avaliação da radioterapia e/ou associações terapêuticas em câncer

Index
AVALIAÇÃO DA RADIOTERAPIA E/OU ASSOCIAÇÕES TERAPÊUTICAS EM CÂNCER DE PRÓSTATA
ATRAVÉS DO ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
Isabel Cristina Rossiter de Araújo Cardoso (1,2) e Tarcísio Passos Ribeiro de Campos (1)
1
Departamento de Engenharia Nuclear – Escola de Engenharia- Universidade Federal de Minas Gerais
Av. do Contorno, 842- 9 0 andar . 30.110-060 - Centro, Belo Horizonte, MG, Brasil
2
Fundação Ezequiel Dias- FUNED - Serviço de Imunoquímica - IOM / MG
Rua Conde Pereira Carneiro,80 . 30.510-010 - Gameleira, Belo Horizonte, MG, Brasil
RESUMO
O câncer de próstata é a terceira causa de óbitos dentre todos os tipos de neoplasias. Após os
75 anos, esses índices atingem o primeiro lugar entre os homens. O antígeno Prostático Específico
(PSA), preeenche critérios de marcador tumoral, sendo utilizado como ferramenta na detecção
precoce, estadiamento e monitoração de pacientes após tratamento. A associação de diversas formas
de terapia tem como objetivo básico a melhoria de qualidade de vida, com perspectivas à ampliação
da sobrevida e cura da doença. No presente trabalho são abordadas as diversas formas de terapia
utilizadas no tratamento do câncer de próstata, dando-se enfoque à utilização de implantes de
sementes radioativas (Iodo-125) e à terapia de raio-X megavoltagem, considerando aspectos da
biologia do tumor, do tratamento aplicado, e dos níveis de PSA séricos encontrados nos diferentes
subgrupos pesquisados e documentados na literatura. As doses e os perfis de dose na glândula
distinguem-se entre a braquiterapia e teleterapia, caracterizando tratamentos bastante distintos.
Distintos resultados nos níveis de PSA em função do tipo de radioterapia poderão ser interpretados e
são o objetivo desta pesquisa .
Key words : prostate cancer, radiotherapy, prostate specific antigen.
I. INTRODUÇÃO
Tumores malignos são responsáveis por elevadas
taxas de mortalidade na população mundial, afetando, em
diferentes proporções, pessoas em idades produtivas ou
idosas. O câncer de próstata é o tipo de neoplasia mais
freqüentemente diagnosticado e a segunda causa de óbitos
entre homens. Considera-se que, se fossem feitos exames
preventivos, cerca de 10.000 mortes ao ano seriam evitadas
no Brasil [1].
A American Cancer Society notifica que nos EUA,
cerca de 19,8% dos homens que têm atualmente 50 anos,
desenvolverão esse tipo de neoplasia até o fim da vida.
Relata-nos também que essa patologia foi diagnosticada em
cerca de 185.000 homens norte-americanos em 2001,
colocando o câncer de próstata em segundo lugar entre os
indivíduos do sexo masculino, perdendo apenas para o
câncer de pele naquele país[2]. As altas estimativas de
óbitos por câncer de próstata se devem ao fato de que o
mesmo não apresenta sintomatologia nos estágios iniciais,
quando seria mais facilmente tratável.
O câncer de próstata apresenta características bem
peculiares. Sua incidência aumenta com a idade, com o
histórico familiar de antecedentes portadores da doença,
com a raça, e com dietas ricas em gordura animal. Altas
incidências são encontradas em países escandinavos e
índices baixos são observados na Ásia e Extremo Oriente
[3,4,5] .
O diagnóstico de câncer de próstata é feito pela
dosagem sorológica do Antígeno Prostático Específico
(PSA), pelo toque dígital da glândula, pela ultrassonografia
transretal e pela biópsia, quando necessária.
No Brasil, à medida que a população tem
envelhecido e com a implementação do exame de PSA na
rede pública hospitar, a incidência de câncer de próstata
clinicamente
detectável
tem
aumentado
e,
consequentemente, a detecção da doença tem-se tornado
mais freqüente entre pacientes mais jovens [3].
