TERAPIA TRANSFUSIONAL ANES Dra. Ludhmila Abrahão Hajjar Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Panorama Atual das Transfusões de Sangue Transfusões de Sangue: Salvam vidas de milhares de pacientes Milhares de pessoas sofrem de suas complicações Transfusão: um dos cinco procedimentos mais realizados no mundo. Prescrita para 10% de todos os pacientes internados. Proceedings from the National Summit on Overuse, 2013. The Joint Comission. Available at: http://jointcomission.org/overuse_summit/. Accessed May 31, 2014. Histórico 1914 a 1918 e 1939 a 1945 – I e II Guerras Mundiais: a transfusão foi utilizada para tratar as vítimas, como um procedimento seguro e capaz de salvar vidas. American Red Cross ‘the purpose of collecting blood and plasma for use in the war effort’. John S. Lundy, 1942 – Coleta, reserva, separação do sangue: tratamento do choque, restauração da circulação, carreador de oxigênio Gatilho transfusional: hemoglobina de 10 g/dL Seldom TH et al. Mayo Clinic. 1944;5:23-32. Panorama Atual das Transfusões de Sangue Transfusões realizadas nos Estados Unidos 18 Milhões de unidades 17 16 Doações Transfusões Doações disponíveis: 1997-2008 15 14 13 12 11 10 9 8 1989 1992 1994 1997 1999 2001 2004 2006 2008 Ano The 2009 National Blood Collection and Utilization Survey Report. Panorama Atual das Transfusões de Sangue Transfusões realizadas no Brasil 1800000 Sudeste São Paulo Sul Nordeste Centro-Oeste Norte 1600000 Frequência (n) 1400000 1200000 1000000 800000 600000 400000 200000 0 2007 2008 2009 2010 Ano 2011 2012 2013 Fonte: Cadernos de Informação - Sangue e Hemoderivados/ CGSH/SAS/Ministério da Saúde. Panorama Atual das Transfusões de Sangue Cirurgia Cardíaca: 102.470 pacientes - 798 hospitais Variação Observada da Taxa de Transfusão Concentrado de Hemácias Plasma fresco congelado 80 60 40 20 80 60 40 20 0 0 0 100 200 300 400 500 600 No. de Cirurgias de Revascularização Miocárdica Plaquetas 100 Taxa de Transfusão, % 100 Taxa de Transfusão, % Taxa de Transfusão, % 100 80 60 40 20 0 0 100 200 300 400 500 600 0 No. de Cirurgias de Revascularização Miocárdica 100 200 300 400 500 600 No. de Cirurgias de Revascularização Miocárdica Distribuição Estimada de Taxa de Transfusão Hospital-Específico Concentrado de Hemácias 0,035 0,030 Densidade 7,8 – 92,8% 0,025 0,020 0,015 0,010 0,015 0,010 0,005 0 20 40 60 80 Taxa de Transfusão, % 100 0 – 97,5% 0,020 0 0 0,030 0,025 0,005 Plaquetas 0,035 Densidade 0,030 Densidade Plasma fresco congelado 0,035 0,4 – 90,4% 0,025 0,020 0,015 0,010 0,005 0 0 20 40 60 80 Taxa de Transfusão, % 100 0 20 40 60 80 Taxa de Transfusão, % 100 Adaptado de Bennett-Guerrero E et al. JAMA. 2010;304(14):1568-75. Efeitos Adversos da Transfusão “Transfusões de sangue são descritas como inevitavelmente inseguras e inerentemente perigosas.” Goodnough LT. Anesthesiology. 2012;116:1367-76. Efeitos Adversos da Transfusão Babesia CHIKV XMRV Leishmania Influenza DENV SARS Monkey pox Risco por unidade 1:100000 1:1000000 HCV HBV HIV 1:1000000 < 1984 Critérios de doação revisados WNV 1996 SFV Bacteria vCJD 1994 1:1000 PTLVs ICL 1:100 Tryanosoma cruzi Agentes emergentes HBsAg 1984 1986 1988 1990 HIV Ag Hepatite NANB 1992 HCV Ag p24 Ag 1998 2000 HCV e HIV NAT 2002 2004 2006 2008 WNV NAT vCJD 2010 HBV NAT T cruzi Adaptado de Perkins HA et al. Transfusion. 