Tratamento farmacológico da dor aguda e crônica

Tratamento
farmacológico da
dor aguda e crônica
ÍNDICE
03.
16.
Tratamento farmacológico da dor aguda
Tratamento farmacológico da dor crônica
Produção editorial
Europa Press Comunicação Brasil Ltda.
©2014 EUROPA PRESS
Rua Alcides Ricardini Neves, nº 12, Conjs.
1110/1111/1112 - CEP: 04575-050
Brooklin - São Paulo - SP
[email protected]
www.europapress.cl
Tel. 55 11 5506 7006
Tiragem 15.000 exemplares
7224_GRU_BRA_ v13_LC
Desenho editorial Weverton Candido
Jornalista responsável Pedro S.
Erramouspe
Revisão Holoedro Serviços Editoriais
Esta revista é uma publicação
destinada exclusivamente à classe
médica.
Este conteúdo é oferecido pela Grünenthal como
um serviço à comunidade médica. As informações
relacionadas ao(s) produto(s) podem ser divergentes
das existentes na Circular aos Médicos (bula). Antes de
prescrever qualquer medicamento eventualmente citado,
recomendamos a leitura da Circular aos Médicos emitida
pelo fabricante.
Esses dados foram incluídos apenas para capacitação do
médico e a informação tem finalidade exclusivamente
educativa. As opiniões emitidas nesta publicação não
refletem necessariamente as opiniões e recomendações
do Laboratório Grünenthal.
Conteúdo elaborado pelo staff médico da Europa Press
e adaptado seguindo a legislação local e as indicações
aprovadas no país.
AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
Tratamento
farmacológico
da dor aguda
CONCEITO DE DOR AGUDA1-8
Dr. Irimar de Paula Posso
CREMESP 12.934
Professor Associado
Aposentado de Anestesiologia
do Departamento de Cirurgia
da Faculdade de Medicina
da USP. Professor Titular
Aposentado de Farmacologia,
Anestesiologia e Terapêutica
da Dor da Universidade de
Taubaté.
Dr. Hazem Adel Ashmawi
CREMESP 66.067
Professor Livre Docente
em Anestesiologia pela
Faculdade de Medicina da
USP. Supervisor da Equipe de
Controle da Dor da Divisão
de Anestesia do Hospital
das Clínicas da Faculdade de
Medicina da USP.
Dor aguda é aquela de início comumente súbito, de
fácil localização, relacionada
temporalmente à lesão causadora, e deve desaparecer
durante o período esperado
de recuperação do organismo ao evento que a causa.
Na literatura mundial não há
um limite preciso estabelecido
para sua duração. A dor aguda pode ter duração extremamente curta, desde alguns minutos até algumas semanas.
Quando a duração é maior
que três a seis meses, a maioria dos autores passa a considerá-la como dor crônica.
TIPOS DE DOR AGUDA1-8
Os vários tipos de dor aguda estão estreitamente relacionados às suas causas,
e as mais comuns são as
3
lesões traumáticas, como
contusões
osteomusculares, incisões cirúrgicas e
procedimentos médicos e
terapêuticos em geral; as
isquêmicas, como cólicas
intestinais, cólicas menstruais, isquemia do miocárdio
e alguns tipos de cefaleia;
e as infecciosas, relacionadas a infecções bacterianas,
como abscessos, furúnculos,
otites, faringites, etc.
Dependendo do tipo de estrutura lesada, a dor aguda
pode ser classificada também em dor somática, sensação dolorosa rude, exacerbada ao movimento, bem
localizada e variável, conforme a lesão básica, como dores ósseas, pós-operatórias,
musculoesqueléticas, etc.,
e em dor visceral, que é
provocada por distensão de
víscera oca, sendo mal localizada, profunda, opressiva e
constritiva. Frequentemente
se associa a sensações de náusea, vômito e sudorese, muitas vezes em locais referidos, como no ombro ou na
mandíbula, relacionada ao coração, na
escápula, referente à vesícula biliar, e
no dorso, referente ao pâncreas.
algo nocivo ao organismo, levando a
pessoa a adotar comportamentos com
o intuito de afastar ou eliminar a causa da dor.
A dor aguda é uma dor do tipo nociceptiva, pois fisiologicamente é deflagrada
por estímulos intensos e potencialmente
nocivos para o organismo, que lesam o
tecido e desencadeiam reação inflamatória humoral e celular com liberação de
mediadores químicos como bradicinina,
prostaglandinas, óxido nítrico e substância P, entre outros, que, além de desencadear alterações vasculares e imunológicas inflamatórias, ativam os nociceptores
ou reduzem seu limiar de excitabilidade,
sensibilizando-os e originando um estímulo nervoso. Este fenômeno recebe o
nome de transdução.
De acordo com sua intensidade, a
dor aguda pode ser classificada como
forte, quando a intensidade é igual
ou maior que 7 na escala oral ou visual numérica, moderada, quando a
intensidade varia entre 4 e 6 na mesma escala, e como leve, quando a
intensidade é igual ou menor que 3.
CONCEITOS BÁSICOS DE FISIOLOGIA
DA DOR AGUDA1-8
Didaticamente a fisiologia da dor aguda pode ser dividida em transdução,
condução, modulação e percepção.
O estímulo nervoso originado pela lesão tecidual é conduzido pelas terminações nervosas sensitivas para a medula e o encéfalo, fenômeno denominado de condução.
A dor aguda é um sinal de alarme
para o organismo e fisiologicamente
funciona como sinal de alerta, desencadeando reações de defesa e preservação.
Na medula espinhal e em níveis mais
altos ocorre a modulação para a percepção da dor, com mecanismos geralmente inibitórios ascendentes e descendentes.
Tem importante função de defesa,
pois quando ocorre lesão na pele, nos
músculos, nas vísceras ou no sistema
nervoso central são liberadas substâncias que ativam os nervos periféricos
e centrais, que conduzem o estímulo
até a medula espinhal, onde a sensação dolorosa é modulada, e de lá para
o cérebro, que recebe a informação
de que, em determinado ponto, existe
Os mecanismos inibitórios da transmissão do estímulo nociceptivo ocorrem
não somente em segmentos medulares
como também em nível supraespinhal,
constituindo o sistema analgésico endógeno.
4
Os núcleos localizados na substância
gelatinosa da medula espinhal dorsal
inibem a criação de potenciais de ação
ao liberar encefalinas e endorfinas,
mas também em outros níveis, como
nos próprios núcleos reticulares e talâmicos.
Além do sistema opioide endógeno, representado pelos opioides endógenos e
pelos receptores opioides, os neurônios
noradrenérgicos, originários do locus
coeruleus, representam outro importante grupo de fibras que contribuem para
a formação do sistema endógeno da
dor. A percepção, ou a discriminação,
da dor ocorre na área sensorial do giro
pós-central do córtex cerebral.
A substância cinzenta periaquedutal e
a periventricular são ricas em encefalinas e receptores opioides, assim como
partes do bulbo rostroventral, como o
núcleo magno da rafe e núcleos adjacentes, que enviam fibras descendentes serotoninérgicas e noradrenérgicas,
que se projetam para o corno dorsal da
medula e o bulbo.
POR QUE TRATAR A DOR AGUDA1-8
A resposta do organismo aos fatores
desencadeadores da dor aguda, especialmente o trauma, aumenta a atividade do sistema nervoso, liberando catecolaminas e hormônios, produzindo
alterações fisiológicas cardiovasculares,
gastrointestinais, imunológicas e de
coagulação, além de alterações comportamentais, limitando e incapacitando o paciente, por motivos intrínsecos
ou extrínsecos, com agravos psicológicos, sociais e econômicos.
