Apresentação de uma abordagem corretiva não

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Caso clínico
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Ronis rev. 1
Apresentação de uma abordagem
corretiva não-convencional da
má oclusão de Classe II, divisão 2,
em adulto
Vitor Hugo Panhóca
Resumo
Este trabalho mostra uma alternativa
de tratamento da má oclusão de Classe II,
divisão 2, em paciente adulto, onde não
existe mais crescimento formativo. Foi obtida uma oclusão satisfatória e funcional,
sem extrações dentárias ou cirurgia ortognática. Conseguiu-se espaço interdentário
entre os pré-molares inferiores e foram
instalados implantes nestes espaços. Com
essa conduta conseguiu-se uma relação
de caninos ideal e manteve-se a relação
Classe II de molar, obtendo-se assim estética dentária, oclusão funcional e estética
facial.
Palavras-chave: Tratamento da Classe II. Divisão 2. Ortodontia em adulto. Cursor.
*Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela ACDC – Campinas – SP. Especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial pela UNIFESP – São Paulo – SP.
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INTRODUÇÃO e REVISÃO DE LITERATURA
O tratamento da má oclusão de Classe II2 apresenta uma grande variedade de aparelhos, permitindo ao ortodontista muitas opções, criando, por vezes, dúvidas em relação ao planejamento. O
ortodontista deve elaborar um planejamento de tratamento baseado nas características clínicas e cefalométricas que constituem o
diagnóstico do paciente. Modificações e adaptações nos aparelhos
e protocolo de tratamento devem ser feitas para facilitar a mecânica e possibilitar um resultado individualizado e ideal para correção da má oclusão. Assim, o presente trabalho tem como objetivo
abordar o diagnóstico e tratamento da má oclusão de Classe II de
Angle, apresentando uma forma de tratamento não-convencional
de um caso clínico de uma paciente Classe II, segunda divisão, com
simetria facial frontal e perfil facial ortognático.
Em 1899, Angle2 descreveu a má oclusão de Classe II, divisão
2, com a mandíbula em distoclusão com relação à maxila. O sulco
mesiovestibular do primeiro molar permanente inferior ocluindo
posteriormente à cúspide mesiovestibular do primeiro molar permanente superior e inclinação palatina dos incisivos superiores.
Renfroe13, em 1948, realizou um estudo com 95 telerradiografias laterais de más oclusões não tratadas. Os casos foram divididos, de acordo com a classificação de Angle, em Classe I (43
casos), Classe II divisão 1 (36 casos) e Classe II divisão 2 (16 casos).
O autor concluiu que: 1) as más oclusões de Classe II, divisão 1 e
divisão 2 não são caracterizadas por qualquer bloqueio ao desenvolvimento mandibular; 2) os primeiros molares superiores tendem para uma posição mais posterior; 3) a má oclusão de Classe
II é caracterizada por um posicionamento posterior da mandíbula,
como defendido por Angle e 4) o ângulo da mandíbula é maior nos
casos de Classe I.
Bjork3 afirmou que a distoposição mandibular, em relação à
maxila, pode acontecer devido ao deslocamento anterior da maxila
durante o crescimento, ao comprimento maior da maxila, à base
do crânio aumentada posteriormente, ao deficiente crescimento da
mandíbula e à rotação posterior da mandíbula.
McNamara Jr.9 avaliou 277 radiografias cefalométricas em norma lateral de indivíduos que apresentavam má oclusão de Classe
II, divisão 2, na faixa etária de 8 a 10 anos. Este estudo teve como
objetivo determinar a freqüência de ocorrência de componentes
específicos da má oclusão de Classe II. O autor relatou que a má
oclusão de Classe II é complexa, tratando-se de problemas dentários e esqueléticos combinados e que, por isso, a escolha do seu
tratamento deveria ser feita de maneira individualizada para cada
caso e não em função do profissional. Apenas pequena porcentagem dos casos apresentou protusão maxilar esquelética em relação
à base do crânio, sendo que, em grande parte dos casos, a maxila
encontrava-se em posição normal em relação ao crânio. Apesar
da grande variedade observada no desenvolvimento vertical ex-
cessivo, a normalidade do desenvolvimento vertical e horizontal
da mandíbula foram os componentes mais comuns da má oclusão
de Classe II; os aparelhos que alteram a quantidade e a direção
do crescimento mandibular são mais apropriados na maioria dos
casos de má oclusão de Classe II.
