cálculos biliares, cólica biliar, colecistite aguda

CÁLCULOS BILIARES, CÓLICA BILIAR, COLECISTITE
AGUDA
Sinônimos e nomes populares:
Colelitíase, calculose biliar; cólica de vesícula, cólica de fígado, pedra na vesícula.
O que é?
Cálculos biliares
São "pedras" formadas dentro da vesícula ou nos canais biliares.
Cólica biliar
É a dor provocada pela obstrução total ou parcial dos canais que conduzem a bile.
Colecistite aguda
É a inflamação da vesícula biliar provocada, geralmente, por cálculos.
Como se desenvolve?
O fígado fabrica a bile, um líquido amarelado com 85 a 95% de água, que contém,
principalmente, colesterol (não relacionado ao do sangue), lecitina e ácidos biliares.
A bile flui do fígado para o duodeno (primeira porção do intestino delgado) no qual ajuda na
digestão dos alimentos. Uma parte da secreção biliar, no trajeto, primeiramente, entra na
vesícula, sofrendo um processo de concentração.
Quando algum componente da bile sofre uma modificação química ou de quantidade, pode
acontecer a formação e a precipitação de microcristais, na grande maioria das vezes, dentro
da vesícula biliar. Estes vão crescendo pelo acúmulo de novas camadas podendo alcançar
milímetros a centímetros de diâmetro.
Quando a comida sai do estômago para o intestino, a vesícula sofre uma contração reflexa,
liberando a bile lá concentrada. Essa contração e o conseqüente fluxo biliar podem mobilizar
os cálculos. Esses podem trancar no caminho, logo na saída da vesícula ou no primeiro e fino
canal de drenagem, chamado de cístico.
Menos freqüentemente, o cálculo tem dificuldade de passar no canal seguinte, de maior
diâmetro, conhecido por colédoco. Esse traz a bile que vem do fígado e segue até o duodeno,
terminando num tipo de válvula, a Papila de Vater, na qual também a pedra pode ficar
impactada.
Cabe assinalar que em direção desta papila converge o Canal de Wirsung, transportando o
suco pancreático. Isso permite compreender uma parte do mecanismo da inflamação
pancreática reativa (Pancreatite Aguda Biliar) à presença ou à passagem do cálculo biliar
nessa região.
As dificuldades de trânsito dos cálculos através dos canais biliares e a conseqüente obstrução
parcial ou total do fluxo de bile podem determinar a dor da assim chamada cólica biliar.
Os cálculos estão presentes ao redor de 10 a 20% dos adultos entre 35 e 65 anos,
predominando entre as mulheres que estiveram grávidas, as que têm excesso de peso e as
usuárias de hormônios estrógenos e de pílulas anticoncepcionais.
Pessoas com Diabete Melito e Cirrose estão mais sujeitas a ter pedras biliares do que a
população geral.
Existe também, a Colecistite Alitiásica, ou seja, inflamação vesicular sem cálculos. Esta é
infreqüente, em geral aguda, mas de apresentação clínica muito semelhante àquela causada
por cálculo. A causa do quadro tem sido estudada, ressaltando-se a deficiência circulatória
arterial da vesícula biliar.
O que se sente e se observa?
Calcula-se que a metade das pessoas com Colelitíase nada sente ou tem sintomas
indistinguíveis daqueles presentes na Síndrome do Intestino Irritável (SII), na Constipação
Crônica e na Doença Diverticular dos Cólons.
A dor ocorre em 75% dos casos, lembra torcedura, e é o sintoma mais marcante e
freqüente. Aparece na boca do estômago e, na medida em que se intensifica, localiza-se
mais à direita, junto à borda das últimas costelas. Pode ser irradiada para a região dorsal e
para o ombro direito, bem como para o lado esquerdo do abdômen superior, como uma
faixa. Geralmente é de grande intensidade, durando até uma hora nos casos não
complicados; por apresentar altos e baixos, faz-se analogia com cólica.
Náuseas e vômitos acontecem quando a dor está no auge. Cabe o comentário de que os
vômitos podem ser amarelados pela presença de bile refluída para o estômago e não por se
tratar de uma cólica biliar.
Febre representa a associação de inflamação na vesícula. Febre alta com calafrios pode
mostrar concomitância de Colangite, uma infecção dos canais biliares provocada por
bactérias normalmente presentes no duodeno e que, pela obstrução biliar, tem oportunidade
de subir por esses canais.
A icterícia - cor amarelada da área branca dos olhos e da pele - está presente quando há
obstrução, mesmo parcial, do canal biliar principal (coledocolitíase) ou quando se soma uma
infecção, como a acima mencionada. Nesses casos a urina fica escura (colúria), do amarelo
ao marrom, o que pode ser confundido com "urina vermelha de sangue"; ajuda a confirmar
colúria, a cor amarela da espuma que aparece na água do vaso sanitário.