Estas fibras descendentes são serotoninérgicas e inibem seletivamente
neurônios nociceptivos, incluindo-se
os tratos ascendentes que se projetam
rostralmente, assim como o trato espinotalâmico, o trato espinorreticular e o
espinomesencefálico. (Figura 1)
Fisiopatologia da dor
Figura 1
Percepção
Córtex
Modulação
Projeções
Tálamo
tálamo-corticais
Transmissão
Transdução
Trato
espinotalâmico
Aferentes
primários
Estímulo
doloroso
Adaptado de: Caraceni A, et al. J Pain Symptom Manage. 2002;23:239-255.
5
A constatação de que algumas respostas fisiológicas interferem negativamente no prognóstico do paciente
fornece suporte para o conceito de
que a dor aguda deve ser controlada
do modo mais rápido e eficaz possível.
escalas, pela quantidade de analgésico que o paciente solicita e pela necessidade de complementação analgésica.
As escalas são instrumentos de aplicação simples, econômicos e de baixo
custo, além de possibilitar maior interação e aproximação com o paciente.
As mais comumente usadas na prática clínica diária são a escala descritiva
verbal e a escala numérica verbal, para
adultos, e a escala de expressão facial,
para crianças.
Pelo fato de que a analgesia medicamentosa por via sistêmica e regional
reduz a morbimortalidade, a dor aguda
pode ser tratada com o uso de analgésicos, adjuvantes e anestésicos locais
por via sistêmica ou regional.
TÉCNICAS PARA O TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO DA DOR AGUDA1-8
A escala descritiva verbal comumente
usa as palavras “dor ausente”, “leve”,
“moderada”, “forte” e “insuportável” para descrever a intensidade da
dor, que é pontuada como: ausente =
0; leve = 1; moderada = 2; forte = 3; e
insuportável = 4. (Figura 2)
Importância da avaliação da dor aguda
A avaliação tem como objetivo identificar se existe dor, estimar seu impacto
no indivíduo e verificar a eficácia do
tratamento. A avaliação da dor aguda
deve incluir história clínica, exame físico, exames de imagem e, se possível,
diagnóstico anatômico, etiológico e
funcional.
O alívio da dor também pode ser avaliado pela escala descritiva verbal, que
usa as palavras “ausente”, “discreto”,
“moderado”, “bom” e “completo”,
pontuadas como: alívio ausente = 0;
discreto = 1; moderado = 2; bom = 3;
e completo = 4.
A intensidade da dor aguda pode ser
medida pelo relato do paciente, pelas
Escala descritiva verbal
Dor
ausente
Figura 2
Dor
leve
Dor
moderada
Dor
forte
Dor
insuportável
Adaptado de: Caraceni A, et al. J Pain Symptom Manage. 2002;23:239-255.
6
As principais vantagens da escala descritiva verbal são a facilidade e a rapidez de sua aplicação. A desvantagem
é o número reduzido de descritores
para resposta, forçando o paciente
a escolher um deles mesmo que não
seja o mais adequado para expressar
sua dor e o motivo por que ela é descontínua.
Outra vantagem dessa escala é a de
que pode ser impressa com números
de 0 a 10, colocados em uma linha
horizontal, e o paciente assinala aquele que melhor exprime a intensidade
de sua dor, é a chamada escala visual
numérica. (Figura 3)
A escala de expressão facial utiliza
como padrão a apresentação de desenhos de faces com diferentes expressões de dor, também representa as
dimensões da dor, e o paciente indica,
de maneira direta, a face que melhor
exterioriza ou se parece com a intensidade da dor que vivencia naquele
momento. Esta escala é usada principalmente para crianças, mas também
pode ser utilizada para avaliar a dor de
pacientes analfabetos ou com deficiência mental. (Figura 4)
Na escala numérica verbal o paciente
sugere um número para representar a
intensidade da dor, sendo que 0 significa ausência de dor e 10 a dor mais
intensa possível. A escala também
pode ser usada para avaliar o alívio da
dor, sendo que 0 representa nenhuma
melhora da dor, enquanto 10 significa
alívio completo. Essa escala é de fácil e rápida aplicação e apresenta boa
correlação com a intensidade da dor.
Escala visual numérica (EVN)
0
1
2
Figura 3
3
4
5
6
7
8
9
10
Elaborado pelo autor.
Escala de faces
0
Figura 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Adaptado de: Wong D, Baker C. Pain in children: comparison of assessment scales. Pediatr Nurs. 1988;14;9-17.
7
A dor pode ser classificada em três modalidades de acordo com sua intensidade: dor forte, de intensidade igual ou
maior que 7 na escala visual numérica,
apresentando-se altamente limitante
para o paciente e de difícil controle para
a equipe de saúde; dor moderada, de
intensidade entre 4 e 6 na escala visual
numérica, sendo limitante e tendo moderada dificuldade de controle; e dor
leve de intensidade igual ou menor que
3 na escala visual numérica, sendo percebida pelo paciente, mas não referida
como limitante nem insuportável; tem
fácil controle e é, em geral, mencionada como um incômodo. As informações
obtidas a partir do processo de avaliação
e classificação da dor devem oferecer
substrato para um plano de assistência
de enfermagem voltado à intensificação
de ações referentes ao controle da dor,
bem como à possibilidade de melhora e
humanização da vivência dolorosa pelo
paciente.
turno e assim verificar se a terapêutica
analgésica proposta está sendo eficaz.
Isso também deve servir para que a
prescrição seja adequada e analgésicos sejam aplicados quando, nas avaliações rotineiras, a intensidade da dor
estiver no nível moderado ou forte.
A escada analgésica
Muitas são as técnicas aplicadas para
o alívio da dor, porém as intervenções
medicamentosas constituem a técnica
mais amplamente aplicada no dia a
dia. A analgesia medicamentosa é a
mais utilizada, seguindo-se um algoritmo estabelecido pela Organização
Mundial da Saúde para o tratamento
da dor do câncer que é a assim chamada escada analgésica. (Figura 5)
A escada analgésica tem três degraus
para o tratamento não invasivo ou intervencionista da dor, e os fármacos
que devem ser introduzidos em cada
degrau seguem uma ordem progressiva de potência analgésica.
Importância do quinto sinal vital
Embora não seja um sinal vital, a dor
tem sido considerada como o quinto
sinal vital para que sua intensidade seja
avaliada rotineiramente pelos médicos
e enfermeiros sempre que forem avaliados os sinais vitais e que os dados
obtidos sejam anotados no prontuário
do paciente em conjunto com o valor
dos sinais vitais para que, a qualquer
momento, a equipe de saúde possa
avaliar a evolução da intensidade da
dor durante o período diurno e o no-
Os pacientes com dor aguda seguem
o esquema analgésico descendo a escada analgésica, porém quando o esquema terapêutico da escada é aplicado aos pacientes com dor aguda deve-se iniciar no terceiro degrau e descer
a escada, a medida que a intensidade
da dor vai diminuindo, uma vez que a
tendência da intensidade da dor aguda é diminuir a medida que a lesão
causadora da dor evolui para a cura.
