Tratamento do Transtorno Bipolar do Humor

Tratamento do Transtorno Bipolar do Humor
Geraldo J. Ballone - ú ltima revisão 2001
Os avanç os na pesquisa clínica, biológica e neurofisiológica conduziram
às melhorias muito significativas no diagnóstico e tratamento do
Transtorno Bipolar, oferecendo aos pacientes e familiares uma
esperanç a de prognóstico muitíssimo melhor.
Antes de qualquer coisa, é fundamental termos a convicç ão de que o
Transtorno Bipolar é uma doenç a recorrente e de curso irregular. Assim
sendo, pode ser difícil determinar, exatamente, se o paciente melhora
com o tratamento ou devido à manifestaç ão do curso naturalmente
oscilante da doenç a. De qualquer forma, sem tratamento nenhum o
prognóstico é muito pior e a vida em sociedade é severamente
prejudicada.
Em segundo lugar, devemos ter em mente que os objetivos
terapê uticos para um paciente com o Transtorno Bipolar são;
Tratar a depressão ou a mania aguda e impedir retornos depressivos ou
maníacos. Como nenhum agente é completamente eficaz isoladamente
para todos os pacientes com o Transtorno Bipolar, o que se pretende, é
elaborar um menu de opç õ es terapê uticas que ofereç a esquemas
eficientes de tratamento individualizado para cada paciente.
Apesar de muitas dificuldades em controlar o Transtorno Bipolar, a
importância do tratamento é inquestionável.
Embora não se possa falar em cura do Transtorno Bipolar com a
medicaç ão e com as terapias coadjuvantes, a severidade dos episódios
pode ser substancialmente diminuída (normalmente até abolidos) e a
qualidade de vida dos pacientes e familiares consideravelmente ser
melhoradas.
Entre as diversas estraté gias de tratamento, o chamado Sistema
Colaborativo, onde se estabelece uma alianç a terapê utica muito forte
entre o paciente, o clínico e a família tem sido o modelo mais eficaz.
Que é transtorno bipolar?
O Transtorno Bipolar, conhecido també m como ao Transtorno ManíacoDepressivo (antiga PMD – Psicose Maníaco-Depressiva), é um
transtorno psiquiátrico comum e tratável. Esta doenç a afeta
aproximadamente 1% da populaç ão geral e é associada com um
prejuízo significativo da funç ão do indivíduo e um risco aumentado de
suicide. O Transtorno Bipolar é caracterizado por períodos de
elevaç ão anormal do humor, freqüentemente com episódios de
depressão. Tais episódios afetivos extremos tê m, freqüentemente, um
substancial impacto negativo nos pacientes e em seus familiares,
podendo comprometer as finanç as da família, os relacionamentos, a
capacidade funcional social e ocupacional e a qualidade de vida
(veja
Transtorno Bipolar no DSM.VI e no CID.10).
O Transtorno Bipolar do Humor (TBH) se manifesta clinicamente sob a
forma denominada Tipo I (predomínio de episódios de mania), que
corresponde a uma incidê ncia de cerca de 0,8% da populaç ão geral, e a
forma Tipo II (predomínio de episódios depressivos), em cerca de 0,5%
da populaç ão geral.
O humor elevado é diagnosticado como mania, hipomania, ou um
estado misto, onde os pacientes experimentam mania e depressão. Um
episódio maníaco é caracterizado por humor elevado que dura uma
semana ou por muito mais tempo e, freqüentemente junto com outros
sintomas, tais como sensaç ão de energia aumentada, pensamentos
rápidos, ego inflado, necessidade diminuída de sono, irritabilidade
anormal, euforia, o juízo crítico deficiente, e comportamento de risco
aumentado.
Embora muitos indivíduos experimentem os sintomas iniciais de mania
como prazeroso, um episódio maníaco pode ser perigoso. O julgamento
do indivíduo é severamente prejudicado e as aç õ es são realizadas sem
uma consideraç ão cuidadosa do potencial de risco, do eventual impacto
negativo na saúde, nas finanç as, na carreira ou nos relacionamentos
(veja Humor Elevado em Afetividade).
