Dor oncológica

dor
Dor oncológica:
conceitualização e tratamento
farmacológico
I. Considerações iniciais
“D
OR ONCOLÓGICA ” É UMA EXPRESSÃO UTI LIZADA PARA CARACTERIZAR A DOR, NA MAIORIA DAS VEZES DE MÚLTIPLAS ETIOLOGIAS QUE
Divulgação
se somam e se potencializam, de um paciente
com câncer, e que pode ou não estar diretamente
relacionada com a doença de base e sua evolução.
Em 2009, a International Association for the
Study of Pain (IASP) ressaltou a importância do
conhecimento das estratégias para controle da dor
pelo médico da atenção primária.1 A dor, sintoma
mais estudado em todas as faixas etárias, ainda representa um grande desafio para a maioria dos
médicos, podendo chegar à opiofobia, talvez pelo
treinamento pouco eficaz ou ausente durante sua
formação acadêmica.
Uma vez que a abordagem não farmacológica
da dor não é tema deste artigo, alerto de que o
sucesso do tratamento da dor depende de uma
abordagem multidisciplinar, sendo igualmente fundamentais o fisioterapeuta, o enfermeiro, o psicólogo, o terapeuta ocupacional, o nutricionista, o
voluntário, o representante espiritual, o assistente
social e todos os que verdadeiramente praticam o
Cuidado, na essência de seu significado.
II. Desfazendo mitos
Adriana Thomaz
* Médica responsável pelo
serviço de Dor e Medicina
Paliativa do CENTRON – Centro de
Tratamento Oncológico;
médica especializada em psicooncologia e terapia do luto no
CLINICOOP; membro da AAHPM,
IASP, IPOS, IAHPC e ANCP (*)
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Além da falha no treinamento médico básico, o
tratamento da dor do paciente com câncer tornase ainda mais complicado pelos mitos e preconceitos que o cercam: “Morfina é para paciente
terminal e seu uso significa que a morte está próxima”, “Dor muito intensa deve ser tratada por via
parenteral”, “O uso regular de opioides leva à dependência e, secundariamente, ao abuso”, “Opioides são contraindicados quando há história de
drogadição, assim como em pacientes renais
crônicos”, “Metadona só deve ser prescrita por especialistas”, “Agora que iniciamos o opioide,
vamos suspender todas as medicações para a
dor”, “Morfina deprime a respiração e encurta a
vida” e, finalmente, o tão famoso quanto folclórico dito popular: “Melhor vivo com dor do
que morto sem dor” (...)
III. Dados epidemiológicos
Embora menos de 15% dos pacientes com doença
não metastática relatem dor, 80% ou mais dos pacientes com câncer disseminado experimentam
dor que exige tratamento.2 A maioria dos pacientes referidos para controle de sintoma relacionado ao câncer tem pelo menos dois locais
anatomicamente distintos de dor, e mais de 40%
têm quatro ou mais locais.3
A dor oncológica associada à participação direta
do tumor ocorre em 65% a 85% dos pacientes com
câncer avançado,4 enquanto a terapia do câncer é
responsável pela dor em 15% a 25% dos que recebem quimioterapia, cirurgia ou radiação.5 A dor
causada por problemas não relacionados diretamente ao câncer afeta de 3% a 10% dos pacientes.
Trabalhos mostram, porém, que a dor pode ser
completamente aliviada em 80% a 90% dos pacientes, e um nível aceitável de alívio pode ser alcançado na maioria dos restantes.6,7
Pacientes idosos são frequentemente subtratados e sub-representados em trabalhos científicos.
A “Qualidade de Vida relacionada à Saúde”
(HRQoL) é considerada um dos end-points mais
difíceis em oncogeriatria, cuja população apresenta limitações metodológicas como o uso de
instrumentos não validados, dificuldade com
questionários e alta incidência de demência e outras comorbidades.
IV. Compreendendo a dor
A partir de 1986, a dor foi conceituada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como uma
“Experiência sensorial e emocional desagradável,
associada a dano presente ou potencial, ou descrita em termos de tal dano” – ou seja, a dor é
uma experiência individual. Dessa forma, basta
presumir ou pensar que vai doer, para doer de
fato. Tal afirmação nos leva a uma reflexão profunda quando se trata da dor de um paciente com
câncer, cujo diagnóstico é uma “experiência emocional desagradável associada a um dano tecidual
potencial”. A dor é classificada como o quinto
sinal vital e seu controle é um direito humano.