8
Escada analgésica
Figura 5
Dor
forte
Dor
moderada
Dor
leve
Analgésicos
não opioides
1 Até 3
Analgésicos não opioides
+ Opioide fraco
cloridrato de tramadol
codeína
4 Até 6
Analgésicos não opioides
+ Opioide forte
morfina
oxicodona
hidromorfona
7 Até 10
Adaptado de: Drummond JP. Fisiopatologia, clínica e terapêutica. Editora Atheneu. 2000.
Devido à sua janela terapêutica relativamente estreita, pois variações moderadas de dose podem resultar em
efeitos adversos, e ao temor de induzir depressão respiratória ou adição,
os opioides têm sido empregados em
subdoses analgésicas ou em intervalos
muito longos, ou seja, em posologia
inadequada, determinando-se um subtratamento da dor.
A analgesia multimodal
A analgesia multimodal consiste em utilizar, sempre que for possível, fármacos
e técnicas que tenham efeito sinérgico
farmacocinético ou farmacodinâmico
no alívio da dor aguda, permitindo-se o
uso mais racional, com menores doses
dos fármacos e menos efeitos adversos.
A analgesia multimodal pode ser realizada em qualquer parte da via dolorosa
com o uso de opioides, coxibes, AINEs,
anestésicos locais e adjuvantes que vão
reduzir a intensidade da inflamação e
da sensibilização periférica, bloquear o
influxo de estímulos e modular a dor
no sistema nervoso central.
Na prática clínica, são classificados em
opioides fracos, como cloridrato de
tramadol, codeína e buprenorfina, e
opioides fortes, como morfina, fentanil, metadona e oxicodona.
Como princípios básicos para auferir
o melhor resultado dos opioides: não
associar dois opioides fracos na mesma prescrição, pois não haverá acréscimo de analgesia, mas poderá haver
aumento da incidência de efeitos adversos; não associar um opioide fraco
e um forte, a não ser que o opioide
forte seja usado como resgate nos
FÁRMACOS USADOS1-8
Opioides
Os analgésicos opioides permanecem
como o esteio do tratamento da dor
de intensidade moderada a forte.
9
momentos em que houver picos de
dor, quando, por exemplo, o paciente realizar movimentos; e não associar opioides agonistas-antagonistas,
como a nalbufina, nem agonistas parciais, como a buprenorfina, com os
demais opioides devido à imprevisibilidade de resposta e ao comprometimento da analgesia.
ciente tem de receber o opioide quando faz uso contínuo dele por períodos
mais longos.
Alguns opioides são usados por via oral
e parenteral, como cloridrato de tramadol, metadona e morfina. Outros,
como codeína e oxicodona, são usados apenas por via oral, e ainda alguns
outros, como fentanil e nalbufina, são
usados apenas por via parenteral no
controle da dor aguda.
A maioria dos opioides é agonista dos
receptores opioides µ, em que exercem
sua ação analgésica, porém alguns
opioides também agem em receptores
k; outros, como a metadona, têm ação
sobre os receptores NMDA e o cloridrato de tramadol, que também atua nas
vias monoaminérgicas centrais, inibindo a recaptura de noradrenalina e de
serotonina.
A morfina é empregada principalmente na dor aguda de forte intensidade
por via venosa, subcutânea e oral, porém deve ser repetida com frequência,
pois a duração de sua ação varia de 2
a 4 horas.
A morfina pode ser usada por via venosa em bolus na dose de 1 a 2 mg com
intervalos de 10 a 15 minutos entre as
doses até obter o controle da dor. Por
via subcutânea pode ser usada em doses de 3 a 5 mg, com início de ação
mais lento, porém com duração mais
prolongada. Pode ser usada em infusão
contínua de 1 a 2 mg/hora, associada a
bolus de 1 a 2 mg, com intervalo entre
bolus de 5 a 10 minutos em PCA.
Os principais efeitos adversos dos opioides
são náuseas, vômitos, sonolência, constipação intestinal, dependência, tolerância
e depressão respiratória. A constipação
intestinal é um efeito adverso que não
apresenta tolerância, ou seja, não diminui
à medida que o paciente faz uso continuado do opioide. Os efeitos adversos, como
náuseas, vômitos, sonolência e depressão
respiratória, diminuem com o uso contínuo dos opioides.
A metadona é usada principalmente
por via oral, pois é rapidamente absorvida ao nível do trato gastrointestinal, e seus primeiros efeitos aparecem
após 30 a 60 minutos, embora o pico
de concentração seja atingido entre 4
e 5 horas. A duração de ação é de 6
Tolerância é um fenômeno que se
manifesta com o uso continuado do
opioide e consiste na necessidade de
aumentar a dose à medida que o paciente faz uso contínuo do opioide, e
dependência é a necessidade que o pa-
10
a 8 horas, porém aumenta após a administração repetida devido ao metabolismo lento e à alta lipossolubilidade,
não sendo, portanto, um opioide indicado para o tratamento da dor aguda,
uma vez que a metadona tende a se
acumular e a dor aguda diminui com
o tempo, podendo ocorrer sobredose e
aumento de efeitos adversos.
Em casos selecionados, a nalbufina por
via venosa ou subcutânea pode ser
usada no controle da dor aguda de intensidade leve ou moderada por curtos
períodos.
A petidina não deve ser usada para alívio da dor aguda por ser muito emetizante, induzir depressão respiratória
em doses que levam à analgesia efetiva, causar depressão cardiovascular
devido a efeito inotrópico negativo e,
principalmente, à presença do metabólito ativo norpetidina, que pode causar
quadros de agitação psicomotora e
convulsões, além de ter alto potencial
para induzir dependência.
O fentanil é um opioide que apresenta
potência de 80 a 100 vezes superior
à da morfina, é amplamente utilizado
em associação com bupivacaína ou ropivacaína por via peridural, por infusão
contínua ou por analgesia controlada
pelo paciente, em analgesia pós-operatória. O uso por via venosa contínua é
contraindicado, porém pode ser usado
por via venosa pela técnica de analgesia controlada pelo paciente.
A oxicodona é um opioide semissintético
disponível em nosso meio na forma de
liberação prolongada, para uso por via
oral, com duração de ação de 12 horas.
O uso do opioide agonista-antagonista
nalbufina deve ser cuidadoso no controle da dor aguda, pois a posologia horária desses fármacos, a despeito de sua
maior margem de segurança em relação
à depressão respiratória, pode ser acompanhada de alta incidência de efeitos
adversos, como disforia, agitação e alucinações, atribuíveis ao seu efeito agonista
sobre os receptores kappa.
Apresenta alta biodisponibilidade por
via oral, perfil de absorção bifásico,
sendo possível observar o início da
analgesia 1 hora após a ingestão do
medicamento na forma de liberação
prolongada e sua manutenção nas 12
horas seguintes, meia-vida de eliminação curta, menor liberação de histamina e menor incidência de êmese em
relação à morfina.
O cloridrato de nalbufina é um agonista
kappa e um antagonista µ, razão pela
qual não deve ser administrado com outros opioides disponíveis, pois todos são
agonistas µ e, se associados à nalbufina,
poderão ter sua analgesia prejudicada.
A codeína apresenta cerca de 1/10 da
potência da morfina, sendo indicada
para o tratamento de dores de intensidade moderada, pois é convertida em
metilmorfina após a passagem hepática.
11
Os principais efeitos adversos da codeína
são sonolência e constipação intestinal.
O fármaco apresenta efeito teto, ou seja,
uma dosagem além da qual não se obtém acréscimo de analgesia, apenas aumento da incidência de efeitos adversos.
