estudo epidemiológico das fraturas de face em pacientes com até

ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DAS FRATURAS
DE FACE EM PACIENTES COM ATÉ 18
ANOS, DE 1998 A 2002, NO HOSPITAL
CRISTO REDENTOR, DE PORTO ALEGRE / RS
EPIDEMIOLOGIC STUDY ABOUT FACIAL FRACTURES IN
PATIENTS BETWEEN 0 TO 18 YEARS OLD, FROM 1998 TO
2002, IN THE HOSPITAL CRISTO REDENTOR,
IN PORTO ALEGRE / BRAZIL
1
Ângela Ehlers Bertoja
2
Flávio Augusto Marsiaj Oliveira
Um estudo epidemiológico das fraturas de face em pacientes de zero a 18 anos de idade foi realizado, a
partir dos prontuários de internação no HCR, em Porto Alegre/RS, no período entre 1998-2002. Nesta
investigação analisaram-se as seguintes variáveis, encontrando-se os seguintes resultados: a prevalência,
em relação ao total de pacientes, excluídas as fraturas nasais e dentoalveolares, foi de 3,17%; quedas foram
o principal agente etiológico (24,2%); pacientes com idades entre 6 e 18 anos sofreram mais fraturas de
face do que os com até 5 anos de idade; pacientes do gênero masculino foram os mais acometidos
(68,2%); o mês de maior ocorrência foi outubro (16,7%); a mandíbula foi o principal sítio de instalação de
fraturas (71,21%); o tratamento cruento foi a modalidade terapêutica mais utilizada (62,0%); grande parte
dos pacientes foi proveniente do interior do estado do Rio Grande do Sul (72,2%).
Palavras-chave: fraturas faciais, traumatologia bucomaxilofacial, epidemiologia.
INTRODUÇÃO
Estudos epidemiológicos servem para auxiliar profissionais da área da saúde
a compreenderem melhor determinada entidade mórbida, que no caso desta
investigação são as fraturas de face em pacientes pediátricos, a fim de que a
mesma possa ser tratada e minimizada, principalmente por medidas preventivas.
Para que se possa estudar a população pediátrica na sua totalidade, recorrese à UNICEF no Estatuto da Criança e do Adolescente (título 1, art. 2º), que considera
criança, para efeitos legais, a pessoa com até 12 anos de idade incompletos e
adolescente aquela entre 12 e 18 anos de idade incompletos.
A comparação entre estudos epidemiológicos de fraturas de face em
pacientes pediátricos é difícil de ser realizada devido à variação no limite superior
de idade instituído e também pelo fato de alguns autores incluírem fraturas
dentoalveolares e/ou nasais enquanto outros não o fazem 1.
Foi objetivo desta pesquisa realizar um estudo epidemilógico retrospectivo
das fraturas de face ocorridas em pacientes com até 18 anos de idade que foram
internados para tratamento no Hospital Cristo Redentor de Porto Alegre /RS, no
período entre 1998 e 2002. Nesta investigação analisaram-se as seguintes variáveis:
prevalência, etiologia, idade do paciente na época do acidente, gênero, período
do ano em que houve o acidente, sítio de acometimento, tipo de tratamento
instituído e procedência dos pacientes.
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METODOLOGIA
Inicialmente foram analisados os registros de todos
os pacientes internados para tratamento no Serviço de
Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital
Cristo Redentor (HCR) no período de 1º de janeiro de 1998
até 31 de dezembro de 2002, por meio de listagem
computadorizada. O projeto de pesquisa foi aprovado
pela Comissão Científica e de Ética em 10 de junho de
2002, protocolado sob nº 0008/02.
Foram separados os registros dos pacientes com até
18 anos de idade, os quais tiveram análise individualizada
em relação aos seus prontuários. Eliminou-se da amostra
os pacientes que tiveram fraturas dentoalveolares e/ou
nasais isoladas, pois, tais fraturas geralmente são atendidas
em caráter ambulatorial, não havendo, portanto, registro
de internação hospitalar2. Era necessário um período
mínimo de internação hospitalar de 24 horas.
Em um primeiro momento, analisaram-se 62
prontuários. Porém, foram eliminados da amostra 12
pacientes por apresentarem fraturas dentoalveolares e
nasais isoladas. Sendo assim, a amostra ficou constituída
de 50 pacientes.