A evolução clínica dos pacientes portadores de
carcinoma de próstata depende do grau histológico do
tumor, do estágio da doença no momento do diagnóstico e
do volume tumoral. Tais parâmetros definirão a estratégia
do tratamento a ser adotada [5].
A implementação e aperfeiçoamento de novas
metodologias de tratamento de câncer tem permitido a
ampliação do campo de aplicação das radiações ionizantes
na Medicina e Saúde, especialmente na Radioterapia
Index
Oncológica, com perspectivas de melhoria de qualidade de
vida dos portadores, aumento da sobrevida dos mesmos e
cura da doença .
II. TRATAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA
Ao se planejar o tratamento do câncer de próstata
deve-se levar em consideração, principalmente, a extensão
da doença, a idade do paciente, o grau de diferenciação
histológica do tumor, as condições gerais de saúde do
paciente e tratamentos realizados anteriormente. A
estratégia de tratamento consiste em se associar diferentes
modalidades terapêuticas, de acordo com o estádiamento da
doença [5].
Cirurgia. O tratamento cirúrgico - prostatectomia radical
(PR) consiste na remoção de toda a glândula e das vesículas
seminais e a reconecção da bexiga com a uretra.
Radioterapia. A utilização da radioterapia como
modadidade curativa ocorreu a partir da década de 50, com
o desenvolvimento de aceleradores lineares e melhoria das
técnicas de planejamento e dosimetria, possibilitando doses
tumoricidas, sem dano excessivo à pele e aos tecidos
adjacentes[1,6].
Diferentes formas de radioterapia têm sido
exploradas clinicamente, incluindo-se a radioterapia por
feixe externo de Raios-X ou gama (teleterapia), assim como
a braquiterapia (implantes de sementes radioativas) e a
radioterapia conformal tridimensional (3D-CRT).
A radioterapia de feixe externo resulta na irradiação
de todos os tecidos que superpõem a região tumoral
matando as células cancerosas e reduzindo o tumor. Apesar
de grandes avanços tecnológicos nos aparelhos de alta
voltagem e posicionamento do feixe em forma coplanar, a
radioatividade induzida no tecido normal e o alto custo
tecnológico têm limitado o emprego desta técnica [7,8].
A braquiterapia consiste no implante de sementes ou
fios radioativos em locais precisos, dentro da glândula
protática. A dose de radiação fica concentrada na próstata,
reduzindo as doses nos órgãos vizinhos, os quais recebem
doses consideravelmente baixas. Estudos indicam que a
braquiterapia, em casos de câncer de próstata em estágio
precoce (até T2 B1 N0) é o método mais eficaz, inclusive
com redução dos riscos de efeitos colaterais, tais como
incontinência urinária e impotência sexual, relatados na
maioria dos pacientes [9,10].
Sementes de Iodo-125, Ouro-198, Irídio-192 ou
Césio-137 podem ser empregadas, levando-se em
consideração o estágio do tumor e, assim o tipo de semente
indicada para cada caso [1,8,9].
O implante transperineal de sementes de Iodo-125
é guiado por ultrassonografia transretal. As sementes de I125 com diâmetros de 0.8mm e 4.5mm de comprimento,
com 0.05mm de espessura de partede de tinânio, seladas por
solda de ponta, contem um núcleo de fio de prata de 3mm
de comprimento com iodeto de prata radioativo superficial
(mdelo 6711), ou um núcleo de 3 a 5 esferas de resina com
iodo radiativo adsorvido (modelo 6702). Em média, 100 a
150 sementes são implantadas com apropriado aparato [8].
