CIRURGIA BARIÁTRICA: TRATAMENTO NA REDE PÚBLICA DE

UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC
CURSO DE NUTRIÇÃO
JOANA STEINER MARTINS
CIRURGIA BARIÁTRICA: TRATAMENTO NA REDE PÚBLICA DE
SAÚDE
CRICIÚMA, JULHO DE 2009
JOANA STEINER MARTINS
CIRURGIA BARIÁTRICA: TRATAMENTO NA REDE PÚBLICA DE
SAÚDE
Trabalho de Conclusão de Curso,
apresentado para obtenção do grau de
Bacharel no curso de Nutrição da
Universidade do Extremo Sul Catarinense,
UNESC.
Orientador(a): Prof. (ª) MSc.Rita Suselaine
Viera Ribeiro
CRICIÚMA, JULHO DE 2009
2
JOANA STEINER MARTINS
CIRURGIA BARIÁTRICA: TRATAMENTO NA REDE PÚBLICA DE
SAÚDE
Trabalho de Conclusão de Curso
aprovado pela Banca Examinadora para
obtenção do Grau de Bacharel, no Curso
de Nutrição da Universidade do Extremo
Sul Catarinense, UNESC.
Criciúma, 02 de Julho de 2009.
BANCA EXAMINADORA
Prof. Rita Suselaine Vieira Ribeiro - (Especialista) - Orientador
Prof. Paula Rosane Vieira Guimarães - Mestre - (UNESC)
Prof. Renan Antônio Ceretta - Mestre - (UNESC)
3
Agradeço a Deus em primeiro lugar por
minha saúde e disposição para ter
realizado
este
trabalho.
Agradeço
também aos meus familiares e a minha
Orientadora
Prof.
Rita
por
me
oferecerem o suporte necessário para
finalizar meu trabalho de conclusão de
curso.
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus familiares, amigos e colegas que de certa forma
se envolveram para que este trabalho fosse concluído. Agradeço a minha
Professora e orientadora Rita Suselaine Vieria Ribeiro por me ajudar a concluir
mais este desafio em minha vida.
Agradeço muito as quatro voluntárias que aceitaram participar da
pesquisa, sem elas não teria como finalizar meu trabalho de conclusão de
curso.
Aos Professores Paula Rosane Vieira Guimarães e Renan Antônio
Ceretta por constituírem a minha banca examinadora.
Muito Obrigada!
5
“O
futuro
pertence
àqueles
que
acreditam na beleza de seus sonhos”.
(Autor desconhecido)
6
RESUMO
A obesidade é considerada um dos problemas mais graves de saúde pública
na sociedade moderna. Como a obesidade é uma condição médica crônica de
etiologia multifatorial, seu tratamento envolve vários tipos de abordagens.
Considerando a transformação nos padrões nutricionais da população
brasileira, a alta prevalência da obesidade mórbida, sem resposta aos
tratamentos habituais, e os riscos à saúde e limitações da qualidade de vida
que ela acarreta aos seus portadores, e considerando a necessidade de
ampliar a oferta de tratamento cirúrgico na área de gastroplastia, quando
tecnicamente indicado, foi aprovado o Protocolo de Indicação de Tratamento
Cirúrgico da Obesidade Mórbida-Gastroplastia no âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS) (FILHO, 2006). O atual estudo teve como objetivo investigar
como a Rede Pública de Saúde, em Criciúma, SC, presta assistência para as
pessoas que realizaram a Cirurgia Bariátrica. A pesquisa foi submetida e
aprovada pela comissão de ética da Universidade de Criciúma- UNESC.
Realizou-se um relato de caso das informações coletadas com quatro
pacientes do sexo feminino que realizaram a Cirurgia Bariátrica pelo SUS.
Cada voluntária participou de uma entrevista no qual respondeu a perguntas
abertas e fechadas de um instrumento semi-estruturado. Todas as quatro
voluntárias do estudo, afirmam se sentirem satisfeitas com a sua saúde e
estética depois de terem realizado a Gastroplastia pelo SUS, porém, há
reclamações em relação à assistência prestada pelo SUS, devido à falta de
uma equipe multiprofissonal completa necessária para prestar o auxílio
necessário. Entretanto, para que o procedimento cirúrgico se torne um sucesso
duradouro, é fundamental que sejam obedecidos rigorosos critérios de seleção
de candidatos à Cirurgia Bariátrica e que o acompanhamento clínico pré e pósoperatório seja criteriosamente realizado e continuado para o resto da vida.
Palavras-chave: Cirurgia Bariátrica. Sistema Único de Saúde. Nutrição.
7
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CAPS – Centro de Apoio Psicossocial
CEREST – Centro de Referência em Saúde do Trabalhador
IMC – Índice de Massa Corporal
MEC – Ministério da Educação e Cultura
OMS – Organização Mundial da Saúde
SBCB – Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica
SUS – Sistema Único de Saúde
UTI – Unidade de Terapia Intensiva
8
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................11
2 JUSTIFICATIVA.....................................................................................................13
3 OBJETIVOS...........................................................................................................14
3.1 Objetivo Geral....................................................................................................14
3.2 Objeticos Específicos .......................................................................................14
4 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA .............................................................................15
4.1 Transição Nutricional........................................................................................15
4.2 Obesidade ..........................................................................................................16
4.3 Cirurgia Bariátrica .............................................................................................18
4.4 Tipos de Cirurgia ...............................................................................................19
4.4.1 Cirugias Restritivas........................................................................................19
4.4.1.1 Técnicas Restritivas....................................................................................19
4.4.2 Cirurgias Disabsortivas .................................................................................20
4..4.2.1 Técnicas Disabsortivas..............................................................................20
4.4.3 Cirurgias Mistas .............................................................................................22
4.4.3.1 Técnicas Mistas ...........................................................................................22
4.5 Aspectos Nutricionais.......................................................................................23
4.6 Sistema Único de Saúde...................................................................................24
4.6.1 Funcionamentos do SUS ...............................................................................25
4.6.2 Cirurgia Bariátrica e o SUS............................................................................27
5. METODOLOGIA ...................................................................................................32
5.1 Desenho do Estudo...........................................................................................32
5.2 População e Amostra........................................................................................33
5.3 Critérios de Inclusão e Exclusão .....................................................................34
5.4 Instrumento de Obtenção de Dados ................................................................34
5.5 Forma de Obtenção de Dados..........................................................................34
5.6 Forma de Análise de Dados .............................................................................34
5.7 Aspectos Éticos ................................................................................................35
5.8 Limitações do Estudo .......................................................................................35
6. RESULTADOS E DISCUSSÕES..........................................................................36
6.1 Perfil Socioeconômico das entrevistadas.......................................................36
9
6.2 Hábitos Alimentares anteriores a cirurgia ......................................................36
6.3 Motivos que levaram as entrevistadas a realizar a cirurgia ..........................39
6.4 Profissionais que prestaram assistência no pré e pós-operatório...............41
6.5 Tratamento Nutricional Pós Cirurgico.............................................................44
7. CONCLUSÃO .......................................................................................................47
REFERÊNCIAS.........................................................................................................49
APÊNDICE................................................................................................................52
ANEXO .....................................................................................................................55
10
1. Introdução
No Brasil, inúmeros são os desafios encontrados para que a população
alcance um nível ótimo de nutrição. A complexidade dos problemas
alimentares, advindos da transição nutricional ocorrida neste ultimo século que
é direcionada para alimentos de origem animal, refinados, com redução no
consumo de carboidratos complexos e fibras, tem sido apontada com um fator
fundamental do crescente número de casos de obesidade (FERREIRA e
MAGALHÃES, 2007; TRAEBERT, et.al., 2004).
A obesidade é considerada um dos problemas mais graves de saúde
pública na sociedade moderna. É uma doença multifatorial, dispendiosa,
vitalícia
e
potencialmente
letal.
Sua
prevalência
vem
crescendo
assustadoramente nos últimos anos, o que levou a doença à condição de
epidemia global (BONAZZI, et. al., 2007).
O acúmulo anormal ou excessivo de gordura sob forma de tecido
adiposo e que causa males à saúde, denomina-se obesidade. Porém sabe-se
que a obesidade está claramente dividida em fatores ambientais, falta de
atividade física e principalmente à dieta e que juntos, explicam o acúmulo de
gordura corporal em grande parte da população (BONAZZI, et. al., 2007).
Como a obesidade é uma condição médica crônica de etiologia
multifatorial, seu tratamento envolve vários tipos de abordagens. A orientação
dietética, a programação de atividade física e o uso de fármacos antiobesidade são os pilares principais do tratamento. Entretanto, o tratamento
convencional para a obesidade grau III (mórbida) continua produzindo
resultados insatisfatórios, com 95% dos pacientes recuperando seu peso inicial
em até dois anos. Devido à necessidade de uma intervenção mais eficaz na
condução clínica de obesos graves, a indicação das cirurgias bariátricas vem
crescendo nos dias atuais (SEGAL e FANDIÑO, 2002).
A cirurgia bariátrica é o ramo da medicina que cuida do controle do peso,
incluindo a gastroplastia, que é um procedimento cirúrgico no qual o tamanho
do estômago é reduzido (LEMOS, 2006).
11
A indicação do tratamento cirúrgico deve ser baseada em uma análise
abrangente de múltiplos aspectos clínicos do paciente. Estes pacientes devem
passar por uma avaliação e ter um acompanhamento no pré e pós-operatório
por uma equipe multidisciplinar composta por endocrinologistas, nutricionistas,
cardiologistas, pneumologistas, psiquiatras, psicólogos e cirurgiões (SEGAL e
FANDIÑO, 2002).
A Cirurgia Bariátrica tem sua legislação definida pelo Ministério da
Saúde e pelo Conselho Federal de Medicina. A Portaria nº 628, de 26 de abril
de 2001, considerando a transformação nos padrões nutricionais da população
brasileira, a alta prevalência da obesidade mórbida, sem resposta aos
tratamentos habituais, e os riscos à saúde e limitações da qualidade de vida
que ela acarreta aos seus portadores, e considerando a necessidade de
ampliar a oferta de tratamento cirúrgico na área de gastroplastia, quando
tecnicamente indicado, aprova o Protocolo de Indicação de Tratamento
Cirúrgico da Obesidade Mórbida-Gastroplastia no âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS) (FILHO, 2006).