Após a seleção da amostra, foi elaborada uma
ficha de cadastro padronizada para a coleta dos dados
de cada paciente individualmente.
Foram analisados os seguintes itens na amostra
selecionada: gênero, idade no momento do acidente,
procedência dos pacientes, datas de internação e alta
hospitalares, mês da internação hospitalar, ano da
internação hospitalar, local da(s) fratura(s) no esqueleto
facial, tipo de tratamento instituído e fator etiológico.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Existe uma pretensa imunidade das crianças às
fraturas de face que contrasta com a sua natureza
aventureira e impetuosa, com as constantes atividades
físicas e com a menor capacidade de prever as
conseqüências de seus atos3.
Sendo assim, elas deveriam apresentar uma
incidência bem maior de fraturas de face do que
realmente acontece4.
Existe um consenso na literatura no fato de que as
fraturas de face em crianças são enos freqüentes que em
adultos 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11.
A amostra, composta inicialmente por 62 pacientes
com até 18 anos de idade, foi reduzida para 50 após a
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exclusão dos casos de fraturas dentoalveolares e nasais
isoladas. Nesta amostra foram observadas 66 fraturas dos
ossos da face.
A prevalência dos indivíduos com fraturas de face
com até 18 anos de idade (50 pacientes) em relação ao
total de pacientes (1.589) menos os indivíduos excluídos
da amostra (12) foi de 3,17%.
Em uma revista da literatura de língua inglesa dos
últimos 25 anos, percebeu-se que na maior parte das
investigações, os acidentes automobilísticos são a principal
etiologia das fraturas de face destes pacientes. Outras
causas como quedas, prática de esportes e jogos e
agressão física aparecem em primeiro lugar em alguns
estudos, porém, em menor número 12. Esta etiologia tende
a variar de acordo com o local avaliado e às
características da população estudada2.
Em relação ao fator etiológico das fraturas de face
nota-se que a queda de altura (bicicleta, degraus e
brinquedos de escalar) é a principal causa da mesma: 16
fraturas (24,2%). A segunda maior causa de fraturas de face
são os atropelamentos, com oito fraturas (12,1%).
Ferimentos por arma de fogo (FAF) e coice de cavalo foram
as etiologias de sete fraturas cada (10,6%). Foram
observados também: cinco fraturas (7,6%) devido a
acidente de trânsito, quatro fraturas (6,1%) por agressão
física e queda da própria altura, três fraturas (4,5%) por
queda de objeto sobre o corpo e uma fratura (1,5%) por
mordida de cavalo. Em 11 casos não foi possível a
identificação do fator etiológico, pois não havia nenhum
relato no prontuário do paciente.
Quando se analisa a etiologia das fraturas faciais
em relação à faixa etária, nota-se que ela difere muito.
Enquanto acidentes de trânsito, atropelamentos e coices
de cavalo somente aparecem em indivíduos com até 12
anos de idade, FAF e agressão física são a causa de fraturas
de face apenas nos pacientes com mais de 13 anos. Existe
risco de se incluírem indivíduos com mais de 15 anos de
idade em estudos epidemiológicos de fraturas de faces
em crianças devido à distinção nos mecanismos que
geram as fraturas 13.
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Tabela 1. Distribuição do número de fraturas segundo seus agentes
etiológicos e a faixa etária, na amostra investigada, em Porto Alegre, no
período de 1998-2002
Idade
Etiologia
Acidente de trânsito
Agressão física
Atropelamento
Coice de cavalo
Ferimento por arma de fogo
Mordida de cavalo
Não-disponível
Queda de objeto sobre o corpo
Queda própria altura
Queda
Total
Até 5 anos
6 a 12 anos
13 a 18 anos
2 (25,0%)
1 (12,5%)
2 (25,0%)
1 (12,5%)
1 (12,5%)
1 (12,5%)
8 (100%)
3 (10,0%)
7 (23,3%)
5 (16,7%)
1 (3,3%)
5 (16,7%)
3 (10,0%)
6 (20,0%)
30 (100%)
4 (14,3%)
7 (25,0%)
5 (17,9%)
3 (10,7%)
9 (32,1%)
28 (100%)
Total
5
4
8
7
7
1
11
3
4
16
66
Houve um grande número de fraturas de face nas
quais o fator etiológico não foi relatado no prontuário do
paciente (16,7%). Isto pode ser devido à questão de maus
tratos e, então o profissional não querendo envolvimento
com a justiça sonega a informação, o que denota omissão
(14); pode-se tratar de envolvimento do paciente com atos
ilícitos e ele não querer relatar o ocorrido; o paciente pode
ter feito uma travessura e por medo de represália dos pais
se nega a falar; ou mesmo por displicência do profissional
que está fazendo a anamnese do paciente, o que dificulta
em muito os trabalhos de investigação epidemiológica que
têm como fonte de informação os registros hospitalares.