2010;50:2080-99. Efeitos Adversos da Transfusão Imunomodulação Relacionada à Transfusão (TRIM) HLA Hemácias MHC II APC Célula T TCR B7-1 CD 28 Microquimerismo Reconhecimento do HLA-DR pela célula T Apotpose das células NK Sim Proliferação de célula T e ativação imune Não Imunossupressão & Tolerância imunológica IL 2 IL 4 Th 1 Th 2 Tolerância do aloenxerto IL 10 TGF b SIRS Sepse Ativação das células B GVHD e outras doenças autoimunes Anticorpos Adaptado de Raghavan M. Chest 2005;127(1):295-307. Efeitos Adversos da Transfusão Injúria Pulmonar Relacionada à Transfusão (TRALI) Primeiro insulto (Paciente) Segundo insulto (Transfusão) • Sepse • Neoplasia hematológica • Cirurgia cardíaca • Ventilação mecânica • Transfusão maciça Hemácias • HLA ou HNA • Lipídios bioativos • sCD40L • Lesão de reserva • Alcoolismo • Idade avançada • Choque • Insuficiência renal aguda • Insuficiência hepática • Congestão pulmonar • Infecção pulmonar Plasma • HLA ou HNA Plaquetas • HLA ou HNA • Lipídios bioativos • sCD40L Adaptado de Vlaar APJ, Juffermans NP. Lancet. 2013;382:984-94. Efeitos Adversos da Transfusão Frequência de Notificações de Reações Transfusionais, segundo o ano de notificação e o ano de ocorrência. Brasil, 2002 a 2013 Fonte: Notivisa - Anvisa/MS (dados de 2007 a 2013) e Sineps-Anvisa/MS (dados de 2002 a 2006). Efeitos Adversos da Transfusão Lesão de Estocagem: Alterações Conformacionais e Funcionais nos Eritrócitos DIA 1 DIA 21 DIA 35 Hovav et al. Transfusion. 1999;39:277-281. Efeitos Adversos da Transfusão Transfusão de Sangue Estocado e Risco de Mortalidade Estudo / Ano M O R T A L I D A D E VanStraten/ 2011 Pettila/ 2011 Edgren/ 2010 Eikelboom/ 2010 Robison/ 2010 Weinberg/ 2010 Karam/ 2010 Gauvin/ 2010 Van Buskirk/ 2009 Spinella/ 2009 Koch/ 2008 Weinberg/ 2008 Ap/ 2008 Weinberg/ 2008 Leal-Noval/ 2008 Van-De-Watering/ 2006 Murrell/ 2005 Fernandes-Da-Cunha/ 2005 Hebert/ 2005 Schulman/ 2002 Mynster/ 2001 Estudos OR (95% IC) P 1,07 (0,74, 1,55) 1,98 (1,15, 3,39) 1,09 (1,00, 1,19) 1,43 (0,90, 2,28) 1,22 (0,79, 1,90) 1,21 (0,92, 1,58) 1,35 (0,47, 3,89) 1,81 (0,62, 5,32) 1,23 (0,75, 2,00) 1,50 (0,73, 3,10) 1,67 (1,17, 2,37) 1,10 (0,71, 1,69) 1,38 (0,85, 2,25) 1,16 (1,00, 1,33) 0,71 (0,10, 4,93) 1,03 (0,62, 1,71) 1,54 (0,73, 3,26) 1,18 (0,38, 3,65) 0,45 (0,10, 2,10) 0,29 (0,04, 2,32) 0,75 (0,49, 1,13) 0,72 0,01 0,04 0,13 0,37 0,17 0,58 0,28 0,41 0,27 0,005 0,68 0,19 0,05 0,73 0,91 0,26 0,77 0,31 0,24 0,17 1,16 (1,07, 1,24) 0,001 Hemácias velhas Hemácias jovens (I2 = 3,7%, P = 0,41) 0,2 0,5 1,0 2,0 5,0 Odds Ratio ( IC 95%) Adaptado de Wang D et al. Transfusion. 2012;52(6):1184-95. Custo (US$) Efeitos Adversos da Transfusão EUA 1 EUA 2 Custo total: Europa 1 Europa 2 Custo do produto Tempo de administração Monitorização Testes Manejo das reações Adaptado de Shander A et al. Transfusion. 2010;50:753-65. Riscos proporcionais de Cox para tempo de internação hospitalar 502 pacientes Tempo de internação hospitalar (dias) 70 Variável * 60 * * 50 40 30 20 10 0 Nenhum 1-3 hemácias > 3 hemácias Hazard ratio (IC 95%) P Idade (anos) < 65 ≥ 65 Referência 1,36 (1,09 – 1,70) 0,006 EuroSCORE <3 3–5 >5 Referência 1,46 (1,13 – 1,88) 1,71 (1,27 – 2,30) 0,003 < 0,001 Procedimento RM Válvula RM + válvula Referência 1,60 (1,28 – 1,99) 1,73 (1,12 – 2,67) < 0,001 0,013 Fração de ejeção do VE (%) < 40 40 – 59 ≥ 60 Referência 1,63 (1,19 – 2,24) 1,32 (1,07 – 1,64) Hemácias transfundidas Nenhum 1 – 3 unidades de hemácias > 3 unidades de hemácias Referência 1,16 (0,40 – 1,42) 2,00 (1,44 – 2,79) 0,002 0,010 0,164 < 0,001 Adaptado de Galas F, Hajjar L et al. