psicoterapia cognitivo-comportamental

PSICOTERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL
 A terapia cognitiva começou a ser desenvolvida por
Aaron Beck, no início da década de 60.
 Beck, ao observar seus pacientes deprimidos, verificou
no conteúdo dos pensamentos e sonhos desses pacientes
uma tendência para interpretar os acontecimentos de
forma negativa.
 Beck propõe uma terapia cognitivamente orientada,
objetivando reverter cognições disfuncionais e
comportamentos relacionados.
 Inicialmente, a utilização de princípios comportamentais
na psicoterapia prestava pouca atenção aos processos
cognitivos envolvidos nos transtornos psiquiátricos.
 Com o desenvolvimento da terapia comportamental,
houve a incorporação de teorias e estratégias cognitivas
aos tratamentos. Observou-se que a perspectiva cognitiva
acrescentava contexto, profundidade e entendimento as
intervenções comportamentais.
 Os componentes comportamentais da TCC tiveram
início quando pesquisadores clínicos começaram a
aplicar, na prática clínica, as idéias de Pavlov, Skinner e
de outros behavioristas experimentais.
(WRIGHT, BASCO, THASE, 2008)
1
 EXEMPLO: Um paciente com transtorno de pânico
normalmente apresenta sintomas cognitivos (medos
catastróficos de calamidades físicas ou de perda de
controle) e sintomas comportamentais (fuga ou
evitação).
 Considerando o exemplo acima, pesquisas realizadas
demonstraram a eficácia de uma abordagem combinada,
que utiliza estratégias cognitivas para modificar as
cognições de medo e comportamentais para romper com
os padrões de evitação ou fuga.
MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Evento
Comportamento
Avaliação
cognitiva
Emoções
2
 EXEMPLO: Modelo cognitivo-comportamental de um
paciente com fobia social.
Evento
Preparando-se para ir
a uma festa.
Comportamento
deu desculpa e evitou a festa
Avaliação cognitiva
“Não vou saber o que dizer”
“vou travar e ir embora imediatamente”
Emoções
Ansiedade, tensão.
Fonte: Wright, Basco, Thase (2008).
3
ASPECTOS COGNITIVOS DA TCC
 Beck e colaboradores identificaram três níveis básicos de
processamento cognitivo:
 Pensamentos automáticos:
São
fluxos
de
pensamentos
que
ocorrem
espontaneamente de forma rápida e breve, geralmente são
aceitos como verdadeiros, não sendo alvo de reflexão e de
crítica. As pessoas que sofrem de algum transtorno
psicológico têm mais dificuldade para examinar os seus
pensamentos.
EXEMPLOS:
“Isso realmente faz sentido. Finalmente um livro
ensinar-me a ser um bom terapeuta.” =>
entusiasmada.
“Eu realmente preciso aprender tudo isso. E se
entender? E se eu nunca ficar bom nisso?” =>
ansioso.
que vai
sente-se
eu não
sente-se
 Crenças intermediárias:
São regras, normas e atitudes que adotamos e que guiam
nossa conduta.
 Crenças centrais:
São afirmações absolutistas e cristalizadas a respeito de
nós mesmos, a respeito dos outros e do mundo.
Frequentemente precisamos inferir essas crenças a partir das
ações dos pacientes.
(BECK, 1996)
4
Crença central
Eu sou incompetente.
Crença intermediária
Se eu não entendo algo perfeitamente, então eu sou burro.
Situação
Pensamentos automáticos
Reações
Ler este livro
Isso é difícil demais.
Eu jamais entenderia isso
Emocional
Tristeza
Comportamental
Fecha o livro
Fisiológica
Peso no
abdômen
 A partir de uma avaliação desses pensamentos
automáticos, o paciente poderia respondê-los da seguinte
forma: “Espere um minuto. Isso pode ser difícil, mas não
é necessariamente impossível. Eu fui capaz de entender
esse tipo de livro antes. Se eu me mantiver com ele,
provavelmente o entenderei melhor.” => reduz a tristeza
e continua lendo.
(BECK, 1996)
 Crenças disfuncionais são ativadas quando uma pessoa
está com depressão, por exemplo. Ao mesmo tempo em
que crenças mais adequadas deixam de ser evocadas.
Como consequência o indivíduo passa a distorcer suas
experiências em conformidade com essas crenças
(RANGÉ, 2001).
5
 Beck (1996) sugere que as crenças disfuncionais têm
origem na interação predisposição genética e exposição
às influências indesejáveis do ambiente e aos
acontecimentos traumáticos.
 A TCC busca ensinar os pacientes a “pensar sobre o
pensamento”.
ESTRATÉGIAS COMPORTAMENTAIS
 As estratégias comportamentais utilizadas na TCC
objetivam romper padrões de evitação; enfrentar
gradativamente a situação temida; desenvolver
habilidades de enfrentamento e reduzir emoções
dolorosas ou excitação autonômica.