Pancherz et al.10 fizeram uma comparação da morfologia dentoesquelética entre 347 indivíduos com má oclusão de Classe II
divisão 1 e 156 Classe II divisão 2, por meio de radiografias cefalométricas. Os indivíduos avaliados tinham entre 8 e 10 anos e
entre 11 e 13 anos. Foram encontradas grandes variações nas variáveis estudadas. Ficou evidente a alta freqüência de casos com
retrusão mandibular em ambos os grupos, além de altura facial
ântero-inferior curta. Os autores concluíram que, com exceção da
posição dos incisivos superiores, nenhuma diferença básica existe
na morfologia dentoesquelética entre a má oclusão de Classe II
divisão 1 e Classe II divisão 2.
Caso Clínico
O paciente A. P. B., do gênero feminino, leucoderma, brasileira, com 23 anos de idade, apresentava harmonia dos terços
da face, simetria facial, perfil facial ortognático, selamento labial
em repouso, ângulo nasolabial normal e comprimento da linha
queixo pescoço satisfatório (Fig. 1). No exame clínico intrabucal,
constatou-se uma má oclusão de Classe II de Angle, segunda divisão, caninos em posição de Classe II, sobremordida acentuada,
ausência de primeiros molares inferiores direito e esquerdo (Fig.
2), diastemas generalizados inferiores, rotações dentárias no arco
superior e inferior (Fig. 3).
Na radiografia panorâmica, observou-se ausência dos elementos 18, 36, 46 e 28 incluso (Fig. 4). Na anamnese ortodôntica, a
paciente não relatou ter extraído os elementos 36 e 46.
A avaliação cefalométrica evidenciou uma retroposição dentoalveolar inferior, incisivos superiores verticalizados e comprimento efetivo mandibular compatível com o comprimento maxilar apresentado: ANB=5º, 1.NA=8º, FMA=21º, CoA=91mm e
CoGn=115mm (Tab. 1, Fig. 5).
Esta má oclusão foi tratada com uso de barras transpalatinas
para correção das rotações dos primeiros e segundos molares superiores e obtenção de distalização dos mesmos5,6,11. A mecânica
de sliding-jig1,7,14, que utiliza elásticos intermaxilares de Classe II
apoiados em cursores deslizantes, foi utilizada com o objetivo de
mesializar os primeiros pré-molares inferiores e, conjuntamente
com molas abertas, abrir espaços entre os pré-molares inferiores,
formando-se uma ponte óssea no rebordo alveolar desta região, o
que proporcionou um local mais adequado para se instalar um implante dentário8 para substituir um pré-molar. Os elásticos de Classe II também serviram para ajustes ântero-posteriores dos arcos,
levando os caninos para uma relação de Classe I, sendo mantida a
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relação molar de Classe II.
A opção terapêutica para este caso clínico, através de uma
abordagem ortodôntica corretiva associada à instalação de implantes dentários, foi escolhida por ser considerada conservadora
e a melhor indicada, já que o tratamento de discrepância maxilomandibular no sentido ântero-posterior em adulto está funda-
FIGURA 1 - Fotografias faciais iniciais.
FIGURA 2 - Fotografias intrabucais iniciais.
FIGURA 3 - Fotografias oclusais iniciais.
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mentado, principalmente, em extrações dentárias no arco superior,
acompanhadas de retração dentária anterior - que neste caso específico comprometeria a estética facial do paciente - ou, ainda,
tratamento ortodôntico cirúrgico - sendo este de maior demanda
técnica e menor aceitação por parte do paciente. Os resultados
obtidos no final do tratamento (Fig. 11, 12, 13, 14, 15) validam a
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FIGURA 4 - Panorâmica inicial.
FIGURA 5 - Telerradiografia de perfil inicial.
Tabela 1 - Valores cefalométricos iniciais e finais.
inicial
final
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SNA
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82º
SNB
84º
86º
80º
ANB
5º
4º
2º
NPerp-A
4mm
4mm
0,1mm
CoA
91mm
92mm
115-118mm
AcGn
115mm
117mm
117-120mm
NS.Gn
61º
61º
67º
FMA
21º
21º
25º
1/.NA
8º
13º
22º
1/-NA
3º
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/1.NB
28º
28º
25º
/1.NB
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opção terapêutica escolhida.