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2013;8:54. Estratégia Liberal ou Restritiva em Cirurgia Cardíaca Estratégia liberal ou restritiva de transfusão de hemácias em cirurgia cardíaca Estratégia Liberal ou Restritiva em Cirurgia Cardíaca (TRACS) Fluxograma do Estudo 1765 Avaliados para elegibilidade 681 Elegíveis 1084 Excluídos 205 Anemia crônica 123 Cirurgia de emergência 124 Alocados em outros estudos 105 Cirurgia sem circulação extracorpórea 93 Coagulopatia 90 Cirurgia da aorta 85 Cardiopatia congênita 82 Endocardite 78 Plaquetopenia 73 Insuficiência renal crônica dialítica 26 Impossibilidade de receber hemocomponentes 169 Não assinaram o termo de consentimento 257 Alocados estratégia liberal 512 Randomizados 4 excluídos (mudança de plano cirúrgico) 0 Desvio de protocolo 253 Incluídos na análise 255 Alocados estratégia restritiva 6 excluídos (mudança de plano cirúrgico) 4 Desvio de protocolo 249 Incluídos na análise Adaptado de Hajjar L et al. JAMA. 2010;304(14):1559-67. Estratégia Liberal ou Restritiva em Cirurgia Cardíaca (TRACS) Taxas de Transfusão de Hemácias e Unidades Transfundidas Unidades transfundidas Transfusão de hemácias (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 20 * * * * * IO IPO D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 Estratégia N=253 251 251 248 246 245 239 231 218 Liberal N=249 249 247 246 240 239 238 233 218 Restritiva 16 12 8 4 0 Liberal (N = 253) Restritiva (N = 249) Estratégia Transfusional Estratégia Liberal Estratégia Restritiva Adaptado de Hajjar L et al. JAMA. 2010;304(14):1559-67. Estratégia Liberal ou Restritiva em Cirurgia Cardíaca (TRACS) Incidência dos Desfechos Primário Estratégia Transfusional Secundários (%) (%) Liberal Restritiva Adaptado de Hajjar L et al. JAMA. 2010;304(14):1559-67. Estratégia Liberal ou Restritiva em Cirurgia Cardíaca (TRACS) Mortalidade em 30 dias Probabilidade de morte, % Log-rank P = ,03 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 00 Nº de pacientes sob risco Unidades de hemácias 186 0 191 1-2 84 3-4 25 5-6 16 >6 >6 5-6 1-2 3 6 184 187 83 24 15 9 12 15 18 Tempo (dias) 183 184 82 24 13 182 182 82 22 13 21 24 182 182 81 22 13 3-4 0 27 30 181 179 80 21 12 Adaptado de Hajjar L et al. JAMA. 2010;304(14):1559-67. Estratégia Liberal ou Restritiva em Cirurgia Cardíaca (TRACS) • The study by Hajjar et al is a notable addition to the existing body of evidence on the narrow benefits of RBC transfusion and its effect on outcomes in patients without hemorrhage. These studies have suggested that reduction or avoidance of transfusion in cardiac patients is associated with improved outcomes. • When evaluating a hemoglobin level, treating physicians must resist the temptation to "first do something" and temper this temptation with a philosophy of "first do no harm" to achieve the optimal balance of providing the best riskbenefit and cost-effective outcomes of transfusion therapy for patients. JAMA. 2010;304(14):1610-11. Risco da Anemia 3 evils: exposure to red blood cell, anemia or both ? No RBCs 100 Nadir HCT ≥ 25% Survival (%) 90 < 25% 80 ≥ 25% RBCs 70 < 25% 60 50 0 1 2 TBCs & Nadir HCT No RBCs & ≥ 25% No RBCs & < 25% RBCs & ≥ 25% RBCs & < 25% 3 Years 4 5 6 6.937 1.005 6.591 926 4.627 526 1.955 257 612 101 246 956 227 818 170 488 76 182 20 41 Loor G, Rajeswaran J, Li L, Sabik JF et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013; 146(6):1480-7. Mecanismos Compensatórios da Anemia Adaptação à Hipóxia DO2 = CaO2 x débito cardíaco CaO2 = (SaO2 x 1,34 x [Hb]) + (0,0031 x PaO2) Hemácias FC pré-carga contratilidade pós-carga Limites da Compensação Fisiológica Oferta-dependente Oferta-independente VO2 SvO2 VO2 OER Lactato DO2 crítico DO2 Adaptado de Klein HG et al. Lancet. 