Uma técnica relativamente nova, conhecida como
terapia conformacional tridimensional (3D CRT), torna
possível administrar doses altas em tumores confinados à
glândula sem aumentar o risco de danos nos tecidos
adjascentes. Neste método, hoje disponível nos principais
centros médicos, físicos nucleares geram imagens de
tomografias computadorizadas de cortes transversais da
próstata. Em seguida, as informações são compiladas por
um computador, para formar imagens tridimensionais da
glândula, bem como a imagem que deveria ser vista pelo
acelerador em movimento de rotação. Dessa forma, a
configuração do acelerador e a reconfiguração do feixe da
radiação fazem a varredura de todas as dimensões da
próstata, permitindo minimizar as doses de radiação que
possam atingir áreas além dos limites da glândula[11,12]
Embora ainda não tenha demonstrado conclusivamente
produzir taxas mais altas de cura, a 3D CRT parece
promissora e aparentemente limita de fato os efeitos
colaterais da radioterapia. A comprovação de sua maior
eficácia pode ser necessária para sua aceitabilidade, visto
que os custos decorrentes desta técnica são muitos mais
altos que a radioterapia convencional [1,14].
III . MARCADORES TUMORAIS
Marcadores
Tumorais
são
macromoléculas,
principalmente proteínas, cuja presença e concentrações
variam no sangue periférico e/ou outros fluidos corporais,
correlacionadas com a presença e crescimento de tumores
malignos. São formados nas células tumorais, ou via de
indução das mesmas e podem ser avaliados,
quantitativamente por métodos químicos, imunológicos ou
de biologia molecular [13,14].
A aplicação geral dos marcadores tumorais para
monitorar pacientes com câncer teve início com a
descoberta da alfa-fetoproteína, em 1963, e do antígeno
carcinoembrionário, em 1965. A produção de tais
marcadores durante o desenvolvimento fetal, bem como no
crescimento de células tumorais, levou ao termo marcadores
oncodesenvolvimentais, considerando-se o fato de que os
marcadores tumorais representavam a reexpressão de
substâncias produzidas normalmente por tecidos
embriogenicamente similares[ 13].
Não existe , in estrict sense , marcadores tumorais com
100% de sensibilidade e 100% de especificidade, porém o
marcador ideal deve obedecer a critérios tais como: ser
específico para um determinado tecido, ser suficientemente
sensível para detectar tumores pequenos (diagnóstico
precoce) e sirva para monitorar a terapêutica usada.
Segundo Chan [14], para se avaliar a utilidade de um
marcador tumoral,é necessário estabelecer valores de
referência, calcular valores preditivos, avaliar a distribuição
dos valores dos marcadores na população estudada e
determinar o papel destes no tratamento da doença.
Index
IV . ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
O PSA é hoje considerado o melhor marcador tumoral
para o câncer de próstata. É uma glicoproteína de cadeia
simples, com 237 aminoácidos e peso molecular em torno
de 30.000 daltons. No sangue, o PSA existe sob duas
formas: uma, complexada à alfa-antiquimiotripsina, e outra,
como um componente livre. Em estudos recentes, Wang e
colaboradores demonstraram que a determinação da relação
entre valores de PSA Livre e PSA Total melhora
consideravelmente o poder discriminativo entre as formas
benignas e malignas de tumores prostáticos [1,3,15] .
Os valores de referência do PSA foram obtidos de
estudos populacionais (screening), levando-se em
consideração a sua distribuição por faixas etárias. Sob o
ponto de vista prático, níveis de PSA Total inferiores a 2
ng/ml em pacientes sem risco familiar de câncer de próstata
e com toque prostático normal, acompanham-se de riscos
desprezíveis da doença. Entretanto, quando esses níveis
superam 10ng/ml, a chance de existir neoplasia aumenta,
consideravelmente. Quando as concentrações de PSA se
situam entre 4 e 10 ng/ml, há possibilidade de ocorrência
de uma hiperplasia benigna, a qual é frequentemente
encontrada em homens com mais de 50 anos[3,5].
O principal uso clínico do PSA é na avaliação do
tratamento definitivo do câncer de próstata. Após o
tratamento, especialmente a radioterapia, o nível de PSA
deve cair abaixo do limite de detecção, definido em função
do acompanhamento clínico e taxas de sobrevida sem
recidiva da doença. O acompanhamento dos pacientes após
o tratamento é feito através da dosagem do PSA: a cada três
meses, durante o primeiro ano após a radioterapia; a cada
quatro meses, no segundo ano; e a cada seis meses, até o
quinto ou décimo ano, parâmetro que deve ser avaliado
mais criteriosamente. O PSA mantido em torno de valores
inferiores a 0,5 ng/ml, sem aumentos por três dosagens
consecutivas, define o PSA-nadir, que representa a
sobrevida livre da doença, após a radioterapia[11,16].