A potência do cloridrato de tramadol
tem 1/10 da potência da morfina, porém apresenta eficácia e boa tolerabilidade no controle da dor traumática,
pós-operatória, de cólica renal ou biliar.
Após uma dose única por via venosa, o
início de ação se dá em 5-10 minutos,
com duração de 4-6 horas. Após dose
única intramuscular, o início de ação se
dá em 11 minutos, sendo as concentrações terapêuticas mantidas por cerca de 5,5 horas.
Com certa frequência, nas prescrições,
se administra este opioide em dose
próxima à máxima recomendada para
uso diário, isto é, 60 mg de 4/4 horas,
sem aumento importante da analgesia,
o que ocasiona sonolência e constipação expressivas, que aumentam o desconforto do paciente.
Trata-se de um fármaco com boa margem de segurança quanto à depressão
respiratória e/ou alteração cardiovascular, especialmente em pacientes pediátricos e idosos. Apresenta baixa incidência de eventos adversos, particularmente depressão respiratória e constipação
intestinal, e baixo potencial de abuso.
Outra causa de analgesia insuficiente
da codeína é o fato de que cerca de
10% das pessoas não têm a enzima
necessária para transformar a codeína
em metilmorfina.
O cloridrato de tramadol é um analgésico central com mecanismo de ação
dual, pois é agonista com moderada
afinidade pelos receptores opioides µ
centrais e periféricos e também inibe a
recaptação de serotonina e noradrenalina, além de aumentar a liberação de
serotonina por estimulação pré-sináptica, produzindo aumento da função das
vias inibitórias da dor.
Quando comparado aos demais opioides, o cloridrato de tramadol apresenta
menor incidência de depressão respiratória, constipação intestinal, sedação e
tonturas e incidência similar de náuseas, vômitos e sudorese.
A probabilidade de ocorrência de náusea é maior no início do tratamento,
entretanto é habitualmente transitória
e controlável, além de dependente de
dose, formulação e via de administração. A administração intraoperatória
de cloridrato de tramadol reduz a incidência de náuseas e vômitos e melhora
a qualidade do controle da dor.
O cloridrato de tramadol sofre o efeito
da primeira passagem hepática, sendo
formado o O-desmetiltramadol, metabólito ativo que apresenta cerca de
6.000 vezes maior afinidade pelos receptores µ do que o composto inicial.
12
O tratamento deve iniciar-se com a
menor dose efetiva, recomendando-se, para a dor moderada, 50 mg a
cada 8 ou a cada 6 horas e, para a
dor forte, 100 mg a cada 8 ou a cada
6 horas. A dose máxima diária recomendada, independentemente da via
de administração, situa-se em 400
mg/dia.
Apresentam como benefícios e limitações o efeito poupador de opioides,
pois possibilitam o uso de menores doses de opioides, o efeito teto da analgesia, pois têm eficácia limitada como
agentes únicos, a presença de efeitos
adversos decorrentes da inibição da
COX-1 sobre a mucosa gástrica e a coagulação e da inibição da COX-1 e da
COX-2 sobre a função renal e o sistema cardiocirculatório. Quando usados
como fármaco único para o alívio da
dor aguda, os AINEs são efetivos para
tratar dores de intensidade leve.
Recomenda-se, por via venosa, administração lenta, em solução salina, por
20-30 minutos, ou administração por
via subcutânea para evitar mal-estar,
tonturas, náuseas e/ou vômitos.
O único coxibe disponível para administração por via parenteral é o parecoxibe, enquanto os AINEs clássicos
disponíveis para administração por via
parenteral são o cetorolaco, o cetoprofeno, o diclofenaco, o tenoxicam e o
meloxicam.
Anti-inflamatórios não esteroidais e
analgésicos não opioides
Os anti-inflamatórios não esteroidais
(AINEs) formam um grupo de analgésicos constituído pelos fármacos que
inibem a ciclo-oxigenase 2 (COX-2),
impedindo a síntese das prostaglandinas induzidas que são responsáveis
pelo processo inflamatório e pela dor.
A classe é constituída pelos inibidores
da COX-2, também chamados de coxibes, que têm ação seletiva, inibindo
a COX-2, e pelos AINEs clássicos, que
inibem a COX-1 e a COX-2.
Os coxibes disponíveis para administração por via oral são o celecoxibe e o
etoricoxibe, e os AINEs clássicos disponíveis para administração por via oral
são o cetorolaco, o cetoprofeno, o diclofenaco, o tenoxicam, o ibuprofeno e
a indometacina.
Foi reportado aumento da incidência
de toxicidade hepática com o uso de
nimesulida, o que motivou a suspensão
de seu uso em alguns países.
A inibição da COX-1 é responsável pelos
efeitos adversos decorrentes da inibição
da ciclo-oxigenase sobre a mucosa gástrica, a coagulação, a função renal e o
sistema cardiocirculatório. Os coxibes
não causam efeitos adversos sobre a
mucosa gástrica e a coagulação.
Os chamados analgésicos não opioides
são o paracetamol e a dipirona, que
praticamente não apresentam ativida-
13
de anti-inflamatória, não sendo classificados como AINEs, nome relativamente vago, mas que tem ganhado certo
destaque na literatura.
A cetamina tem sido usada raramente
no controle da dor aguda, por via venosa, em infusão contínua.
CONCLUSÃO1-8
A dipirona é um analgésico relacionado aos AINEs, de ação periférica
e central, também utilizado por via
parenteral, enquanto em nosso país
o paracetamol é apresentado apenas
para uso oral ou retal.
Embora a dor aguda tenha uma importante função biológica ela deve ser
controlada o mais breve possível e do
modo mais eficaz e menos agressivo,
para evitar as importantes alterações
que podem induzir no paciente.
Anestésicos locais
O uso de fármacos para o controle da
dor aguda é fortemente indicado, pois
é fácil de ser usado, eficaz, seguro,
desde que sejam escolhidos os fármacos mais eficazes, com poucos efeitos
adversos, que devem ser usados em
doses corretas de acordo com a intensidade da dor, respeitando o intervalo
entre as doses e as vias de administração mais rápidas e mais confortáveis
para o paciente.
Os anestésicos locais bupivacaína e
ropivacaína são usados para bloquear
a condução dos estímulos nervosos
sensitivos nos plexos nervosos ou nos
nervos e no espaço peridural, na forma
de infusão intermitente em bolus ou
infusão contínua, associados ou não a
opioides.
Adjuvantes
Os anticonvulsivantes e os antidepressivos têm sido pouco utilizados em
nosso meio no controle da dor aguda.
Os mais usados são os anticonvulsivantes gabapentina e pregabalina por
via oral. Seu uso ainda não é rotineiro
devido ao preço e à sonolência que podem causar.
A escada analgésica e a analgesia multimodal devem ser observadas, pois
servem como uma boa orientação para
o controle da dor de acordo com a sua
intensidade.
Os opioides fracos como o cloridrato de tramadol e codeína podem ser
usados nos três degraus da escada
analgésica. No primeiro degrau eles
são indicados em doses menores principalmente em pacientes que não podem receber os anti-inflamatórios não
esteroidais.
Os agonistas alfa-2 têm sido usados apenas na dor aguda pós-operatória. A clonidina tem sido usada geralmente por via
subdural ou peridural e a dexmedetomidina por via venosa em infusão contínua.
14
No terceiro degrau podem ser usados
em sua dose plena, reservando-se os
opioides fortes para o resgate de episódios de dor, a chamada dor incidental.
