Rel. Seminario 4

Avaliação pré-operatória e manejo cirúrgico
dos pacientes portadores de problemas
sistêmicos
1) Por quê é tão importante avaliar um paciente
previamente ? Quais são os objetivos dentro de uma
avaliação pré-operatória ?
2) Quais são os objetivos dentro de uma avaliação préoperatória ?
3) Por quê um paciente com alterações sistêmicas deve ser
abordado de maneira diferente ?
Objetivos
1)
2)
3)
4)
5)
Estabelecer um correto diagnóstico.
Compreender condições médicas preexistentes.
Investigar doenças concomitantes desconhecidas.
Prevenir emergências médicas durante o ato cirúrgico.
Controlar o paciente durante o tratamento.
Avaliação pré-operatória
Anamnese (Questionário de saúde + Entrevista)
Exame Clínico (Intra e extra-oral)




Inspeção
Palpação
Percussão
Auscultação
 Sinais Vitais (Pressão arterial, Pulso, Frequência respiratória
e Temperatura)
Exames Complementares
 Imaginológicos
 Laboratoriais
Questionário de Saúde
 Dados biográficos
(Nome, endereço, idade, ocupação, etc)
 Queixa principal
(Relato nas exatas palavras ditas pelo paciente)
 História da doença atual
(Curso da doença em questão)
 História médica pregressa
(Doenças, alergias,
hospitalizações)
uso
regular
 História Social
(Hábitos e estilo de vida)
 História Familiar
(Doenças de cunho hereditário)
de
medicamentos,
Exame Clínico
Abrangerá toda a região maxilofacial, começando com a
aferição dos sinais vitais.
Cabeça/Face
Olhos
Ouvidos
Nariz/Região paranasal
Cavidade Oral
ATM
OBS: O profissional deve estar atento desde o momento
em que o paciente entra no local onde será realizada a
entrevista.
Sinais Vitais




Pressão Arterial
Pulso
Frequência Respiratória
Temperatura
A pressão arterial é aferida por meio de um aparelho chamado
esfigmomanômetro composto por um manguito, uma mangueira
e um dispositivo que ao ser apertado, infla o manguito. O
manguito é colocado no braço do paciente, a 2 cm da fossa
antecubital. A artéria braquial é sentida com 2 dedos (indicador e
médio). Um estetoscópio é introduzido na região onde a
pulsação da artéria é sentida. O manguito é inflado até
220mmHg. O ar é liberado devagar, e no momento em que se
escuta o primeiro ruído é dada a pressão sistólica e o momento
onde os ruídos cessam é dada a pressão diastólica.
O pulso é uma avaliação periférica da frequência e do ritmo
cadíaco. O pulso é aferido com o paciente em repouso, com a
palma da mão voltada pra cima. Com os dedos indicador e médio
apoiando na região do punho, próximos à artéria radial, a
pulsação é contada durante 1 minuto. O pulso poderá ser
classificado quanto à força e ritmo.
A frequência respiratória é facilmente determinada fazendo-se a
contagem da subida e descida do tórax do paciente durante 1
minuto. Convém não informar ao paciente que a frequência
respiratória está sendo medida, porque então ele poderá tentar
alterar o padrão da respiração. É importante também anotar
quaisquer sinais de alteração da qualidade respiratória tais como
chiado, estridor e dificuldade.
A temperatura deve ser tomada em qualquer paciente como
suspeita de infecção. A maneira mais conveniente de executá-la
é usando um termômetro na boca ou na axila. A temperatura
oral normal é de 37º C. Uma temperatura de 37,7º C ou mais é
considerada significativa.
