Relato de 4 casos

Marcelo dos Santos; BMI-2.3.4 (104-107) www.bmilatina.com
Dezembro2012
OA
Derivação Gástrica Videolaparoscópica em pacientes com
Má Rotação Intestinal – Relato de 4 casos
Marcelo P.dos Santos, Bruno L. Nascimento Fernandes, Fábio A. Santos,
Juliana M. Santos, Paulo F. Barreto Neto, Antônio Alves Junior
Universidade Federal de Sergipe (UFS).Brasil.  [email protected], [email protected]
Unitermos: Má rotação intestinal; Gastroplastia vertical; Derivação gastrojejunal em Y de Roux Videolaparoscópica;
Obesidade mórbida
_______________________________________________________________________________________________
Introdução
O presente trabalho objetiva apresentar o relato de
caso de 4 pacientes submetidos com sucesso à
gastroplastia vertical com derivação gastrojejunal em Y
de Roux por videolaparoscopia onde a condição de má
rotação intestinal foi revelada no momento da cirurgia.
A obesidade é uma doença universal de prevalência
crescente e que vem adquirindo proporções
alarmantemente epidêmicas, sendo um dos principais
problemas de saúde pública da sociedade moderna [1].
Devido a não eficácia dos tratamentos conservadores,
as cirurgias bariátricas representam hoje o tratamento
de eleição em casos de obesidade grave, tendo a técnica
de gastroplastia vertical com derivação gastrojejunal
em Y de Roux (DGJYRL) laparoscópica como o
procedimento mais realizado mundialmente [2,3,4]
Relato de Casos
Os quatro pacientes do presente estudo foram
submetidos à cirurgia de DGJYRL. Os pacientes 1, 2 e 3
eram do sexo feminino e tinham respectivamente 31,
27 e 29 anos de idade. Os dois primeiros pacientes
apresentavam um IMC>40, enquanto o terceiro
apresentava um IMC-42,. O paciente 4 era do sexo
masculino, tinha 20 anos e IMC-45.8
Com o aumento no número de cirurgias bariátricas,
aumentam também as chances do cirurgião deparar-se
com situações de variações anatômicas incomuns como
a má rotação intestinal [5]. Assim, torna-se
extremamente oportuno o bom conhecimento desta
situação bem como as alternativas e táticas propostas
para a realização do procedimento cirúrgico.
Na cirurgia, os pacientes foram colocados em posição
supina, estando o cirurgião localizado à direita do
paciente e o primeiro auxiliar à esquerda. Após a
criação do pneumoperitônio, 5 trocartes foram
introduzidos. A realização da gastroplastia seguiu-se de
forma rotineira com septação gástrica a partir da
pequena curvatura, formando um neo-estômago de
50ml. No entanto, na identificação das alças jejunais,
foi observado cólon direito em região mediana e
localizada a quarta porção duodenal e alças delgadas
em situação direita, fora do forame do mesocólon
transverso, inexistente nesses casos, sendo firmado o
diagnóstico de má rotação intestinal.
Esta anomalia congênita é causada por uma rotação
incompleta ou não rotação do intestino no eixo da
artéria mesentérica superior durante o desenvolvimento embrionário [3]. Cerca de 90% dos casos
tornam-se conhecidos clinicamente ainda no primeiro
ano de nascimento, entretanto, alguns pacientes
podem permanecer assintomáticos durante toda a vida
[4].
104
Marcelo dos Santos; BMI-2.3.4 (104-107) www.bmilatina.com
Dezembro2012
OA
Nos pacientes 1,2 e 3, foi localizada a válvula ileocecal
e, em direção retrógrada, através das alças delgadas,
foi identificado o local onde seria realizada uma
anastomose gastrojejunal término-lateral a 1m da
transição jejuno-duodenal.
Fig 3. Aspecto Final Laparoscópico
(A- alça alimentar; B- alça biliopacreática; C- alça comum)
Os pacientes tiveram evolução pós-operatória sem
intercorrências com uma perda ponderal esperada e
encontram-se em acompanhamento ambulatorial.
Fig 1. Identificação da Transição Duodeno-jejunal (A)
Discussão
No paciente 4, as alças jejunais foram imediatamente
localizadas à direita do cólon e semelhantemente aos
outros pacientes, procedeu-se a anastomose. Para a
confecção da anastomose gastrojejunal, utilizou-se um
grampeador linear de 45 mm com grampos azuis e
sutura extra-mucosa contínua. O próximo passo foi a
realização da anastomose jejunojejunal látero-lateral e
assim a construção de uma alça alimentar com 1,5 a 2
m de comprimento.