2007;370:415-26. Anemia ou Transfusão Le penseur, 1904 Auguste Rodin Anemia ou Transfusão “ At the bedside, the decision whether to transfuse or not must take into account individual patient characteristics, including age and cardiovascular disease, and physiological data, such as hemodynamic measurements and tissue perfusion markers. The decision-making process must combine all these data to determine the correct transfusion trigger for each individual patient.” Vincent JL, Hajjar LA. Intensive Care Med. 2013;39(6):1002-4. Anemia ou Transfusão FROM FOCUSING IN THERAPY TO FOCUSING IN PATIENT Perspectivas Patient Blood Management 1º Pilar Otimização eritropoiese 2º Pilar 3º Pilar Minimizar Otimização perda da tolerância sanguínea à anemia Abordagem multidisciplinar OMS: reconhece a PBM como um meio para promover a disponibilidade de alternativas à transfusão. Adaptado de Shander A et al. Journal of Cardiothoracic Vascular Anesthesia. 2012;26(4):541-4. Perspectivas Otimizar a eritropoiese Pré-operatório Intra-operatório Pós-operatório Minimizar a perda sanguínea Manejo adequado da anemia • Tratar anemia préoperatório; • Doação de sangue autólogo; • Considerar EPO • Identificar e tratar discrasias sanguíneas; • Suspender medicações antiplaquetárias e anticoagulantes • Otimizar reservas fisiológicas, • Programar o procedimento com otimização da massa eritrocitária; • Técnica cirúrgica e hemostasia adequada; • Técnica anestésica de conservação de sangue; • Agentes hemostáticos; • Otimizar débito cardíaco, ventilação e oxigenação, • Estratégias transfusionais baseada em evidências; • Monitorar sangramento; • Evitar hipotermia; • Evitar perdas iatrogênicas • Maximizar oferta de oxigênio, minimizar consumo, • Evitar/tratar infecção, • Estratégias transfusionais baseada em evidências; • Nutrição adequada, • Considerar EPO, • Evitar medicações que interferem na eritropoise; Goodnough L et al. Anesthesiology. 2012;116(6):1367-76. Perspectivas Currículo Médico – 129 escolas americanas Medicina Transfusional 16,7% 21,2% 6,1% 15,2% 27,3% 1 hora 2 horas 3 horas 4 horas 5 horas +6 horas 6+ 13,6% Adaptado de Karp JK et al. Transfusion. 2011;51(11):2470-9. Perspectivas Prevalência de Transfusão Alogênica Perioperatória 2004 a 2013 50% 47,1% 45% Transfusões de hemácias, % 40,5% 40% 37,8% 35% 30% 68% 25% 20% 40% TRACS 2010 15% 10% 5,2% 5% 0% 2004-2008 2012-2013 Período Intraoperatório Pós-operatório Suely Zefferino. Tese de doutorado, 2014. http://www.hcnet.usp.br/adm/olddc/cacmt/manual_transfusional_1.pdf Perspectivas Haemostatic effects of fibrinogen concentrate compared to cryoprecipitate in children after cardiac surgery: a randomized pilot trial Transfusão de produtos alogênicos após a intervenção Fibrinogênio (mg/dL) 600 * 500 Total (n = 63) Fibrinogen Concentrate (n = 30) Cryoprecipitate (n = 33) p Postoperative transfusion† 59 (93,7%) 26 (86,7%) 33 (100,0%) 0,046 Red blood cells† 57 (90,5%) 25 (83,3%) 32 (97%) 0,094 Platelets* 3 (4,8%) 0 (0%) 3 (9,1%) 0,240 Fresh frosen plasma* 11 (17,5%) 3 (10%) 8 (24,2%) 0,137 Cryoprecipitate* 27 (42,9%) 13 (43,3%) 14 (43,3%) 0,942 * 400 300 200 Variable * * 100 0 T0 T1 T2 T3 Tempo T4 Fibrinogênio Crioprecipitado Galas FRBG, Hajjar LA et al. J Thoracic Cardiovasc Surg. 2014; in press. Perspectivas Sangue mais seguro Perspectivas “Blood Management: Brazilian experience as a International Perspective.” Conclusões 1. A transfusão de sangue é um dos procedimentos mais realizados no mundo. Complicações 2. A terapia transfusional aumenta complicações. Transfusão Doença 3. A anemia aumenta complicações. 4. A transfusão de sangue não minimiza as complicações da anemia. 5. Estratégia ideal: Focar no paciente, individualizar Buscar métodos de conservação sanguínea Conscientização Educação Pesquisas DIRETRIZES NACIONAIS Anemia