Os opiodes fortes devem ser usados
apenas em pacientes com dor muito
intensa devido aos eventos adversos
geralmente mais intensos e frequentes.
Além dos opioides, os anti-inflamatórios e os adjuvantes são indicados
como componentes da analgesia multimodal que melhora a eficácia e a segurança do tratamento farmacológico
da dor aguda.
Bibliografia recomendada pelo autor:
1. Posso IP, Auler Jr JOC, Rasslan S, Ashmawi HA, et al. O 5° sinal vital no controle da dor aguda
pós-operatória e na assistência de enfermagem ao paciente internado.
2. Drummond JP. Fisiopatologia, clínica e terapêutica. Editora Atheneu. 2000.
3. Teixeira MJ, Braum Filho JL, Marquez JO, et al. Dor contexto interdisciplinar. Editora Maio. 2002.
4. Cangiani LM, Slulitel A, Poterio GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7° ed. Editora Atheneu.
2011.
5. Caraceni A, Cherny N, Fainsinger R, Kaasa S, et al. Pain measurement tools and methods in clinical
research in palliative care: recommendations of an Expert Working Group of the European Association
of Palliative Care. J Pain Symptom Manage. 2002;23:239-255.
6. Hall-Lord ML, Larsson BW. Registered nurses’ and student nurses’ assessment of pain and distress
related to specific patient and nurse characteristics. Nurse Educ Today. 2006;26:377-387.
7. Apfelbaum L, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: results from a national survey
suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg. 2003;97:534-540.
8. Dunwoody CJ, Krenzischek DA, Pasero C, Rathmell JP, et al. Assessment, physiological monitoring,
and consequences of inadequately treated acute pain. Pain Manag Nurs. 2008;9(1 Suppl): 11-21.
15
Flávio Silva Ferreira
CREMESP 98.085
Tratamento
farmacológico
da dor crônica
Membro da Equipe de
Controle da Dor da Divisão
de Anestesia do Hospital
das Clínicas da Faculdade de
Medicina da USP.
CONCEITO DE DOR CRÔNICA1-13
Roberto Monclùs
Romanek, TSA/SBA
CREMESP 69.576
Certificado de Atuação
em Terapêutica da Dor
- AMB/SBA. Instrutor Coresponsável CET FMABC.
Dr. Irimar de Paula Posso
CREMESP 12.934
Professor Associado
Aposentado de Anestesiologia
do Departamento de Cirurgia
da Faculdade de Medicina
da USP. Professor Titular
Aposentado de Farmacologia,
Anestesiologia e Terapêutica
da Dor da Universidade de
Taubaté
O conceito de dor crônica é
complexo: ela pode ser definida como a dor com duração superior a 3-6 meses, a
que persiste além do período
de recuperação usualmente
esperado considerando-se a
causa que a desencadeia, a
dor contínua ou intermitente resultante de doenças e
que persiste por meses ou
anos, mesmo na ausência de
processos patológicos diagnosticáveis, ou ainda a refratária ao tratamento com
métodos convencionais.
É considerada patológica,
pois não apresenta função
de sinalização biológica,
como na dor aguda, e acarreta sofrimento ao indivíduo em seu aspecto mais
amplo: físico, emocional e
financeiro. Muitas vezes, o
fator causal já não está mais
16
atuante ou não é passível
de remoção, como na dor
oncológica. Observa-se uma
disfunção do nexo entre estímulo/causa e efeito/dor.
Dados
da
Organização
Mundial da Saúde (OMS)
demonstram que 70% dos
10-17 milhões de pacientes
acometidos por câncer por
ano experimentam dor forte
ou insuportável. A dor neuropática acomete cerca de
8% da população geral; a
incidência de lombalgia persistente é estimada em 33%.
A qualidade de vida relatada
por pacientes com dor crônica não oncológica é pior do
que a referida por doentes
com câncer terminal.
CLASSIFICAÇÃO DA DOR
CRÔNICA1-13
Com base no prognóstico e
na terapêutica, a dor crônica pode ser classificada em
2 grandes grupos, o da dor oncológica
e o da dor não oncológica. Diferentemente da dor nociceptiva e da inflamatória, a dor crônica está associada à
disfunção ou lesão do sistema nervoso
central ou periférico.
Ambas as formas podem cursar com
episódios de dor nociceptiva e/ou neuropática. A dor nociceptiva decorre de
lesão tecidual real ou potencial, sendo
bem definida em termos de início e localização. É caracterizada por sensação
de pontada, queimação ou cólicas, em
caso de origem visceral.
É caracterizada por sintomas como disestesia (ocorrência espontânea ou evocada
de sensações desagradáveis na região
afetada), hiperalgesia (resposta mais intensa do que a esperada a um dado estímulo doloroso), alodinia (dor induzida
por estímulos não dolorosos, como tato,
pressão e alterações da temperatura) e
dor paroxística (súbita e espontânea, sem
fator precipitante definido), de forma
contínua ou intermitente, com períodos
de melhora e de exacerbação. Induz alterações morfológicas no sistema nervoso
central similares às observadas em doenças neurodegenerativas.
Já a dor neuropática decorre de lesão
ou disfunção dos nervos, sendo descrita
como choque, queimação ou formigamento.
Em geral, é acompanhada por sintomas
como disestesia, hiperalgesia e alodinia.
Pode manifestar sinais de disfunção autonômica, como alterações de temperatura, coloração e sudorese na região
afetada. É debilitante e frequentemente
não responde aos métodos convencionais de analgesia. (Figura 1)
Evolução da dor aguda, crônica oncológica e crônica não oncológica
Figura 1
A
Intensidade da dor
C
B
Tempo
Gráfico hipotético ilustrando a intensidade da dor em relação ao tempo em três condições dolorosas distintas. Linha A, dor
aguda: a intensidade da dor melhora com o tempo. Linha B, dor crônica oncológica: a dor se manifesta continuamente e há
tendência de piora progressiva. Linha C, dor crônica não oncológica: o paciente apresenta dor contínua ou intermitente,
alternada por períodos de piora e remissão.
Elaborado pelo autor.
17
PRINCIPAIS TIPOS DE DOR CRÔNICA1-13
8. Pós-traumática: dor pós-deaferentação, avulsão de plexo braquial, dor
fantasma, dor no coto amputado, dor
crônica e/ou espasticidade pós-trauma
raquimedular.
1. Oncológica.
2. Neuropatias periféricas: diabética,
neuralgia pós-herpética, neuropatia sensitiva do HIV, pós-quimioterapia, neuralgia intercostal, síndrome da dor regional
complexa, neuropatias metabólicas.
9. Osteoarticular: artropatias inflamatórias, osteoartrose articular, artrite sacroilíaca, lombalgias degenerativas, síndrome do manguito rotador, facite plantar,
dor crônica do grande trocânter.
3. Neuropatias centrais: pós-acidente
vascular cerebral, dor relacionada à
doença de Parkinson, dor associada
à esclerose múltipla, dor pós-trauma
cranioencefálico, mielopatias, radiculopatia por extrusão discal ou estenose
medular, dor pós-Guillain-Barré.
10. Musculoesquelética: dor miofascial,
fibromialgia, lombalgia crônica funcional.
CONCEITOS BÁSICOS DA FISIOLOGIA
DA DOR CRÔNICA1-13
4. Orofacial: enxaqueca, neuralgia do
trigêmeo, neurite do glossofaríngeo,
distúrbios da articulação temporomandibular, afecções odontológicas, arterite temporal.