12
2. Justificativa
Nas últimas décadas o Brasil vem passando por uma transição
nutricional onde os padrões alimentares mais tradicionais como cereais,
tubérculos, raízes, foram sendo substituídos por uma alimentação com
consumo de alimentos mais ricos em gorduras e açúcares. Esta transição
aliada com a diminuição da prática de exercícios físicos tem gerado o aumento
do número de sobrepeso e obesidade, colocando a população em maior risco
de doenças crônicas. (MARINHO, HAMANN e LIMA, 2007).
A obesidade mórbida (grau III) é uma condição com alta morbidade e
mortalidade que está associada a piora da qualidade de vida, a alta freqüência
de comorbidade, a redução da expectativa de vida e a grande probabilidade de
fracasso dos tratamentos menos invasivos. Neste contexto, a cirurgia bariátrica
passa a ser uma intervenção eficaz no tratamento desta doença (SEGAL e
FANDIÑO, 2002; SOARES e FALCÃO, 2007).
Para favorecer uma perda de peso com saúde o acompanhamento
nutricional é indispensável para evitar deficiências nutricionais e corrigir erros
alimentares antes e após a cirurgia, além do monitoramento por uma equipe
multidisciplinar para potencializar os resultados e a adesão ao tratamento
(QUADROS, 2007).
Com isso, é necessário verificar como a Rede Pública de Saúde presta
assistência no pré e pós-operatório de pacientes que realizaram a Cirurgia
Bariátrica, para verificar se estas pessoas possuem um acompanhamento
multidisciplinar a fim de proporcionar um resultado e tratamento eficaz e uma
melhor qualidade de vida, conforme é preconizado pelo Ministério da Saúde.
13
3. Objetivos
3.1 Objetivo geral
•
Investigar como a Rede Pública de Saúde presta assistência para as
pessoas que realizaram a Cirurgia Bariátrica.
3.2 Objetivos específicos
•
Descrever como eram os hábitos alimentares das pessoas;
•
Identificar o perfil socioeconômico dos investigados;
•
Verificar o motivo que levaram as pessoas a realizar a cirurgia;
•
Verificar quais profissionais acompanham as pessoas pré e pósoperatório;
•
Descrever como ocorre o tratamento pré e pós-cirúrgico.
14
4. Fundamentação teórica
4.1 Transição Nutricional
Dentro do conceito fisiológico, a fome é uma necessidade visceral de
introduzir alimentos no estômago; e apetite é o desejo de comer determinados
alimentos. Os animais selvagens comem o necessário para satisfazer suas
necessidades energéticas, sendo muito difícil ultrapassá-las. Já o homem
procura alimentos não só para suas necessidades viscerais, como também
para atender aos seus desejos de ingerir certas preparações, simplesmente
pelo fato de serem agradáveis, saborosas, de aroma atraente, ou porque são
conhecidas como extremamente apetitosas. Este é um fator predisponente à
obesidade, pois não considera adequadamente os aspectos nutricionais. A
sensação de fome faz com que procuremos alimentos e é influenciada desde o
meio ambiente imediato, como a variação do clima, da companhia, do local,
etc., sendo que tudo isso influenciará tanto na qualidade como na quantidade
de alimentos ingeridos (LEMOS, 2006).
Práticas alimentares têm repercussões importantes no estado de saúde.
Sabe-se que as alterações das práticas alimentares fazem parte das metas
para atingir a saúde. São necessárias mudanças baseadas na escolha e no
preparo dos alimentos de maneira que requererem a adoção de uma
alimentação mais saudável (MARINHO, HAMANN e LIMA, 2007).
A transição na alimentação ocorrida neste último século direcionada
para uma alimentação mais rica em gorduras, principalmente de origem animal,
açúcares e alimentos refinados, com uma redução de carboidratos complexos
e fibras aliada com uma diminuição de exercícios físicos, tem sido responsável
pelo aumento do número de sobrepeso e obesidade. Este fato tem colocado a
população em maior risco de doenças crônicas (TRAEBERT, ET AL., 2004)
Ainda, a relação dos fatores mencionados anteriormente com as
alterações demográficas, socioeconômicas e epidemiológicas mostra uma
15
redução progressiva da desnutrição e aumento da obesidade (TRAEBERT, et
al., 2004).
4.2 Obesidade
Define-se obesidade como o aumento de peso corporal devido ao
excesso de gordura acumulada. Esta definição fica excluída para as pessoas
com peso elevado devido à retenção de líquidos, como as pessoas que
apresentam edemas ou ascite (NUNES, 2006).
Existem itens objetivos para definir a obesidade, mas pode-se dizer que
uma pessoa é obesa quando seu peso ultrapassa o limite compatível com sua
saúde física e mental e com as expectativas normais de vida. A palavra
obesidade deriva do latim obesus que significa “engordar por comer” (NUNES,
2006).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica a obesidade
baseando-se no Índice de Massa Corporal (IMC) e no risco de mortalidade
associada. Assim, Quando o IMC encontra-se acima de 30 kg/m2 fala-se em
sobrepeso grau II ou obesidade. Quanto à gravidade, a OMS define obesidade
grau I quando o IMC situa-se 30 e 34,9 kg/m2, obesidade grau II quando o IMC
está entre 35 e 39,2 kg/m2 e obesidade grau III quando o IMC ultrapassa
40kg/m2 (SEGAL e FANDIÑO, 2002).
A obesidade mórbida está relacionada com uma alta incidência de
doenças degenerativas e maior mortalidade. Estudos atuais observaram
mortalidade de 60% em grupos de adultos jovens. Isto ocorre porque existe
uma relação direta entre o excesso de peso e a presença de comorbidades,
como diabetes, doenças cardiovasculares, hipertensão arterial sistêmica,
câncer e osteoartroses, entre outras (SOARES e FALCÃO, 2007).
A prevalência da obesidade vem aumentando em quase todos os
países, a ponto de ser considerada, atualmente, uma epidemia de grandes
proporções. Esse aumento, particularmente nas últimas décadas do século XX,
ocorreu claramente no Brasil. Os dados mais recentes indicam que 8,9% dos
16
homens e 13,1% das mulheres apresentam obesidade (IBGE, 2005) (NUNES,
2006).
Em alguns países da América Latina que apresentaram rápido
crescimento econômico nas últimas décadas, observou-se tendência temporal
de diminuição da desnutrição infantil associado ao aumento da prevalência da
obesidade. No Brasil, esta transição nutricional ainda não é muito evidente,
porém existem relatos de que a prevalência de obesidade supera a de
desnutrição infantil (BUENO e FISBERG, 2006).
As iniciativas de prevenção primordial e primária são as mais eficazes,
provavelmente se forem iniciadas antes da idade escolar e mantidas durante a
infância e a adolescência. Deve haver um esforço significativo no sentido de
direcioná-las à prevenção da obesidade já na primeira década de vida (MELLO,
et al., 2004).
Entre
os
fatores
que
têm
sido
associados
ao
aumento
de
sobrepeso/obesidade, destaca-se, na vertente do consumo, a disponibilidade
de uma ampla variedade de produtos gostosos, baratos, porém ricos em
energia e servidos em largas porções. Na vertente do gasto energético, ocorre
o baixo encorajamento para a realização de atividade física na sociedade
moderna (FERREIRA, 2007).
A etiopatologenia da obesidade é clara em um ponto: o aporte
energético é cronicamente maior que o gasto energético. A causa desse
distúrbio no balanço energético é menos clara. Na teoria, esse desequilíbrio
poderia ocorrer de um aumento no aporte energético, uma diminuição do gasto
energético ou uma combinação dos dois fatores. Embora os mecanismos de
ação não sejam esclarecidos, alguns fatores conhecidos podem favorecer o
excesso de peso, definindo a obesidade como doença multifatorial: 1) fatores
genéticos que têm ação permissiva para os fatores ambientais (genes de
susceptibilidade); 2) fatores ambientais, como a inatividade física e má
alimentação, 3) fatores psicológicos, psicossociais e culturais (obesidade
psicogênica). O fato de que o peso, na maioria dos indivíduos, é relativamente
estável ao longo do tempo, e de que um defeito em um único gene pode alterar
o equilíbrio energético sugerem a existência de um sistema fisiológico
complexo de regulação do balanço energético (NUNES, 2006).
17
Estima-se que os fatores genéticos possam responder por 24 a 40% da
variância no IMC, por determinarem diferenças em fatores como taxa do
metabolismo basal, resposta à superalimentação e outros. Acredita-se que as
mudanças de comportamento alimentar e os hábitos de vida sedentários
atuando sobre os genes de susceptibilidade são o determinante principal do
crescimento da obesidade no mundo. É provável que a obesidade surja como
resultante de fatores poligênicos complexos e um ambiente obesígeno
(NUNES, 2006)
Sendo a obesidade uma doença crônica de etiologia multifatorial, seu
tratamento envolve várias abordagens: nutricional, farmacológica e aumento da
atividade física. Entretanto, vários pacientes não respondem a estas manobras
terapêuticas, necessitando de uma intervenção mais eficaz (SOARES e
FALCÃO, 2007).
Neste contexto, a cirurgia bariátrica é aceita, atualmente, como a
ferramenta mais eficaz no tratamento e controle da obesidade mórbida. Dentre
os principais benefícios decorrentes desta cirurgia, pode-se salientar a perda e
manutenção do peso em longo prazo, melhora ou controle das doenças
associadas, com conseqüente melhora na qualidade de vida (LEITE, 2003).
São candidatos à cirurgia bariátrica, segundo critérios do consenso do
National Institute of Health (NIH, 1991), pacientes com IMC igual ou acima de
40 kg/m2 ou com IMC entre 35 kg/m2 e 39,9 kg/m2 com alguma comorbidade
associada à obesidade. Vale ressaltar que o conhecimento das técnicas
cirúrgicas bariátricas preconizadas, dos complexos sintomas que os pacientes
são acometidos no pós-operatório, associados à utilização de uma conduta
nutricional adequada é fundamental para a prevenção de carências nutricionais
decorrentes do procedimento cirúrgico (LEMOS, 2006).