A gastroplastia vertical com DGJYRL foi inicialmente
descrita em 1995 por Wittgrove [9] e é considerada
hoje padrão-ouro no cenário das cirurgias bariátricas.
Conforme a NIH (National Institutes of Health), e
acordando com a Sociedade Brasileira de Cirurgia
Bariátrica e Metabólica, têm indicação cirúrgica os
pacientes com IMC>40 ou IMC<35 com comorbidade
associada e risco cirúrgico aceitável. Nos Estados
Unidos, cerca de 180.000 procedimentos têm sido
realizados a cada ano [2,8,15,16].
Algumas vezes situações inesperadas são encontradas,
exigindo do cirurgião experiência para tratá-las de
forma segura. No presente estudo, foram relatados 4
casos de má rotação intestinal, anomalia incomum que
tem origem no período embrionário. Durante a 6ª
semana do desenvolvimento fetal, o intestino médio
alonga-se e forma uma alça intestinal em forma de U
que se projeta para dentro do cordão umbilical,
constituindo a ―hérnia umbilical fisiológica‖.
Fig 2. Anastomose jejunojejunal (em hemiabdome direito)
Nesse período, o intestino médio possui um ramo
cefálico, que cresce rapidamente e forma as alças do
intestino delgado, e um ramo caudal, que
posteriormente originará parte do intestino grosso.
Enquanto permanece no cordão umbilical, o intestino
médio gira 90º no sentido anti-horário, em torno do
eixo da artéria mesentérica superior (AMS), isto
desloca o ramo cefálico para a direita e o ramo caudal
para a esquerda. Na 10ª semana, provavelmente por
diminuição do tamanho do fígado e dos rins e por um
aumento do tamanho da cavidade abdominal, ocorre o
retorno intestino médio ao abdome, processo
conhecido como ―redução da hérnia fisiológica‖.
Para a realização desta, utilizou-se um grampeador
linear de 45 mm com grampos brancos e sutura
seromuscular extra-mucosa invaginante. A cirurgia foi
finalizada com a sutura do ―defeito ou falha
mesentérica‖ e a realização de um teste onde a
anastomose gastrojejunal foi submersa em solução
fisiológica ao mesmo tempo em que se injetou ar
através de uma sonda orogástrica. Se alguma falha
fosse detectada, a correção seria mandatória. Todos os
tempos cirúrgicos intestinais foram realizados em
hemiabdome direito, conforme ilustra o aspecto final
da cirurgia.
O intestino delgado (formado pelo ramo cefálico)
retorna primeiro, passando posteriormente à AMS e
105
Marcelo dos Santos; BMI-2.3.4 (104-107) www.bmilatina.com
ocupando a parte central do abdome. Quando ocorre o
retorno do intestino grosso (formado pelo ramo
caudal), este passa por uma rotação adicional de 180º
no sentido anti-horário, ocupando mais tarde o lado
direito do abdome. À medida que os intestinos
aumentam e assumem as suas posições definitivas,
seus mesentérios são comprimidos contra a parede
abdominal posterior.
Dezembro2012
OA
Em conclusão, pacientes com essa anomalia podem ser
submetidos com sucesso à DGJYRL, sendo importante
o conhecimento desta condição pelos cirurgiões
bariátricos para, no momento da cirurgia, poderem
fazer as adaptações táticas pertinentes a cada caso.
Bibliografía
Nos pacientes com má rotação intestinal, o intestino
médio não gira quando este retorna para o abdome.