A sua fisiopatologia é multifatorial e
não completamente elucidada. Na dor
aguda, a estimulação nóxica sensibiliza
nociceptores periféricos, ativando fibras sensitivas Ad e C que conduzirão a
informação nociceptiva até a substância gelatinosa do corno dorsal da medula, onde sofrerá modulação.
5. Visceral: síndrome da dor pélvica
crônica, cistite intersticial, vulvodinia,
endometriose, prostatite crônica, síndrome do cólon irritável, angina estável.
Dependendo da intensidade do estímulo, pode ocorrer sensibilização central,
caracterizada por ampliação do campo
receptivo dos neurônios sensitivos da
medula dorsal e redução do seu limiar
de deflagração.
6. Isquêmica: insuficiência vascular periférica, anemia falciforme.
7. Dor crônica pós-operatória e dor
neuropática pós-operatória: artroplastia de quadril e de joelho, síndrome
pós-laminectomia, mastectomia, herniorrafia inguinal, amputações, toracotomia, esternotomia.
Após ser modulada, a nocicepção é
conduzida até centros supraespinhais
via tratos específicos, onde será processada no córtex somatossensitivo
e interpretada como dor. O estímulo
18
periférico original, de natureza física,
química ou térmica, é então percebido como dor, fenômeno subjetivo com
importante componente psicoafetivo
individual.
TÉCNICAS DE TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DOR CRÔNICA1-13
Já na dor crônica ocorrem alterações
da excitabilidade neuronal nas vias
periféricas e centrais, muitas vezes
decorrentes de sua lesão ou disfunção por trauma, inflamação, distúrbios
metabólicos, infecção, neoplasia, etc.
Frequentemente observa-se resolução
da causa original, porém o quadro álgico persiste.
A avaliação e a mensuração regular da
dor auxiliam no diagnóstico, na seleção
do método de analgesia mais adequado e no acompanhamento da eficácia
terapêutica. (Quadro 1)
Importância da avaliação no tratamento da dor crônica
A dor consiste em uma experiência individual multifatorial, sendo influenciada pelos antecedentes culturais, cognitivos, sociais e psicológicos, bem como
pelos eventos dolorosos prévios. Como
a dor constitui um fenômeno subjetivo,
sua avaliação é permeada de dificuldades de ordem prática, pois ainda não se
encontrou um marcador específico que
demonstre efetivamente sua ocorrência
e/ou intensidade. Portanto, sua mensuração requer a participação ativa do
paciente por meio das escalas de dor.
Sua etiologia é complexa, envolvendo
descargas ectópicas dos nociceptores
periféricos, sprouting anômalo das fibras de condução, ampliação do campo receptivo dos neurônios da medula
espinhal, sensibilização central e remodelação da representação somatossensitiva cortical.
A nocicepção periférica intensa e/ou
persistente pode induzir degeneração
excitotóxica e morte celular dos interneurônios inibitórios do corno dorsal
da medula, com subsequente interrupção do tônus inibitório descendente e
ativação de receptores NMDA.
As escalas podem ser uni ou multidimensionais. As unidimensionais se atêm
à análise da intensidade da dor ou do
grau de alívio após uma intervenção. São
constituídas pelos modelos categóricos e
numéricos, nos quais a magnitude da dor
é descrita sob a forma de palavras ou números, respectivamente. São mais usadas
na dor aguda. Já as multidimensionais incorporam elementos para avaliar, além
da intensidade da dor, suas características e impacto na vida do paciente, sendo
mais aplicadas nos casos de dor crônica.
Muitos pacientes apresentam simultaneamente dor de características
distintas, nociceptiva, inflamatória e
neuropática, como naqueles com dor
de origem reumatológica e oncológica.
19
Avaliação e anamnese da dor crônica
1.
Quadro1
Localização
1.1. Região primária afetada
1.2. Irradiação
2.
Circunstâncias associadas ao início da dor
3.
Características: pontada, choque, queimação, cólica, etc.
4.
Fatores desencadeantes, agravantes e atenuantes
5.
Intensidade
5.1. Em repouso
5.2. Durante a movimentação
5.3. Em relação ao tempo
5.3.1.
Duração
5.3.2.
Neste momento, durante o dia, na última semana
5.3.3.
Contínua ou intermitente, paroxística ou não
6.
Sintomas associados: náuseas, vômitos, prurido, parestesias, etc.
7.
Interferência da dor no sono, humor, atenção, atividades físicas e mentais, trabalho, relações familiares, etc.
8.
Tratamento: medicações prévias e atuais, doses, frequência, eficácia, efeitos adversos
9.
Histórico médico
9.1. Morbidades associadas
9.2. Antecedentes prévios de dor
9.3. Distúrbios psíquicos coexistentes: depressão, ansiedade, etc.
Elaborado pelo autor.
A escala analógica visual (EAV) consiste em um instrumento simples de
mensuração da dor. É constituída por
uma linha horizontal de 100 mm, cuja
extremidade esquerda corresponde à
ausência de dor e cuja extremidade direita representa a pior dor imaginável.
(Figura 2)
As escalas multidimensionais propõem
a diferenciação da dor em dimensões:
sensitivo-discriminativa (que se refere
às características especiais discriminadas pelo paciente), afetivo-motivacional
(relacionada às percepções do paciente
sobre sentir dor) e avaliativa (contexto
geral de vida do paciente e a interferência da dor neste). Um exemplo clássico
é o Questionário McGill.
O paciente seleciona o local mais representativo da intensidade da dor. O escore é obtido pela distância entre a extremidade esquerda e o local assinalado.
Valores de EAV acima de 70 são indicativos de dor intensa; entre 40 e 70, de dor
moderada; e entre 0 e 40, de dor leve.
Importância do quinto sinal vital no
tratamento da dor crônica1-13
A dor, tida como o quinto sinal vital
desde o ano 2000, deve ser avaliada
20
Dor leve: administração de paracetamol ou dipirona associados ou não a anti-inflamatórios não hormonais (AINHs),
associados ou não a adjuvantes, como
antidepressivos, anticonvulsivantes, corticosteroides, neurolépticos, cetamina,
etc.
juntamente com os outros sinais vitais,
como temperatura, frequências cardíaca
e respiratória e pressão arterial, em intervalos regulares de 4-6 horas, e sua intensidade anotada na ficha de evolução.
Com a avaliação periódica, identifica-se
precocemente sua ocorrência, estima-se
seu impacto no indivíduo e contribui-se
para a eficácia da terapêutica.
Importância da escada analgésica
no tratamento da dor crônica1-13
Dor moderada: segue o mesmo princípio acima, com a adição de um opioide
pouco potente, como cloridrato de tramadol ou codeína.
Como orientação terapêutica, a OMS
propõe a introdução de analgésicos em
passos consecutivos, conforme a evolução da intensidade da dor. (Figura 3)
Dor intensa: acréscimo concomitante
de opioides potentes e outras medicações em regime multimodal, como descrito na figura abaixo.
Escala analógica visual
Figura 2
Escala analógica visual
Sem dor (0)
Pior dor imaginável (100)
Elaborado pelo autor.
Escada analgésica
Figura 3
Dor
forte
Dor
moderada
Dor
leve
Analgésicos
não opioides
1 Até 3
Analgésicos não opioides
+ Opioide fraco
cloridrato de tramadol
codeína
4 Até 6
Analgésicos não opioides
+ Opioide forte
morfina
oxicodona
hidromorfona
7 Até 10
Adaptado de: Drummond JP. Fisiopatologia, clínica e terapêutica. Editora Atheneu. 2000.
