Apresentação 1

TERAPIA TRANSFUSIONAL
ANES
Dra. Ludhmila Abrahão Hajjar
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Panorama Atual das Transfusões de Sangue
Transfusões de Sangue:
Salvam vidas de milhares de pacientes
Milhares de pessoas sofrem de suas complicações
Transfusão: um dos cinco procedimentos mais realizados no mundo.
Prescrita para 10% de todos os pacientes internados.
Proceedings from the National Summit on Overuse, 2013.
The Joint Comission. Available at: http://jointcomission.org/overuse_summit/.
Accessed May 31, 2014.
Histórico
1914 a 1918 e 1939 a 1945 – I e II Guerras Mundiais:
a transfusão foi utilizada para tratar as vítimas, como um
procedimento seguro e capaz de salvar vidas.
American Red Cross ‘the purpose of collecting blood and
plasma for use in the war effort’.
John S. Lundy, 1942 – Coleta, reserva,
separação do sangue: tratamento do choque,
restauração da circulação, carreador de oxigênio
Gatilho transfusional: hemoglobina de 10 g/dL
Seldom TH et al. Mayo Clinic. 1944;5:23-32.
Panorama Atual das Transfusões de Sangue
Transfusões realizadas nos Estados Unidos
18
Milhões de unidades
17
16
Doações
Transfusões
Doações disponíveis: 1997-2008
15
14
13
12
11
10
9
8
1989 1992 1994 1997 1999 2001 2004 2006 2008
Ano
The 2009 National Blood Collection and Utilization Survey Report.
Panorama Atual das Transfusões de Sangue
Transfusões realizadas no Brasil
1800000
Sudeste
São Paulo
Sul
Nordeste
Centro-Oeste
Norte
1600000
Frequência (n)
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2008
2009
2010
Ano
2011
2012
2013
Fonte: Cadernos de Informação - Sangue e Hemoderivados/ CGSH/SAS/Ministério da Saúde.
Panorama Atual das Transfusões de Sangue
Cirurgia Cardíaca: 102.470 pacientes - 798 hospitais
Variação Observada da Taxa de Transfusão
Concentrado de Hemácias
Plasma fresco congelado
80
60
40
20
80
60
40
20
0
0
0
100
200
300
400
500
600
No. de Cirurgias de Revascularização Miocárdica
Plaquetas
100
Taxa de Transfusão, %
100
Taxa de Transfusão, %
Taxa de Transfusão, %
100
80
60
40
20
0
0
100
200
300
400
500
600
0
No. de Cirurgias de Revascularização Miocárdica
100
200
300
400
500
600
No. de Cirurgias de Revascularização Miocárdica
Distribuição Estimada de Taxa de Transfusão Hospital-Específico
Concentrado de Hemácias
0,035
0,030
Densidade
7,8 – 92,8%
0,025
0,020
0,015
0,010
0,015
0,010
0,005
0
20
40
60
80
Taxa de Transfusão, %
100
0 – 97,5%
0,020
0
0
0,030
0,025
0,005
Plaquetas
0,035
Densidade
0,030
Densidade
Plasma fresco congelado
0,035
0,4 – 90,4%
0,025
0,020
0,015
0,010
0,005
0
0
20
40
60
80
Taxa de Transfusão, %
100
0
20
40
60
80
Taxa de Transfusão, %
100
Adaptado de Bennett-Guerrero E et al. JAMA. 2010;304(14):1568-75.
Efeitos Adversos da Transfusão
“Transfusões de sangue são descritas como inevitavelmente
inseguras e inerentemente perigosas.”
Goodnough LT. Anesthesiology. 2012;116:1367-76.