Emoção, câncer e dor
Todo estado emocional pode ter influência direta
na percepção da dor como sofrimento. Há uma
variação no limiar de dor relacionada diretamente
ao estado de humor, explicado pelo entendimento
do termo nocicepção, usado para descrever o
processo neural de codificação e processamento
de estímulos nocivos. “Nocicepção” e “dor” são
diferentes. Nocicepção é uma sensação (como a
tátil, olfativa etc.), e dor é a percepção dessa sensação. A nocicepção pode não ser percebida se a
atenção estiver voltada para outra situação. Durante o espetáculo de dança, os pés apertados
dentro da sapatilha da bailarina podem não
“doer”, já que a atenção (importante componente
da percepção) está totalmente voltada para a
dança, enquanto, de forma analógica, durante a
quimioterapia, o paciente pode sentir sua dor de
forma mais intensa.
São considerados fatores de risco para a depressão em pacientes com câncer avançado: gênero,
idade, história anterior de depressão, apoio social
e condição funcional. Quanto ao gênero, sabe-se
que mulheres são mais sujeitas à depressão do que
homens, apresentando o dobro de incidência em
relação a eles. Segundo Plumb, Holland (1981) e
Chochinov, citados por Chochinov e Breitbart
(2000),8 homens têm diagnóstico de depressão severa com mais frequência. Aspectos existenciais
como a espiritualidade – sentido de vida –, o grau
de resiliência e as perdas sofridas influenciam o estado emocional e, portanto, a dor.
Dor total
Não é raro nos depararmos com uma dor que “não
responde ao tratamento”, ainda que otimizado e
dentro dos padrões considerados de excelência. Na
década de 1960, o conceito de Dor Total, desenvolvido por Cicely Saunders, tornou compreensível
a dor outrora considerada intratável. Esse conceito
compreende a dor no seu componente físico, psicológico, social e espiritual.
V. Classificação neurofisiológica da dor
É baseada nos mecanismos desencadeantes e divide-se em: nociceptiva, neuropática e complexa
ou mista.
1. Dor nociceptiva
Resultado da ativação de nociceptores (fibras Adelta e C).
a. Somática
Desencadeada ou exacerbada pelo movimento e
aliviada pelo repouso, de localização precisa.
Exemplos: dores ósseas e musculoesqueléticas,
ulcerações de pele, linfoadenopatias.
b. Visceral
Provocada por distensão de víscera oca, de característica opressiva, constritiva ou em cólicas, de
difícil localização, acompanhada ou não de
náuseas, vômitos e sudorese. Pode ser à distância,
chamada de dor referida. Exemplo: dorsalgia
relacionada ao câncer de pâncreas.
2. Dor neuropática
Relacionada a uma disfunção do sistema nervoso
central ou periférico. Persistente ou episódica,
aguda ou crônica, pode não estar associada a
qualquer lesão detectável. É descrita como
queimação, ardor, ferroadas, choques e pode ser
acompanhada ou não de parestesia e alodínia (estímulos que não gerariam dor são percebidos
como dolorosos). Exemplos: neuralgia pós-herpética e neuropatia periférica pós-quimioterapia.
3. Dor complexa ou mista
Encontrada em pacientes com tumores cujo crescimento provoca inflamação e compressão, originando
dor com padrões complexos, exigindo, quase sempre,
a associação de drogas para o seu controle.
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“A dor nao controlada
mascara a gravidade do
caso, tira as forcas do
paciente para lutar pelos
seus dias de vida e rouba
o prazer de suas relacoes
pessoais. Tratar a dor nao
e so sublime e prazeroso,
mas essencial para que se
estabeleca uma relacao de
confianca entre o paciente,
sua família, o medico e a
equipe (...)”
Maciel MGS, 2004
VI. Avaliação da dor
A avaliação precisa da dor do câncer é fundamental para identificar a etiologia subjacente e traçar
o plano terapêutico, conforme as diretrizes publicadas pela IASP:9
1. Registre as medicações tomadas atualmente,
assim como aquelas usadas no passado, incluindo
a eficácia e o efeito adverso.
2. Incorpore uma abordagem psicossocial na
avaliação, incluindo a determinação dos objetivos
de cuidados do paciente e da família.
3. Use um diário de dor para seguir a eficácia
das terapias e para avaliar mudanças na dor.
4. Requisite uma avaliação diagnóstica (por
exemplo, RMN, TC, testes laboratoriais) quando, e
somente se, contribuir para o plano do tratamento.
5. Avalie a presença de outros sintomas, pois a
dor é bastante correlacionada com a fadiga, a
constipação, os distúrbios do humor e outros.