21
Importância da analgesia multimodal no tratamento da dor crônica
ocorrência de períodos de exacerbação,
ou dor incidental, que interrompem a
analgesia estabelecida.
Devido ao caráter multifatorial da dor,
sua terapêutica se fundamenta no conceito de analgesia balanceada ou multimodal, na qual se utilizam medicações
com mecanismos de ação distintos,
para obtenção de efeito aditivo e/ou
sinérgico.
FÁRMACOS USADOS NO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DOR
CRÔNICA1-13
Opioides
A analgesia decorre da ação agonista
nos receptores opioides. São analgésicos potentes, indicados em caso de
dor crônica de moderada a intensa,
principalmente na oncológica ou naquelas de difícil controle com outros
métodos. Seus efeitos adversos são
relacionados a dose, idade, condições
clínicas do paciente e tempo de exposição; incluem náuseas, vômitos, sedação, distúrbios cognitivos, retenção
urinária, obstipação intestinal e, raramente, depressão respiratória. O uso
crônico pode determinar fenômeno de
tolerância, caracterizada pela necessidade de doses crescentes para manutenção da analgesia. Alguns pacientes
podem se adaptar melhor a um opioide específico.
A associação medicamentosa é mais
eficaz do que a monoterapia, pois
proporciona redução das doses individuais dos analgésicos e menor incidência de efeitos adversos. A abordagem
multimodal possibilita atenuar o fluxo
da transmissão nóxica em pontos distintos, ou seja, nas vias de sinalização,
condução, modulação e percepção da
dor de moderada a intensa.
O controle da dor requer um balanço
entre eficácia analgésica e efeitos adversos pouco significativos. Muitas vezes o paciente prefere a dor aos efeitos
colaterais, como náuseas e vômitos induzidos por opioides.
Tais fatores comprometem a satisfação,
a qualidade de recuperação funcional
e a adesão à terapia. O tratamento da
causa subjacente da dor é importante,
mas não se deve aguardar a resolução
do processo patológico para que ocorra, secundariamente, sua melhora. Os
analgésicos devem ser prescritos nas
doses adequadas, respeitando-se os
intervalos padronizados, para evitar a
O cloridrato de tramadol é um opioide atípico, pois apresenta 2 mecanismos
de ação distintos: um opioide e outro
não opioide. O primeiro decorre de seu
agonismo parcial pelo receptor m, respondendo por 30% da eficácia analgésica. Além disso, inibe a recaptação pré-sináptica de serotonina e de noradrenalina, de maneira similar à verificada com
22
os antidepressivos tricíclicos. O aumento
da biodisponibilidade central de catecolaminas ativa as vias descendentes inibitórias e corresponde a 70% do efeito
analgésico.
monstraram que o uso do cloridrato de
tramadol em pacientes com dor neuropática oncológica determinou redução
da intensidade da dor de 57% (escore
de 6,8 para 2,9) – versus 39% (de 7
para 4,3) no grupo de placebo –, diminuiu a necessidade de anticonvulsivantes e melhorou o desempenho das
atividades diárias e o padrão de sono.
Porém, houve maior incidência de náuseas e vômitos: 67% versus 22%, respectivamente.
A ação opioide decorre da biotransformação hepática em um metabólito
ativo. Cerca de 7-10% dos caucasianos não metabolizam o cloridrato de
tramadol, manifestando menor resposta analgésica, devido à redução do
efeito opioide. No entanto, graças ao
mecanismo dual de ação, a analgesia
residual não é afetada, ao contrário do
que se verifica com a codeína.
Quando comparado a outros opioides, demonstra menor predisposição
para depressão respiratória, sedação,
efeitos hemodinâmicos, retardo do
esvaziamento gástrico, íleo paralítico,
farmacodependência, abuso e tolerância. Indivíduos que tentaram suicídio
com a ingestão de doses elevadas de
cloridrato de tramadol, além da faixa
terapêutica, manifestaram convulsões,
coma e depressão respiratória em 8%,
5% e 2% dos casos, respectivamente,
ilustrando assim o perfil de segurança
da medicação.
Demonstra 1/10 da potência analgésica da morfina, sendo, portanto,
equipotente à meperidina. O grau de
analgesia é equivalente ao dos AINHs
e da cetamina. O tempo para início da
analgesia por via oral é de 30-60 minutos. Por via venosa, o pico de concentração plasmática se verifica após
20 minutos. Sua meia-vida é de 5-6
horas. A farmacocinética não sofre alterações em crianças maiores de 1 ano
ou idosos com menos de 75 anos. Na
presença de insuficiência hepática ou
renal, a meia-vida se estende para 13
e 11 horas, respectivamente, havendo
necessidade de redução das doses.
A codeína possui efeito analgésico
discreto, de cerca de 10% da potência
da morfina, em função da baixa afinidade pelos receptores m. A analgesia
advém da biotransformação hepática
em morfina, da ordem de 2-10% da
dose administrada. Cerca de 7-10%
dos caucasianos e 1-2% dos orientais
não metabolizam a codeína; logo, estes indivíduos não apresentam efeito
analgésico com esta medicação. Sua
Freeman et al. demonstraram que a
associação do cloridrato de tramadol
com o paracetamol potencializa a analgesia em pacientes com neuropatia
periférica diabética e Arbaiza et al. de-
23
duração é de apenas 2-4 horas. Normalmente se utilizam doses de 30-60
mg a cada 6 horas por via oral.
sobre o receptor µ e antagonista sobre
os receptores κ e δ e potência analgésica 75-100 superior à da morfina. A
duração do efeito é de 6-8 horas. Devido ao agonismo parcial µ, o risco de
depressão respiratória e adição é baixo. Está disponível na forma parenteral
(0,3 mg.ml-1), transdérmica e de comprimidos sublinguais (0,2 ou 0,4 mg). O
efeito analgésico do uso parenteral de
0,3 mg parece ser equivalente ao de 10
mg de morfina. Nesta via, são empregadas doses tituladas de 0,03-0,09 mg
até obtenção de analgesia satisfatória.
Por via sublingual, recomenda-se 0,2
ou 0,4 mg a cada 12 horas.
A morfina é considerada o opioide padrão a partir dos quais todos os outros
são comparados. É empregada no controle da dor de moderada a grande intensidade ou em caso de dor incidental
importante. Pode ser administrada por
via venosa, subcutânea ou oral, porém
sua meia-vida curta, de 2-4 horas, implica em repetições de forma repetida.
Por via venosa, é utilizada em bolus na
dose de 1-2 mg e intervalos de 10-15
minutos, até obtenção de analgesia
satisfatória. Por via subcutânea, pode
ser usada em doses de 3-5 mg, com
início de ação mais lento, porém com
efeito mais prolongado. Em pacientes
com dor crônica, principalmente oncológica, é mais empregada por via
oral. Existem comprimidos de liberação
imediata, de 10 e 30 mg, com duração
do efeito de 4 horas, e formulações de
liberação prolongada, com 10, 30, 60
e 100 mg, cujo efeito persiste por 12
horas. As doses iniciais habituais são de
10-20 mg da apresentação controlada
a cada 12 horas, e 10-20 mg da de liberação imediata a cada 3-4 horas, em
caso de dor incidental. No paciente oncológico, estas doses devem ser escalonadas conforme a intensidade da dor,
devido à progressão da doença.