Para se analisar a população desta pesquisa,
instituiu-se o limite superior de idade em 18 anos
incompletos, da mesma forma que outros autores 9, 11, 15.
A faixa etária até 18 anos foi inicialmente dividida
em três: até 5 anos de idade, de 6 a 12 anos e de 13 a 18
anos. Observou-se que, das 66 fraturas de face, 8 (12,1%)
acometiam o grupo de crianças com até 5 anos de idade,
30 (45,5%) o grupo entre 6 e 12 anos de idade e 28 (42,4%)
o grupo entre 13 e 18 anos de idade.
Notou-se, neste estudo, que a faixa etária de zero
a 5 anos de idade foi a menos acometida (12,1%), o que
vem ao encontro dos achados de alguns estudos4, 8, 15,16.
Este fato pode ser devido à proteção familiar e às
características anatômicas craniofaciais destes indivíduos.
Assim como a literatura, encontrou-se uma maior
prevalência de fraturas de face em crianças com mais de
6 anos de idade, porém sem diferença significativa entre
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as faixas etárias de 6 a 12 e 13 a 18 anos, o que pode ser
decorrente do início da vida escolar e da participação
das crianças em jogos perigosos 3, 4, 9, 15, 16. Pode, ainda, ser
pela maior autonomia da criança em ir e vir, não tendo
ela, ainda, a capacidade real de discernimento do perigo.
Assim como na maioria dos estudos, neste também
foi observada uma predominância do gênero masculino,
com 45 fraturas (68,2%), em relação ao gênero feminino
que possui 21 fraturas (31,8%), o que estabelece uma
relação de 2,14:1 4, 6, 9, 12, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21.
Isto pode ser devido à índole masculina, mais
aventureira e agressiva, e da uma maior atividade dos
meninos em jogos perigosos 10, 22.
O verão é o período do ano no qual mais ocorrem
fraturas de face, pois os dias são mais longos e se tem mais
tempo ao ar livre para prática de esportes e brincadeiras,
além de as famílias se deslocarem mais de carro para viajar,
o que aumenta o número de fraturas de face por acidentes
automobilísticos 4, 9, 17, 20 23, 24, 25.
Analisando os meses de maior ocorrência de
fraturas de face nos pacientes da amostra, notou-se que
o mês de maior acometimento é o de outubro, com 16,7%
dos casos, seguido dos meses de novembro e fevereiro
com 13,6% cada. A seguir vieram março (12,1%), julho
(10,6%), abril (7,6%), junho e janeiro (6,1% cada), agosto e
setembro (4,5% cada), dezembro (3%) e maio (1,5%).
Se se visualizarem os meses em períodos de
primavera/verão e outono/inverno, ver-se-á que o primeiro
foi responsável por 43 fraturas e o segundo por 23, sendo
que sete ocorreram apenas no mês de julho. Nesta
investigação, também notou-se uma maior incidência das
fraturas de face nos períodos de primavera e verão. Porém,
existe uma incidência considerável no mês de julho, e isto
pode-se dever ao fato de que nesse mês as crianças estão
em férias escolares e, portanto, com mais tempo livre para
diversão e exposição ao risco de traumatismos.
Fraturas de nariz, dentoalveolares, mandibulares,
zigomáticas e maxilares são as principais fraturas de face
em pacientes pediátricos, em ordem de ocorrência.
Porém, as duas primeiras geralmente ficam fora das
investigações epidemiológicas de pacientes internados
para tratamento de fraturas de face pois, na maioria das
vezes, consegue-se suas reduções em caráter
ambulatorial2.