Com o reconhecimento de que elevações no PSA
podem preceder a detecção clínica da doença em vários
anos, há sugestões de que o paciente pode ser considerado
curado se o PSA permanecer indetectável após cinco anos
ou mais[ 16,17,18] .
A sensibilidade analítica para os testes de PSA ultra
sensíveis hoje comercializados (imunofluorimetria de dupla
marcação com Európio e Samário) é de 0,05ng/ml a qual
define o valor mímino detectável de PSA, portanto,
inferiores aos estabelecidos para o PSA–nadir .
A Tabela 1 nos mostra os resultados definidos por
diversos autores em estudos realizados em pacientes
portadores de câncer de próstata, correlacionando o estágio
clínico, terapia adotada, níveis de PSA antes e após o
tratamento, assim como o tempo de acompanhamento
clínico e taxas e sobrevida sem recidiva da doença
Observamos, em todos os resultados, um declínio de PSA
em todas as modalidades terapêuticas, em média com um
nadir inferior a 0,5 ng/ml. Outros critérios de avaliação têm
que estar associados, a fim de se estabelecer qual a terapia é
mais eficaz.
Estudos prospectivos têm sido desenvolvido no
sentido de se avaliar o risco de recidiva da doença, após a
terapia. Segundo Carroll [17], a despeito do diagnóstico
precoce e do aperfeiçoamento nos métodos terapêuticos,
ainda há um risco significativo de recidiva de câncer de
próstata, após a terapia. Análises recentes indicam uma
taxa de recidiva de 15 a 22%,variando-se em função do
estágio da doença no início do tratamento, das condições
de saúde do paciente e do nível de PSA sérico prétratamento. A falha da terapia é manifestada mais
frequentemente pela detecção do PSA e estima-se que mais
de 50.000 homens apresentam uma recidiva de PSA após a
terapia, nos EUA.
A cinética do PSA, em conjunto com avaliações do
estágio e grau de invasão dos tecidos circunvizinhos
indicam recidivas à distância. As elevações do PSA em
torno de 0,75 ng/ml/ano estão associadas à doença à
distância, sugeridas pelo tempo de duplicação do PSA em
menos de 6 meses. Estudos por imagens podem
complementar a informação clínica e patológica na
localização da falha ao tratamento primário e incluem
tomografia computadorizada e cintilografia óssea [17].
Uma grande percentagem de pacientes necessita de
uma segunda forma de tratamento, três anos após o
tratamento inicial; no entanto, contrariamente, taxas de
sobrevida livre de recidivas têm sido encontradas em níveis
de 78 a 97% [18]. De acordo com Salvajoli [1], resultados
de séries revisadas pelo American Prostate Cancer
Guidelines Panel demonstram taxas de sobrevida de 90 a
97% em cinco anos e de 88 a 93% em 10 anos.
Index
TABELA 1: Sumário de pesquisas realizadas, comparando-se modalidades terapêuticas, perfis de doses e PSA dos pacientes
AUTOR
[ Ref]
ANO
N0
pacie
nte
Estágio
Clínico
Terapia
adotada
Kernior[10]
Morgan[10]
Walsh[ 20]
Hanks [14]
Critz [10]
Stok [24]
Zelefsky [14]
Stock [24]
Shild [14]
Critz [22]
Williams[15]
1972
1991
1994
1996
1996
1998
1998
1998
1998
2000
2000
601
17
955
375
536
134
NI
134
288
689
1270
T1 –T2
T1-T2
NI
NI
T1-T2
T1-T2
NI
T1-T2
T3-T4
T1-T2
T1-T2
PR
Klein [16]
1998
551
T1-T2
PR+RT
Dose
Aplicada
(Gy)
PSA prétratamento
(ng/ml)
NI
NI
PR
7,5
3D CRT < 10
BT + RT 12,5
BT
<10
3D CRT < 10
BT+RT NI
PR
NI
BT+RT < 4 a >20*
BT+RT 7,1 a 8,6***
BT + RT
8,1(PR);12,1(RT)
PSA
póstratam.