História da dor
* Localização
* Intensidade
* Qualidade
* Temporalidade
* Fatores de agravamento e alívio
* Significado da dor
* Sofrimento ou conflito existencial
* Fatores culturais e espirituais
* Medicação utilizada e seus resultados, observando, inclusive, se há alguma manifestação de
simpatia, medo ou rejeição a determinada droga
(nesse contexto, interessa, e muito, o que o paciente
acredita que possa melhorar sua dor ou agravá-la).
É necessário redobrar a atenção nos idosos
frágeis, nas demências e nas alterações cognitivocomportamentais resultantes de tumores cerebrais,
Figura 1
Exemplo de Escala Unidimensional
para Avaliação da Dor (“régua de dor”)
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quando não apenas sinais indiretos de dor – como
taquicardia, elevação da pressão arterial, taquipnéia e
fácies de dor – têm importância, mas quando são
igualmente relevantes as alterações de humor, o comportamento, o padrão do sono e a inapetência, sugerindo uma dor não controlada.
Escalas unidimensionais para avaliação da dor
(Figura 1)
* Escala de avaliação numérica (mais usadas: 0
a 10 e 0 a 4). No caso do uso da escala de 0 a 10,
sempre explicar ao paciente que “0” é nenhuma
dor e “10” o máximo da dor, a dor mais intensa
de todas.
* Escala verbal (“nenhuma dor”, “dor leve”, “dor
moderada”, “dor severa”)
* Escala analógica visual:
nenhuma dor - dor severa
* Escala de Faces (base na escala de WongBaker)
VII. Princípios básicos para
o tratamento da dor (OMS)
1. Pela boca: Sempre que possível, a via oral deve
ser privilegiada.
2. Pelo relógio: As doses prescritas devem ser
regulares, “com ou sem dor”, no momento da
tomada, oferecendo-se ainda, no caso dos opioides, a dose de resgate, em caso de dor episódica
ou incidental.
3. Pela escada (Figura 2): Observar a hierarquia
das drogas analgésicas e suas associações com
drogas adjuvantes.
4. Para o indivíduo: A subjetividade e a veracidade da dor precisam ser respeitadas para o controle da dor daquela pessoa.
5. Uso de adjuvantes
6. Atenção aos detalhes
VIII. Terapêutica farmacológica
1. Não opioides
Indicados para a dor leve ou como adjuvante em
qualquer degrau da escada analgésica (Figura 2).
Têm efeito teto (o aumento da dose acima de determinado nível não produz um maior efeito
analgésico) e o uso concomitante ao opioide pode
ser bastante positivo pelo efeito dose-excedente
(dose-sparing effect), permitindo o uso de
menores doses de opioides.
a. Analgésicos simples
* Dipirona: Inicialmente pode ser usada sem associações, de 4/4 h a 6/6 h, de 500 mg a 1 g/dose.
* Paracetamol: Indicação semelhante à dipirona, de
6/6 h a 8/8 h, de 500 mg a 750 mg/dose. Limitar a
dose diária a 6 g. Atenção à hepatotoxicidade.
b. AINH
Indicado na dor de origem inflamatória do tipo
somática – na linfadenopatia e nas metástases
ósseas e cutâneas; do tipo visceral – na distensão
da cápsula hepática; ou do tipo neuropática – na
compressão medular. Atenção aos efeitos colaterais. Considerar o uso de “protetores” gástricos.
É desaconselhado em idosos.
2. Adjuvantes
Sao drogas cuja indicação primária não é a analgesia. São conhecidas como coanalgésicas e
usadas em combinação com outras drogas, em
todos os degraus da escada analgésica.
a. Antidepressivos
Os mais indicados são os tricíclicos (TCAs): 12,525 mg/dia. Atenção ao idoso. A venlafaxina
(ISRSNs) pode ser uma boa opção neste caso:
37,5-75 mg/dia, assim como a duloxetina
(ISRSNs), 30-60 mg/dia.
b. Anticonvulsivantes
Carbamazepina é indicada na dor lancinante;
gabapentina e pré-gabalina na dor neuropática e
pós-herpética, principalmente.
c. Corticosteroides
Ação sobre o edema associado à inflamação e ao
crescimento tumoral, que causam compressão
nervosa ou infiltração de plexos nervosos, além
de serem úteis na cefaleia pelo aumento da
pressão intracraniana e na dor óssea. Dexametasona e prednisona principalmente.10
d. Neurolépticos
Ação sobre a afetividade e no sistema de modu-
lação da dor, alterando sua percepção. Têm efeito
antiemético. Haloperidol, clorpromazina e levomepromazina são os mais utilizados.
e. Bifosfonatos
Indicados principalmente nas dores ósseas.
f. Psicoestimulantes, ansiolíticos, sedativos,
indutores do sono e miorrelaxantes.