 Exemplos de algumas estratégias comportamentais:
 ENSAIO COMPORTAMENTAL;
 REFORÇAMENTO;
 TÉCNICAS DE RELAXAMENTO;
 DISTRAÇÃO;
 ECONOMIA DE FICHAS;
 EXPOSIÇÃO NO IMAGINÁRIO;
 EXPOSIÇÃO IN VIVO;
 PLANEJAMENTO DE TAREFAS GRADUAIS;
 PROGRAMAÇÃO DE ATIVIDADES.
(CABALLO, 2007)
6
CONTRIBUIÇÕES DA TEORIA DA
APRENDIZAGEM AO MODELO DA TCC PARA OS
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Os transtornos de ansiedade caracterizam-se por medos
irreais de objetos e situações, superestima os riscos ou perigos,
subestima a capacidade de lidar com os estímulos temidos e
apresenta padrões repetidos de evitação.
 EXEMPLO: Quando uma pessoa com fobia de altura
precisa enfrentar a perspectiva de subir uma escada alta,
ela pode ter pensamentos automáticos provocadores de
medo (“vou desmaiar... não vou aguentar...”), além de
emoções intensas e ativação fisiológica (ansiedade,
coração disparado, respiração acelerada, suor frio).
E => R
Estímulo original que levou a pessoa a ter medo (Lugar onde a
pessoa teve o ataque de pânico pela primeira vez. Ex: Ônibus)
=> Estímulo não-condicionado
Resposta original de medo => Resposta não-condicionada
Coisas que lembram o paciente o estímulo original também
podem evocar uma resposta de medo (O ataque de pânico
passa a ser associado a qualquer lugar fechado ou de onde seja
difícil sair. Ex: elevadores, cinemas, teatros) => Estímulo
condicionado
Generalização de estímulos: ocorre quando a resposta de
ansiedade é desencadeada por lembranças associadas ao
estímulo original.
7
Resposta de medo evocada pelo estímulo condicionado =>
Resposta condicionada
 Como as respostas emocionais e fisiológicas aos
estímulos temidos são aversivas, aqueles que as sofrem
farão tudo o que for necessário para evitar passar por eles
novamente (Ex: um paciente com fobia social ficará
longe de situações que possa se sentir exposta às pressões
sociais).
 Como a evitação é recompensada com o alívio
emocional, é provável que o comportamento evitativo
ocorra novamente quando a pessoa se deparar com as
mesmas circunstâncias ou circunstâncias semelhantes.
 EXEMPLO: Quando uma pessoa com fobia social
decide não ir a uma festa, sente um alívio imediato
da ansiedade (a evitação é reforçada). Na próxima
vez que receber um convite para um outro evento
social, a pessoa provavelmente manterá o padrão de
evitação para controlar a ansiedade associada ao
julgamento social o qual prevê que irá acontecer.
 O padrão de evitação dos estímulos temidos reforça a
crença do paciente de que ele não consegue lidar com o
objeto ou situação ameaçadora.
 A evitação reduz o medo evocado pelo estímulo no curto
prazo, mas não desfaz a conexão estímulo-resposta.
 Os procedimentos utilizados para romper com a conexão
estímulo-resposta são os seguintes: inibição recíproca e
exposição.
(WRIGHT, BASCO, THASE, 2008)
8
INIBIÇÃO RECÍPROCA
 É um processo de redução da excitação emocional ao
ajudar o paciente a vivencia uma emoção positiva ou
saudável que se contraponha a resposta de medo.
 O método utilizado é induzir um estado de profundo
relaxamento muscular, produzindo um estado de calma
incompatível com a ansiedade ou excitação.
 Quando a pessoa fica relaxada diante do estímulo
temido, o estímulo e a resposta podem ser despareados.
 Quando este método é utilizado regularmente, o poder
do estímulo de evocar o medo e a evitação podem
diminuir ou ser eliminado.
(WRIGHT, BASCO, THASE, 2008)
EXPOSIÇÃO GRADUAL
 A exposição também produz o despareamento da
conexão estímulo resposta.
 A exposição é uma estratégia de enfrentamento em
oposição à evitação, o paciente é auxiliado a
confrontar-se com situações estressantes, enquanto
são utilizados métodos de reestruturação cognitiva e
de relaxamento.
 O medo desencadeado pela situação temida,
geralmente, tem tempo limitado, pois a excitação
fisiológica não pode ser mantida em um estado
9
elevado indefinidamente. Ocorre a fadiga e, na
ausência de novas fontes de excitação, a pessoa
começará a se adaptar a situação.
 Com a repetição da exposição, a resposta à situação
temida deve diminuir à medida que pessoa conclui
que o estímulo pode ser enfrentado e controlado.
 A exposição gradual consiste em desenvolver,
juntamente com o paciente, uma hierarquia das suas
dificuldades, que serão enfrentadas gradualmente
através da exposição.