A metadona tem a mesma potência analgésica da morfina. Apresenta
meia-vida longa, de 15-50 horas, e,
portanto, risco de acúmulo com o uso
prolongado. A dose usual é de 5-10
mg a cada 12 horas.
A oxicodona é um opioide semissintético que apresenta o dobro da potência
analgésica da morfina. Está disponível na
forma de comprimidos de liberação pronogramada, com duração média de 8-12
horas e apresentação de 10, 20 ou 40
mg. Ao contrário da maioria dos opioides,
é caracterizada pela grande biodisponibilidade por via oral. Exibe um padrão bifásico de absorção: uma fase inicial rápida, de
37 minutos, seguida por uma fase lenta e
prolongada, de 6,2 horas.
A buprenorfina é um opioide semissintético com atividade agonista parcial
Os comprimidos não devem ser mastigados nem cortados, mas sim ingeridos
24
por inteiro, devido à possibilidade de
absorção abrupta de seu conteúdo e
risco de depressão respiratória. Sua posologia é de 10-20 mg a cada 12 horas.
praticamente destituído de atividade
anti-inflamatória. Há risco de hepatotoxicidade com doses acima de 3-4 g/
dia. Utilizam-se 500-750 mg a cada 6
horas.
Nos Estados Unidos, a sobredose inadvertida de opioides potentes de longa
duração, especialmente metadona e
oxicodona, é a segunda causa mais
frequente de morte acidental, em geral quando associados a álcool e outros depressores do sistema nervoso
central. Devem ser reservados apenas
aos casos em que, com uso de fármacos menos potentes, a dor é intensa e
incontrolável.
Anticonvulsivantes
A gabapentina e a pregabalina são
os anticonvulsivantes mais utilizados
como adjuvantes, pois têm melhor
perfil de tolerância do que a carbamazepina. Atenuam a sensibilização
neuronal periférica e central por inibirem os canais de cálcio voltagem-dependentes nos neurônios pré-sinápticos do corno dorsal da medula e dos
gânglios da raiz dorsal. Potencializam
a analgesia, atenuam a tolerância induzida por opioides e reduzem seu
consumo. Disso pode resultar menor
incidência de efeitos adversos. Demonstram atividade anti-hiperálgica,
antialodínica, ansiolítica, sedativa e
moduladora do sono.
Analgésicos anti-inflamatórios não
esteroidais1-13
O alívio da dor decorre do efeito anti-inflamatório nos tecidos periféricos e da
analgesia no sistema nervoso central.
Apresentam efeito teto: doses acima
das preconizadas não proporcionam
analgesia mais intensa, mas aumentam
a incidência de efeitos adversos, principalmente gastro e nefrotoxicidade.
Devido a isso, não são indicados para
uso crônico, exceto em pacientes reumatopatas.
A gabapentina pode ser usada na
dose de 300-600 mg a cada 8 horas;
a pregabalina, na dose de 75-150 mg
a cada 12 horas. As doses devem ser
reduzidas na presença de sedação,
tontura ou confusão mental significativas.
A dipirona tem efeito analgésico, antitérmico e antiespasmódico. A analgesia é dose-dependente: 1,5-2 g a cada
6 horas.
Antidepressivos
Aumentam a biodisponibilidade central de noradrenalina e serotonina por
inibirem sua recaptação neuronal. A
O paracetamol apresenta propriedades analgésicas e antitérmicas, sendo
25
analgesia decorre da ativação de vias
inibitórias descendentes monoaminérgicas. Os antidepressivos tricíclicos
são mais eficazes do que os inibidores
seletivos de recaptação de serotonina,
como fluoxetina e derivados. A amitriptilina é a mais empregada, na dose
de 25 mg/dia. A venlafaxina, nas doses
de 75-150 mg/dia, também pode ser
utilizada.
Neurolépticos
Corticoides
A dor crônica resulta de processos mal
adaptativos do sistema nervoso central
e periférico. É debilitante e compromete a qualidade de vida dos pacientes
acometidos. A introdução de analgésicos eficazes procura restaurar sua reabilitação funcional e socioafetiva.
Têm efeito analgésico, sedativo, antiemético e simpatolítico. São indicados como
adjuvantes em caso de dor de difícil controle e refratária à terapia convencional.
A mais empregada é a levomepromazina, na dose de 2-4 mg a cada 6-8 horas.
CONCLUSÕES1-13
A analgesia decorre de seu efeito anti-inflamatório intenso. O uso prolongado determina efeitos adversos importantes, como hiperglicemia, hipertensão, retenção de volume, gastrotoxicidade e insuficiência adrenal.
Os métodos atuais de tratamento são
baseados no princípio da analgesia multimodal. A associação de analgésicos é
mais eficaz que a monoterapia medicamentosa. O cloridrato de tramadol apresenta perfil de segurança adequado, sem
comprometer a eficácia, em pacientes
com dor crônica. Essas vantagens decorrem do seu mecanismo dual de ação.
Cetamina
A analgesia resulta da inibição do receptor NMDA. Atenua a tolerância
induzida por opioides e seu consumo,
mas é pouco utilizada devido aos seus
efeitos adversos, principalmente psicomiméticos.
26
Bibliografia recomendada pelo autor:
1. Arbaiza D, Vidal O: Tramadol in the treatment of neuropathic cancer pain: A double-blind, placebocontrolled study. Clin Drug Investig, 2007;27:75-83.
2. Carragee EJ: Persistent low back pain. N Engl J Med, 2005;352:1891-1898.
3. Duhmke RM, Cornblath DD, Hollingshead JR: Tramadol for neuropathic pain. Cochrane Database Syst.
Rev, n. 2, CD003726, 2004.
4. Fredheim OM, Kaasa S, Fayers P et al: Chronic non-malignant pain patients report as poor healthrelated quality of life as palliative cancer patients. Acta Anaesthesiol Scand, 2008;52:143-148.
5. Freeman R, Raskin P, Hewitt DJ et al: Randomized study of tramadol/acetaminphen versus placebo in
painful diabetic peripheral neuropathy. Curr Med Res Opi, 2007;23:147-161.
6. Grond S, Sablotzki A: Clinical pharmacology of tramadol. Clin Pharmacokinet, 2004;43:879-923.
7. Harati Y, Gooch C, Swenson M et al: Maintenance of the long-term effectiveness of tramadol in
treatment of the pain of diabetic neuropathy. J Diabetes Complications, 2000;14:65-70.
8. Norrbrink C, Lundeberg T: Tramadol in neuropathic pain after spinal cor injury: A randomized, doubleblind, placebo-controlled trial. Clin J Pain, 2009;25:177-184.
9. Okie S: A flood of opioids, a rising tide of deaths. N Engl J Med, 2010;363:21:1981-1985.
10.Schug SA: The role of tramadol in current treatment strategies for musculoskeletal pain. Ther Clin Risk
Manage, 2007;3:717-723.
11.Torrance N, Smith BH, Bennett MI et al: The epidemiology of chronic pain of predominantly neuropathic
origin. Results from a general population survey. J Pain, 2006; 7: 281-289.
12.Warren PM, Taylor JH, Nicholson KE et al: Influence of tramadol on the ventilator response to hypoxia
in humans. Br J Anaesth, 2000;85:211-216.
13.Disponível em http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13745/59285/59285.pdf acessado 24/03/2014
27
66112444 Livreto Pocket 5 Sinal Vital TRA Maio/2014
66112444 Livreto Pocket 5 Sinal Vital TRA Maio/2014