Parecer técnico n°08 - Transplante e glomerulopatia

SES-MT/CPFT
Parecer nº 08/Março
2015
PARECER TÉCNICO
Tratamento das glomerulopatias e Transplante Renal em Adultos e Crianças
RESUMO
A secretaria de Saúde do Estado de Mato Grosso, através da via judicial, prática
clínica e Portaria n° 172/2010/GBSES tem se submetido a dispensar medicamentos que
não fazem parte do elenco do Sistema Único de Saúde (SUS) ou aqueles que, embora
integrem a assistência terapêutica do SUS, teham sido solicitados para situações alheias
às preconizadas nos protocolos clínicos, consistindo o uso off-label.
O presente parecer técnico teve como objetivo analisar os medicamentos
inerentes à demanda supracitada, para o tratamento das glomerulopatias e transplante
renal no que diz respeito à disponibilidade no SUS e indicação formal.
O estudo concluiu que das tecnologias analisadas, parte estão no SUS e os
demais não tiveram suas candidaturas a incorporação na Relação Estadual de
Medicamentos (RESME-MT) aceitas por se tratar de uso off-label
Palavras chaves: síndrome nefrótica, doença renal crônica, transplante renal, tratamento,
avaliação.
1
1-Das condições clínicas abordadas
1.1-Glomerulopatias
De acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrologia, as glomerulopatias ou
“glomerulonefrites”, são doenças que acometem os glomérulos renais, além de outros
elementos responsáveis pela ultrafiltração do plasma. São doenças variadas, algumas de
natureza aguda; outras de curso crônico; umas de caráter inflamatório, outras não;
algumas tratáveis, outras não. São chamadas de primárias, as glomerulopatias
originadas nos rins e acomete apenas esses órgãos, recebem o nome de secundárias,
quando causadas por outras doenças, como diabetes, hepatites, doenças autoimunes,
dentre outras.1
Nota-se um aumento das glomerulopatias no Brasil e no mundo, sendo a
glomerulonefrite a principal causa da insuficiência renal em 30%-60% dos pacientes
eleitos para tratamento dialítico, na Ásia e Oceania. Na Europa e nos Estados Unidos,
esse valor está entre 10%-15%.2 Durante a admissão para diálise realizada no Brasil e
Uruguai, cerca de 20% dos pacientes recebem o diagnóstico de glomerulonefrite. 2 A
nefropatia por IgA é a glomerulopatia mais diagnosticada em províncias européias, com
incidência de 1,9 paciente/ano/100.000 habitantes na Holanda e 2,7 pacientes/
ano/100.000 na França, já a glomerulopatia membranosa é a segunda mais prevalente
nessa população.3
As glomerulopatias devem ser diagnosticas precocemente de forma a serem
tratadas adequadamente para que não haja a progressão para insuficiência renal crônica
terminal. 1
1.2-Transplante renal
Transplante é a transferência de células, tecidos ou órgãos vivos de um doador a
um receptor com a intenção de manter a integridade funcional do material transplantado
no receptor. Seu grande limitador é a rejeição, a qual pode ser mediada por reação
2
celular e/ou humoral. O uso de drogas imunossupressoras tem por objetivo o controle
deste fator.4
De acordo com dados recentes da Associação Brasileira de Transplantes de
Órgão, o transplante renal tem demonstrado crescimento desde o ano de 2007, tendo
atingido em 2014 um crescimento de 3,7%. Tal incremento se deu à custa do transplante
com doador falecido que cresceu 4,7%, enquanto o transplante com doador vivo
diminuiu 22% de 2008 a 2013 e estabilizou-se em 2014. Entretanto, o transplante com
doador vivo parente caiu 2,4% e o com doador vivo não parente passou de 4,8% para
6,9%, um aumento preocupante de 43,3%. Dois estados realizaram mais que 50
transplantes renais por milhão de população-pmp (RS e SP) e dois realizaram mais que
40 com doador falecido (RS e SC), enquanto que, em apenas um estado (PR), a taxa de
transplantes com doador vivo ultrapassou 15 pmp.5
Em Mato Grosso no ano de 2014, a necessidade anual estimada de transplante
renal foi de 182 casos. A mesma base de dados informa ainda que, desde o ano de 2010
não há realização de transplante renal no Estado em questão. 5
A transplantação renal permite que o doente se liberte de algumas das restrições
impostas pela diálise e se apresenta como uma modalidade terapêutica que faculta uma
melhor qualidade de vida e uma maior esperança de vida. 4
2-Pergunta de avaliação
O Sistema Único de Saúde (SUS) fornece tratamento farmacológico para
Glomerulopatias e Transplante Renal capazes de substituir aqueles medicamentos
demandados na prática clínica (no âmbito do estado de Mato Grosso), na Portaria nº
172/2010/GBSES e nas decisões judiciais?