(ng/ml)
e
Follow-up % de sobrevida
respostas sem recidiva
clínicas
_____
60-66+30-33
-----66-79
140+ 45
<100 a >160
70
NI
---140+45 *
120+45 *
< 0,4
< 0,3
< 0,2
< 1,5
< 0,5
< 1,0
< 0,5
< 0,2
< 0,4
< 0,5
< 0,2
10 anos
1 ano ?
10 anos
2 anos
5 anos
2-6 anos
5 anos
5 anos
5anos
5 anos
5 anos
47
94
70
85
80
82-88
85
85
85
69 a 94 **
85
NI
< 0,4
5 anos
80 (PR);81 (RT)
Legendas: PR= Prostatectomia Radical, BT= Braquiterapia (I-125), RT = Radioterapia de Fonte Externa;
3D CRT= Radioterapia Conformacional Tridimensional, NI=Não Informado;
* Resultados catalogados em subgrupos de acordo com os níveis de PSA;
** Taxa de sobrevida em função do PSA pré-tratamento.
V. ASPECTOS DE QUALIDADE DE VIDA
RELACIONADOS À OPÇÃO DE TRATAMENTO
O objetivo principal da terapia é a cura da doença.
Contudo, a definição de cura vem mudando, de acordo com
o aprimoramento da capacidade de detectar a doença. Na
maioria dos relatos, a sobrevida de cinco anos é a mais
indicada na avaliação, porém modalidades terapêuticas e
diagnósticas tem alterado esses resultados, considerando-se
followup de até 15 anos.
A Consensus Development Conference on
Manegement of Localized Prostate Cancer [1] concluiu que
a prostatectomia e a radioterapia são tratamentos efetivos
para tumores confinados à glândula em pacientes
apropriadamente selecionados. As técnicas de radioterapia
vêm sendo aperfeiçoadas, melhorando os resultados e
reduzindo os efeitos colaterais pós-tratamento. Parâmetros
de avaliação da qualidade de vida são adicionados aos
critérios de cura.
Segundo Anderson [18], a qualidade de vida se
refere aos aspectos físicos, psicológicos e sociais do
tratamento, conforme a percepção do paciente. As
considerações de qualidade de vida estão se tornando cada
vez mais importantes no controle do câncer de próstata,
particularmente, com a tendência dos pacientes serem
diagnosticados em idade mais precoce e estágio inicial da
doença. O nível sérico de PSA, na ausência de sintomas,
pode causar angústia psicológica significativamente maior
do que aqueles que já apresentam sintomatologia.
A avaliação dos critérios de qualidade de vida após o
tratamento, tais como potência sexual, incontinência
urinária, queimaduras no reto, diarréias, etc, são
acrescentados aos prontuários dos pacientes.
Avaliações da viabilidade das terapias usadas no
tratamento do câncer de próstata nas últimas décadas,
permitem indicar a radioterapia como método eficaz no
controle permanente do câncer de próstata. Essa abordagem
tem levado em consideração a melhoria constante das
técnicas de planejamento, aumento das doses por estágio da
doença, aumento da precisão e redução da toxidade em
tecidos cincunvizinhos, levando-se a melhoria de qualidade
de vida dos pacientes e aumento da sobrevida livre da
doença (cura) [18,1920].
VI. CONSIDERAÇÕES DOSIMÉTRICAS
Estratégias de intensificação das doses, através da
irradiação simultânea de duas fontes, ou seja implante de
sementes de I-125 e após 21 dias do implante, sessões de
radioterapia externa, têm ampliado o potencial de cura.
