MODELO DE ATESTADO MÉDICO PARA SAQUE DO SALDO EM

MODELO DE ATESTADO MÉDICO PARA SAQUE DO SALDO EM CONTA
VINCULADA AO FGTS
(Papel Timbrado)
ATESTADO MÉDICO
Atesto para os devidos fins que o paciente _____________________ (nome do
paciente) é portador de ____________________ (nome da doença), CID –
Classificação Internacional de Doenças nº _______________.
O paciente se enquadra nas exigências da Lei nº 8.036, de 11/05/1990, bem como da
Resolução nº 1, de 15/10/1996, do Conselho Diretor do PIS-PASEP, podendo, portanto,
sacar eventual saldo existente nas contas vinculadas ao FGTS e ao Fundo PIS-PASEP.
O estágio clínico atual do paciente é ________________ (exemplo: grave, estável), que
atualmente
se
submete
à
tratamento
_______________(exemplo:
tratamento
quimioterápico).
(Local e Data)
______________________________________________________
(assinatura com firma reconhecida e carimbo legível do médico)