4.3 Cirurgia Bariátrica
A cirurgia bariátrica (do gredo Barus: peso e Intrake: tratamento) é uma
cirurgia realizada em paciente com obesidade mórbida, a fim de provocar uma
18
perda importante de peso nos primeiros anos, mantendo-o, assim como reduzir
as enfermidades associadas à obesidade mórbida (LEMOS, 2006).
A cirurgia para o tratamento da obesidade grave vem sendo empregada
há quase 50 anos. Iniciaram-se na década de 1950 com operações que
causavam má absorção, abandonos no fim da década de 1970 pelos seus
efeitos indesejáveis graves e freqüentes, tais como: diarréia, desidratação,
vômitos, dor abdominal, problemas hepáticos e cirrose. A partir de então,
passaram a predominar os procedimentos que limitam a ingestão de alimentos,
seja pela simples restrição da capacidade do estômago, seja por sua divisão e
anastomose ao jejuno proximal (CRUZ e MORIMOTO, 2004).
4.4 Tipos de Cirurgia
4.4.1 Cirurgias Restritivas
Neste tipo de procedimento cirúrgico, a quantidade de alimento que o
paciente ingere em cada refeição é limitada pela capacidade reduzida do
estômago para obter a perda de peso desejada, ou seja, mediante a uma
redução gástrica se obtém uma saciedade (CUPPARI, 2005).
4.4.1.1 Técnicas Restritivas
A gastroplastia vertical com bandagem foi introduzida por Mason em
1982. É uma operação restritiva rápida, simples que possui baixos índices de
complicações e mortalidade. O procedimento consiste no fechamento de uma
porção do estômago através de uma sutura, levando a uma diminuição
importante do reservatório gástrico. Um anel de contenção é colocado no
orifício de saída, tornando o esvaziamento desta pequena câmara mais lento.
Contudo, este procedimento apresenta uma alta incidência do retorno da
19
obesidade apos 10 anos de seguimento, motivo pelo qual ela vem sendo
abandonada mundialmente (SEGAL e FANDIÑO, 2002).
A implantação laparoscópica da banda gástrica é uma técnica que
consiste na colocação de um dispositivo regulável na porção alta do estômago,
diminuindo, assim, a área que funciona como reservatório de alimentos. Esta
banda tem conexão com um dispositivo colocado sob a pele e permite a
regulagem do tamanho de orifício de saída conforme a necessidade do
paciente. Dentre as vantagens destacam-se: baixo índice de complicações e
reintervenções; mínima taxa de mortalidade; pouquíssima interferência na
fisiologia digestiva; ausência da síndrome de dumping; não comprometimento
da absorção de cálcio, ferro e vitaminas e outros micronutrientes;
acessibilidade
do
trato
digestório
à
investigação
diagnóstica;
fácil
reversibilidade e ajuste individualizado; adequação à videolaparoscopia; alta
precoce; rápida recuperação e pouca dor no pós-operatório. Já as
desvantagens constatadas são: ausência de controle qualitativo, com
possibilidade de ingestão de líquidos hipercalóricos; perspectiva de menor
perda de peso que nas outras técnicas; maior necessidade da cooperação do
paciente, principalmente em relação à mudança de hábitos; ocorrência de
regurgitações e vômitos na fase de adaptação com possibilidade de
complicações que podem necessitar de reversão cirúrgica, em 5% dos casos
(SOARES e FALCÃO, 2007).
4.4.2 Cirurgias Disabsortivas
Neste procedimento cirúrgico é modificada a anatomia intestinal para
reduzir a sua superfície absortiva. Estas foram às primeiras cirurgias utilizadas
para o tratamento da Obesidade Mórbida. Estas eram muito efetivas na
redução do peso dos pacientes. Porém pelo grande número de complicações
relacionadas à perda de proteínas, eletrólitos, cálcio e bile, pela incidência de
doenças renais por depósito de cálcio e insuficiência hepática a médio prazo,
foram abandonadas progressivamente pelas equipes cirúrgicas no final da
década de 1970 (MERCEAL, et al., 1998).
20
4.4.2.1 Técnicas Disabsortivas
As técnicas mais comuns são as derivações bílio-pancreática de
Scopinaro e a duodenal de Switch (SOARES e FALCÃO, 2007).
Dentre as técnicas disabsortivas, as principais são realizadas pela
cirurgia de Scopinaro. Nestas cirurgias, o estômago, que também tem o seu
tamanho reduzido, porém em menor grau, permanece com capacidade para
cerca de 500 ml, sendo a disabsorção, causada pelo encurtamento intestinal, o
principal fator emagrecedor. Conhecida também como derivação bíliopancreática parcial com gastrectomia distal, esta cirurgia é uma técnica que
promove uma discreta restrição da ingestão e relativa má absorção, e o
paciente é capaz de comer quantidades razoáveis de nutrientes, sem limitação
do tipo de alimento (SOARES e FALCÃO, 2007).
As vantagens são as maiores perdas de peso da literatura, até 80% do
excesso de peso; perda mantida em longo prazo, até 18 anos; melhor
resolução ou minimização das comorbidades como, por exemplo, as
dislipidemias e o diabetes; possibilidade de ingestão de volumes maiores;
pouca necessidade de restrição dietética; ausência de dumping e o efeito pode
ser revertido com uma nova cirurgia, pois a parte do estômago que é retirada
não interfere nos hábitos de vida (SOARES e FALCÃO, 2007).
Suas desvantagens são: retirada definitiva de parte do estômago;
comprometimento da absorção de cálcio, ferro e vitaminas, necessitando de
reposição e controle; aumento do ritmo intestinal, com duas a quatro
evacuações diárias e em 5% dos casos pode aparecer diarréia; fezes e gases
com odor muito fétido podendo ocasionar problemas sociais em metade dos
pacientes; exclusão de duodeno e jejuno de exames de investigação
diagnóstica; alta hospitalar tardia, com lenta recuperação, principalmente por
causa das grandes incisões cirúrgicas; maior risco de complicações tardias,
como por exemplo, anemias, úlceras, osteoporose e desnutrição protéicocalórica. Alguns autores preconizam esta cirurgia em pacientes extremamente
21
obesos ou portadores de compulsão alimentar, já que a técnica não restringe a
ingestão alimentar (SOARES e FALCÃO, 2007).
A outra técnica disabsortiva é a Derivação Bilipancreática com Duodenal
Switch ou cirurgia de Hess na qual é realizada uma ressecção longitudinal do
estômago. Neste procedimento é preservada a anatomia básica do estômago e
sua fisiologia no esvaziamento do alimento do estômago. Outra adição à
técnica é a preservação de uma pequena faixa do duodeno (primeira porção do
intestino delgado). Esta pequena faixa de duodeno favorece a absorção de
inúmeros nutrientes incluindo proteínas, cálcio, ferro e vitamina B12. O que não
acontece nas outras cirurgias para perda de peso. Vem sendo considerada
uma evolução das cirurgias. O componente disabsortivo (desvio intestinal) do
duodenal switch faz com que o alimento venha por um caminho enquanto os
sucos digestivos (bile e suco pancreático) venham por outro. Eles se
encontram apenas a 100 cm de acabar o intestino delgado. Isto inibe a
absorção de calorias e nutrientes levando a um emagrecimento importante
(BONAZZI, 2007).
As principais vantagens desta cirurgia são: 1) seu estômago foi
diminuído sem a presença de bandas ou anéis; 2) a cirurgia pode ser
totalmente revertida (com exceção da faixa de estômago que foi retirada); 3)
não é retirada nada do seu intestino como é proposto em outras técnicas; 4)
alguns nutrientes são absorvidos na pequena faixa de duodeno preservada; 5)
o volume de alimento que vai poder ingerir em alguns meses de pós-operatório
vai ser praticamente normal e finalmente; 6) a perda de peso é consistente e
duradoura (BONAZZI, 2007).
Em estudos recentes pode-se comprovar que a qualidade de vida dos
pacientes submetidos a este procedimento apresentam maior satisfação a
longo prazo (BONAZZI, 2007).
4.4.3 Cirurgias Mistas
Neste procedimento cirúrgico são associadas às características de
ambas os procedimentos cirúrgicos (componente restritivo e desabsortivo) que
22
consistem na redução da capacidade gástrica associada a uma derivação
gastroentérica (COUTINHO apud GARRIDO JUNIOR, 2002).
4.4.3.1 Técnicas Mistas
Atualmente, dentre as técnicas mistas utilizadas, o padrão-ouro em
cirurgias bariátricas é a gastroplastia redutora com bypass gástrico em Y de
Roux ou Bypass Gástrica de Fobbi-Capella por sua boa eficácia e baixa
morbimortalidade. Este tipo de cirurgia está associada a uma saciedade
precoce e aversão a alimentos doces, com perda de peso significativamente
maior do que nas outras gastroplastias. A aversão a doces seria gerada pela
síndrome de dumping que acontece após ingestão de refeições hipertônicas,
principalmente dietas líquidas ou pastosas, ocorrendo rápido esvaziamento
gástrico, suplantando a capacidade absortiva do intestino. Entretanto, aversão
a doces não é a regra. Tanto assim que, após cinco a 10 anos, 15% dos
enfermos retornam à faixa de obesidade, e alguns até mesmo à de obesidade
mórbida, quase sempre por conta da ingestão de alimentos hipercalóricos,
inclusive doces, pois o micro-estômago aparentemente se dilata globalmente
nesta fase tardia, aceitando melhor qualquer tipo de alimento (SOARES e
FALCÃO, 2007).
As vantagens desta cirurgia são: rápida perda de peso, até 70% em dois
a três anos, sendo 30 a 40% do peso ou 40 a 60% do excesso de peso no
primeiro ano; excelente controle das comorbidades; controle qualitativo da
dieta; moderada necessidade de restrição dietética e poucas complicações em
longo
prazo.
Dentre
as
desvantagens
destacam-se:
maior
taxa
de
complicações no período pós-operatório imediato; absorção comprometida de
cálcio, ferro e vitaminas, porém em menor grau do que nas técnicas
disabsortivas; estômago e duodeno inacessíveis à investigação diagnóstica;
difícil reversibilidade; moderada incidência de regurgitação e vômitos na fase
de adaptação; dificuldades na abordagem videolaparoscópica e alta hospitalar
tardia. (SOARES e FALCÃO, 2007).