3
3-Da tecnologia analisada
Os medicamentos abaixo foram listados de acordo com a prática clínica de especialistas em Nefrologia do Estado de Mato Grosso,
demandas judiciais e administrativas do Sistema Único de Saúde/MT
QUADRO 1. AVALIAÇÃO DA DEMANDA 6,7
Medicamento
Prednisona 5 e 20mg comprimido
Metilprednisolona 500mg amp
Hidrocortisona 100mg amp
Uso terapêutico para o
qual o medicamento foi
solicitado
Glomerulopatias e
transplante renal
Glomerulopatias e
transplante renal
Glomerulopatias e
transplante renal
Clorambucil 2mg comprimido
Glomerulopatias
Ciclofosfamida 50mg drágea
Glomerulopatias
Disponibilidade no SUS
Componente Básico da
Assistência Farmacêutica básica
(CBAF)
Componente especializado
Componente Básico da
Assistência Farmacêutica básica
(CBAF)
Não disponível
Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica-CEAF
(não disponível para este uso
terapêutico)
Tacrolimo 1mg e 5mg cápsula;
Tacrolimo de 5mg/ml amp
Glomerulopatias e
transplante renal
4
Informações
adicionais
Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica-CEAF
Off-label para
glomerulopatias
Off-label para
glomerulopatias
Micofenolato de mofetila 500mg comprimido
Glomerulopatias e
transplante renal
Micofenolato de sódio 360mg comprimido
Glomerulopatias e
transplante renal
Everolimo 0,5mg,0,75mg,1mg comprimido
Transplante renal
Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica-CEAF
(disponível apenas para
transplante renal)
Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica-CEAF
(apenas para transplante renal)
Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica-CEAF
Ciclosporina 25mg; 50mg ou 100mg cápsula e 100mg/ml
sol. Oral.
Glomerulopatias e
transplante renal
Muromonabe CD3 (Orthoclone OKT3) 5mg/ 5ml frascoampola
Imunoglubulina 0,5mg; 1mg; 2,5mg; 3mg; 5mg e 6mg
ampola.
glomerulopatias e
transplante renal
Transplante renal
Timoglobulina 25mg/ 0,5ml frasco-ampola.
Transplante renal
Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica-CEAF
Medicamento disponível em
âmbito hospitalar
Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica-CEAF
5
Medicamento disponível em
âmbito hospitalar
Off-label para
glomerulopatias
Off-label para
glomerulopatias
4-Metodologia utilizada
Para a análise da demanda de medicamentos descritos no quadro 1, item 3
utilizamos as seguintes passos:
Passo 1: O bulário eletrônico da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA) foi consultado para identificar a indicação de bula de cada droga e se
constatou que os medicamentos, Clorambucil 2mg comprimido; Ciclofosfamida 50mg
drágea; Micofenolato de mofetila 500mg comprimido e Micofenolato de sódio 360mg
comprimido, não possuem indicação de bula para a situação clinica solicitada, a saber,
glomerulopatias. Portanto se inserem na definição de uso off-label o que desencorajou o
estudo pormenorizados de tais drogas. 7 O termo “off-label” refere-se a medicamentos
prescritos de forma diferente daquela orientada na bula, ou seja, indicações não
aprovadas pela agência reguladora do País em questão, no caso do Brasil, a Agência
Nacional de Vigilância Sanitária(ANVISA). De acordo com esta agência, o uso offlabel não é proibido, no entanto, o médico deve estar consciente de que recai sobre o
prescritor a responsabilidade a respeito de possíveis efeitos colaterais decorrentes do
uso não aprovado do medicamento ou até mesmo a ineficiência do tratamento
proposto.8
Passo 2: A RENAME 2014 foi a ferramenta utilizada para se averiguar a
disponibilidade ou não dos medicamentos aqui discutidos junto ao Sistema Único de
Saúde (SUS). Os medicamentos Prednisona 5 e 20mg comprimido, Metilprednisolona
500mg amp, Hidrocortisona 100mg amp, Tacrolimo 1mg e 5mg cápsula, Tacrolimo de
5mg/ml amp, Everolimo 0,5mg, 0,75mg, 1mg comprimido, Ciclosporina 25mg; 50mg,
100mg cápsula e 100mg/ml sol. Oral e Imunoglubulina 0,5mg; 1mg; 2,5mg; 3mg; 5mg ,
Micofenolato de sódio 360mg comprimido e Micofenolato de mofetila 500MG
comprimido, integram o elenco de medicamentos disponibilizados pelo SUS. O acesso a
algumas destas drogas são realizados por intermédio do Componente Básico da
Assistência Farmacêutica CBAF, outras, através do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica- CEAF (vide quadro 1 ).6
Passo 3: Em consulta a RENAME 2014, foi verificado que as drogas,
muromonabe CD3 (Orthoclone OKT3) 5mg/5ml frasco-ampola e Timoglobulina 25mg/
6
0,5ml frasco-ampola fazem parte da Relação
Nacional de Medicamentos de Uso
Hospitalar no SUS. Destacamos que, esta sessão da rename é composta apenas por
medicamentos que integram os procedimentos financiados pelas autorizações de
Internações Hospitalares (AIHs). 6
Passo 4: identificação dos medicamentos referendados em protocolos.