Stock [21] relata que a resposta à dose foi observada
a um nível de 140 Gy, em pacientes submetidos apenas à
braquiterapia (I-125), o que denota aumento da eficácia
(95% de sobrevida livre de recidiva) em pacientes com
PSA < 10 ng/ml e fatores prognósticos de câncer
localizado. Esse autor define a D90 como a dose
administrada em 90% do tecido prostático na radioterapia,
determinada por avaliação dosimétrica com Tomografia
Computadorizada, aplicada um mês após o implante de
sementes. A braquiterapia é hoje considerada o padrão de
tratamento mais amplamente aceito para o câncer de
próstata clinicamente localizado. O procedimento,
minimamamente invasivo, distribue duas vezes mais
radiação na glândula, quando comparado com a terapia por
feixe externo, enquanto que não oferece danos aos tecidos
saudáveis adjacentes. Os pesquisadores argumentam que a
combinação dos tratamentos de braquiterapia e teleterapia
oferecem excelentes respostas e ampliam a sobrevida livre
da doença [20,21,22,23].
Index
VII. DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
A análise dos resultados da Tabela 1 nos permite
concluir que níveis de PSA pré-tratamento são fatores
prognósticos independentes. Baixas concentrações séricas
predizem ausência de recorrência bioquímica após a terapia.
Grupos de pacientes com valores de PSA escalonados,
apresentam melhores avaliações de cura. Pacientes com
PSA < 4, de 4 - 10, 10.1 a 20 e > 20 ng/ml, apresentam
diferentes evoluções após a radioterapia ou cirurgia, com
taxas de sobrevida livre de recidiva de 94, 93, 75 e 69%,
respectivamente .
A dosagem de PSA Total, no entanto, não é bom
preditor para o estadiamento do câncer de prótata. Para este
fim, a dosagem pré-tratamento, deve estar associada à
relação PSA Livre/PSA Total, biópsias e escores de
Gleason (grau de diferenciação celular). Níveis de PSA prétratamento muito alto são indicativos de doença metastática
avançada, enquanto PSA <10ng/ml estão associados com
ausência de metástases.
Após a adoção da terapia, a dosagem do PSA é
essencial para diferenciar pacientes com doença residual ,
recorrência ou critérios de cura [6]. A cinética do PSA
permite a avaliação desses critérios, definindo o PSAnadir, como o nível de PSA sérico mais baixo mantido, sem
pelo menos três aumentos consecutivos após a terapia.
Os dados da Tabela 1 permitem estabelecer PSAnadir variando de < 0,2 a < 1,5, com média de < 0,5 ng/ml
nos
diversos
grupos
de
pacientes
analisados
independentemente da modalidade terapêutica empregada.
Em pleno século XXI, apesar das tecnologias de ponta e
todo o arsenal terapêutico disponível, o homem
contemporâneo se depara ainda com a luta contra as
neoplasias, que continuam sendo a primeira causa de óbitos
em todo o mundo. A busca e aperfeiçoamento de
metodologias diagnósticas que permitam a detecção precoce
do câncer tem sido a área mais emergente da Oncologia e
da Saúde Pública. No Brasil, o Ministério da Saúde já
classifica o câncer de próstata, ao lado do câncer de mama e
colo de útero, como sérios problemas de Saúde Coletiva.
Campanhas de prevenção têm sido implantadas, no sentido
de se estimular o diagnóstico precoce, estabelecendo metas
de tratamento imediato, com conseqüente redução dos
custos por paciente. Em publicação no Diário Oficial da
União de 18/10/1999, o Ministério da Saúde do Brasil
inclui o exame de PSA na lista de procedimentos médicos
custeados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), referendado
com o código 11.065.12-5. Na referida tabela consta o
0valor de R$11,73 (onze Reais e setenta e três centavos),
irrisórios, em relação aos custos operacionais de uma
radioterapia ou cirurgia. Também irrisórios comparados
com as técnicas de prevensão de câncer e mama através das
imagens por mamografia ou MRI. Critérios de custobenefícios e otimização dos parâmetros de seleção e
diagnóstico precoce, permitirão conduzir estudos
epidemiológicos para orientar programas de controle da
mortalidade por câncer. E, particularmente para o câncer de
próstata ,os critérios para prevenção a partir dos níveis de
PSA mostram-se eficientes e de custo irrisório,
considerando-se assim necessário sua recomendação.
