Afecções da vesícula e vias biliares

Afecções da vesícula e vias
biliares
Mauro Monteiro
Afecções da Vesícula e Vias biliares
Trato Biliar – curiosidades
• Originário do divertículo hepático, que forma ainda fígado e
pâncreas
• Produz-se de 500 a 1200 ml/ dia de bile
• A bile é rica em bicarbonato e sódio; produção estimulada por
secretina, VIP e colecistoquinina
• 10 % de componentes sólidos: sais biliares, lecitinas e colesterol
• Funções dos sais biliares
 Induzir a produção biliar
 Transporte de lipídios
 São reabsorvidos em pool (95%)
• Bilirrubinas
75 % têm origem nas células vermelhas
25 % origem no turnover hepático
Hb
F
í
g
a
d
o
Globinas
Heme
Ferro
Lipossolúveis
Biliverdinas
Indiretas
Afecções da Vesícula e Vias biliares
BI
BD
Canalículos
Glicuronil transferase
Ác. glicurônico
•
Excreção
Pool dos sais biliares
Circulação
Vesícula
Fígado
Circulação
Porta
Excreção urinária
Jejuno
Íleo
cólon
Excreção fecal
Afecções da Vesícula e Vias biliares
Litíase biliar
• 2 mulheres : 1 homem
• 80 % litíases de colesterol // 20 % de pigmentos
• >50% Colesterol + glicoptn + núcleo de bilirrubinato de cálcio
Forty
Incidência
•Idade
•Mulheres
•Obesidade
•Gestações
4F
Female
Fat
Fertility
Fisiopatologia
• Bile supersaturada de colesterol lama biliar estase
• Distúrbios no equilíbrio lecitina-colesterol-sais biliares
• Distúrbio de motilidade vesicular
cálculo
Gravidez e Obesidade
70% fazem lama biliar
1-3% colelitíase
70% da lama desaparece após a gravidez
30% dos cálculos desaparecem após a gravidez
50% dos operados para obesidade fazem lama ou
colelitíase
Coledocolitíase pigmento marrom e Cálculos
pigmentares pretos (cirrose, ileite, fibrose
cística, hemólise crônica)
Afecções da Vesícula e Vias biliares
Complicações das litíases biliares
• Cólica biliar
• Coledocolitíase
Icterícia
• Colecistite aguda
Gangrena
Empiema
Pancreatite
Colangite
Perfuração
• Colecistite crônica
Ca vesícula biliar
• Exceção: Colecistite acalculosa
Infecções
Jejum prolongado
AIDS
Propedêutica das colecistopatias
• História / exame físico
• Exames complementares
Afecções da Vesícula e Vias biliares
História
Icterícia
Hepatomegalia
Dor pós-prandial
Náuseas
Vômitos
Febre
Diabetes
Obesidade
Estrógenos
Irradiação
Epigastralgia
Exame físico
Blumberg +
Murphy +
Vesícula palpável
Exames complementares
Rx abdome
Colecistograma oral
USG vias biliares
Colangiografia
percutânea
TC / USG
Colangiografia endoscópica
(CPRE)
Hemograma
Amilase/lipase
Colangio-ressonância
Colecistite Aguda Calculosa
Fisiopatologia
Obstrução cístico – (edema e ulceração) – PGE2
(Muco)
Lecitinas
Fosfolipase A ativa a lecitina + retrofeedback
Lisolecitinas
Inflamação...
Colecistite Aguda Calculosa
• 90% casos CA
• 65% culturas bile são estéreis
• E.coli , K. pneumoniae e S.
faecalis – 80%
• Anaeróbios(Clostrídeos,
Bacterioides fragilis e
Peptoestreptococcus – 10%
Afecções da Vesícula e Vias biliares
Colecistite aguda
• Quadro clínico: Dor, leucocitose, febre, vesícula palpável
• Resultado da impactação de cálculos na bolsa de hartmann (80%)
• Agravantes: Idade e diabetes mellitus
• Complicações mais graves
Tríade de
Charcot
 Infecção de vias biliares
colangite
 Empiema
colangite supurativa aguda
Pêntade de
 Gangrena / enfisema
Reynolds
 Íleo biliar – OBSTRUÇÃO INTESTINAL
• Tratamento: “ Esfriar” o processo ou cirurgia imediata
 Cirurgia: Colecistectomia laparoscópica, a céu aberto
 Clinicamente: Antibioticoterapia
(ampi+metro+genta)/(cipro+metro)
Antiespasmódicos
Afecções da Vesícula e Vias biliares
Vesícula hidrópica
Afecções da Vesícula e Vias biliares
Necrose de vesícula biliar
Afecções da Vesícula e Vias biliares
Indicações para colecistectomia
• Diabetes mellitus
• Cálculos maiores que 3,0 cm de diâmetro
• Coleperitôneo
• Pancreatite de causa biliar
• Coledocolitíase
• Fístulas biliares / íleo biliar
• Pólipo de vesícula biliar
• Vesícula em porcelana
Diagnóstico diferencial
• Úlcera duodenal
• Pancreatite
• IAM
• Hérnia de hiato
Colecistite Aguda Acalculosa
•
•
•
•
•
•
•
5 a 10% dos casos de CA
HIV – CMV e Criptosporidium
Sepse, hipovolemia,NPT
Pacientes em UTI
Pior prognóstico
Maiores complicações
Diabéticos- Colecistite Emfizematosa
Colecistite Aguda Calculosa
Diagnóstico Diferencial
•
•
•
•
•
•
Úlcera perfurada
Pancreatite Aguda
Apendicite retrocecal/subhepática
Abscesso Hepático
Câncer Vesícula
Outros...