Efeitos Adversos da Transfusão
Babesia
CHIKV
XMRV
Leishmania
Influenza
DENV
SARS
Monkey pox
Risco por unidade
1:100000
1:1000000
HCV
HBV
HIV
1:1000000
< 1984
Critérios
de
doação
revisados
WNV
1996
SFV
Bacteria
vCJD
1994
1:1000
PTLVs
ICL
1:100
Tryanosoma cruzi
Agentes emergentes
HBsAg
1984
1986
1988
1990
HIV Ag
Hepatite NANB
1992
HCV Ag
p24 Ag
1998
2000
HCV e
HIV NAT
2002
2004
2006
2008
WNV NAT
vCJD
2010
HBV NAT
T cruzi
Adaptado de Perkins HA et al. Transfusion. 2010;50:2080-99.
Efeitos Adversos da Transfusão
Imunomodulação Relacionada à Transfusão (TRIM)
HLA
Hemácias
MHC II
APC
Célula T
TCR
B7-1
CD 28
Microquimerismo
Reconhecimento do
HLA-DR pela célula T
Apotpose das
células NK
Sim
Proliferação de célula T
e ativação imune
Não
Imunossupressão
&
Tolerância imunológica
IL 2
IL 4
Th 1
Th 2
Tolerância do aloenxerto
IL 10
TGF b
SIRS
Sepse
Ativação das
células B
GVHD e outras
doenças autoimunes
Anticorpos
Adaptado de Raghavan M.
Chest 2005;127(1):295-307.
Efeitos Adversos da Transfusão
Injúria Pulmonar Relacionada à Transfusão (TRALI)
Primeiro insulto
(Paciente)
Segundo insulto
(Transfusão)
• Sepse
• Neoplasia hematológica
• Cirurgia cardíaca
• Ventilação mecânica
• Transfusão maciça
Hemácias
• HLA ou HNA
• Lipídios bioativos
• sCD40L
• Lesão de reserva
• Alcoolismo
• Idade avançada
• Choque
• Insuficiência renal aguda
• Insuficiência hepática
• Congestão pulmonar
• Infecção pulmonar
Plasma
• HLA ou HNA
Plaquetas
• HLA ou HNA
• Lipídios bioativos
• sCD40L
Adaptado de Vlaar APJ, Juffermans NP. Lancet. 2013;382:984-94.
Efeitos Adversos da Transfusão
Frequência de Notificações de Reações Transfusionais, segundo o ano
de notificação e o ano de ocorrência. Brasil, 2002 a 2013
Fonte: Notivisa - Anvisa/MS (dados de 2007 a 2013) e Sineps-Anvisa/MS (dados de 2002 a 2006).
Efeitos Adversos da Transfusão
Lesão de Estocagem: Alterações Conformacionais e Funcionais
nos Eritrócitos
DIA 1
DIA 21
DIA 35
Hovav et al. Transfusion. 1999;39:277-281.
Efeitos Adversos da Transfusão
Transfusão de Sangue Estocado e Risco de Mortalidade
Estudo / Ano
M
O
R
T
A
L
I
D
A
D
E
VanStraten/ 2011
Pettila/ 2011
Edgren/ 2010
Eikelboom/ 2010
Robison/ 2010
Weinberg/ 2010
Karam/ 2010
Gauvin/ 2010
Van Buskirk/ 2009
Spinella/ 2009
Koch/ 2008
Weinberg/ 2008
Ap/ 2008
Weinberg/ 2008
Leal-Noval/ 2008
Van-De-Watering/ 2006
Murrell/ 2005
Fernandes-Da-Cunha/ 2005
Hebert/ 2005
Schulman/ 2002
Mynster/ 2001
Estudos
OR (95% IC)
P
1,07 (0,74, 1,55)
1,98 (1,15, 3,39)
1,09 (1,00, 1,19)
1,43 (0,90, 2,28)
1,22 (0,79, 1,90)
1,21 (0,92, 1,58)
1,35 (0,47, 3,89)
1,81 (0,62, 5,32)
1,23 (0,75, 2,00)
1,50 (0,73, 3,10)
1,67 (1,17, 2,37)
1,10 (0,71, 1,69)
1,38 (0,85, 2,25)
1,16 (1,00, 1,33)
0,71 (0,10, 4,93)
1,03 (0,62, 1,71)
1,54 (0,73, 3,26)
1,18 (0,38, 3,65)
0,45 (0,10, 2,10)
0,29 (0,04, 2,32)
0,75 (0,49, 1,13)
0,72
0,01
0,04
0,13
0,37
0,17
0,58
0,28
0,41
0,27
0,005
0,68
0,19
0,05
0,73
0,91
0,26
0,77
0,31
0,24
0,17
1,16 (1,07, 1,24)
0,001
Hemácias velhas
Hemácias jovens
(I2 = 3,7%, P = 0,41)
0,2
0,5
1,0
2,0
5,0
Odds Ratio ( IC 95%)
Adaptado de Wang D et al. Transfusion. 2012;52(6):1184-95.
