Extravasamento de Citotóxicos.
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Serviços Farmacêuticos EXTRAVASAMENTO DE CITOTÓXICOS NA ADMINISTRAÇÃO Cecília Mimoso 6 de Dezembro de 2013 Extravasamento de citotóxicos Uma das complicações mais graves da administração de citotóxicos EV é o extravasamento, especialmente quando ocorre com fármacos irritantes ou vesicantes. Segundo alguns dados publicados a incidência de extravasamento de citotóxicos situa-se entre os 0,16%. Definições Extravasamento Infiltração acidental ou inapropriada de quimioterapia no tecido subcutâneo ou subdérmico adjacente ao local de administração Agentes Irritantes Podem causar dor, ardor ou flebite no local do extravasamento sem destruição tecidual Agentes Vesicantes Causam destruição tecidual no local do extravasamento Reação alérgica local Geralmente placas ou pápulas eritematosas no trajeto da veia, sem dor. Os sintomas cessam após 30´ com ou sem tratamento Factores de risco Veia periférica Crianças e idosos Sitio do acesso e integridade do vaso Obesidade Doença de pele disseminada Duração da exposição e quantidade de infiltração Tipos de cateteres Catéteres de menor calibre permitem melhor fluxo sanguíneo ao redor do canhão Incapacidade de comunicação Veia central Crianças e idosos Atividade aumentada ou posição inadequada durante o sono Formação de feixes de fibrina no tambor do cateter Fluxo inadequado pelo cateter Dispositivos inadequados Sinais e sintomas de extravasamento Diminuição ou paragem total do fluxo de soro Dor tipo agulhada ou pontada Queixa de queimadura em volta da punção Hiperpigmentação Edema no local da punção Formação de vesículas ou ulceração Descamação da pele no local da injeção Cessação do retorno venoso Sinais e sintomas de extravasamento O efeito tóxico local provocado pelo extravasamento depende: Natureza do fármaco; Quantidade e concentração do fármaco; Tempo de exposição; Local onde ocorre o extravasamento (evitar as zonas de flexão e do dorso da mão). Classificação dos agentes citotóxicos Segundo a sua capacidade agressiva para os tecidos: Vesicantes; Irritantes; Não agressivos Classificação dos agentes citotóxicos Amsacrina VESICANTES Agentes capazes de provocar ulceração local quando há extravasamento sendo frequentemente associado a necrose Cisplatina Clorometina Dactinomicina Daunorrubicina Doxorrubicina Epirrubicina Estreptozocina Idarrubicina Mercaptopurina Mitomicina Mitoxantrona Oxaliplatina Classificação dos agentes citotóxicos Bleomicina IRRITANTES Causam dor ou irritação local Carboplatina Carmustina Ciclofosfamida Dacarbazina Docetaxel Etopósido Floxuridina Fludarabina Fluorouracilo Ifosfamida Mitoguazona Teniposido Tiotepa Classificação dos agentes citotóxicos Asparginase NÃO AGRESSIVOS Azacitidina Citarabina Cladribina Geralmente não causam problemas quando extravasam Fludarabina Gencitabina Irinotecano Melfalano Metotrexato Topotecano Fisiopatologia da lesão _Agentes Vesicantes A extravasão deve ser tratada imediatamente, sob pena de ulceração severa, necrose e dor, resultante da atrofia tecidular no local da administração Medidas preventivas Conhecer os fármacos com potencial vesicante Ter habilidade na administração do medicamento Evitar administração de fármacos vesicantes por veia periférica puncionada com escalpe Observar permeabilidade e presença de sinais flogísticos em veias puncionadas há mais de 24 horas Evitar punções em veias dos membros inferiores, membros de aplicação de radioterapia, do mesmo lado de mastectomia ou lesões metastáticas, veias com múltiplas punções e em articulações Medidas preventivas Evitar a fossa anticubital Fixar a punção de maneira que permita a visualização do local da punção Administrar primeiro os fármacos com menor poder vesicante Observar constantemente a área puncionada Informar o doente para observar e acontecimentos diferentes que poderão surgir relatar Perfundir com 