23
4.5 Aspectos nutricionais no período pré e pós-operatório
O
acompanhamento
nutricional
no
período
pré-operatório
está
inteiramente relacionado com o aumento do potencial de sucesso no pósoperatório. Além disso, tem como finalidade promover a perda de peso inicial,
reforçar a percepção do paciente de que a perda de peso é possível quando o
balanço energético se torna negativo, identificar erros e transtornos
alimentares, promover expectativas reais de perda de peso e preparar o
paciente para a alimentação adequada no pós-operatório (BONAZZI, 2007).
Para que se tenha um sucesso duradouro no tratamento cirúrgico é de
fundamental importância o acompanhamento clínico-nutricional pós-operatório,
e que este seja criteriosamente realizado e continuo para o resto de suas vidas.
Um dos aspectos mais importantes é a informação, e todo paciente deve ser
exaustivamente conscientizado quanto ás mudanças na alimentação e nos
seus hábitos de vida (LEITE, 2003).
4.6 Sistema Único de Saúde
O Sistema Único de Saúde (SUS), no Brasil é um sistema composto por
muitas partes e, por mais diferentes que pareçam, tem uma finalidade comum:
cuidar e promover a saúde de toda a população, melhorando a qualidade de
vida dos brasileiros (MINISTÉRIO DA SAÚDE).
O SUS existe há pouco tempo. Surgiu como resposta à insatisfação e
descontentamento existente em relação aos direitos de cidadania, acesso,
serviços e forma de organização do sistema de saúde. Nos anos 70 e 80,
vários médicos, enfermeiros, donas de casa, trabalhadores de sindicatos,
religiosos e funcionários dos postos e secretarias de saúde levaram adiante um
movimento, o "movimento sanitário", com o objetivo de criar um novo sistema
24
público para solucionar os inúmeros problemas encontrados no atendimento à
saúde da população. O movimento orientava-se pela idéia de que todos têm
direito à saúde e que o governo, juntamente com a sociedade, tem o dever de
fazer o que for preciso para alcançar este objetivo (MINISTÉRIO DA SAÚDE).
A Constituição Federal de 1988 determinou ser dever de o Estado
garantir saúde a toda a população. Para tanto, criou o Sistema Único de
Saúde. Em 1990, o Congresso Nacional aprovou a Lei Orgânica da Saúde, que
detalha o funcionamento do Sistema. Portanto, o SUS resultou de um processo
de lutas, mobilização, participação e esforços desenvolvidos por um grande
número de pessoas (MINISTÉRIO DA SAÚDE).
4.6.1 Funcionamento do SUS
SUS é um sistema público, organizado e orientado no sentido do
interesse coletivo, e todas as pessoas, independente de raça, crenças, cor,
situação de emprego, classe social, local de moradia, a ele têm direito
(MINISTÉRIO DA SAÚDE).
As diferentes situações de vida dos vários grupos populacionais geram
problemas de saúde específicos, bem como riscos e/ou exposição maior ou
menor a determinadas doenças, acidentes e violências. Isto significa, portanto,
necessidades diferenciadas, exigindo que as ações da gestão do sistema e dos
serviços de saúde sejam orientadas para atender a essas especificidades.
Entretanto, como o SUS oferece o mesmo atendimento a todas as pessoas,
algumas não recebem o que necessitam, enquanto outras têm além do
satisfatório, o que aumenta as desigualdades. No SUS, situações desiguais
devem ser tratadas desigualmente. Baseia-se, portanto, no princípio da
eqüidade (MINISTÉRIO DA SAÚDE).
O SUS tem o papel de cuidar de todas as necessidades da área da
saúde. E cuidar da saúde não é apenas medicar os doentes ou realizar
cirurgias, é preciso garantir vacinas à população, dar atenção aos problemas
das mulheres, crianças e idosos, combater a dengue e outras doenças. Este é
o princípio de integralidade, ou seja, realizar todas as ações necessárias para a
25
promoção, proteção e recuperação da saúde de todos (MINISTÉRIO DA
SAÚDE).
Para ter uma boa saúde, é preciso ter boa alimentação, possuir uma
casa, morar num local com rede de esgoto, luz e água, trabalhar, ter um meio
de transporte bom e barato, desfrutar de programas de lazer. Assim, para que
as pessoas tenham uma boa qualidade de vida, não depende apenas do setor
saúde. Compreende-se que “os níveis de saúde da população expressam a
organização social e econômica do país”. Ou seja, há o reconhecimento de que
os indicadores de saúde das pessoas devem ser tomados para medir o nível
de desenvolvimento do país e do bem-estar da população (MINISTÉRIO DA
SAÚDE).
O Sistema Único de Saúde tem seus serviços administrados pelos
governos federal, estaduais e municipais e por organizações cujo objetivo é
garantir a prestação de serviços gratuitos a qualquer cidadão (MINISTÉRIO DA
SAÚDE).
Em locais onde há falta de serviços públicos, o SUS realiza a
contratação de serviços de hospitais ou laboratórios particulares, para que não
falte assistência às pessoas. Desse modo, esses hospitais e laboratórios
também se integram à rede SUS, tendo que seguir seus princípios e diretrizes
(MINISTÉRIO DA SAÚDE).
Devido às significativas diferenças existentes entre as várias regiões e
municípios brasileiros, o Ministério da Saúde criou formas de descentralizar a
prestação dos serviços públicos de saúde, repassando responsabilidades
diferenciadas aos diferentes municípios. A mudança foi grande, pois ocorreu a
unificação de comando, representada pela transferência ao Ministério da
Saúde de toda a responsabilidade pela saúde no plano federal. Da mesma
forma nos estados e municípios, onde a responsabilidade fica a cargo das
respectivas secretarias estaduais e municipais de saúde. Sob outro aspecto, o
princípio da universalidade representou a inclusão de todos no amparo
prestado pelo SUS, ou seja, qualquer pessoa passa a ter o direito de ser
atendido nas unidades públicas de saúde, lembrando que antes apenas os
trabalhadores
com
carteira
registrada
faziam
jus
a
esses
serviços
(MINISTÉRIO DA SAÚDE).
26
Nem sempre é possível ao município executar sozinho todos os serviços
de saúde. Pequenos municípios carecem de recursos humanos, financeiros e
materiais, e sua população é insuficiente para manter um hospital ou serviços
especializados. Por isso, a descentralização dos serviços implica também na
sua regionalização. Num país imenso como o Brasil, para evitar desperdícios e
duplicações faz-se necessário organizar os serviços, visando dar acesso a
todos os tipos de atendimento (MINISTÉRIO DA SAÚDE).
O sistema de saúde é ainda um sistema hierarquizado: compõe-se de
várias unidades interligadas, cada qual com suas tarefas a cumprir. Num
primeiro nível, estão os centros de saúde, que todos podem procurar
diretamente; em seguida, há outros estabelecimentos que ofertam serviços
mais complexos, como as policlínicas e hospitais. Quando necessário, as
pessoas serão encaminhadas para eles, sempre referenciadas a partir dos
centros de saúde. Para os casos de urgência e emergência, há um prontosocorro próximo (MINISTÉRIO DA SAÚDE).
O SUS, como não poderia deixar de ser, está em constante processo de
aperfeiçoamento. A promoção da saúde à população estará sofrendo sempre
transformações, pois, como as sociedades são dinâmicas, a cada dia surgem
novas tecnologias que devem ser utilizadas para a melhoria dos serviços e das
ações de saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE).
4.6.2 Cirurgia Bariátrica e o Sistema Único de Saúde
O crescimento da cirurgia bariátrica mostrou a necessidade de se definir
Bases Legais e Éticas. É necessário que os princípios da bioética sejam
obedecidos: trazer benefícios para o paciente; não determinar efeitos colaterais
proibitivos; estar disponível para as pessoas sem preconceito; o paciente possa
optar pelo tratamento. O Ministério da Saúde e o Conselho Federal de
Medicina regulamentaram as indicações para o tratamento operatório, as
operações que podem ser realizadas e as necessidades da equipe
multidisciplinar para um Centro de Referência em Cirurgia Bariátrica.
27
A Cirurgia Bariátrica tem sua legislação definida pelo Ministério da
Saúde e pelo Conselho Federal de Medicina.
Pelo Ministério da Saúde
O Anexo I contem o Protocolo Clínico, com as seguintes indicações
(FILHO, 2006):
•
“Obesidade de grandes proporções, de duração superior a dois anos,
com Índice de Massa Corpórea (IMC) superior a 40kg/m² e resistente
aos tratamentos conservadores (dietoterapêuticos, psicoterapêuticos,
medicamentosos, por exercícios físicos) realizados continuamente há
pelo menos dois anos;
•
Pacientes obesos, com IMC superior a 35kg/m², portadores de doença
crônica associada (diabetes, hipertensão, artropatias, hérnia de disco,
apnéia do sono) cuja situação clínica é agravada pelo quadro de
obesidade.
A confirmação das indicações acima só deve ser feita após a exclusão
de:
- Patologias endócrinas específicas;
- Transtorno mental, adicção a drogas ou álcool, outros transtornos.;
- Condições físicas/clínicas que contra-indiquem cirurgias de grande porte
(cirrose hepática, cardiopatias, pneumopatias, insuficiência renal crônica e
outras)”.
O anexo II define normas para cadastramento de Centros de Referência
em Cirurgia Bariátrica, que deve ter um responsável técnico, um médicocirurgião com título de especialização em cirurgia bariátrica, reconhecido pela
Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica (SBCB) ou com título de cirurgião
emitido pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões ou com Residência Médica em
Cirurgia, reconhecida pelo MEC (Ministério da Educação), com experiência
profissional em cirurgia bariátrica. A equipe cirúrgica deve ter o mesmo tipo de
formação necessária para o responsável técnico. O Centro de Referência deve
dispor de uma Equipe Multiprofissional composta por: endocrinologistas,
nutricionistas,
enfermeiros,
anestesistas,
intensivistas,
fisioterapeutas,
28
professores de educação física, psicólogos e assistentes sociais (FILHO,
2006)..