A utilização de técnicas de marcadores tumorais para
monitorar pacientes com câncer de próstata tem ampliado as
taxas de sobrevida dos pacientes, assim como obtido
melhoria de qualidade de vida, com a utilização de técnicas
terapêuticas que permitem a minimização dos efeitos
colaterais. Segundo Daliani [19], a identificação das
características biológicas associadas à progressão do câncer
prostático é a meta prioritária de vários grupos de pesquisa,
com a esperança de se prever a história natural da doença
em cada paciente, individualmente e estabelecer tratamentos
baseados no comportamento biológico-específico.
A
utilização de métodos de avaliação dos níveis de
marcadores tumorais, especialmente do PSA, tem oferecido
excelentes perspectivas no sentido de se atingir essa meta.
Nos EUA, cerca de um terço dos pacientes com
câncer de próstata diagnosticados precocemente recebem
radioterapia, e na sua maioria, tem boas prespectivas de
cura [9,20,22,23]. Entretanto, desde que a monitoração dos
níveis de PSA pós-tratamento começou a ser usada para
determinar a sobrevida livre da doença (sem recidiva
bioquímica), o potencial de cura após a irradiação foi posto
em questão. Alguns investigadores, usando dados de PSA,
proclamam-se a favor da radioterapia, especificamente da
braquiterapia associada à teleterapia, como método mais
eficaz. Outros, usando os mesmos dados proclamam outras
modalidades terapêuticas como melhores que a
radioterapia [10,12,15,16,24]. Faz-se, portanto, necessário
se avaliar critérios de otimização que permitam se
estabelecer a acurácia do potencial de cura do câncer de
próstata. A combinação de tratamentos - braquiterapia e
teleterapia deve ser o recomendado. Doses D90 elevadas
mostram levar a taxas de cura maior.
Critérios de inclusão, tais como fatores de
prognóstico de níveis de PSA pré-tratamento, grau
histológico e estágio da doença estão correlacionados com
os níveis de PSA–nadir ótimo. Segundo Critz [23], a
inclusão dos pacientes em subgrupos, de acordo com os
níveis de PSA pré-tratamento, ampliam a avaliação
prognóstica. Pacientes com PSA séricos inferiores a 10
ng/ml antes da terapia, evidenciam taxas de sobrevida de 93
a 94%. Contrariamente, pacientes com dosagens de PSA
superiores a 20 ng/ml, mostram taxas de sovrevida livre da
doença de 69%, o que indica recidiva em 31% deles. A
recidiva bioquímica (aumento dos níveis de PSA póstratamento) deve, de acordo com esse autor, ser
considerada fator de exclusão.
Critérios de avaliação da qualidade de vida após a
terapia, adicionados aos parâmetros de determinação do
potencial de cura de cada método, devem ser os objetivos
básicos da estratégia de opção do tratamento mais adequado
para cada paciente, assim como os parâmetros de custobenefício da cada modalidade terapêutica.
Index
REFERÊNCIAS
satélite da Astra Zeneca, XVI Congresso da European
Asociaciation of Urology,Suiça , 2001 .
[1] Salvajoli , J. V. Radioterapia em Oncologia ,Editora
Medsi , São Paulo , 1999.
[19] Daliani,D e Papandreou,C. N. Marcadores da
Progressão Andrógeno-independente do Carcinoma
Prostático. Seminars in Oncology, vol. 26, number 4 ,p.
399-406,1999
[2] http:/ www.uronews.org.br. 2002.
[3] Cardoso, I. C. R. et all. Utilização do Antígeno
Prostático Específico como marcador tumoral no
diagnóstico diferencial de câncer de próstata e
hiperplasia benigna prostática , News Lab , 36 , 114122,1999.
[4] http:/ www.infomed.hpg.com.br/ca-prostata.html
[5] Srougi, M. S . Adenocarcinoma da Próstata. Câncer
Urológico , Editora Platina , São Paulo , 1996.
[6] htpp:/www.Sergio-franco.com
[7] Critz,F.A et all.The Facts About ProstateCancer.