Mania severa, freqüentemente pode ser acompanhada de
comportamento psicótico, os indivíduos podem experimentar
alucinaç õ es, ilusõ es, paranóia, ou delírio humor-congruente. A
Hipomania é um grau menor e menos exuberante que a Mania e se
caracteriza por um período do humor anormalmente elevado, associado
à sintomas psicomotores (ansiedade, inquietaç ão, eloqüê ncia, etc) que
podem durar desde alguns dias até muitos meses. A Mania e a
Hipomania são diferenciadas, geralmente, pelo grau de
comprometimento das funç õ es cotidianas do indivíduo, tais como seus
inter-relacionamentos e/ou desempenho no trabalho (veja Episó dio
Maníaco no DSM.VI e no CID.10).
A Depressão é , pois, um transtorno mé dico e psiquiátrico que dura no
mínimo 2 semanas e produz uma combinaç ão de sintomas físicos e
emocionais com prejuízo em múltiplos domínios do funcionamento da
pessoa. O sintoma básico da depressão costuma ser a perda do prazer
nas atividades que previamente agradáveis, juntamente com
sentimentos de tristeza, de desesperanç a e pessimismo. Este sintoma
básico é acompanhado por uma variedade de sintomas físicos, tais
como, alteraç õ es do sono, da concentraç ão e da memória, baixa
energia e mudanç as no apetite (veja os quadros onde existe a Depressão).
Sistema Colaborativo
Este sistema estabelece uma forte alianç a terapê utica que inclua o
clínico, o paciente, e os membros da família do paciente, todos com o
propósito de promover a participaç ão ativa e adesão do paciente a seu
tratamento. Acredita-se que os membros da família que investem em
trabalhar com o mé dico podem ser mais receptivos a aprender como
fornecer ao paciente uma sustentaç ão emocional e um auxílio eficaz.
O Sistema Colaborativo é baseado no princípio que cada membro do
sistema de sustentaç ão do paciente, incluindo ele próprio, ocupa uma
posiç ão de responsabilidade para fazer contribuiç õ es valiosas ao
tratamento, cada um dentro de seu papel. Para tal, é importante
discutir, numa reunião do grupo, o respeito à responsabilidade de cada
um de maneira clara, mais ou menos da seguinte forma:
1.
- Normalmente o clínico é responsável pela oferta do
conhecimento té cnico, pela elaboraç ão das opç õ es de tratamento
seguro, eficaz e adequado a cada caso individualizado. É
responsável ainda pelo atendimento em momentos excepcionais
(fora do dia agendado para a consulta) razoavelmente solicitadas
em caráter de urgê ncia.
2.
- O paciente, por sua vez, é responsável pelo esforç o em se
interessar e compreender as informaç õ es apresentadas por seu
mé dico e pela escolha e aceitaç ão da opç ão de tratamento mais
razoável. Deve ainda, responsabilizar-se pela tomada da
medicaç ão e aceitaç ão, dentro do possível discutido em reunião,
das demais opç õ es coadjuvantes de tratamento.
3.
- Os membros da família, por sua vez, são responsáveis pela
compreensão do caráter patológico e pela tolerância de
determinados comportamentos do paciente. São responsáveis
ainda pela supervisão das tomadas de medicaç ão, pela detecç ão
dos pródromos de eventuais novos episódios de mania ou
depressão, bem como pelo pronto encaminhamento do caso para
atendimento nessas circunstâncias.
As ferramentas que viabilizam essas reuniõ es clínico-paciente-familiares
incluem o uso de um manual de instruç õ es sobre a patologia em
linguagem bastante acessível, transparê ncias, slides ou videocassete
informativos. Juntos, os pacientes e suas famílias prestam atenç ão à
explanaç ão didática, esclarecem dúvidas e colocam a problemática
eventual de cada caso.