A Portaria nº 545, de 18 de março de 2002, inclui na tabela de
procedimentos dos SUS a Cirurgia Plástica Corretiva pós-Gastroplastia e a
Dermolipectomia
Abdominal
pós-Gastroplastia,
somente
podendo
ser
efetuadas mediante indicação pelo Serviço que realizou a Gastroplastia, em
unidades hospitalares habilitadas e por cirurgiões plásticos com título de
especialista reconhecido pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica ou
Certificado de Residência Médica em Cirurgia Plástica, reconhecido pelo MEC
(FILHO, 2006).
A portaria nº 1.075, de 4 de julho de 2005, institui diretrizes para atenção
ao portador de obesidade, a serem implantadas em todas as unidades
federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão, buscando:
I. Desenvolver estratégias de promoção, proteção e recuperação da saúde e
prevenção de danos, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a eqüidade
de indivíduos e coletividades;
II. Organizar a linha de cuidados da atenção da obesidade grave, em todos os
níveis de atenção, promovendo, desta forma, a integralidade da atenção;
III. Identificar os principais determinantes e condicionantes que levam à
obesidade e ao desenvolvimento de ações transetoriais de responsabilidade
pública, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade;
IV. Definir critérios técnicos mínimos para o funcionamento e avaliação dos
serviços públicos e privados que realizam cirurgia bariátrica, bem como os
mecanismos de sua monitoração com vistas a diminuir os riscos aos quais fica
exposto o paciente após a realização da cirurgia;
V. Ampliar cobertura no atendimento, garantindo à universalidade, a equidade,
a integralidade, o controle social e o acesso às diferentes modalidades de
atenção aos portadores de obesidade no Brasil;
VI. Fomentar, coordenar e executar projetos estratégicos que visem ao estudo
do custo-efetividade, eficácia e qualidade, bem como a incorporação
tecnológica do tratamento da obesidade;
VII. Contribuir para o desenvolvimento de processos e métodos de coleta,
análise e organização dos resultados das ações decorrentes das diretrizes para
29
a atenção ao portador da obesidade, permitindo que a partir de seu
desempenho seja possível um aprimoramento da gestão, disseminação das
informações e uma visão dinâmica do estado de saúde das pessoas com
obesidade e aqueles em acompanhamento pós-cirúrgico;
VIII. Promover intercâmbio com outros subsistemas de informações setoriais,
implementando e aperfeiçoando permanentemente a produção de dados e
garantindo a democratização das informações; e
IX. Qualificar a assistência e promover a educação permanente dos
profissionais da saúde envolvidos com a implantação e a implementação das
diretrizes para a atenção ao portador de obesidade, em acordo com os
principais da integralidade e da humanização.
As diretrizes para a atenção ao portador de obesidade, de que trata esta
Portaria, devem ser operacionalizadas a partir dos seguintes componentes
fundamentais:
I. Atenção Básica, que realizar a ações de caráter individual e coletivo, voltadas
para a promoção da saúde e prevenção dos danos, bem como as ações
clínicas para o controle da obesidade e suas comorbidades que possam ser
realizadas neste nível, as quais terão lugar na rede de serviços básicos da
saúde (Unidades Básicas de Saúde e Equipes da Saúde da Família);
II. Média Complexidade, que realizar a atenção diagnóstica e terapêutica
especializada, garantida a partir do processo de referência e contra-referência
do portador de obesidade, ações essas que devem ser organizadas segundo o
planejamento de cada unidade federada e os princípios e diretrizes de
universalidade, equidade, regionalização, hierarquização e integralidade da
atenção à saúde;
III. Alta Complexidade, que garantirá o acesso e assegurará a qualidade das
cirurgias bariátricas, visando alcançar impacto positivo na sobrevida, na
morbidade e na qualidade de vida e garantirá equidade na realização da
cirurgia, e cuja assistência se dará por meio dos hospitais credenciados como
Unidades de Assistência de Alta Complexidade ao Portador de Obesidade
Grave;
30
IV. Regulamentação suplementar e complementar por parte dos estados, do
Distrito Federal e dos municípios, com o objetivo de regular a atenção ao
portador de obesidade;
V. A regulação, o controle e a avaliação de ações de atenção ao portador de
obesidade serão de competência das três esferas de governo;
VI. Sistema de informação que possa oferecer ao gestor subsídios para a
tomada de decisão para o processo de planejamento, regulação, fiscalização,
controle e avaliação e promover a disseminação da informação;
VII. Protocolos de conduta em todos os níveis de atenção que permitam o
aprimoramento da atenção, regulação, controle e avaliação; e
VIII. Educação permanente e capacitação das equipes de saúde de todos os
âmbitos da atenção, a partir de um enfoque estratégico promocional,
envolvendo os profissionais de nível superior e os de nível técnico, em acordo
com as diretrizes do SUS e alicerçada nos pólos de educação permanente em
saúde (FILHO, 2006).
31
5. Metodologia
5.1 Desenho do estudo
O presente trabalho é caracterizado quanto a sua natureza como sendo
uma pesquisa pura (básica). Em relação aos seus objetivos é definida como
descritiva, quanto ao procedimento técnico é caracterizada como pesquisa de
campo. Sua abordagem é considerada qualitativa e seu período de tempo é
transversal, com coleta de dados primários.
Segundo (LEOPARDI, 2002) em uma pesquisa pura, o pesquisador tem
como meta o saber sobre os fundamentos dos fatos estudados, buscando
satisfazer uma necessidade intelectual de conhecimento e a explicação sobre o
que está estudando. Está destinada a contribuir com uma determinada área do
conhecimento científico, sem produzir necessariamente resultados de utilidade
prática. Pode ser aplicada a um âmbito mais abrangente de situações, pois
procura desenvolver teorias mediante a descoberta de generalizações, de
princípios amplos.
Quanto uma pesquisa busca descrever uma realidade, sem nela
interferir, damos o nome a ela de pesquisa de descritiva. A pesquisa descritiva
observa, registra, analisa e correlacionada fatos ou fenômenos (variáveis) sem
manipulá-los (APPOLINÁRIO, 2006; CERVO, 1996).
A pesquisa de campo é aquela que, pela natureza do seu objetivo de
estudo, não pode ser realizada num laboratório. O nome pesquisa de campo
engloba todo tipo de investigação feita fora de um laboratório (GUEDES, 1997).
A pesquisa qualitativa é apropriada se o interesse não está focalizado
em contar o número de vezes em que uma variável aparece, mais sim o que
elas apresentam. Neste tipo de pesquisa, tenta-se compreender um problema
da perspectiva dos sujeitos que o vivenciam, ou seja, parte de sua vida diária,
sua satisfação, desapontamentos, surpresas e outras emoções, sentimentos e
desejos, assim como na perspectiva do próprio pesquisador (LEOPARDI,
2002).
32
Pesquisa transversal possui um tempo de realização extremamente
curto, sendo que os dados coletados não apresentem o mesmo grau de
fidedignidade da pesquisa longitudinal (APPOLINÁRIO, 2006).
5.2 População e amostra
Este estudo foi realizado na cidade de Criciúma, sendo que esta foi
colonizada principalmente por italianos, possui uma população aproximada de
175.000 habitantes, sendo que destes 89,8% concentram-se na área urbana, e
os demais na área rural. (IBGE, 2007)
Localizada no litoral sul do estado de Santa Catarina, Criciúma possui
uma área de 209,8 km2, está afastada 202 km da capital do estado,
Florianópolis e 291 km de Porto Alegre capital do Rio Grande do Sul. O carvão
foi a principal fonte de renda dos criciumenses na década de 60, hoje, a
cerâmica, o vestuário, a metalmecânica e o plástico, são as principais fontes de
renda, sendo que a indústria ceramista é que mais se destaca (IBGE, 2007).
A rede de saúde pública do município é ampla, contando com quarenta e
duas unidades básicas de saúde. Deste total, vinte e três estão implantadas na
Estratégia de Saúde da Família. O município conta com cinco Unidades de
Especialidades, três Serviços de Pronto Atendimento 24 h, sendo que destes
um destina-se ao atendimento infantil, e dois para adultos, uma Unidade de
Referência Materno-infantil, uma Unidade de Saúde da Mulher e dois Centros
de Apoio Psicossocial (CAPS), um Centro de Referência em Saúde do
Trabalhador (CEREST), uma Central de Agendamento de Consultas, uma
Central
de
Vigilância
à
Saúde,
onde
está
localizada
a
Vigilância
Epidemiológica, Vigilância Nutricional e a Vigilância Sanitária e uma UTI Neonatal, desde 1996 o Sistema Único de Saúde (SUS) está em Gestão Plena.
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE, 2007).
A população deste estudo foram quatro pessoas autônomas que
realizaram cirurgia bariátrica, e aceitarão participar do estudo. Para estas
pessoas foi atribuído nome de Deusas Gregas quando utilizada suas falas no
presente trabalho.
33
5.3 Critérios de inclusão e exclusão
Foi critério de inclusão ter realizado cirurgia bariátrica, pelo Serviço
Público de Saúde, e que aceitou participar da pesquisa voluntariamente.
5.4 Instrumento de obtenção de dados
Foi construído um instrumento semi-estruturado, com perguntas abertas
e fechadas para a realização das entrevistas (APÊNDICE 1).
5.5 Forma de obtenção de dados
A partir das Unidades Referenciais de Saúde, onde estas pessoas
realizam o acompanhamento elas foram contactadas, assim convidadas a
participar voluntariamente do estudo.
Foi solicitado à Secretaria de Saúde para a realização das entrevistas
nas Unidades de Saúde.
As entrevistas foram gravadas.
5.6 Forma de análise dos dados
Terminadas as entrevistas, estas foram transcritas e assim analisadas
as falas, sendo estas divididas em categorias na tentativa de responder os
objetivos deste estudo.
34
5.7 Aspectos éticos
Sendo este um projeto de pesquisa que envolve seres humanos, o
mesmo foi encaminhado para a avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade do extremo Sul Catarinense – UNESC de acordo com a
resolução 196 de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde.