20mL de SF 0,9% a veia puncionada, após término da administração do fármaco Extravasamento por Antraciclinas Diagnóstico diferencial Parâmetro Sinais imediatos de extravasamento Sinais tardios de extravasamento Irritação da veia Reação alérgica DOR Dor ou queimadura intensa que duram minutos ou horas. Pode persistir por dias após a infusão Dor e rigidez ao longo do trajeto da veia Sem dor ERITEMA Mancha eritematosa ao redor do sítio do cateter. Nem sempre está presente no momento do extravasamento 24-48 horas após a infusão Todo o trajeto da veia pode estar avermelhado ou escurecido Placas eritematosas ou pápulas ao redor da veia que melhoram após 30 minutos a suspensão com ou sem tratamento ULCERAÇÃO Geralmente 48-96 horas após o extravasamento Ocorre tardiamente Rara Rara EDEMA Geralmente imediato e intenso Rara Rara RETORNO VENOSO Difícil Geralmente presente Geralmente presente OUTROS Formigueiro e déficits sensitivos Urticária Tratamento – Acesso periférico Interromper a administração do medicamento imediatamente, sem retirar a agulha (é muito importante manter a agulha no local) Notificar enfermeio ou médico Remover a seringa com o agente vesicante do canhão e deixar a o cateter inserido Aspirar com seringa de 1-3 mL qualquer conteúdo residual do cateter ou borboleta Administrar o antídoto adequado Instilar volume apropriado dentro do cateter e retirálo em seguida Tratamento – Acesso periférico Evitar pressão excessiva no local Para admininstração SC de antídoto, retirar o cateter sem pressionar excessivamente o sítio. Utilizar agulha de 25G para injetar o antídoto no tecido SC ao redor do local de extravasamento Aplicar gelo ou calor no local conforme o tipo de quimioterápico Instruir os cuidadores a manter o membro afetado em repouso por 48 horas Se surgirem bolhas, informar o paciente e a família a não romperem Tratamento – Cuidados locais Quimioterápico Cuidado Local Antracíclinas Aplicar gelo por 15 min. com intervalos de 15 min. nas primeiras 4 h. Após as primeiras 4 h, 15 min. a cada 3 h. Elevar a extremidade afetada e manter repouso da mesma por 48 h Agentes Alquilantes Aplicar gelo por 15 min. 4 x dia por 3 dias Alcalóides da Vinca Aplicar compressas mornas por 15 min. 4 x dia por 3 dias Actinomicina D Elevar o membro e aplicar gelo por 15 min. 4 x dia por 3 dias Mitomicina C Aplicar gelo por 15 min. 4 x dia por 24 h Tratamento – Antídotos específicos Tratamento – Antídotos específicos Dimetilsulfóxido 99%: uso tópico em redor da área afectada, numa área alargada cerca de 2x maior, deixar secar ao ar. Não cobrir nem pressionar. Utilizado em extravasamentos com doxorrubicina, daunorrubicina, epirrubicina, idarrubicina e mitomicina. Tiossulfato de sódio 1/6M: se for possível extrair o citotóxico através do cateter, administrar por esta via, quando não for possível, administrar por via SC o antídoto em redor da zona extravasada. Utilizado nos casos de extravasamento de vimblastina, vincristina, vindesina, vinorelbina, etopósido e tenipósido Tratamento – Antídotos específicos Mucopolissacaridase: administrado por via SC em seis punções de 0,5 mL em redor da área afectada. Se for possível aspirar o citotóxico administrar 2-3 mL através do cateter. Indicado nos casos de extravasamento de vimblastina, vincristina, vindesina e vinorrelbina. Hialuridase: injectar a solução através do cateter se for possível aspirar o citotóxico, se tal não for possível administrar por via SC o antídoto na zona lesada. Indicada no extravasamento da vimblastina, vincristina, vindesina e vinorrelbina. Tratamento – Antídotos específicos DEXRAZOXANE Extravasamento de citotóxicos O extravasamento pode ser muito doloroso, pelo que convêm instaurar uma terapêutica analgésica adequada. Em caso de descamação cutânea importante ou ulceração, existe o risco de infecção, pelo que se recomenda controlo da lesão e terapêutica antibiótica em caso de infecção. Obrigado!