O contrato das responsabilidades das partes deve constar por escrito
dos folhetos e/ou manual de tratamento. Este contrato pode incluir o
acordo que se o paciente indicar determinados sintomas (por exemplo,
não dormindo, despesa descontrolada, dirigir sem cautela, etc.), os
membros da família entrarão em contacto com o mé dico do paciente.
mé dico deve então decidir pela hospitalizaç ão ou não do paciente, se
este estiver em perigo ou oferecer riscos à outra pessoa. Como é
necessária a plena capacidade de julgamento do paciente para a
aquiescê ncia dessas regras, tal contrato-reunião deve proceder-se fora
das crises agudas e não nos períodos de instabilidade afetiva.
Nessa ocasião, então, com a plena capacidade de julgamento do
paciente, este deve autorizar (no manual/folheto) os membros de sua
família e o clínico a agirem em seu interesse durante eventuais períodos
agudos da doenç a.
Estratégia Multifase
O Transtorno Bipolar é uma doenç a recorrente e são observadas
elevadas as taxas de recaídas entre pacientes que interrompem o
tratamento antes que o episódio agudo seja resolvido, portanto, é
importantíssimo que os pacientes recebam o tratamento durante um
período apropriado.
Assim sendo, durante a fase aguda do episódio de humor alterado
(mania ou depressão), o objetivo do tratamento é estabilizar o mais
rapidamente possível o paciente e assegurar sua seguranç a e
ressocializaç ão.
No caso de um episódio agudo de mania, o tratamento começ a
retirando o paciente das circunstâncias desencadeantes e estressoras,
eliminando eventuais substâncias capazes de elevar o humor (drogas,
álcool, café , etc) e iniciar as farmacoterapias específicas para controle
dos sintomas agudos.
Se o paciente já estava em tratamento, 3 situaç õ es, em ordem
decrescente de freqüê ncia, podem ter ocorrido:
1. O paciente interrompeu a medicaç ão;
2. O paciente não está mais respondendo à dose que usava;
3. Houve um estressor psicossocial muito importante.
Tratamento Farmacoló gico do Episó dio Maníaco
Inicia-se, em geral com estabilizadores do humor. Atualmente o
Divalproato de Só dio tem sido recomendado como primeira escolha
no Transtorno Bipolar, seguido pelo Lítio e pela Carbamazepina. Na
falta do Divalproato, pode-se tentar o Valproato de Sódio (Ácido
Valpróico).
Lítio
Os quadros de Mania Típica, que se caracterizam por humor eufórico ou
irritável, agitaç ão psicomotora, verborragia, fuga de idé ias,
comportamento social desinibido, dificuldades de concentraç ão,
desatenç ão, aumento da atividade, necessidade diminuída de sono,
respondem ao uso do Lítio depois de 2 a 4 semanas. Algumas pesquisas
situam a resposta da mania aguda ao Lítio entre 40 a 80% (Bowden,
1998), creditando-se a enorme discrepância às diferenç as de diagnóstico do
que se quer dizer com Mania Típica.
A dose mé dia de Lítio/dia é em torno de 900 mg, devendo a
concentraç ão sanguínea manter-se entre 1,0 e 1,2 mEq/L nos episódios
agudos e entre 0,6 e 1,2 mEq/L no
tratamento de manutenç ão entre as crises.
O Lítio deve ser prescrito em 2 a 3 tomadas ao dia, embora alguns
profissionais prefiram recomendar uma dose única diária, visando
melhorar a adesão do paciente ao tratamento. (veja mais sobre o Lítio)
Durante quanto tempo deve permanecer o tratamento com Lítio?
Para um primeiro episódio é recomendado o uso por 6 meses a 1 ano,
depois do paciente ter saído da fase aguda. Alguns serviç os sugerem
que, se o primeiro episódio de mania for muito grave, com sintomas
psicóticos, o tratamento de manutenç ão deveria ser de até 4 anos.
Caso o paciente tenha apresentado dois ou mais episódios de mania,
considerandoo binô mio custo-benefício que sempre norteia as condutas
mé dicas, vamos ter que os benefícios de um tratamento de manutenç ão
por um tempo bastante longo se sobrepõ em aos riscos dos efeitos
colaterais que, por ventura, o uso do Lítio possa causar.