Todas as
pessoas
convidadas, tiveram que assinar um
Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 1), para participar deste trabalho.
Estas foram esclarecidas dos objetivos da pesquisa, bem como participaram de
forma voluntária e anônima, a qualquer momento da entrevista poderão desistir
de sua participação.
5.8 Limitações do estudo
Este estudo descreveu a assistência prestada às pessoas que
realizaram cirurgia bariátrica no Sistema Público de Saúde. A assistência
prestada a pessoas que realizaram a cirurgia bariátrica com outro convênio ou
de forma particular não foram investigadas.
35
6. RESULTADOS E DISCUSSÕES
6.1 Perfil socioeconômico das entrevistadas
Foram entrevistadas quatro pessoas, todas do gênero feminino,
residentes na cidade de Criciúma. A renda mensal das pessoas entrevistadas
variou de R$ 1.000,00 a R$ 2.000,00. A quantidade de residentes que
moravam nas casas das pessoas entrevistadas variou de três a quatro
pessoas, sendo que a renda média per capta foi de R$491,66 (± 110,1332).
A grande maioria dos domicílios urbanos brasileiros têm rendimento per
capita de até dois salários mínimos, segundo estudo divulgado pelo Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Em sua Síntese de Indicadores
Sociais, a entidade aponta que 72,6% dos lares urbanos no País tinham em
2007 rendimentos de até R$ 760 por pessoa (IBGE, 2009).
Em relação à escolaridade todas as mulheres tiveram a oportunidade de
entrar em uma escola, porém nenhuma delas possui nível superior completo.
Três das mulheres relataram que não possuem profissão e no momento não
trabalham, sendo que apenas uma possui trabalho autônomo como costureira.
6.2 Hábitos alimentares anteriores à cirurgia
Ter um bom hábito alimentar é oferecer o alimento de modo balanceado,
com ingredientes saudáveis, naturais e de preferência sem aditivos químicos,
sem esquecer que esse alimento deve cobrir as necessidades nutricionais que
cada faixa etária exige (STÜRMER, 2004).
O excesso alimentar provoca a obesidade, que está se tornando
rapidamente uma epidemia mundial em razão de atitudes equivocadas no
consumo de alimentos inadequados e da diminuição da atividade física, graças
aos equipamentos da vida moderna que levam ao sedentarismo. (GALIZA E
ESPERANÇA, 2008)
36
A nutrição adequada é essencial para o bem-estar de qualquer sociedade
ou indivíduo. A pouca variedade, os desequilíbrios na qualidade e na
quantidade de alimentos disponíveis, assim como o padrão irregular de
ingestão alimentar, podem afetar profundamente a saúde. (MARTINS, 2008).
O aconselhamento nutricional no pré-operatório de Cirurgias Bariátricas
proporciona um aumento do potencial de sucesso no pós-operatório e objetiva
uma perda de peso inicial, facilitando o ato cirúrgico e diminuindo os riscos de
complicações no pós-operatório imediato, além reforçar a percepção do
paciente de que a perda de peso é decorrente do balanço energético negativo,
identificar erros e transtornos alimentares, como também promover a
expectativa real de perda de peso e preparar o paciente para a alimentação no
pós-cirúrgico, verificando o potencial do paciente para o sucesso da cirurgia.
(MOREIRA e CHIARELLO, 2008)
Pode ser verificado nas falas abaixo como eram os hábitos alimentares de
três das quatro mulheres entrevistadas:
“Meus hábitos alimentares eram assim: Eu fazia apenas duas
refeição por dia, eu não tomava café da manhã, mais em
compensação na hora do almoço era um exagero, comida
demais, passava a tarde sem comer nada, quando chegava a
noite seja sete horas ou oito ou as dez a hora que eu chegava
ai eu comida exageradamente então assim eu tinha um mau
hábito, eu comia duas vezes por dia em grandes quantidades ai
meu organismo armazenava aquela caloria devido as horas
que eu ficava sem comer”. (Afrodite)
“Eu comida de tudo só que eu era muito desregrada eu comia
muito fora de hora e comida muito, mas sempre fora de hora eu
nunca fui assim de comer uma grande quantidade tipo três
cachorros quentes ou para alguns obesos até comem quase
um frango inteiro daqueles assados eu nunca fiz um exagero
desse eu nunca repeti meu prato, nunca em toda a minha vida,
só que eu era muito desregulada eu comia fora de hora eu saia
da mesa e já voltava de novo eu comia muito doce, tudo
completamente fora né? Fora do correto”. (Ártemis)
“Era...Era bem descontrolado eu comia muita, muita coisa frita,
muita..muita bobiça, muita, comia um prato e não me
sustentava eu fazia outro, comia muito mesmo. Tudo fora de
hora, comia de tudo, de tudo que via pela frente em comia”.
(Deméter)
Pode-se observar através das falas que todas as entrevistadas possuíam
hábitos alimentares inadequados, ingerindo grandes quantidades de alimentos
muito calóricos, com gorduras, sendo estes pobres em qualidade de nutrientes.
37
A maioria delas não eram regradas em relação a horários, passando
praticamente o dia inteiro ingerindo alimentos.
A alimentação exerce grande influência no indivíduo, uma pessoa mal
nutrida, com alimentação pouco variada, é fraca, irritadiça, desanimada, sem
vontade de trabalhar, andar, pensar, enfim, de realizar qualquer atividade que
dependa de esforço muscular ou cerebral. As pessoas com excesso de peso
não podem, tampouco, ser consideradas bem nutridas, uma vez que a
obesidade resulta em desânimo, cansaço fácil, além de ser fator de risco para
muitas outras doenças, dentre as quais podemos citar, entre as mais comuns,
o diabetes e a hipertensão arterial. (GALIZA e ESPERANÇA, 2008)
Segundo o Ministério da Saúde para ter uma alimentação saudável deve
ser seguido os seguintes passos:
•
Fazer pelo menos 3 refeições (café da manhã, almoço e jantar) e 2
lanches saudáveis por dia. Não pular as refeições;
•
Incluir diariamente 6 porções do grupo do cereais(arroz, milho, trigo
pães e massas), tubérculos como as batatas e raízes como a
mandioca/macaxeira/aipim nas refeições. Dar preferência aos grãos
integrais e aos alimentos naturais;
•
Comer diariamente pelo menos 3 porções de legumes e verduras
como parte das refeições e 3 porções ou mais de frutas nas
sobremesas e lanches;
•
Comer feijão com arroz todos os dias ou, pelo menos, 5 vezes por
semana. Esse prato brasileiro é uma combinação completa de
proteínas e bom para a saúde;
•
Consumir diariamente 3 porções de leite e derivados e 1 porção de
carnes, aves, peixes ou ovos. Retirar a gordura aparente das
carnes e a pele das aves antes da preparação torna esses
alimentos mais saudáveis;
•
Consumir, no máximo, 1 porção por dia de óleos vegetais, azeite,
manteiga ou margarina. Ficar atento aos rótulos dos alimentos e
escolher aqueles com menores quantidades de gorduras trans;
38
•
Evitar refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces
e recheados, sobremesas doces e outras guloseimas como regra
da alimentação;
•
Diminuir a quantidade de sal na comida e retirar o saleiro da mesa.
Evitar consumir alimentos industrializados com muito sal (sódio)
como
hambúrguer,
charque,
salsicha,
lingüiça,
presunto,
salgadinhos, conservas de vegetais, sopas, molhos e temperos
prontos;
•
Beber pelo menos 2 litros (6 a 8 copos) de água por dia. Dar
preferência ao consumo de água nos intervalos das refeições;
•
Praticar pelo menos 30 minutos de atividade física todos os dias e
evitar as bebidas alcoólicas e o fumo. Manter o peso dentro de
limites saudáveis;
Assim, cuidar da alimentação é cuidar de uma necessidade básica do ser
humano, de extrema importância em sua vida. Saber alimentar-se conforme
suas necessidades significa “comer para viver” e não “viver para comer”. .
(GALIZA e ESPERANÇA, 2008)
6.3 Motivos que levaram as entrevistadas a realizar a cirurgia
Segundo (GALIZA E ESPERANÇA, 2008), a obesidade é uma doença
médica crônica que afeta cada vez mais crianças e adultos, de países pobres e
ricos. No Brasil, o número de obesos já é maior do que o de desnutridos. Ela é
um fator predisponente para outras doenças, entre elas hipertensão arterial,
arteriosclerose e diabetes e, na maioria dos casos, pode ser evitada, adotandose hábitos de vida saudáveis desde a infância, como alimentação equilibrada e
atividade física regular.
Como a obesidade é uma condição médica crônica de etiologia
multifatorial, esta disponível uma ampla variedade de tratamentos, incluindo
controle dietético, atividade física, modificação comportamental, tratamento
farmacológico e cirurgia. (OMS, 2004)
39
Antes de realizarem a cirurgia as entrevistadas disseram realizar os
seguintes tratamentos:
“Eu fiz vários tratamentos, eu fiz tratamentos à base de ervas à
base de drogas sintetizadas, eu fiz tratamento até nutricional,
com nutricionista nada deu certo tratamento psicológico,
vigilante do peso tudo, até é um absurdo eu comentar mais
assim desde curandeiros essas coisas a gente procura tudo.
Hoje eu vejo assim quantas coisas absurdas eu fiz devido a
uma coisa que era simples, era só um hábito alimentar”.
(Afrodite)
“Todos. Todos os possíveis, imagináveis eu tomei todo tipo de
medicação eu fiz todos. Eu tinha resultados, até conseguia
perder bastante peso, mais nunca consegui atingir a meta e na
metade do caminho eu parava e já começava a ganhar peso de
novo. Nunca conseguia chegar assim na manutenção, eu
sempre ia até um pedaço e nunca consegui”. (Ártemis)
“Tomei Moderex e emagreci 50 quilos, aí ganhei tudo de volta
quando terminei o remédio, porque daí tirava a fome
totalmente, e eu não comia só bebia água, água, água, cheguei
a ficar doente aí depois virei a tomar vitamina, vitamina,
vitamina e ganhei tudo de volta. Fui em nutricionista, mais eu
não queria, eu queria saber era de comer”. (Atenas)
A cirurgia bariátrica é o tratamento mais efetivo para obesidade grau III.