Radiotherapy Clinics of Georgia,Atlanta,USA,2000
[8] Critz,F . A Prostate-Specific Antigen Nadir : The
Optimum Level After Irradiation for Prostate Cancer
Journal of Clinical Oncology, vol. 14,p.2893-2899,1996.
[9] Critz, F. A et all . Combination Prostate
Brachytherapy and External Beam Radiation for
Clinically Localized Prostate Cancer , Advances in
Protate Cancer, vol.1, number 2, 1996.
[10] Shild ,S.E. Radiation Therapy after Prostatectomy:
Low or Later ? Seminars in Radiation Oncology , vol. 8 ,
number 2, p.132 –139,1998.
[11] Critz, F.A. et all. Simultaneous Radiotherapy for
Prostate Cancer: I-125 Prostate Implant Followed by
External-Beam Radiation, The Cancer Journal from
Scientif American , vol. 4, number 6 , p . 359-363 ,1998 .
[12] Zelefsky,M.J.
Three-Dimensional Conformal
Radiotherapy and Dose Escalation : Where do We
Stand ? Seminars in Radiation Oncology, vol . 8 , number 2
,p.107-114,1998.
[13] Moghadam,A. F.SensibleUse of Tumour Markers.
Editiones Roche , Basel , Switzerland ,1996.
[14] Chan,D.W. Marcadores de Tumor. In: Aswood,E.R.
Fundamentos de Química Clínica, Editora Guanabara
Koogan , SãoPaulo,1998.
[15] Williams, W. H. African Men with Prostate Cancer
Trated by Simultaneous Irradiation . The Prostate
Journal , vol. 2 , number 2 , 2000.
[16] Klein,E.A Radiation Therapy versus Radical
Prostatectomy in PSA Era : A Urologist’ s View ,
Seminars in Oncology , vol . 8 , number 2, p. 87- 94, 1998.
[17] Carroll , P. Elevações do PSA após Tratamento
Radical Simpósio satélite da Astra Zeneca, XVI Congresso
da European Association of Urology, Suiça, 2001.
[18] Anderson, J. Aspectos de qualidade de vida
relacionados às opções de tratamento para o câncer de
próstata localizado e localmente avançado , Simpósio
[20] Walsh,P. Prostate Cancer : New I-125 Treatment.
Simultaneous Iradiation Superior to Sugery, The Garp
Report , vol. 4 , p.49- 55, 1999 .
[21] Stock,R. G. A Dose-Response Study for I-125
Prostate Implants . Inst.J.Radiation Oncology Biol.Phys. ,
vol.41,n1 , p.101-108,1998.
[22] Critz, F. A et all .Post-Treatment PSA < 0,2 ng/ml
defines Disease Freedom after Radiotherapy for
Prostate Cancer using Modern Tecniques , Urology, vol.
54 ,number 6 ,p.968-971,1999.
[23] Critz , F. A Simultaneous Irradiation for Prostate
Cancer : Intermediate Results with Modern Tecniques ,
Journal of Urology , vol. 164 , number 3 ,p. 738- 743, 2000
[24] Critz, F. A The PSA Nadir that Indicates Potencial
Cure after Radiotherapy for Prostate Cancer , Urology,
vol. 49, number 3 ,p. 322-326,1997 .
ABSTRACT
Novel statistics show that prostate cancer is the
third mortality neoplasia type in man and reaches the first
level after 75 years old. The disease appears without
signal at initial stages of the prostate cancer, period at
which it will be easily treated. The development of the
prostate carcinoma in patients depend on the tumor
histological degree, stage of the disease at the diagnostic
time, tumoral mass, patient age and patient general
health. The prostate specific antigen (PSA) is the tumor
marker used to premature disease detection, stagement
and patient monintoring after treatment. Combinants
therapies have been stablished, together with a premature
diagnosis, to increase the patient survival, achieving the
best health quality and disease heal. The applied gland
dose and its profile are distinct between brachytherapy
and teletherapy. the present paper discribes several
therapies applied to control the prostate tumors, standing
radioactive implants (I125) and conventional radiotherapy.
The goal of this paper is to show the different PSA levels
resulting after radiation therapy, look upon tumor biology
aspects, isodose profiles and serum PSA levels.