Divalproato de Só dio e Valproato de Só dio (Ácido Valpróico)
O Divalproato de Sódio é a última geraç ão dos produtos derivados do
Ácido Valpróico e tem sido reconhecido como um bom Estabilizador do
Humor. Esse produto é apresentado em comprimidos que devem ser
ingeridos inteiros, sem ser mastigados. A dosagem inicial recomendada
é de 750 mg diariamente, em doses divididas. A dose deve ser
aumentada tão rápida quanto possível, para se atingir a dose
terapê utica mais baixa capaz de produzir o efeito clínico desejado ou a
faixa de concentraç ão plasmática desejada. Normalmente essa dose
ideal gira em torno de 1 gr. (veja Divalproato de Só dio em Psiq-Farmacologia)
Antes do Divalproato era o Ácido Valpróico ou Valproato de Sódio seu
correspondente no tratamento da mania aguda. A dose usual do Ácido
Valpróico para adultos é de 5 a 15mg/kg/dia por via oral; a dose é
aumentada semanalmente em 5 a 10mg/kg/dia conforme a tolerância,
até um máximo de 60mg/kg/dia. A dose usual pediátrica (para crianç as
de 1 a 12 anos) é de 15 a 45mg/kg/dia.
O nível sé rico adequado deste medicamento para um episódio de mania
aguda ainda não está bem estabelecido; entretanto, parece ser entre
60 e 100 mg/ml, o mesmo nível necessário para o Divalproato. (veja
Valproato de Só dio em Farmacologia)
Carbamazepina
A Carbamazepina é també m uma opç ão como Estabilizador do Humor,
embora alguns estudos revelem que a taxa de resposta é menor (50%
menos) que o Lítio e que o Divalproato.
O nível sangüíneo eficaz da Carbamazepina não está ainda estabelecido
de forma consensual, mas parece ser entre 8 e 12 mg/ml. O tempo de
resposta da Mania à carbamazepina (1 e 2 semanas) també m parece
ser maior que a resposta ao Divalproato e pouco maior que a resposta
ao Lítio.
Apesar disso, a resposta à Carbamazepina tem se mostrado maior nos
casos considerados rápido cicladores. A dose recomendada para a
Carbamazepina é de 600 mg à 1 gr/dia. (veja Carbamazepina em PsiqFarmacologia)
Agitaç ão e Sintomas Psicó ticos
Para os episódios de mania que não apresentam sintomas psicóticos
(delírios, principalmente), mas com alto grau de inquietude, insô nia e
agitaç ão intensas, podem associar-se aos estabilizadores do humor,
tranqüilizantes benzodiazepínicos potentes. Um desses pode ser o
clonazepam (2 a 6 mg/dia), bastante eficaz na sedaç ão desse tipo de
agitaç ão. Outro é o lorazepam (4 a 8 mg/dia). Superada a fase aguda
do episódio o benzodiazepínico deve ser retirado gradualmente.
Os antipsicóticos (incisivos e sedativos) també m são muito úteis
quando a mania tem características psicóticas, associados aos
estabilizadores de humor. Nesse caso podemos proceder da seguinte
forma:
Associaç ão de estabilizadores do humor com
antipsicó ticos na Mania
Com
delírio
Com
agitaç ão
Com Del. +
Agit.
Mania Incisivos* Sedativos** Incisivos +
sedativos
* - antipsicóticos que agem mais nos delírios e alucinaç õ es
** - antipsicóticos que agem mais na agitaç ão, insô nia, inquietaç ão
São Antipsicó ticos Sedativos os derivados fenotiazínicos, do tipo
Clorpromazina e Levomepromazina e Antipsicó ticos Incisivos os
derivados butirofenô nicos, tipo Haloperidol. Alguns desses antipsicóticos
podem ser usados para o tratamento de manutenç ão, em doses
menores, quando os estabilizadores do humor não são suficientes para
uma adequaç ão satisfatória do paciente.