Exames Imaginológicos
Radiografias convencionais
 Intra-bucais (Panorâmica, Periapical, Oclusal, etc)
 Extra-bucais
Tomografia Computadorizada (TC)
 Planejamento em Implantodontia
Ressonância Magnética
 Visualização da ATM (Estruturas moles)
Ultra-sonografia
 Avaliação das glândulas salivares maiores
EXAMES LABORATORIAIS
 Hemograma/Coagulograma
 Glicemia (Diabetes)
 Creatinina (Função renal)
 Uréia (Função renal)
 Cálcio (Hiperparatireoidismo /doenças ósseas)
 Fósforo (Hipoparatireodismo/hipoparatireoidismo)
 Transaminases (Função hepática)
 Fosfatase Alcalina (Função hepática/alterações ósseas)
 CTX (Risco p/ Osteonecrose)
Hemograma
(Série Vermelha) Anemias
 Hematimetria
 Hematócrito
 Volume corpuscular médio
 Hemoglobina corpuscular média
 Concentração de hemoglobina corpuscular média
 RDW % (Índice de anisocitose)
(Série Branca) Infecções
 Leucometria Geral
 Neutrófilos
 Linfócitos
 Monócitos
 Eosinófilos
 Basófilos
A grosso modo o Hemograma traz informações quanto a série
vermelha do sangue (Anemias) e quanto a série branca, ou seja
os leucócitos, que quando estão aumentados indicam processos
infecciosos e alergia na maioria das vezes.
Coagulograma
 Contagem de plaquetas
 Tempo de Sangramento (Aumentado nas coagulopatias e
pacientes em uso de antiagregantes/anticoagulantes)
 Tempo de Ativação da Protrombina (TAP)
(Aumentado em deficiências dos fatores da via extrínseca
da coagulação ou da via comum)
 Tempo de Tromboplastina Parcial (TTP)
(Aumentado em deficiências dos fatores da via intrínseca
da coagulação ou da via comum)
Obs: Índices aumentados podem indicar alterações da função
plaquetária, coagulopatias bem como alterações hepáticas
graves.
Outros Índices (Sangue)







Glicemia em jejum (Diabetes)
Creatinina (Função renal)
Uréia (Função renal)
Cálcio (Paratireóide)
Fósforo (Paratireóide)
TGO (Função hepática)
TGP (Função hepática)
até 99 mg/dl
0,7-1,4 mg/dl
10-20 mg/dl
8,5-10,5 mg/dl
2,5-4,5 mg/dl
10-150 um/ml
6-36 um/ml
 Fosfatase Alcalina (Função hepática/alt.ósseas) 1,5-4,5 U
 CTX (Risco p/ Osteonecrose)
< 150 pg/ml
Parecer Médico
Devem ser solicitados sempre que surgirem dúvidas sobre a
segurança do procedimento cirúrgico proposto e as
condições sob as quais estes devem ser realizados. Em um
parecer médico devem constar:

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



Informações relevantes sobre o paciente
Descrição breve do procedimento proposto
Substâncias a serem utilizadas
Duração
Riscos ?
Contra-indicações/Cuidados especiais ?
Após a realização da Anamnese a partir do questionário de
saúde e entrevista, exame clínico e exames
complementares, o paciente será enquadrado dentro de
uma classificação de saúde. A mais utilizada para isso é a
Classificação ASA (American Society of Anesthesiologists).
Classificação ASA (American Society of Anesthesiologists)
 ASA I: Paciente com saúde normal.
 ASA II: Paciente com doença sistêmica leve ou fator de
risco de saúde insignificante.
 ASA III: Paciente com doença sistêmica grave mas não
incapacitante.
 ASA IV: Paciente com doença sistêmica grave que é uma
ameaça constante à vida.
 ASA V: Paciente moribundo que não se espera que
sobreviva sem a cirurgia.
 ASA VI: Paciente com morte cerebral declarada cujos
órgãos estão sendo removidos com propósito de doação.