Custo (US$)
Efeitos Adversos da Transfusão
EUA 1
EUA 2
Custo
total:
Europa 1
Europa 2
Custo do produto
Tempo de administração
Monitorização
Testes
Manejo das reações
Adaptado de Shander A et al. Transfusion. 2010;50:753-65.
Riscos proporcionais de Cox para
tempo de internação hospitalar
502 pacientes
Tempo de internação hospitalar (dias)
70
Variável
*
60
*
*
50
40
30
20
10
0
Nenhum
1-3 hemácias
> 3 hemácias
Hazard ratio
(IC 95%)
P
Idade (anos)
< 65
≥ 65
Referência
1,36 (1,09 – 1,70)
0,006
EuroSCORE
<3
3–5
>5
Referência
1,46 (1,13 – 1,88)
1,71 (1,27 – 2,30)
0,003
< 0,001
Procedimento
RM
Válvula
RM + válvula
Referência
1,60 (1,28 – 1,99)
1,73 (1,12 – 2,67)
< 0,001
0,013
Fração de ejeção do VE (%)
< 40
40 – 59
≥ 60
Referência
1,63 (1,19 – 2,24)
1,32 (1,07 – 1,64)
Hemácias transfundidas
Nenhum
1 – 3 unidades de hemácias
> 3 unidades de hemácias
Referência
1,16 (0,40 – 1,42)
2,00 (1,44 – 2,79)
0,002
0,010
0,164
< 0,001
Adaptado de Galas F, Hajjar L et al. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2013;8:54.
Estratégia Liberal ou Restritiva em Cirurgia Cardíaca
Estratégia liberal ou restritiva de transfusão
de hemácias em cirurgia cardíaca
Estratégia Liberal ou Restritiva em Cirurgia Cardíaca (TRACS)
Fluxograma do Estudo
1765 Avaliados para elegibilidade
681 Elegíveis
1084 Excluídos
205 Anemia crônica
123 Cirurgia de emergência
124 Alocados em outros estudos
105 Cirurgia sem circulação extracorpórea
93 Coagulopatia
90 Cirurgia da aorta
85 Cardiopatia congênita
82 Endocardite
78 Plaquetopenia
73 Insuficiência renal crônica dialítica
26 Impossibilidade de receber
hemocomponentes
169 Não assinaram o termo de consentimento
257 Alocados
estratégia liberal
512 Randomizados
4 excluídos
(mudança de plano cirúrgico)
0 Desvio de protocolo
253 Incluídos na análise
255 Alocados
estratégia restritiva
6 excluídos
(mudança de plano cirúrgico)
4 Desvio de protocolo
249 Incluídos na análise
Adaptado de Hajjar L et al. JAMA. 2010;304(14):1559-67.
Estratégia Liberal ou Restritiva em Cirurgia Cardíaca (TRACS)
Taxas de Transfusão de Hemácias
e Unidades Transfundidas
Unidades transfundidas
Transfusão de hemácias (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
20
*
*
*
*
*
IO IPO D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
Estratégia
N=253 251 251 248 246 245 239 231 218 Liberal
N=249 249 247 246 240 239 238 233 218 Restritiva
16
12
8
4
0
Liberal
(N = 253)
Restritiva
(N = 249)
Estratégia Transfusional
Estratégia Liberal
Estratégia Restritiva
Adaptado de Hajjar L et al. JAMA. 2010;304(14):1559-67.