Quando as fraturas de nariz e dentoalveolares não
estão presentes nas investigações, a mandíbula é o
principal sítio de acometimento das fraturas de face em
pacientes pediátricos 4, 6, 9, 11,19, 21.
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As fraturas do esqueleto facial foram divididas,
primeiramente, em fraturas de mandíbula e osso
zigomático. As fraturas de mandíbula foram, então,
subdivididas em: corpo, ângulo, côndilo, parassínfise e
sínfise. Já as fraturas dos ossos zigomáticos foram
subdivididas em: corpo, arco, assoalho de órbita e parede
lateral de órbita. Não houve nenhum caso de fratura de
maxila.
Analisando-se as fraturas de face dos pacientes
pediátricos, notou-se que a maioria delas ocorria na
mandíbula, não importando a faixa etária avaliada. Este
resultado também é válido para outros autores 4, 9, 11, 19, 21.
A região de parassínfise foi a mais acometida entre
as crianças com até 5 anos de idade (37,5%), a região de
corpo mandibular foi a mais freqüente na faixa etária de 6
a 12 anos (20,0%) e a região de ângulo da mandíbula foi a
mais envolvida na faixa dos 13 aos 18 anos de idade
(25,0%). Todavia, estes resultados discordam de outros
autores que consideram a região condilar a mais
afetada6,9,19
Em 1968 já relatava-se que os traumatismos de
terço fixo da face são raros em crianças com menos de 8
anos de idade 3. Esta é uma região protegida da face nos
primeiros anos de vida devido à sua retração e à
proeminência do crânio9. Este fato também é percebido
nesta investigação, uma vez que não foi encontrada
nenhuma fratura de zigoma em crianças com idade inferior
a 6 anos.
Tabela 2. Distribuição do número de fraturas segundo a sua localização no
esqueleto facial em relação à idade do paciente na amostra investigada,
em Porto Alegre, período de 1998-2002
Local da Fratura
Mandíbula ângulo
Mandíbula corpo
Mandíbula côndilo
Mandíbula parassínfise
Mandíbula sínfise
Zigoma arco
Zigoma assoalho órbita
Zigoma corpo
Zigoma órbita parede lateral
Total
Até 5 anos
Idade
6 a 12 anos
13 a 18 anos
2 (25,0%)
1 (12,5%)
1 (12,5%)
3 (37,5%)
1 (12,5%)
8 (100%)
4 (13,3%)
6 (20,0%)
5 (16,7%)
4 (13,3%)
2 (6,7%)
2 (6,7%)
1 (3,3%)
6 (20,0%)
30 (100%)
7 (25,0%)
6 (21,4%)
3 (10,7%)
3 (10,7%)
1 (3,6%)
1 (3,6%)
5 (17,9%)
2 (7,1%)
28 (100%)
Total
13
13
9
10
2
3
7
3
6
66
Fonte: dados da pesquisa (HCR/2003)
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Durante o tratamento das fraturas de face em
pacientes pediátricos, deve-se objetivar, o mais breve
possível, o retorno à função e o reestabelecimento da
oclusão, lembrando que existe uma tolerabilidade maior
nas crianças ao alinhamento dos fragmentos ósseos e à
reabilitação da oclusão 26.
O tratamento instituído nos pacientes avaliados
nesta investigação, em 62,1% dos casos, foi o de redução
cruenta da fratura. Já o tratamento incruento foi realizado
em 37,9% das fraturas, pois considera-se vital obedecer
aos princípios básicos de tratamento de fraturas como para
pacientes adultos, ou seja, deve-se reduzir e imobilizar a
fratura 7.
Dependendo do local e da extensão da fratura o
tratamento instituído poderá variar desde apenas um
controle da consistência da dieta, passando pela
confecção de um bloqueio maxilomandibular (BMM),
geralmente goteira fixada por cerclagem, até reduções
cruentas com osteossíntese a fio de aço ou fixação interna
rígida (FIR) com uso de placas e parafusos reabsorvíveis
ou não.