Colecistite Aguda Calculosa
Diagnóstico
•
•
•
•
•
Rx simples – 10 a 20%
US
TC
RNM
Cintilografia
Mirizzi
Coledocolitíase
Colelitíase
Compressão
Colecistite Aguda
Tratamento
• Clínico
• Cirúrgico
Colecistectomia Conv
Colecistectomia Lap
Colecistectomia Parcial – Torek
Colecistostomia(cirúrgica/percutânea)
Colecistite Aguda Calculosa
Complicações
•
•
•
•
•
•
•
Sínd Mirizzi
Ìleo Biliar
Câncer Vesícula
Pancreatite
Colangite Empiema
Peritonite
Sepse
Afecções da Vesícula e Vias
biliares
Complicações pós-operatórias
• Lesões de vias biliares
 Estenoses
 Secções
• Lesões arteriais
iatrogênicas
• Coleperitôneos
• Infecção de ferida
operatória
• Cálculos residuais
HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – 2000
109 - Para o diagnóstico de atresia de vias biliares em um lactente,
além de uma história clínica completa, a melhor alternativa de
exame é:
a) biópsia hepática + cintilografia
b) ultrassonografia + colangiografia retrógrada
c) colangiografia + biópsia
d) ultra-sonografia + ressonância magnética
e) tomografia de abdome + ressonância magnética hepática
UNICAMP - 2000
111 - O exame que diagnostica precocemente a icterícia obstrutiva é:
a) aumento de bilirrubina direta
b) aumento da bilirrubina direta e indireta
c) aumento da fosfatase alcalina
d) aumento de gama-GT
e) ultra-sonografia evidenciando dilatação do trato biliar
SUS - 1999
112 - Qual das complicações de colecistite aguda geralmente
apresenta melhora do quadro agudo conservadoramente?
a) empiema
b) perfuração localizada com abscesso pericolecístico
c) perfuração para víscera oca, com fístula colecistoentérica
d) perfuração livre na cavidade abdominal com peritonite
HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL/SP - 1999
113 - Em relação a colecistite aguda, a afirmativa correta é:
a) a obstrução do ducto cístico é condição essencial para o
desencadeamento do processo
b) comumente o bloqueio da vesícula por epíplon não impede a ocorrência
de peritonite generalizada
c) a infecção por bactérias é a causa primária da colecistite aguda
d) a bactéria mais freqüentemente encontrada na bile vesicular é
Streptococcus fecalis
e) ducto cístico obstruído afasta a existência de coledocolitíase
HNMD - 1999
114 - Sabemos que a colecistoquinina é uma enzima produzida em
glândulas intestinais. Com relação as suas atividades
fisiológicas, podemos afirmar que:
a) sua ação é antagonizada pela pancreazina
b) provoca o relaxamento do esfíncter de Oddi e a contração da vesícula
biliar
c) provoca a contração da vesícula biliar e do esfíncter de Oddi
d) provoca o relaxamento da vesícula biliar e do esfíncter de Oddi
e) sua liberação é estimulada pela presença de alimentos com o jejuno
proximal
HNMD - 1999
115 - A icterícia nos pacientes com coledocolitíase possui as
seguintes características:
a) ocorre com elevação das bilirrubinas acima de 3mg%, à custa da
bilirrubina não-conjugada
b) em geral, surge após episódios dolorosos no andar superior do
abdômen, vômitos e febre acima de 38ºC
c) após seu surgimento, é de longa duração, com elevação progressiva e
não interfere no processo de coagulação
d) em geral, surge silenciosamente, não tendo relação com sintomas
dolorosos, e desaparece espontaneamente
e) em geral, surge após episódios de sintomas dolorosos no abdome,
pode sofrer oscilações e até mesmo desaparecer
HNMD - 1999
116 - Qual é a conduta de escolha em uma gestante no segundo
trimestre de gestação, sabidamente portadora de colelitíase,
que passou a apresentar quadro clínico, laboratorial e ultrasonográfico de colecistite aguda?
a) tratamento clínico com antibióticos de largo espectro, sonda
nasogástrica e hidratação
b) a paciente somente deverá ser submetida a cirurgia de urgência se
apresentar evidências de pancreatite biliar
c) a paciente deverá ser submetida a colecistectomia convencional ou por
videolaparoscopia
d) adotar o tratamento conservador até o terceiro trimestre de gestação
e) interrupção imediata da gestação devido ao risco do desenvolvimento
de complicações
SUS – 1999
117 - Nos pacientes com clínica, exames laboratoriais e ultrasonográficos de colecistite aguda litiásica, em qual das
situações devemos indicar a cirurgia o mais precocemente
possível?
a) paciente obeso
b) paciente com mais de 65 anos de idade
c) paciente com bilirrubinas acima de 5mg%
d) paciente com diabete melito
e) paciente com dores no hipocôndrio direito
UERJ - 1999
118 - Uma paciente de 40 anos previamente assintomática e sem
patologias conhecidas procura o hospital devido a disúria. O
médico que a atende solicita uma ultra-sonografia abdominal,
cuja única alteração é a presença de dois cálculos na vesícula
biliar, cada um com cerca de 1,5cm de diâmetro. A melhor
conduta para este caso é:
a) iniciar ácido ursodeoxicólico
b) prescrever papilotomia endoscópica
c) acompanhar clinicamente a paciente
d) realizar colecistograma oral anualmente
e) indicar litotripsia extracorpórea por ondas de choque