Estratégia Liberal ou Restritiva em Cirurgia Cardíaca (TRACS)
Incidência dos Desfechos
Primário
Estratégia Transfusional
Secundários
(%)
(%)
Liberal
Restritiva
Adaptado de Hajjar L et al. JAMA. 2010;304(14):1559-67.
Estratégia Liberal ou Restritiva em Cirurgia Cardíaca (TRACS)
Mortalidade em 30 dias
Probabilidade de morte, %
Log-rank P = ,03
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
00
Nº de pacientes sob risco
Unidades de hemácias
186
0
191
1-2
84
3-4
25
5-6
16
>6
>6
5-6
1-2
3
6
184
187
83
24
15
9
12 15 18
Tempo (dias)
183
184
82
24
13
182
182
82
22
13
21
24
182
182
81
22
13
3-4
0
27 30
181
179
80
21
12
Adaptado de Hajjar L et al. JAMA. 2010;304(14):1559-67.
Estratégia Liberal ou Restritiva em Cirurgia Cardíaca (TRACS)
• The study by Hajjar et al is a notable addition to the existing body of evidence
on the narrow benefits of RBC transfusion and its effect on outcomes in
patients without hemorrhage. These studies have suggested that reduction or
avoidance of transfusion in cardiac patients is associated with improved
outcomes.
•
When evaluating a hemoglobin level, treating physicians must resist the
temptation to "first do something" and temper this temptation with a philosophy
of "first do no harm" to achieve the optimal balance of providing the best riskbenefit and cost-effective outcomes of transfusion therapy for patients.
JAMA. 2010;304(14):1610-11.
Risco da Anemia
3 evils: exposure to red blood cell, anemia or both ?
No RBCs
100
Nadir HCT
≥ 25%
Survival (%)
90
< 25%
80
≥ 25%
RBCs
70
< 25%
60
50
0
1
2
TBCs & Nadir HCT
No RBCs & ≥ 25%
No RBCs & < 25%
RBCs & ≥ 25%
RBCs & < 25%
3
Years
4
5
6
6.937
1.005
6.591
926
4.627
526
1.955
257
612
101
246
956
227
818
170
488
76
182
20
41
Loor G, Rajeswaran J, Li L, Sabik JF et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013; 146(6):1480-7.
Mecanismos Compensatórios da Anemia
Adaptação à Hipóxia
DO2
=
CaO2 x débito cardíaco
CaO2 = (SaO2 x 1,34 x [Hb]) + (0,0031 x PaO2)
Hemácias
FC
pré-carga
contratilidade pós-carga
Limites da Compensação Fisiológica
Oferta-dependente
Oferta-independente
VO2
SvO2
VO2
OER
Lactato
DO2 crítico
DO2
Adaptado de Klein HG et al. Lancet. 2007;370:415-26.
Anemia ou Transfusão
Le penseur, 1904
Auguste Rodin
Anemia ou Transfusão
“ At the bedside, the decision whether to transfuse or not must take into account
individual patient characteristics, including age and cardiovascular disease, and
physiological data, such as hemodynamic measurements and tissue perfusion
markers. The decision-making process must combine all these data to determine
the correct transfusion trigger for each individual patient.”
Vincent JL, Hajjar LA. Intensive Care Med. 2013;39(6):1002-4.
Anemia ou Transfusão
FROM FOCUSING IN THERAPY TO FOCUSING IN PATIENT
Perspectivas
Patient Blood Management
1º Pilar
Otimização
eritropoiese
2º Pilar
3º Pilar
Minimizar
Otimização
perda
da tolerância
sanguínea
à anemia
Abordagem multidisciplinar
OMS: reconhece a PBM como um meio para promover a
disponibilidade de alternativas à transfusão.