Analisando especificamente as reduções cruentas
das fraturas de mandíbula nota-se que metade delas não
necessitou de fixação interna, 36,7% foram feitas com FIR
usando miniplacas e parafusos e 13,3% utilizaram
osteossíntese a fio de aço. Já as fraturas dos ossos
zigomáticos não necessitaram de fixação interna em 54,5%
das vezes, mas utilizaram FIR em 4,8% e osteossíntese em
9,1%.
Acredita-se que quaisquer formas de tratamento
de redução cruenta das fraturas de face com uso de FIR
ou osteossíntese a fio de aço, desde que sejam bem
indicadas e executadas, trarão resultados satisfatórios 19.
Tabela 3. Distribuição do número de fraturas segundo o tratamento específico
instituído
na
amostra
investigada,
em
Porto
Alegre,
no período de 1998-2002
Tratamento
FIR
Osteossíntese
Sem fixação interna
Total
Mandíbula
Zigoma
Total
11 (36.7%)
4 (13.3%)
15 (50.0%)
30
4 (4.8%)
1 (9.1%)
6 (54.5%)
11
15
5
21
41
Fonte: dados da pesquisa (HCR/2003)
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Em relação à procedência do paciente, 72,7% dos
casos eram provenientes do interior do estado do Rio
Grande do Sul, principalmente da Grande Porto Alegre, e
27,3% da capital do estado.
A falta de hospitais preparados e profissionais
capacitados para o atendimento de fraturas de face nas
cidades do interior gaúcho no atendimento pelo Sistema
Único de Saúde (SUS), induzem esta migração de
pacientes vítimas de tal tipo de traumatismo para os
hospitais da capital do estado.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
De acordo com os objetivos propostos e com a
metodologia utilizada neste estudo epidemiológico das
fraturas de face em pacientes com até 18 anos de idade,
excluídas as fraturas nasais e dentoalveolares, internados
para tratamento no HCR de Porto Alegre, no período de
1998 até 2002, pode-se concluir que:
a) a prevalência dos indivíduos com fraturas de
face na população estudada em relação ao
total de pacientes foi de 3,17%;
b) quedas são o principal fator etiológico das
fraturas de face na amostra investigada, sendo
responsáveis por 24,2% das mesmas;
c) crianças menores de 5 anos de idade foram as
menos acometidas em relação aos traumatismos
faciais, sendo que a proporção de indivíduos
com idades entre 6 e 18 anos, vítimas de fraturas
faciais praticamente se equivaleram;
d) houve predominância do gênero masculino
sobre o feminino, em uma relação de 2,14:1;
e) o mês de maior ocorrência da fraturas de face
foi outubro (16,7%). Se se considerar períodos de
maior ocorrência, ver-se-á que o compreendido
entre os meses de outubro e março foi o mais
prevalente, correspondendo ao período de
primavera/verão;
f) a mandíbula foi o principal sítio de
acometimento de fraturas faciais nesta amostra
de pacientes;
g) o tratamento cruento foi a modalidade
terapêutica mais utilizada para redução das
fraturas de face nesta amostra (62,1%);
h) a maior parte dos pacientes era proveniente do
interior do estado do Rio Grande do Sul (72,2%);
146
Arquivos em Odontologia, Belo Horizonte, v.40, n.2, p.111-206, abr./jun. 2004
CONCLUSÃO
Este estudo e outros futuros, na mesma linha de
pesquisa, podem influir para a inclusão da Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilofacial nas estatísticas de saúde
pública, contribuindo, desta for ma, para o
reconhecimento de sua importância perante à
comunidade.
ABSTRACT
An epidemiologic study about facial fractures in patients between 0 to 18
years old was held through medical records in the Hospital Cristo Redentor
in Porto Alegre, Brazil, from1998 to 2002. In this investigation the following
variates were analysed and the following results were found: the
prevalence, related to the total amount of patients eliminating nasal and
dento-alveolar fractures, was of 3,17%; falls were the main aetiologyc agent
(24,2%); patients from 6 to 18 years old suffered more face fractures than the
ones up to 5 years old; male patients were more frequent (68,2%); October
was the month with more incidents (16,7%); the main spot of fractures
installation was the mandible (71,21%); surgical treatment was the most
common therapeutic procedure (62,0%); the great majority of the patients
were from the countryside of Rio Grande do Sul (72,2%).
Key words: facial fractures, epidemiology.
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