Mais recentes os Antipsicó ticos Atípicos, como a Olanzapina, a
Clozapina e a Risperidona estão ganhando espaç o progressivamente,
principalmente nos casos refratários aos antipsicóticos tradicionais, bem
como, principalmente, para evitar os efeitos colaterais destes.
A eletroconvulsoterapia (ECT) també m pode ser adicionada ao
Estabilizador do Humor para tentar uma remissão mais rápida ou
quando há risco ou forte suspeita de risco de suicídio.
Tratamento Farmacoló gico de Manutenç ão
Depois de resolvido o episódio agudo de Mania, tem início
(obrigatoriamente) a Fase de Manutenç ão.
Recomenda-se que os pacientes continuem a receber, durante um
período não inferior a 8 semanas, a mesma dose de medicaç ão utilizada
durante o episódio agudo para manter níveis eficazes no sangue, desde
que não haja intolerância ou efeitos colaterais expressivos.
Alguns autores sugerem que, se o primeiro episódio de Mania foi severo
o bastante para manifestar sintomas psicóticos ou causar importante
prejuízo na vida do paciente, o tratamento de manutenç ão deveria ser
por até 4 anos.
A necessidade de tratamentos e recursos preventivos contra as recaídas
dos pacientes bipolares são bem conhecidas, e é igualmente conhecido
que nem todos pacientes se beneficiam das mesmas alternativas, sendo
estes denominados pacientes refratários.
Até o momento, não há uma monoterapia amplamente efetiva em todas
as fases do Transtorno Bipolar do Humor. O Lítio, a Carbamazepina, o
Valproato e o Divalproato são de moderadamente a fortemente
eficientes no controle da Mania, mas são pouco eficazes no controle da
depressão. Mas o uso de antidepressivos para os pacientes bipolares
aumenta o risco da "virada maníaca" e a induç ão de ciclos rápidos.
uso de combinaç õ es farmacológicas entre estabilizadores do humor,
antipsicóticos, anticonvulsivantes, Lítio e outros (antidepressivos...) é
comum nos casos refratários a monoterapia dos Transtornos Afetivos
Bipolares. Tais combinaç õ es são freqüentemente complexas pois, os
anticonvulsivantes possuem largo espectro de interaç õ es
medicamentosas e a janela terapê utica do lítio é muito estreita. Por
outro lado, a associaç ão medicamentosa pode ser empregada para
evitar a intoxicaç ão pois, as combinaç õ es, permitem a reduç ão da dose
administrada devido ao sinergismo. Das combinaç õ es parece que o lítio
com o valproato ou divalproato apresenta melhores resultados.
Lítio
Depois dessas 8 semanas, quando normalmente o paciente que está em
uso de sedativos pode se queixar de excesso de sedaç ão, recomenda-se
a reduç ão gradual desses medicamentos, mantendo-se estável a dose
do Estabilizador do Humor.
Após o período de manutenç ão com nível de Lítio sangüíneo adequado,
a dose de Lítio deve ser descontinuada muito lentamente (em torno de
30% da dose por mê s), até a retirada total. Esse procedimento de
retirada paulatina é mais indicado para a prevenç ão de recaídas
(metade dos pacientes que tê m uma retirada abrupta, apresentam
recaídas em 3 a 4 meses).
Atravé s do programa de Sistema Colaborativo (visto acima), o paciente
e os familiares devem ser orientados para a possibilidade de recaídas
para re-introduç ão imediata de Lítio.
Idosos
O Lítio pode ser utilizado em pacientes idosos, entretanto, nestes
pacientes as doses devem ser as menores possíveis e as dosagens do
produto no sangue devem ser mais freqüentes, assim como a
investigaç ão da funç ão renal, hepática e tireoideana.
De um modo geral, com monitoraç ão cuidadosa e uso apropriado, o
Lítio é uma droga bastante segura e efetiva em idosos. Nos casos onde
o idoso bipolar é agitado, é boa a associaç ão do Lítio ao Ácido Valpróico,
devido ao efeito sedativo deste.