MANEJO CIRÚRGICO DOS PACIENTES COM PROBLEMAS
SISTÊMICOS
Desordens Sistêmicas
 Cardiovasculares (Hipertensão, Angina, Infarto do
Miocárdio)
 Respiratórias (Asma, DPOC)
 Renais (Insuficiência Renal, Hemodiálise)
 Hepáticas (Hepatite, Cirrose Hepática)
 Endócrinas
(Diabetes,
Insuficiência
Adrenal,
Hipertireoidismo)
 Radioterapia
 Gravidez (Não constitui estado de doença, mas inspira
cuidados e considerações especiais)
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES
Hipertensão Arterial
Consiste no aumento crônico da pressão sanguínea de causa
desconhecida.
 Normal: 120/80 mmHg
 Controlada: até 140/90 mmHg
 Leve: 140-160/90-105 mmHg
 Moderada: 160-170/105-115 mmHg
 Grave: 170-190/115-125 mmHg
 Maligna: 190+/125+ mmHg, associada a sintomas do sist.
Nervoso como cefaléia, turvamento da visão e alterações
do estado mental)
Hipertensão leve a moderada (Sistólica > 140 Diastólica >
90 mmHg)
1. Recomendar que o paciente procure um médico clínico
para tratamento médico da hipertensão.
2. Monitorar a pressão do paciente a cada visita e nunca
exceder a administração de adrenalina em 0,04mg durante
cada sessão.
3. Utilizar o protocolo de redução de ansiedade (sedação
consciente ou venosa)
4. Evitar alterações posturais bruscas nos pacientes que
fazem uso de drogas que provocam vasodilatação.
5. Evitar a administração intravenosa de drogas que
contenham sódio.
Angina Pectoris
Consiste na obstrução do suprimento arterial ao miocárdio pelo
estreitamento progressivo ou espasmo de uma ou mais artérias
coronárias.
 Estável: Provocada pelo esforço, aliviada em repouso.
 Instável: Dor em repouso ou aumentando em frequência.
 Leve: Até 1 episódio/mês (Estável)
 Moderada: Até 1 episódio/semana (Estável)
 Grave: Crises diárias (Instável)
1. Consultar o médico do paciente.
2. Utilizar o protocolo de redução de ansiedade. (sedação oral
ou venosa)
3. Manter drágeas de Isordil 5mg ao alcance e utilizar como
pré-medicação se necessário.
4. Administrar oxigênio suplementar.
5. Assegurar anestesia profunda.
6. Monitorar os sinais vitais.
7. Limitar a quantidade máxima de adrenalina utilizada
(máximo de 0,04mg)
8. Manter contato verbal com o paciente ao longo do
procedimento monitorando suas reações.
Infarto do Miocárdio
O infarto do miocárdio ocorre quando a isquemia resultante da
discrepância entre a demanda e o suprimento de oxigênio para a
musculatura do coração resulta em morte celular.
Obs: Procedimentos cirúrgicos devem ser adiados em pacientes
com histórico de infarto do miocárdio a menos de 6 meses.
1. Consultar o médico do paciente
2. Adiar cirurgias eletivas para depois de 6 meses
após o infarto.
3. Verificar se o paciente faz uso de anticoagulantes
(Aspirina, Varfarin, etc)
4.Utilizar o protocolo de redução de ansiedade.
(Sedação venosa ou oral)
5. Administrar oxigênio suplementar.
6. Proporcionar anestesia local profunda.
7. Monitorar os sinais vitais e manter contato verbal.
8. Limitar o uso de adrenalina a 0,04mg.
ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS
Asma
A asma envolve o estreitamento episódico das vias aéreas
menores, produzindo síbilos e alterações da frequência
respiratória como resultado de estimulação química, infecciosa,
imunológica ou emocional.
1. Adiar o tratamento até que a asma esteja bem controlada e
o paciente não tenha sinais de infecções no trato
respiratório.
2. Utilizar o protocolo de redução de ansiedade, mas evitando
o uso de depressores respiratórios.
3. Manter um inalador contendo broncodilatador em local
acessível.
4. Evitar o uso de antiinflamatórios não-esteroidais em
pacientes susceptíveis.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
A doença pulmonar obstrutiva crônica geralmente é
causada pela exposição prolongada a agentes irritantes
como por exemplo a fumaça do tabaco, com sintomas de
tosse crônica que produz grande quantidade de secreção e
infecções do trato respiratório.