A finalidade do tratamento cirúrgico consiste em melhorar não somente a
qualidade, como também o tempo de vida do obeso, resolvendo os problemas
de ordem física e psicossocial que o excesso de peso acarreta. (COSTA et al.,
2009)
Estudos recentes mostram que o tratamento clínico e nutricional, dietas
e reeducação alimentar, em adultos gravemente obesos, não apresentam
resultados significativos a longo prazo, assim a cirurgia bariátrica é,
atualmente, a ferramenta mais eficaz no controle e tratamento da obesidade
mórbida. Dentre seus princípios benefícios, podem-se salientar a perda e
manutenção de peso a longo prazo, melhora das comorbidades, tais como
diabetes, hipertensão, colesterol elevado, apnéia do sono, incontinência
urinária, dores de cabeça crônicas, doenças do fígado, artrites associadas e
conseqüente melhora na qualidade de vida. (RAVELLI et al.; 2007)
40
6.4 Profissionais que prestaram assistência no pré e pós-operatorio
A Portaria n° 628,de 26 de abril de 2001 apresenta os seguintes itens
mencionados abaixo:
a - Responsável Técnico
O Serviço de Cirurgia Bariátrica do Centro de Referência deverá ter um
responsável técnico - médico cirurgião com título de especialização em cirurgia
bariátrica reconhecido pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica – SBCB
ou com título de cirurgião emitido pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões ou com
Residência Médica em Cirurgia reconhecida pelo Ministério da Educação MEC, com experiência profissional em cirurgia bariátrica;
b - Equipe Cirúrgica
Possuir, além do responsável técnico, equipe de cirurgiões composta por
médicos com título de especialização em cirurgia bariátrica reconhecido pela
SBCB, ou com título de cirurgião emitido pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões
ou com Residência Médica em Cirurgia reconhecida pelo Ministério da
Educação - MEC, com experiência profissional em cirurgia bariátrica;
c - Equipe Multiprofissional
Dispor
de
nutricionistas,
equipe
multiprofissional
enfermeiros,
composta
anestesistas,
por:
intensivistas,
endocrinologistas,
fisioterapeutas,
professores de educação física, psicólogos e assistentes sociais.
Sobre os profissionais que prestaram assistência no pré e pós operatório
as entrevistas relataram:
“Antes da cirurgia eu estive em um psicólogo que foi o primeiro,
estive em um endócrino endocrinologista, cardiologista,
ahh..em um médico gastro, gastro né? De estomago que eu
falei e nutricionista”. (Afrodite)
“Após a cirurgia a nutricionista a qual até hoje eu tenho que ir,
mantenho e o psicólogo eu estive para algumas sessões então
este foram os profissionais e a nutricionista é constante é
sempre é a vida inteira porque são hábitos que a gente tem que
manter”. (Afrodite)
“Eu fui eu acho que em oito, porque eu fui em um psicólogo,
num cardiologista, numa nutricionista, num endócrino, ai eu não
me lembro, não eu acho que foi isso porque o resto foram
exames assim tipo, exames. Todos os exames foram
realizados aqui na região de Criciúma”. (Ártemis)
41
“Não. Eu volto ainda no X que foi o cirurgião de seis em seis
meses, e depois da cirurgia eu fiquei ainda uns dois anos com
a psicóloga, mais a psicóloga não é pelo SUS, a psicóloga fui
eu que fui atrás. O SUS diz que vai ter acompanhamento, vai
ter mais não tem, não tem acompanhamento algum, a gente
faz a cirurgia e vem para cá e depois só vai voltar se conseguir
como foi meu caso”. (Ártemis)
“Foi em Criciúma e o único medico que eu fui, foi só depois de
Florianópolis eles me encaminharam para cá de novo daí eu fui
na psicóloga só, não fui em nutricionista nada. Passei por
médico cardio, fiz endoscopia..foi só”. (Deméter)
“Eu só fui daí no cirurgião, voltei no cirurgião para tirar os
drenos para tirar os pontos e fui em três consulta até agora só,
nele. Uma consulta pelo SUS, e uma particular. É difícil
marcar”. (Deméter)
Pode-se concluir que entre as entrevistadas há contradição em relação
aos profissionais que o Sistema Único de Saúde oferece, os quais elas
deveriam todas ter tido acesso. Em quanto uma delas relatou que teve toda a
assistência necessária em relação aos profissionais no pré-e pós-cirurgico,
outra relatou que ficou muito insatisfeita com o serviço, pela demora dos
agendamentos, fazendo com que ela bancasse suas próprias consultas com
médicos necessários no pré e pós-operatório.
O SUS trabalha arduamente pela consolidação de seus princípios
doutrinários (universalidade, equidade, e integralidade nos serviços e ações de
saúde), bem como dos princípios que dizem respeito a sua operacionalização
(descentralização dos serviços, regionalização e hierarquização da rede e
participação social). (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000)
O princípio da universalidade diz que a saúde é um direito de todos e é
um dever do Poder Público a provisão de serviços e de ações que lhe garanta.
A universalização não quer dizer somente a garantia imediata de acesso às
ações e os serviços de saúde. A universalização, diferentemente, coloca
desafio da oferta destes serviços e ações de saúde a todos que deles
necessitam, todavia, enfatizando a ações preventivas e reduzindo o tratamento
de agravos. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000)
O princípio da integralidade é um dos mais preciosos em termos de
demonstrar que a atenção à saúde deve levar em consideração as
necessidades específicas de pessoas ou grupo de pessoas, ainda que
minoritários em relação ao total da população. Ou seja, a cada qual de acordo
42
com suas necessidades, inclusive no que pertence aos níveis de complexidade
diferenciados. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000)
O princípio da equidade vem com a necessidade de se reduzir as
disparidades sociais e regionais existentes no Brasil. Este princípio reafirma
que essa necessidade deve dar-se também por meio de ações e dos serviços
de saúde. Ainda são grandes as disparidades regionais e sociais do Brasil. No
entanto, já a sinergia e uma série de externalidades positivas geradas a partir
da melhora das condições de saúde da população o que faz concluir que o fato
a saúde é fundamental na busca de uma maior equidade. (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2000)
Segundo (PEDUZZI, 2001), o trabalho em equipe multiprofissional
consiste uma modalidade de trabalho coletivo que se configura na relação
recíproca entre as múltiplas intervenções técnicas e a interação dos agentes de
diferentes áreas profissionais. Por meio da comunicação, ou seja, da mediação
simbólica da linguagem, dá-se a articulação das ações multiprofissionais e a
cooperação.
Observa-se pela literatura que o trabalho em equipe é a base para
ações integrais na saúde e para atender com qualidade as necessidades dos
usuários de acordo com cada situação e experiência já adquirida. A abordagem
do paciente no seu contexto biopsicossocial é facilitada, pois o cliente é
atendido por todos os membros da equipe que também o envolve na resolução
do seu problema, incentivando a sua autonomia para os cuidados em saúde.
(OLIVEIRA E SPIRI, 2006)
A abordagem do trabalho em saúde é essencial para o aprimoramento e
desenvolvimento do Sistema Único de Saúde (SUS). O movimento para
construir o trabalho multiprofissional, conceitualmente e na prática concreta dos
serviços, pode levar para além de um trabalho técnico hierarquizado, um
trabalho
com
interação
social
entre
os
trabalhadores,
com
maior
horizontalidade e flexibilidade dos diferentes poderes, possibilitando maior
autonomia e criatividade dos agentes e, maior integração dos trabalhadores.
(OTENIO, et al., 2008).
43
6.5 Tratamento Nutricional Pós Cirúrgico
Segundo a tabela de procedimentos SIH/SUS o fluxo assistencial mostra:
d- Evolução Trans e Pós-operatória – O Centro de Referência que realizar
o procedimento deverá anotar no item “III” do Protocolo os dados relevantes do
trans-operatório e, no acompanhamento pós-cirúrgico, a evolução clínica do
paciente. Decorridos 12 (doze) meses da realização do procedimento, o Centro
de Referência deverá enviar ao Ministério da Saúde / Secretaria de Assistência
à Saúde/Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais/Coordenação-Geral
de Sistemas de Alta Complexidade, completamente preenchido, cópia do
Protocolo aprovado por esta Portaria e constante deste Anexo I. Os Centros
cadastrados deverão realizar o acompanhamento clínico dos pacientes
submetidos à cirurgia bem como garantir, em caso de intercorrência, a devida
assistência hospitalar.
Segundo (CRUZ e MORIMOTO 2004), é de grande importância o
Aconselhamento Nutricional cuidadoso no pós-operatório, pois o paciente
passará por inúmeras modificações de hábitos alimentares. Somente o
acompanhamento nutricional adequado garante o sucesso da cirurgia, evitando
complicações, como vômitos, intolerância alimentar e perda de peso
insuficiente.