Consequentemente, o ramo caudal retorna primeiro à
cavidade abdominal e o intestino delgado fica do lado
direito do abdome e todo o intestino grosso fica à
esquerda.3,11,12
A real incidência de má rotação intestinal na população
é desconhecida, com estimativas variando de 1:200 a
1:6000.4,12 Sabe-se que 64% dos casos tornam-se
evidentes clinicamente nos primeiros meses de vida e
82% até o primeiro ano de vida; alguns autores
acreditam que este último dado chegue a 90% dos
casos.11 A incidência dessa anomalia em adultos é de
0,2%, sendo que 15% dos pacientes com diagnóstico
firmado de má rotação intestinal permanecem
assintomáticos por toda a vida.4 Dentre aqueles que
desenvolverão algum sintoma, a evolução pode ocorrer
de forma aguda ou crônica. A forma aguda cursa com
quadro de vômitos e dor abdominal sem distensão que
evolui para isquemia e necrose intestinal com
peritonite, causado por volvo ou hérnia interna. Já nos
casos de evolução crônica, os sintomas são mais
inespecíficos, como dor abdominal do tipo cólica e
vômitos recorrentes.4 Na literatura, 13 casos foram
relatados de pacientes submetidos à DGJYRL com má
rotação intestinal, sendo que em 12 destes, essa
condição foi descoberta no momento da cirurgia. Em
11 casos os pacientes foram submetidos com sucesso à
DGJYRL, enquanto nos outros 2 casos a cirurgia foi
convertida para o método de laparotomia por
dificuldades com a anatomia. Em apenas 1 caso o pósoperatório cursou com complicação importante, tendo
sido realizada outra cirurgia e posterior resolução do
problema.5,6,7,8,9,10,11,12,13 No presente estudo, foram
relatados 4 casos de pacientes com má rotação
intestinal descoberta no momento da cirurgia
DGJYRL, e não obstante, o procedimento cirúrgico foi
realizado com êxito, sem intercorrências pósoperatórias, sendo necessário entretanto alguns ajustes
à técnica no momento de identificação das alças
jejunais, buscando-as ao lado direito do cólon, ou, caso
não seja possível, buscando-as retrogradamente
através da válvula ileocecal.
106
1.
Harrison TR. Obesidade. In: Flier JS, Flier
EM. Medicina Interna 17ª edição, Rio de
Janeiro, Mc Graw Hill, 2008: 462-464
2.
Martins MVDC. Porque o ―by-pass‖ gástrico
em y de roux é atualmente a melhor cirurgia
para tratamento da obesidade. Rev Bras
Videocir 2005; 3(2):102-104.
3.
Moore KL, Persaud TVN. Sistema Digestivo.
In: Moore KL, Persaud TVN. Embriologia
Clínica 6ª edição, Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan, 2000: 260-267.
4.
Araújo URMF, Tawil II. Má rotação intestinal
em adulto, relato de caso e revisão da
literatura. ABCD 2009; 22(4):240-242
5.
Gibbs KE, Forrester GJ, Vemulapalli P et al.
Intestinal Malrotation in a Patient Undergoing
Laparoscopic Gastric Bypass. Obes Surg 2005;
15:703-706.
6.
Alam I, Mahmud S, Ackroyd R et al.
Laparoscopic Gastric Bypass in a Patient with
Malrotation of the Intestine. Obes Surg 2006;
16:777-779.
7.
Palepu RP, Harmon CM, Goldberg SP et al.
Intestinal Malrotation Discovered at the Time
of Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass. J
Gastrointest Surg 2007; 11:898-902.
8.
James AW, Zarnegar R, Aoki H et al.
Laparoscopic Gastric Bypass with Intestinal
Malrotation. Obes Surg 2007; 17:1119-1122.
9.
Wittgrove A, Clark W, Tremblay LJ.
Laparoscopic gastric bypass, Roux-en-Y:
preliminary report. Obes Surg 1994; 4: 353357.
10.
Alami RS, Schuster R, Morton JM et al.
Robotic-assisted
laparoscopic
Roux-en-Y
gastric bypass in a patient with midgut
malrotation. Surg Obes Relat Dis 2006;
2:222–225.
11.
Haque S, Koren JP. Laparoscopic Roux-en-Y
gastric bypass in patients with congenital
malrotation. Obes Surg 2006; 16:1252–1255.
Marcelo dos Santos; BMI-2.3.4 (104-107) www.bmilatina.com
Dezembro2012
OA
12.
Tayyem R, Siddiqui T, Ali A. Midgut
malrotation encountered during laparoscopic
Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2009;
19:1716–1718.
15.
Alves Jr A, Araujo AA, Costa MA et al.
Avaliação de fibrose hepática antes e após a
cirurgia bariátrica através de método nãoinvasivo. ABCD 2011; 24(1):9.
13.
Gagné DJ, Dovec EA, Urbandt JE.
Malrotation—an unexpected finding at
laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: a video
case report. Surg Obes Relat Dis 2011; 7:661663
16.
Alves Jr. A, Costa MA, Costa RK et al. Cirurgia
bariátrica: mudanças no perfil lipídico. ABCD
2011; 24(1):11.
17.
Alves Jr. A, Martins DLC, Costa MA. Impacto
da cirurgia bariátrica no risco de ocorrência de
evento cardiovascular calculado pelo escore de
Framingham. ABCD 2011; 24(1):12.
14.
Hamad GG, Nguyen VT, DeMaria EJ.
Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in a
patient with intestinal malrotation. J
Laparoendosc Adv Surg Tech 2004;14:306-9.
107