1. Adiar o tratamento até que a função pulmonar tenha
melhorado e o tratamento seja possível.
2. Utilizar o protocolo de redução de ansiedade, evitando o
uso de depressores respiratórios.
3. Se optar por administrar oxigênio suplementar, utilizar a
dose em fluxo lento.
4. Evitar manter a posição deitada da cadeira.
5. Manter um inalador contendo broncodilatador em local
acessível.
6. Monitorar os sinais vitais.
7. Agendar consultas com o paciente para o final da tarde a
fim de permitir a eliminação de secreções.
ALTERAÇÕES RENAIS
Insuficiência Renal Crônica
Pacientes com Insuficiência renal crônica frequentemente
são hipertensos, podendo possuir tempo de sangramento
aumentado, além de serem possíveis usuários de
anticoagulantes e portadores de hepatopatias.
1. Evitar o uso de drogas que dependam do metabolismo ou
excreção renal. Modificar a dose se necessário.
2. Evitar o uso de drogas nefrotóxicas tais como AINEs.
3. Marcar o procedimento cirúrgico para o dia seguinte à
diálise.
4. Consultar o médico acerca do uso de antibióticos
profiláticos.
5. Monitorar os sinais vitais.
6. Considerar a realização de teste para Hepatite B antes do
tratamento. Tomar precauções, caso não possa realizar a
sorologia para hepatite.
ALTERAÇÕES HEPÁTICAS
Insuficiência Hepática
O paciente com dano hepático grave, resultante de
doenças infecciosas ou abuso de álcool requer
considerações especiais devido a possíveis alterações na
coagulação sanguínea pela inibição dos fatores da
coagulação dependentes da vitamina K e trombocitopenia.
1. Descobrir a causa do problema hepático; se a causa for
hepatite B, tomar as devidas precauções.
2. Evitar o uso de drogas que exijam metabolização ou
excreção hepáticas.
3. Investigar os pacientes com doença hepática grave para
desordens de sangramento, com contagem de plaquetas,
TAP, TTP e Tempo de Sangramento.
ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS
DIABETES
O Diabetes Melittus é causado pela subprodução de
insulina, pela resistência dos receptores da insulina nos
órgãos periféricos aos efeitos da insulina ou por ambos.
Diabetes Melittus Tipo I: Insulino-dependente (Mais
comum em jovens)
Diabetes Melittus Tipo II: Não Insulino-dependente (Mais
comum em adultos +40 anos)
Obs: O grande problema do Diabetes é a possibilidade de
um choque hipoglicêmico durante o ato cirúrgico que pode
ocorrer rapidamente.
1. Adiar a cirurgia se o diabetes não estiver bem controlado.
2. Agendar as consultas para o início da manhã. Dividir o
atendimento em consultas curtas se possível.
4. Orientar o paciente a se alimentar normalmente antes
da consulta.
5. Utilizar o protocolo de redução de ansiedade.
6. Monitorar os sinais vitais.
7. Manter contato verbal com o paciente durante o
procedimento.
8. Estar atento para os sinais de hipoglicemia (hipotensão,
fome, sonolência, sudorese, taquicardia, alteração de
humor).
INSUFICIÊNCIA ADRENAL
A insuficiência adrenal pode ser causada por doenças no
córtex adrenal ou pelo uso crônico de corticosteróides. Nos
pacientes com este quadro, a capacidade de produzir
corticosteróides endógenos em um momento de estresse e
ansiedade é consideravelmente diminuída, aumentando as
chances de síncopes, hipotensão e febre durante o
procedimento cirúrgico.
Obs: Um indivíduo que recebeu 20mg de hidrocortisona ou
equivalente por 2 semanas ou mais há no máximo um
período de 1 ano é considerado suprimido.