A evolução do tratamento foi conduzida da seguinte maneira:
1) Bandagem e cimentação dos elementos 16, 17, 26 e 27;
2) Bandagem e cimentação dos elementos 37, 38, 47 e 48;
3) Colagem direta total superior e inferior;
4) Nivelamento e alinhamento superior e inferior (Fig. 6);
5) Barra transpalatina em 16-26 e 17-27 com ativação simétrica dos lados direito e esquerdo, para se obter correção da
rotação dos molares superiores12 (Fig. 7);
6) Elásticos intermaxilares Classe II apoiados em cursores (sliding-jig) instalados no arco superior e em amarrilhos metálicos
FIGURA 6 - Alinhamento e nivelamento.
FIGURA 7 - Rotação molares superiores - barra transpalatina.
FIGURA 8 - Elásticos intermaxilares apoiados em cursores.
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com gancho nos elementos 34 e 44, para se obter espaços entre
os pré-molares inferiores para instalação de implantes dentários
(Fig.8, 9);
7) Molas de secção aberta entre 34-35 e 44-45, para auxiliar
na obtenção de espaços entre os pré-molares inferiores onde foram instalados os implantes dentários (Fig. 10);
8) Implante dentário entre 34-35 e 44-45;
9) Arcos ideais;
10) Ajustes ântero-posteriores;
11) Contenção superior com placa tipo Hawley modificada e contenção inferior através de barra de fio metálica colada do 33 a 43.
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Resultado
O resultado obtido foi de uma oclusão estável, funcional e estética, como pode ser visto nas fotos intrabucais após o final do
tratamento (Fig. 11). Os resultados estéticos faciais foram satisfatórios, já que o sorriso foi harmonizado após o fechamento dos
diastemas dentários inferiores, sem alteração da harmonia facial e
do perfil mole (Fig. 12). Cefalometricamente, aumentou-se a inclinação dos incisivos superiores, já que o ângulo 1.NA passou a medir 13° e as demais medidas praticamente se mantiveram estáveis
(Tab. 1, Fig. 13). Na radiografia panorâmica final, são observados
os implantes dentários instalados entre os primeiros e segundos
pré-molares inferiores, local escolhido porque quando um espaço
é aberto ortodonticamente ocorre a formação de uma ponte óssea
entre os dentes, que não sofre mais de 1% de reabsorção após 5
anos de controle, segundo Carlsson, Persson4 e Kokich8, promovendo quantidade óssea melhor para a instalação do implante pelo
implantodontista (Fig. 14).
O caso clínico mostrado apresenta-se com estabilidade oclusofuncional e estética após 7 anos da finalização do tratamento ortodôntico, como pode ser visto na figura 15.
FIGURA 9 - Cursor ajustável.
FIGURA 10 - Espaços obtidos para implantes dentários.
FIGURA 11 - Fotos finais intrabucais.
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FIGURA 12 - Fotografias faciais finais.
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FIGURA 15 - Fotos após 7 anos do final do tratamento ortodôntico.
Conclusões
A Ortodontia e Ortopedia Facial se deparam com uma
grande diversidade de casos clínicos, se tornando necessário
vasto conhecimento científico em diagnóstico e formas de
tratamento para que se possa definir uma melhor estratégia
para solução de cada caso clínico. Faz-se relevante salientar
que no caso clínico aqui mostrado, apesar de não ter sido obtida a relação de chave molar, obteve-se correção da relação
de canino de Classe II, neste paciente adulto, sem realização
de extrações dentárias ou cirurgia ortognática.
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Apresentação de uma abordagem corretiva não-convencional da má oclusão de Classe II, divisão 2, em adulto
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Presentation of a non-conventional corrective approach of
Class II, division 2, malocclusion in an adult
Abstract
This work shows an alternative to treatment of Class
II, division 2, malocclusion in an adult patient where
no longer exists formative growth. A satisfactory and
functional occlusion was achieved without any tooth
extraction or orthognathic surgery. We got some
interdental space between the lower bicuspids and
installed implants in this space. Through this procedure
we were able to get ideal canine relation and to keep
Class II molar relation, thus achieving dental aesthetics,
functional occlusion and facial aesthetics.
key words: treatment of Class II. Division 2. Orthodontics in adults. Sliding jig.
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Endereço para correspondência
Vitor Hugo Panhóca
Rua Monteiro Lobato, 2185
CEP 13.560-290 – São Carlos / SP
E-mail: [email protected]
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