3. Opioides
São derivados do ópio e classificados em naturais
ou sintéticos, fracos ou fortes, e são antagonizados
pela naloxona. Recomenda-se usar apenas um
opioide de cada vez, escolhido por sua intensidade
e tempo de ação, comodidade de via de administração, efeitos adicionais e colaterais, segundo a
OMS. As doses iniciais devem ser as mais baixas
doses com resultados, e os ajustes devem seguir
uma progressão, chamada “Titulação de Opioides”.
Se descontinuados abruptamente, podem gerar
abstinência. A substituição deve respeitar a equipotência analgésica. Especial atenção deve ser dada
à constipação intestinal, que deve ser tratada profilaticamente através do estímulo à deambulação e
exercícios físicos, quando possível, associado a boa
ingesta hídrica e laxativos do tipo estimulantes e
não absorvíveis, em uso regular. Casos refratários
podem necessitar de enema (fosfato de sódio via
retal) ou enteroclisma.11 A metilnaltrexona foi recentemente aprovada para constipação induzida
por opioides e está disponível em apresentação injetável (SC) 20 mg/ml.
“A mão que
prescreve opioide
prescreve laxativos”
(anônimo)
Figura 2
Adaptação da “Escada Analgésica”
da OMS (WHO’s Pain Relief Ladder)
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a. Opioides fracos
* Codeína
Opioide natural. Prescrever a cada 4 horas. Possui
apresentação isolada (comprimidos de 7,5, 30 ou
60 mg) ou associada ao paracetamol ou ao diclofenaco. Solução oral com 3 mg/ml. A partir de
360 mg/dia, sugere-se a substituição por um opioide forte. É antitussígeno e obstipante.
Codeína oral 100 mg
´ 10 mg Morfina oral
* Tramadol
Opioide sintético. Deve ser prescrito a cada 6
horas. Tem metabolização hepática, fazendo com
que as apresentações orais tenham biodisponibilidade cerca de duas vezes maior que a parenteral.
Pode ser usado por via subcutânea de forma intermitente ou contínua.12 Atenção ao uso endovenoso, pois pode diminuir o limiar convulsivo
em pacientes predispostos. Disponível em solução
oral de 50 ou 100 mg/ml, comprimido de liberação imediata de 50 e 100 mg, comprimido de
liberação lenta (12 horas) de 100 mg e cápsula de
50 mg, ou ainda comprimido de 37,5 mg, associado a 325 mg de paracetamol. Também
disponível na forma injetável – ampolas de 50 e
100 mg e em supositórios de 100 mg via retal. A
dose diária não deve exceder 400 mg.
Tramadol oral 50 mg
´ 10 mg Morfina oral
Tramadol parenteral 100 mg ´ 10 mg Morfina oral
b. Opioides fortes
* Morfina
Droga mais usada para dor moderada a severa
cuja meia-vida é de 2 a 4 horas –prescrita, portanto, a cada 4 horas, qualquer que seja a via, oral
ou parenteral (IV ou SC). A exceção está apenas
nas apresentações de liberação lenta – a cada 12
horas, ou sob a forma de dripping (IV ou SC). Seu
custo é baixo e é bastante segura se respeitados os
intervalos e o ajuste das doses. A pouca informação sobre as vantagens do uso e os mitos já
descritos são as principais razões para a chamada
opiofobia. Está disponível sob a forma de solução
oral e comprimidos de liberação imediata, contendo respectivamente 10 mg/ml e 10 e 30 mg,
além das cápsulas de liberação cronometrada para
uso a cada 12 horas com 30, 60 e 100 mg (esta
apresentação não deve ser usada por sonda en-
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teral). A ampola de 2 ml contém 1 mg/ml e a de
1 ml contém 10 mg/ml e podem ser usadas IV ou
SC de forma intermitente (a cada quatro horas)
ou contínua em 24 horas.12 A prescrição de doses
analgésicas de resgate deve ser de 1/6 a 1/10 da
dose diária e sempre documentada, para ser incorporada ou não, à dose diária de acordo com a
frequência do seu uso. Sedação e depressão respiratória são raras no paciente bem conduzido. A
via subcutânea é possível e especialmente útil em
cuidados paliativos.13
Morfina oral 10 mg
´ 3 mg Morfina subcutânea
* Fentanil transdérmico
Opioide sintético de ação semelhante à morfina,
administrado por via transdérmica ao longo de 72
horas, traduzindo-se numa posologia confortável
especialmente nos casos de disfagia, oclusões gastrointestinais com ou sem sonda nasoenteral e insuficiências renal ou hepática graves. Os adesivos
de 2,5, 5,0, 7,5 e 10 mg liberam, respectivamente,
25, 50, 75 ou 100 mcg do medicamento a cada
hora e devem ser prescritos em dose equipotente
ao total de morfina oral usado em 72 horas.