Foram considerados os seguintes protocolos:
-Protocolo
e
Diretrizes
Terapêuticas.
Transplantes
Renais-Tratamento
Imunossupressor. Portaria SAS/MS nº 666, de 17 de julho de 2012.4
- Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Síndrome Nefrótica Primária em
Crianças e Adolescentes. Portaria N 459, de 21 de maio de 2012.2
- Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Síndrome Nefrótica Primária em
Adultos. Portaria N 1320, de 25 de novembro de 2013. 9
5- Conclusão
Da análise da demanda aqui apresentada contraposta com o tratamento
medicamentoso proposto pelo SUS (por intermédio dos protocolos clínicos e diretrizes
terapêuticas que abordam glomerulopatias e transplante renal) conclui-se que dizem
respeito a drogas que já são parte do elenco do SUS ou se enquadram no conceito de
uso off-label.
A Comissão Permanente de Farmácia e Terapêutica de Mato Grosso entende que
sob uma perspectiva coletiva, o fornecimento de medicamentos que configuram uso off
label pode ser classificado como precipitado, uma vez que não há estudos comprovando
eficácia e segurança para uma determinada indicação; fato este que desfavoreceu a
idealização de um estudo aprofundado destes casos.
Desta forma, esta equipe de revisão técnica, com o intuito de otimizar o
tratamento e proporcionar melhores resultados, sugere a promoção de um trabalho de
divulgação dos protocolos clínicos aqui analisados entre os profissionais de saúde uma
vez que, tais documentos estabelecem critérios de diagnóstico, fluxogramas de
7
tratamento bem como, mecanismos de controle, acompanhamento e informação aos
pacientes.
6-Referências
1- Sociedade Brasileira de Nefrologia. Glomerulopatias. [internet]. Disponível em:
http://www.sbn.org.br/publico/glomerulopatias. Acesso em: 23/03/2015.
2- Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Síndrome Nefrótica Primária em Crianças e Adolescentes.
3- Bahiense-Oliveira M, Malafronte P. Epidemiologia das glomerulopatias. In:
Barros RT, Alves MAR, Dantas M, Kirsztajn GM, Sens YAS, editores.
Glomerulopatias: patogenia, clínica e tratamento. 2. ed. São Paulo: Sarvier; 2006,
p. 55-63.
4- Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas.
Transplantes Renais-Tratamento Imunossupressor.
5- Associação Brasileira de Transplantes de Órgão. transplante. Dados referentes ao
ano
de
2014.
[internet].
Disponível
em:
http://www.abto.org.br/abtov03/Upload/file/RBT/2014/rbt2014-lib.pdf. Acesso:
23/03/2015.
6- Brasil. Ministério da Saúde. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais no
âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). RENAME 2014. [internet].
Disponível
em:
http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-
ministerio/principal/secretarias/sctie/daf.Acesso em: 25/03/2015.
7- Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. ANVISA. Bulário Eletrônico
2014.
Disponível
em:
http://portal.anvisa.gov.br/wps/content/Anvisa+Portal/Anvisa/Inicio/Medicament
os/Assunto+de+Interesse/Bulas+e+Rotulos+de+medicamentos/Como+acessar+o
+Bulario+Eletronico+-+Cidadao+-+Profissionais
8- Brasil. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. ANVISA. Registro de
medicamentos. Como a Anvisa vê o uso off label de medicamentos. [internet].
Disponível
em:
http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/registro/registro_offlabel.htm.
em: 25/03/2014.
8
Acesso
9- Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da
Síndrome Nefrótica Primária em Adultos.
Conflito de interesse
A equipe de revisão técnica declara não ter nenhum conflito de interesse com relação ao
medicamento aqui estudado.
Coordenação do trabalho: Comissão Permanente de Farmácia e Terapêutica do
Estado de Mato Grosso (CPFT-MT).
Equipe de trabalho:
Dorlene Goes Fernandes; Fernando Augusto Leite de Oliveira; Helder Cássio de
Oliveira; Ivo Antônio Vieira; Kelli Carneiro de Freitas Nakata; Lucí Emilia Grzybowski
de Oliveira; Luisa Daige Marques; Maria Luisa Trabachin; Neyres Zínia Taveira de
Jesus; Sabrina Monteiro Tosoncin da Silva.
Revisão Técnica: Kelli Carneiro de Freitas Nakata; Luisa Daige Marques; Sabrina
Monteiro Tosoncin da Silva.
Consultor Técnico: Ivo Antônio Vieira.
9