMEIDA, R. R.; URSI, W. J. S. Anterior open bite: etiology and treatment.
Oral Health, Toronto, v. 80, no. 1, p.
27-31, Jan. 1990.
2 - ALMEIDA, R. R. et al. Mordida aberta anterior: considerações e apresentação de um caso clínico. R Dental
Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 3, n. 2, p.17-29, mar./abr.
1998.
3 - ALMEIDA, R. R. et al. Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou realidade. R Dental Press Ortodon Ortop
Facial, Maringá, v. 4, n. 6, p. 87-108,
nov./dez. 1999.
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10 - ELLIS, E. et al. Components of adult
Class II open bite malocclusion. J Oral
Maxillofacial Surg, Philadelphia, v.
42, p. 219-228, 1985.
11 - ENGLISH, J. D. et al. Muscle exercise
effects on the early treatment of skeletal open-bite malocclusions. ANNUAL
SESSION OF THE INTERNATIONAL
ASSOCIATION OF DENTAL RESEARCH, 80, 2002, [S. l]. Abstract.
[S.l.: s. n.], 2002.
12 - ESTRIPEAUT, L. E.; HENRIQUES, J. F.
C.; ALMEIDA, R. R. Hábito de sucção
digital e má oclusão: relato de um caso
clínico. R Odontol Univ São Paulo,
São Paulo, v. 3, n. 2, p. 371-376, 1989.
13 - FRANKEL, R. Lip seal training the
treatment of skeletal open-bite. Eur
J Orthod, London, v. 2, no. 3/4, p.
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14 - FRANKEL, R.; FRANKEL, C. A functional approach to treatment of skeletal
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18 - HARVOLD, E. P. et al. Primate experiments on oral respiration. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis,
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Endereço para correspondência
Renato Rodrigues de Almeida
Faculdade de Odontologia de Bauru - USP
Alameda Otávio Pinheiro Brisolla 9-75
17012-901 – Bauru – SP
e-mail: [email protected]
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul/ago. 2003
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