 EXEMPLO: Construção da hierarquia de dificuldades
de um paciente com fobia social.
(1) Fazer uma pergunta a outro estudante depois da
aula.
(2) Fazer uma pergunta ao professor depois da aula.
(3) Fazer uma pergunta em aula.
(4) Responder a uma pergunta em aula.
(5) Expressar sua opinião na classe.
(6) Apresentar um trabalho na classe.
 A exposição inicia com a atividade que está relacionada a
uma ansiedade baixa ou moderada, seguida da atividade
que gera níveis mais elevados de ansiedade.
 O paciente deve avaliar o grau de ansiedade antes e após
o exercício de exposição e manter um registro da redução
alcançada.
10
 Cada novo item da hierarquia deve ter como objetivo
reduzir um pouco mais a ansiedade, até que a situação
não evoque mais medo.
 É importante que o terapeuta estimule o paciente a fazer
uma previsão do grau de ameaça que a exposição terá e
até que ponto ele acha que conseguirá lidar com a
situação.
 Após a exposição, solicitar que o paciente compare suas
previsões com o resultado real.
 Antes de iniciar a exposição é ensinado, ao paciente,
métodos para controlar a ansiedade (Ex: Técnicas de
relaxamento, controle da respiração, distração).
TÉCNICAS DE RELAXAMENTO
 A prática do relaxamento pode ser dividida em métodos
que enfocam o relaxamento físico e métodos que
enfocam o relaxamento mental. Quando se está relaxado
fisicamente, o relaxamento mental vem a seguir e viceversa.
 A prática do relaxamento pode aliviar a ansiedade, pois é
difícil para o corpo ou para a mente estar
simultaneamente relaxado e ansioso.
 Desenvolvendo-se a capacidade de relaxar antes e
durante situações estressantes, pode-se reduzir
substancialmente a freqüência e severidade da ansiedade
experimentada.
(BECK, 1996; CABALLO, 2007)
11
REFORÇAMENTO
 Tem como base o princípio de Reforço Positivo proposto
por Skinner. Este princípio postula que dependendo do
que ocorre após nossa ação nos voltamos a agir da
mesma forma ou não.
 É possível utilizar o reforçamento durante o período da
exposição, incentivando o comportamento adaptativo,
cada vez que o paciente se aproxima da situação temida.
 Parentes, amigos e professores podem elogiar o paciente
e dar recompensas ou incentivos pela realização dos
objetivos da exposição.
 EXEMPLO: Um paciente com tricotilomania arranca
os próprios cabelos de modo recorrente até aparentar
perda óbvia; refere um crescente aumento de tensão
imediatamente antes de arrancar o cabelo ou ao tentar
resistir ao impulso de arrancar; refere prazer, satisfação
ou alívio ao arrancar os cabelos. Esse distúrbio causa
significativo estresse clínico e incapacidade social,
ocupacional ou em outra área do funcionamento
individual.
 Neste exemplo, é possível utilizar o reforçamento
positivo sob a forma de elogios pelo terapeuta e pelos
outros significativos, nas seguintes situações:
(a) Quando o paciente usa a resposta fisicamente
incompatível com o hábito, mostrando resistência ao
impulso;
(b) Quando é observada qualquer melhoria na aparência,
mesmo mínima, devido ao crescimento dos fios ou à
cicatrização.
12
 É importante selecionar cuidadosamente tanto o
reforçador como o comportamento que se vai reforçar,
considerando que o que constitui um reforçador para um
indivíduo não será necessariamente para outro.
(RANGÉ, 2001)
ECONOMIA DE FICHAS
 Esta técnica também provém dos trabalhos de Skinner
sobre o condicionamento operante.
 Consiste em um sistema de reforçamento no qual se
administram fichas como reforço imediato, que são
posteriormente trocadas por reforços valiosos.
 As fichas são obtidas quando o paciente engaja-se no
comportamento adequado e são retiradas quando ele
engaja-se no comportamento indesejado.
 EXEMPLO: Como desenvolver e utilizar esta
técnica?
(1) O terapeuta define, juntamente com o paciente, os
reforçadores e quantos pontos serão necessários para
trocar as fichas por um determinado reforçador (Ex:
Passeio com os pais e os irmãos no parque – 7 pontos).
(2) O paciente é informado que poderá obter 2 fichas se
não estiver com as mãos nos cabelos ou áreas de risco
quando for observado. E que devolverá 1 ficha se
estiver com as mãos nos cabelos ou áreas de risco
(comportamento indesejável).
13
(3) O paciente inicia a atividade com um certo número de
fichas, para estimulá-lo a envolver-se na atividade.
 Para implementar esta técnica é necessário, muitas vezes,
que haja o envolvimento de uma outra pessoa (ex: os
pais) que terá o papel de observar o comportamento e
entregar as fichas.
(CABALLO, 2007)
14