* Oxicodona
Opioide sintético com boa disponibilidade por
uso oral e poucos efeitos colaterais, porém de alto
custo. Disponível no Brasil em apresentações de
10, 20 ou 40 mg para uso a cada 12 horas pela
dupla camada de liberação, uma imediata e uma
lenta. Não amassar ou partir os comprimidos.
Contraindicada na insuficiência hepática.
Oxicodona oral 5 mg
´ 10 mg Morfina oral
* Metadona
Opioide sintético de uso especialmente indicado
para dor neuropática e dores severas. Boa
biodisponibilidade para uso oral, mas a meia-vida
imprevisível impõe sua utilização cuidadosa
(citações variam muito de 8-58h e até 12-96h).
Está disponível sob a forma de comprimidos de 5
e 10 mg e solução injetável 10 mg/ml. Quando
administrada oralmente, a metadona tem aproximadamente a metade da potência da administração parenteral e pode ser usada por via
subcutânea.13 Pode ser usada nas insuficiências
renal e hepática. Atenção em pacientes demen-
ciados. Náusea é sinal de alerta para intoxicação.
Titular com cautela.
Metadona oral 1 a 2 mg
´ 10 mg Morfina oral
* Hidromorfona
Opioide sintético semelhante à morfina, porém
com menos efeitos colaterais e posologia mais cômoda. Pode ser usada na insuficiência renal. No
Brasil é de uso recente e encontrada em apresentação oral, a cada 24 horas.
Hidromorfona oral 1,5 a 2 mg ´ 10 mg Morfina oral
Referências
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149(3):476-482.
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Bonica JJ, Ventafridda V, editors. Advances in Pain Research and Therapy. New York: Raven Press; 1979.
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University Press, 2010.
8. Breitbart, W, et al. Diagnosis and Management of Depression in Palliative Care, Handbook of Psychiatry in
Palliative Medicine, Oxford University Press, New York,
2000.
9. www.iasppain.org/AM/Template.cfm?Section=Home&
Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=8004
[acesso em 20/07/2010].
10. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de
IX. Algumas considerações finais para o
tratamento da dor do idoso Guideline da
AGS (American Geriatrics Society)14 (2009,
tradução livre)
Qualidade alta de evidência, recomendação
forte:
* Acetaminofeno deve ser considerado como inicial e contínuo na dor persistente, particularmente musculoesquelética, pela sua efetividade e
bom perfil de segurança.
* AINH e inibidores seletivos da COX-2: usar em
indivíduos altamente selecionados e com extrema
precaução.
* Todos os pacientes com dor neuropática são
candidatos a analgésicos adjuvantes.
Para saber
*“Declaração e Compromisso
Conjunto sobre Cuidados Paliativos e Tratamento da Dor como
Direitos Humanos”1
*“Código de Ética Médica”
(novo)
*Cicely Saunders Institute
www.cicelysaundersfoundation.org
Cancer. Cuidados paliativos oncológicos: controle da dor.
- Rio de Janeiro: INCA, 2001.
11. apps.einstein.br/revista/arquivos/PDF/1040-EC%20
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12.Coyle N,Cherny NI, Portenoy RK. Subcutaneous
opioid infusions in the home. Oncology, 1994; 8: 21-27.
& www.praticahospitalar.com.br/pratica%2035/paginas/
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13. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de
Câncer. Terapia subcutânea no câncer avançado. / Instituto Nacional de Câncer. – Rio de Janeiro: INCA, 2009.
32 p.: il. – (Série Cuidados Paliativos).
14. Pharmacological Management of Persistent Pain in
Older Persons - AGS Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons - Guideline Recommendations.
Texto completo disponível em: www.americangeriatrics.
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15. Academia Nacional de Cuidados Paliativos www.
paliativo.org.br/Boletins.asp?BoletimAtivo=20 [acesso em
22/07/2010].
16. www.crmdf.org.br/files/outros/novo.pdf [acesso em
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17. www.cicelysaundersfoundation.org/ [acesso em
25/07/2010].
(*) AAHPM – American Academy of Hospice and Palliative Medicine; IASP – International Association for the
Study of Pain; IPOS – International Psycho-Oncology Society; IAHPC – International Association for Hospice &
Palliative Care; ANCP – Academia Nacional de Cuidados
Paliativos
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