Se o paciente faz uso frequente de corticosteróides:
1. Utilizar o protocolo de redução de ansiedade.
2. Monitorar os sinais vitais.
3. Instruir o paciente a dobrar a dose usual na véspera da
cirurgia e no dia seguinte.
4. No segundo dia pós-operatório, orientar o paciente a
retornar a dose usual de costicosteróide.
Se o paciente não está em uso, mas recebeu no mínimo
20mg de hidrocortisona ou equivalente por 2 semanas ou
mais no último ano:
1. Utilizar o protocolo de redução de ansiedade.
2. Monitorar os sinais vitais.
3. Instruir o paciente a tomar 60mg de hidrocortisona no dia
anterior e na manhã da cirurgia.
4. Nos 2 primeiros dias de pós-operatório, a dose deve ser
reduzida e nos 3 dias subsequentes par a 20mg. A
administração pode ser suspensa no 6º dia pós-operatório.
HIPERTIREOIDISMO
O Hipertireoidismo consiste na produção excessiva de
hormônio tireoidiano. As manifestações precoces desta
produção em excesso incluem sudorese, taquicardia,
palpitações, perda de peso e instabilidade emocional. Os
pacientes podem frequentemente desenvolver exoftalmia
(aumento dos olhos).
1. Adiar a cirurgia até que a disfunção da tireóide esteja bem
controlada.
2. Monitorar os sinais vitais antes, durante e após a cirurgia.
3. Limitar a quantidade de adrenalina utilizada durante a
anestesia.
RADIOTERAPIA
Pacientes que estão ou que tenham sido submetidos a
radioterapia na região da cabeça e do pescoço em um
período de 5 anos não deverão ser submetidos a cirurgia
com exposição de osso, devido ao risco de
osteorradionecrose. Podem estar presentes sintomas
como:
 Xerostomia
 Mucosite (Ardência bucal/Feridas)
 Cáries rampantes
 Osteorradionecrose
GRAVIDEZ
Embora não seja um estado de doença, a gravidez ainda é
uma situação na qual são necessárias considerações
especiais quando existe a necessidade de cirurgia oral,
especialmente quanto ao período de gravidez melhor para
a realização de procedimentos e medicações que devem
ser evitadas.
1. Se possível, realizar a cirurgia após o parto. Se for
necessário, realizar o procedimento no 2º trimestre de
gravidez.
2. Evitar radiografias dentárias. Se for necessário, utilizar
filmes de sensibilização rápida e vestir a paciente com
avental de chumbo adequado.
3. Evitar o uso de drogas com potencial teratogênico.
4. Evitar manter o paciente na posição deitada na cadeira
odontológica.
Drogas que possuem potencial teratogênico:
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Aspirina e outros AINEs
Carbamazepina
Corticosteróides
Benzodiazepínicos
Morfina
Fenobarbital
Prometazina
Tetraciclinas
Propoxifeno
BISFOSFONATOS
 Marx em 2003 descreveu pela primeira vez na literatura
científica artigo sobre Osteonecrose dos Maxilares Induzida
pelo uso de Bisfosfonatos (OMIB).
 Os bisfosfonatos são drogas que interferem no mecanismo
de remodelagem e vascularização óssea. São muito
utilizados para o tratamento de osteoporose, doença óssea
de Paget, mieloma múltiplo e metástases ósseas.
 A OMIB pode ocorrer em pacientes que fazem uso de
bisfosfonatos por via oral ou venosa e que por algum
motivo houve exposição óssea. (cirurgia, próteses mal
adaptadas, tórus e exostoses, etc)
 Um paciente com OMIB é definido como aquele que está
ou esteve em tratamento com bisfosfonatos, apresentando
exposição óssea na região maxilofacial, sem possuir
histórico de radioterapia em cabeça e pescoço.
OBS: Pacientes que fazem uso de bisfosfonatos por via oral
ou que fizeram uso dentro de um período de 6 meses ou
por via venosa por um período dentro de 3 anos são
propensos a desenvolverem Osteonecrose dos Maxilares.