Adaptado de Shander A et al. Journal of Cardiothoracic Vascular Anesthesia. 2012;26(4):541-4.
Perspectivas
Otimizar a
eritropoiese
Pré-operatório
Intra-operatório
Pós-operatório
Minimizar a perda
sanguínea
Manejo adequado da
anemia
• Tratar anemia préoperatório;
• Doação de sangue
autólogo;
• Considerar EPO
• Identificar e tratar
discrasias sanguíneas;
• Suspender medicações
antiplaquetárias e
anticoagulantes
• Otimizar reservas
fisiológicas,
• Programar o
procedimento com
otimização da massa
eritrocitária;
• Técnica cirúrgica e
hemostasia adequada;
• Técnica anestésica de
conservação de sangue;
• Agentes hemostáticos;
• Otimizar débito
cardíaco, ventilação e
oxigenação,
• Estratégias
transfusionais baseada
em evidências;
• Monitorar sangramento;
• Evitar hipotermia;
• Evitar perdas
iatrogênicas
• Maximizar oferta de
oxigênio, minimizar
consumo,
• Evitar/tratar infecção,
• Estratégias
transfusionais baseada
em evidências;
• Nutrição adequada,
• Considerar EPO,
• Evitar medicações
que interferem na
eritropoise;
Goodnough L et al. Anesthesiology. 2012;116(6):1367-76.
Perspectivas
Currículo Médico – 129 escolas americanas
Medicina Transfusional
16,7%
21,2%
6,1%
15,2%
27,3%
1 hora
2 horas
3 horas
4 horas
5 horas
+6 horas
6+
13,6%
Adaptado de Karp JK et al. Transfusion. 2011;51(11):2470-9.
Perspectivas
Prevalência de Transfusão Alogênica Perioperatória
2004 a 2013
50%
47,1%
45%
Transfusões de hemácias, %
40,5%
40%
37,8%
35%
30%
68%
25%
20%
40%
TRACS
2010
15%
10%
5,2%
5%
0%
2004-2008
2012-2013
Período
Intraoperatório
Pós-operatório
Suely Zefferino. Tese de doutorado, 2014.
http://www.hcnet.usp.br/adm/olddc/cacmt/manual_transfusional_1.pdf
Perspectivas
Haemostatic effects of fibrinogen concentrate compared to
cryoprecipitate in children after cardiac surgery: a randomized pilot trial
Transfusão de produtos alogênicos após a intervenção
Fibrinogênio (mg/dL)
600
*
500
Total
(n = 63)
Fibrinogen
Concentrate
(n = 30)
Cryoprecipitate
(n = 33)
p
Postoperative
transfusion†
59
(93,7%)
26
(86,7%)
33
(100,0%)
0,046
Red blood cells†
57
(90,5%)
25
(83,3%)
32
(97%)
0,094
Platelets*
3
(4,8%)
0
(0%)
3
(9,1%)
0,240
Fresh frosen
plasma*
11
(17,5%)
3
(10%)
8
(24,2%)
0,137
Cryoprecipitate*
27
(42,9%)
13
(43,3%)
14
(43,3%)
0,942
*
400
300
200
Variable
*
*
100
0
T0 T1 T2
T3
Tempo
T4
Fibrinogênio
Crioprecipitado
Galas FRBG, Hajjar LA et al. J Thoracic Cardiovasc Surg. 2014; in press.
Perspectivas
Sangue mais seguro
Perspectivas
“Blood Management: Brazilian experience as a
International Perspective.”
Conclusões
1. A transfusão de sangue é um dos procedimentos
mais realizados no mundo.
Complicações
2. A terapia transfusional aumenta complicações.
Transfusão
Doença
3. A anemia aumenta complicações.
4. A transfusão de sangue não minimiza as complicações
da anemia.
5. Estratégia ideal: Focar no paciente, individualizar
Buscar métodos de conservação sanguínea
Conscientização
Educação
Pesquisas
DIRETRIZES NACIONAIS
Anemia