Ao exame clínico, há nítida dor à palpação profunda do quadrante superior direito do
abdômen, principalmente, junto às costelas deste lado, mais ainda durante uma inspiração
profunda. Não é comum, mas ocorre da vesícula estar dilatada a ponto de ser palpável e
dolorosa, sugerindo uma inflamação aguda ou agudizada com possibilidade da formação de
pus, como complicação.
Como o médico faz o diagnóstico?
A confirmação dos elementos clínicos é dada pela ecografia, que mostra os cálculos
vesiculares como imagens brancas continuadas por uma área escura - a sombra acústica.
Se a vesícula estiver inflamada, pode mostrar-se com diâmetro aumentado e suas paredes
podem ter espessura aumentada. Na presença de cálculos no colédoco, pode haver dilatação
deste canal biliar.
O pâncreas, inicialmente pode não demonstrar seu envolvimento por alteração da imagem
ultra-sonográfica. Apesar da fama positiva para certos diagnósticos, observa-se que a
Tomografia Computadorizada é menos diagnóstica que a ultra-sonografia para demonstrar
pedras na vesícula. Já a Colangiografia por Ressonância Magnética proporciona grande
segurança diagnóstica no estudo dos canais biliares e pancreáticos, em casos selecionados.
Os métodos por imagem que mencionamos também permitem diagnósticos diferenciais,
valendo ressaltar os tumores. Eventualmente, dependendo da apresentação clínica do
paciente com dor, cabem exames que verifiquem sintomas origináveis no esôfago, no
estômago e duodeno, no pulmão, pleura e costelas, nos nervos intercostais ou mesmo no
coração.
Exames laboratoriais ajudam a caracterizar as complicações como a inflamação aguda e/ou
infecção, a coledocolitíase, a associação de pancreatite aguda e o envolvimento hepático
secundário.
Como se trata?
A colecistectomia, cirurgia de retirada da vesícula biliar, é o tratamento de escolha e
definitivo.
Até há algum tempo atrás, predominava a idéia de nada fazer se o paciente nada sentir.
Nos dias atuais, até pelo maior conforto da técnica vídeo-laparoscópica há quem indique a
colecistectomia mesmo nos assintomáticos, desde que não haja contra-indicações face à
saúde geral do paciente.
O objetivo de operar mesmo as pessoas sem sintomas é evitar as possíveis complicações
provocadas pela presença de cálculos e a necessidade de cirurgias de urgência.
A mortalidade do método é menor de dois por mil operados e as ocorrências pós-operatórias,
desde dor até infecção operatória, são de simples manejo e de incidência muito rara,
respectivamente.
Problemas técnicos podem obrigar o cirurgião a converter uma cirurgia endoscópica para a
operação convencional ("a céu aberto").
A crise de dor é combatida com analgésicos. Antibióticos são usados na suspeição de
associação inflamatório-infecciosa das vias bile-pancreáticas ou do peritônio.
O tratamento clínico com medicamentos ou por litotripsia extracorporal por ondas de choque
não se tem mostrado resolutivo, além de caros, demorados e com um não desprezível índice
de recorrência.
Um motivo para o pouco sucesso dos métodos não cirúrgicos é que o desaparecimento das
pedras não evita o surgimento de novas, muito menos, curam a colecistite - inflamação da
vesícula - coexistente.
Como se previne?
Não se sabe o por quê da formação dos cálculos biliares. Assim, ainda não se aprendeu a
preveni-la. Alguns medicamentos de uso continuado como as "estatinas", que tratam a
elevação das gorduras sanguíneas, e alguns hormônios femininos estariam implicados na
formação de cálculos.
Entretanto, pela relação risco-benefício em determinados casos, prevalecem as vantagens do
uso das drogas.
Perguntas que você pode fazer ao seu médico
Ter esses cálculos implica em algum risco além da dor?
Posso ficar bom sem cirurgia? Há como desmanchar os cálculos?
Há risco das pedras voltarem após a cirurgia?
A cirurgia pode ser por vídeo (videolaparoscopia)? E "a laser", existe?
O que é colangiografia? Vou fazer isso antes ou durante a cirurgia?
Se for feita cirurgia, vão retirar apenas os cálculos ou toda a vesícula?
Por que dói mais quando como?
Posso me alimentar normalmente depois da cirurgia ou depois da retirada dos cálculos?
Autores: Dr. Cláudio H. Wolff / Dr. Fábio Segal / Dr. Fernando Wolff
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