Antipsicó tico Atípico
Entre os antipsicóticos de geraç ão mais recente, també m chamados de
atípicos, um dos mais utilizados no Transtorno Bipolar do Humor é a
Clozapina. Esse produto tem se mostrado eficaz tanto na mania aguda,
quanto no tratamento de manutenç ão e, mais importante ainda, tanto
na mania típica, quanto nos episódios mistos e nos casos de rápidos
cicladores. A Clozapina começ a a despertar interesse inclusive para os
casos refratários ou intolerantes aos estabilizadores.
Em relaç ão aos outros antipsicóticos atípicos, a Olanzapina parece ser
promissora, e os primeiros trabalhos de seu uso nos episódios de mania
são bastante satisfatórios. Poderá, inclusive, ser mais comodamente
utilizada que a Clozapina, se levarmos em conta a ausê ncia de risco de
induzir agranulocitose (que pode acontecer com a Clozapina).
Já a Risperidona, por estar associada à induç ão de inquietaç ão e
agitaç ão, pode acabar agravando os quadros de mania, portanto, é
menos indicada.
veja: Antipsicó ticos Atípicos
Clozapina
Olanzapina
Antipsicó tico Típico + Estabilizador do Humor
Em alguns casos mais peculiares os antipsicóticos típicos associados a
um Estabilizador do Humor podem ser uma boa alternativa na
manutenç ão do tratamento para o Transtorno Bipolar do Humor.
A prática clínica indicará esse procedimento, sempre que houver piora
do quadro ou recaída do episódio depois da retirada da medicaç ão
antipsicótica que o paciente vinha usando. Nessa eventualidade
autoriza-se a re-introduç ão do antipsicótico retirado ou uma tentativa
com outro mais suave.
Anticonvulsivantes
Os anticonvulsivantes são amplamente usados no tratamento do
Transtorno Bipolar do Humor, principalmente durante os episódios
maníacos. Na fase depressiva, entretanto, sua eficácia é muitíssimo
acanhada.
Lamotrigina é um anticonvulsivante (como a Carbamazepina e o
Valproato) com poucos efeitos colaterais e que pode ser um bom
estabilizador do humor. (veja mais na Internet). Seu mecanismo
provavelmente envolve a inibiç ão da liberaç ão excessiva de glutamato e
os agentes antiglutamaté rgicos possuem efeito estabilizador do humor.
Uma sé rie de 16 pacientes resistentes aos tratamentos convencionais
testaram
As doses de Lamotrigina variam entre 50 e 250mg, em mé dia 114mg.
Depois de 5 semanas 8 desses pacientes apresentaram uma melhora
significativa. A Lamotrigina parece ter efeito estabilizador do humor.
Estudo controlados e randomizados devem ser feitos para confirmaç ão
desses achados. Alguns outros anticonvulsivantes de última geraç ão,
como a Gabapentina e o Topiramato, també m estão sendo cada vez
mais testados em quadros de Transtorno Bipolar do Humor,
principalmente quando Lamotrigina refratários a outros tratamentos.
Esses anticonvulsivantes, usados em monoterapia, foram responsáveis
por expressiva melhora dos sintomas maníacos em torno de 50% dos
casos.
Carbamazepina
Devido eventuais falhas na profilaxia da recaída maníaca pelo Lítio
isoladamente (monoterapia), muitos autores preconizaram a
combinaç ão do Lítio com a Carbamazepina. (veja Carbamazepina em
Farmacologia)
Lítio sozinho, segundo algumas pesquisas (J Clin Psychiatry; 58(11):4708, 1997 Nov), apresentou uma melhora boa ou muito boa em 33,3% dos
casos, a carbamazepina em 31,4% e a combinaç ão dos dois em 55,2%
dos casos. O Lítio, isoladamente foi superior a Carbamazepina na
profilaxia da mania. Pacientes com passado de ciclos rápidos també m
tê m uma resposta mais fraca a monoterapia, e significativamente
melhor na combinaç ão Lítio-Carbamazepina.