A respeito do tratamento nutricional pós-cirúrgico as entrevistas
relataram:
“Mudou bastante porque assim devido a cirurgia eu tenho que
me alimentar poucas quantidade e mais vezes então aquele
hábitos que eu tinha de duas refeições mudou para seis
refeições hoje, então hoje a cada três ou quatro horas eu to
comendo to me alimentando e como o estomago ficou reduzido
muito pouco eu tenho que dar prioridade por ex assim se eu
fosse sentar meu almoço hoje se eu for comer meu almoço era
x salada, pizza, cachorro quente hoje não, hoje eu tenho que
dar prioridade para o arroz, o feijão a carne e a salada né? Por
daí o que acontece eu tenho um espaço reduzido e se eu não
me nutrir pelo menos na refeição principal que é o almoço
44
estes nutrientes vão fazer falta para o meu organismo, não que
eu não coma eu como uma pizza um cachorro quente mais é
esporadicamente é eu tenho que escolher hoje o que eu me
alimento da prioridade para as coisas que vão me trazer melhor
qualidade. Então isso mudou, além de também eu ter que
comer a cada três horas mais no início é de quinze em quinze
min. São pequenas quantidades e daqueles copinhos
pequeninhos de café aquilo ali a cada quinze minutos tomar o
suco naquilo ali a água a sopa é medida pelos três copinhos
daquilo ali a sopa batia. No começo é bem difícil à adaptação
eu tive e tem pessoas que não tem mais eu tive muitos vômitos
e ate hoje eu tenho, até hoje eu tenho rejeição de certos
alimentos, se eu não mastigar bem o alimento ele volta, então
assim até hoje eu tenho certas limitações na arte de se
alimentar mais assim, hoje eu do prioridade par as coisas mais
saudáveis”. (Afrodite)
“Eu como normal, tudo normal em dosagens menores, só que a
comida em si eu tenho dificuldade na digestão, talvez eu coma
muito rápido eu não sei não me faz muito bem. E o que eu
notei que mudou depois da cirurgia é que eu gosto mais de
tomar café com pão coisa que eu não gostava. Isso que às
vezes me faz ganhar peso porque como eu não como muito
bem na hora do almoço e da janta eu fico sempre com fome,
então eu capricho mais no meu café é aonde eu me perco,
entende? Mais eu já to isso eu já to controlando, os horários
segui certinho seis refeições diárias”. (Ártemis)
“Depois da cirurgia é liquido né? Depois no sólido, eu mesmo
que faço agora eu mesma que vi o que eu podia comer o que
eu não podia comer, no começo eu vomitava muito, eu acho
que às vezes alguma coisa eu comia que não era para comer,
aí voltava, ai eu vomitei muito, muito, muito, muito. Assa muito
tudo né? Muita frutas muito legume, muito pouca fritura, bem
fritura mesmo eu quase não como porque me faz mal. O
organismo não aceita fritura. Quando eu to em casa eu como
assim..de uma em uma hora eu vou ali e faço uma coisa..uma
boquinha como diz o outro né? Mais eu saiu muito, aí eu fico
até quatro horas, três horas sem comer nada”. (Deméter)
No pós-operatório imediato, após a liberação do jejum, inicia-se dieta
líquida em uma fase de adaptação. A introdução dos alimentos é feita
gradativamente, iniciando com água, chás, sucos, sopas e leite; o paciente
deve ser orientado a ingerir pequenas porções por vez. No momento da alta
hospitalar, o paciente deve estar recebendo dieta líquida, fracionada em 15
refeições/dia, oferecendo aproximadamente 1000 kcal/dia, e deverá mantê-la
durante aproximadamente 30 dias. (MOREIRA e CHIARELLO, 2008)
O acompanhamento no pós-operatório tardio exige também conhecimento
da técnica cirúrgica empregada, ou seja, uma boa interação entre toda a
45
equipe envolvida no tratamento cirúrgico da obesidade. Torna-se necessário,
após a cirurgia, um acompanhamento clínico nutricional sistemático e
laboratorial precoce. (MOREIRA e CHIARELLO, 2008)
O número de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica está aumentando,
havendo um maior número de pacientes obesos internados na UTI. As
alterações fisiológicas da obesidade, juntamente com as complicações de um
paciente crítico, são desafios para a prática médica. Portanto, é relevante
conhecer
a
fisiopatologia
da
obesidade,
o
tratamento
rotineiro
das
complicações no pós-operatório de cirurgia bariátrica (SANCHES, 2007).
46
7. CONCLUSÃO
Analisando os relatos das quatro pessoas entrevistadas, percebe-se que
há contradições entre as respostas, mesmo todas terem realizado a Cirurgia
Bariátrica pelo Sistema Único de Saúde.
Todas as voluntárias do estudo, afirmam se sentirem satisfeitas com a
sua saúde e estética depois de terem realizado a Gastroplastia pelo SUS,
porém, há reclamações em relação à assistência prestada.
Em relação à assistência prestada pelo SUS em pacientes submetidos à
Cirurgia Bariátrica, conclui-se que para ter acesso ao acompanhamento dos
profissionais depende muito de cada pessoa, em relação à vontade da mesma
em buscar aquilo que deseja. Ao mesmo tempo em que uma das entrevistadas
relata que não há reclamações e obteve toda a assistência necessária dos
profissionais de saúde, outra relata que ficou muito insatisfeita com o serviço,
principalmente pela falta de médicos e pela demora dos agendamentos, sendo
que para haver um acompanhamento necessário, a mesma bancou os custos
de consultas particulares com os respectivos profissionais.
O protocolo que diz respeito à Cirurgia Bariátrica e o SUS, em Criciúma,
é implantado, porém não de forma clara para quem necessita dessa
assistência, não existe um serviço de suporte específico, composto por equipe
multidisciplinar, para os indivíduos que realizaram o procedimento.
Conclui-se que para o procedimento cirúrgico se torne um sucesso
duradouro, é fundamental que sejam obedecidos rigorosos critérios de seleção
de candidatos à Cirurgia Bariátrica e que o acompanhamento clínico pré e pósoperatório seja criteriosamente realizado e continuado para o resto da vida.
A conclusão da cirurgia não finaliza o tratamento da obesidade, pelo
contrário, é o início do período de mudanças alimentares e comportamentais, e
deve ser supervisionado por uma equipe multiprofissional.
É de suma importância a consolidação de uma equipe multiprofissional
de referencia para o município, onde os usuários dos serviços públicos de
saúde encontrem profissionais capacitados para este acompanhamento, no
pré-operatório, no período intra-hospitalar e pós-operatório. A garantia do
47
agendamento para o tratamento é condição sine qua non para o sucesso do
procedimento e tratamento da obesidade.
É de competência do profissional Nutricionista a assistência de Nutrição
a esta pessoa, sendo que esta pode ser desenvolvida de forma individual,
personalizada e coletiva, com a implantação do trabalho em grupo. Pode ser
organizado um protocolo de tratamento nutricional detalhado, levando em
consideração a realidade local. Neste é importante conter a periodicidade em
que devem ocorrer as consultas, o objetivo de cada uma e os elementos
mínimos para a avaliação do estado nutricional e identificação de mudança de
hábitos ou recaídas. Ações de educação alimentar e nutricional devem permear
os encontros.
Diante da epidemia de obesidade as ações de promoção de saúde são
essenciais. Para prevenir a obesidade é necessário que uma alimentação
saudável seja incentivada desde a infância, evitando que a criança apresente
peso acima do normal. Além disso, atividades físicas, lazer e uma estrutura
familiar organizada são as melhores formas de prevenir a obesidade.
Fica evidente que existe demanda para o trabalho do nutricionista em
Saúde Pública, e este apresenta-se como o profissional mais preparado, uma
vez que as modificações incluem o aspectos nutricionais tanto em serviços
preventivos e curativos, individuais e coletivos, necessitando de grande
conhecimento técnico e científico em nutrição e dietética.
Desta forma, faz-se necessária à inclusão deste profissional na atenção
básica, para que se torne possível o desenvolvimento de ações voltadas à
alimentação e nutrição.
Outros estudos são necessários, já que este procedimento e/ou
tratamento de Cirurgia Bariátrica e no SUS é recente, muito importante e
conforme estabelecido a Rede Pública de Saúde, tem caráter universal e
gratuito, isto é, todos os cidadãos têm direito a assistência pelo Sistema Único
de Saúde.
48
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2004.
51
APÊNDICE
52
Apêndice 1:
Questionário para o Paciente
1. Perguntas de identificação
- Idade:
- Sexo:
- Estado Civil:
- Constituição Familiar:
- Escolaridade:
- Trabalho:
- Profissão:
- Renda Familiar:
- Peso ao nascer:
- Aleitamento Materno:
- Peso antes da cirurgia:
- Peso atual:
2. Perguntas relacionadas à Cirurgia e ao Pré - Cirúrgico
Quais eram os seus hábitos alimentares?
Quando você começou a ganhar peso?
Você já fez algum tratamento antes da cirurgia para perder peso?
Quem encaminhou você para a cirurgia?
Em quais profissionais você foi antes da cirurgia e qual foi o local?
Aonde você realizou a cirurgia?
Qual foi a data do procedimento?
Como você foi até o local da cirurgia?
Qual foi seu tempo de internação (que você permaneceu no hospital)?
53
Quais profissionais que acompanharam você no hospital?
Você teve algum custo com o procedimento?
3. Perguntas relacionais ao Pós - Cirúrgico
Após a cirurgia em quais profissionais você foi, e qual a periodicidade?
Como você se sentiu no pós - cirúrgico?
Como são seus hábitos alimentares após a cirurgia?
Daqui a cinco anos como você se vê?
54
ANEXO
55
Anexo 1:
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado a participar da pesquisa sobre: Cirurgia
Bariátrica: Tratamento na Rede Pública de Saúde. Sua participação não é
obrigatória. A qualquer momento você pode desistir de participar e retirar seu
consentimento não necessitando apresentar nenhuma justificativa, bastando,
para isso, informar sua decisão a pesquisadora. Sua recusa não lhe trará
nenhum prejuízo em relação o pesquisador ou a instituição.
O objetivo deste estudo é investigar como a Rede Pública de Saúde
presta assistência para as pessoas que realizaram a Cirurgia Bariátrica.
Sua participação nesta pesquisa consistirá em preencher um
questionário que contêm perguntas referentes á cirurgia realizada.
Não há risco ou ônus na sua participação nessa pesquisa. Da
mesma forma, você também não terá bônus.
Os dados obtidos serão confidenciais e asseguramos o sigilo de sua
participação durante todas as fases da pesquisa, inclusive após a publicação
da mesma. Os dados não serão divulgados de forma a denegrir sua imagem,
pois o objetivo principal é investigar como a Rede Pública de Saúde presta
assistência para as pessoas que realizaram a Cirurgia Bariátrica. O seu
anonimato será preservado por questões éticas.
Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone do
pesquisador para localizá-lo a qualquer tempo e uma cópia do trabalho final.
Meu nome é Joana Steiner Martins. A pesquisa acontece sob supervisão da
professora Rita Suselaine Vieira Ribeiro. Meu telefone para contato é (048)
9984-2591.
Considerando os dados acima, confirmo ter sido informado por
escrito e verbalmente dos objetivos deste estudo científico. Desta forma,
Eu
aceito voluntariamente
participar desta pesquisa e declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios
de minha participação.
Criciúma, _____ de ____________ de 200___.
Nome e assinatura do pesquisador
Nome e assinatura do sujeito
pesquisado
56