Uma Forma Rara de Estenose Tricúspide!

101
Internacional Journal of Cardiovascular Sciences. 2015;28(5):xx-xx
RELATO DE CASO
Uma Forma Rara de Estenose Tricúspide!
Unusual Form of Tricuspid Stenosis!
Ana Rita Pereira Alves Ferreira, Sofia Lazaro Mendes, Rui Martins, Silvia Monteiro, Mariano Pego
Universidade Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra – Hospitais de Universidade de Coimbra – Serviço de Cardiologia A – Coimbra –
Portugal
Resumo
Estenose tricúspide, em casos raros, pode ser induzida pelos eletrodos do marca-passo. Relata-se o caso de paciente
de 72 anos que, em 1982, realizou um procedimento de ablação cirúrgica para a síndrome de Wolf-ParkinsonWhite. O procedimento foi complicado por um bloqueio atrioventricular completo, evoluindo para implante de
marca-passo definitivo. Em 1992, por infecção da bolsa do marca-passo, o gerador foi removido e tentada a extração
dos eletrodos, sem sucesso. O acompanhamento do paciente foi perdido até novembro de 2014, quando foi
admitido por vários episódios de síncope e insuficiência cardíaca direita. Diagnosticada estenose tricúspide e o
procedimento cirúrgico escolhido como tratamento.
Palavras chave: Estenose da valva tricúspide; Marca-passo artificial; Insuficiência cardíaca
Abstract (Full texts in English - www.onlineijcs.org)
Tricuspid stenosis, in rare cases, can be induced by pacemaker electrodes. We report the case of a 72-year-old patient who, in 1982,
underwent surgical ablation procedure for Wolf-Parkinson-White syndrome. The procedure was complicated by complete
atrioventricular block, evolving into permanent pacemaker implantation. In 1992, due to pacemaker pocket infection, the generator
was removed and extraction of the electrodes was attempted without success. The patient follow-up was lost until November 2014,
when he was admitted for several episodes of syncope and right heart failure. Tricuspid stenosis was diagnosed and surgery was
chosen as treatment.
Keywords: Tricuspid valve stenosis; Pacemaker, artificial; Heart failure
Introdução
A estenose tricúspide (ET), cuja maioria é de origem
reumática, raramente é observada em países
desenvolvidos, embora ainda encontrada nos países em
desenvolvimento 1. Outras causas de obstrução ao
esvaziamento do átrio direito são incomuns e incluem
atresia tricúspide congênita, tumores do átrio direito, que
podem produzir um quadro clínico sugerindo ET
rapidamente progressiva e síndrome carcinoide2.
Raramente a obstrução à entrada do ventrículo direito
pode ser causada por fibrose endomiocárdica,
vegetações da valva tricúspide, tumores cardíacos ou
por eletrodos do marca-passo. Curiosamente, tem
havido relatos de caso de estenose tricúspide sem
insuficiência valvar associada, a maioria deles pacemaker
lead-induced3.
Relata-se um caso de ET funcional grave por intensa
fibrose e calcificação dos eletrodos do marca-passo. O
Correspondência: Ana Rita Pereira Alves Ferreira
Rua Primeiro de Maio, 11 – Requião – 4770-454 – Vila Nova de Famalicão, Portugal
E-mail: [email protected]
DOI:
Artigo recebido em 15/07/2015, aceito em 24/08/2015, revisado em 14/10/2015.
102
Ferreira et al.
Estenose Tricúspide
paciente foi admitido no hospital por insuficiência
cardíaca direita e bloqueio atrioventricular, com
indicação de marca-passo definitivo.
Relato do caso
Relata-se o caso de um homem de 72 anos que, em 1982,
na Suíça, realizou um procedimento de ablação
cirúrgica para a síndrome de Wolf-Parkinson-White.
O procedimento foi complicado por bloqueio
atrioventricular total, tendo sido implantado marca-passo
definitivo. Em 1992, em Portugal, o paciente foi internado
devido a uma infecção e necrose da bolsa do marca-passo
e seus fios. Durante o tempo de internação, o gerador foi
removido e tentada a extração dos fios
do marca-passo definitivo, sem sucesso,
ABREVIATURAS E
ACRÔNIMOS
tendo permanecido no interior do
ventrículo direito. O acompanhamento
•ET – estenose tricúspide
do paciente foi perdido após a alta
•VT – valva tricúspide
hospitalar.
Em novembro de 2014, o paciente foi admitido na sala
de emergência devido a vários episódios de síncope,
edemas dos membros inferiores, diminuição da diurese
e ascite. Ao exame físico apresentava distensão das veias
jugulares, sopro sistólico e diastólico grau II/VI de baixa
frequência, hepatomegalia, ascite e edema de membros
inferiores estendendo-se à parte superior da coxa. O
eletrocardiograma mostrava bloqueio trifascicular com
alguns períodos de bloqueio atrioventricular total.
Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(5):xx-xx
Relato de Caso
A radiografia de tórax revelou cardiomegalia e dois fios
de marca-passo no interior do ventrículo direito
calcificados (Figura 1). A ecocardiografia transtorácica
mostrou a dilatação atrial direita, fios do marca-passo
calcificados aderentes à valva tricúspide (VT), produzindo
uma estenose funcional grave (área funcional 0,9 cm2 e
média de gradiente de 6 mmHg) e insuficiência ligeira,
sem outras alterações significativas (Figura 2). Foi
realizada ecocardiografia transesofágica para melhor
caracterizar a morfologia da VT. Esta revelou dois fios de
um marca-passo nas cavidades cardíacas direitas, um deles
extremamente calcificado e aderente à valva tricúspide,
causando estenose grave. A angiografia coronariana foi
realizada não apresentando doença da coronária.
Figura 1
Radiografia de tórax evidenciando cardiomegalia e
dois fios de marca-passo no interior do ventrículo
direito calcificados.
Figura 2
Ecocardiografia transtorácica evidenciando dilatação atrial direita, fios do marca-passo calcificados aderentes à valva
tricúspide, produzindo uma estenose funcional grave.
O paciente foi transferido para o setor de cirurgia
cardiotorácica, onde a valva tricúspide foi substituída
por uma prótese biológica e um sistema de marca-passo
epicárdico foi implantado. Durante a cirurgia foi
observada uma VT muito dismórfica, com abertura
extremamente reduzida e fibrose pronunciada e
Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(5):xx-xx
Relato de Caso
calcificação ao longo do curso do eletrocateter. O restante
do tempo de internação decorreu sem novos eventos e
cinco meses após a cirurgia o paciente estava assintomático,
e a prótese biológica apresentava função normal.
Discussão
A forma mais frequente de ET é a reumática e normalmente
está associada a outros doenças valvulares1,2. O presente
caso ilustra uma forma muito rara de ET, com apenas
alguns casos relatados na literatura. Os mecanismos
descritos são obstrução de entrada do ventrículo direito
por vários marca-passos (neste caso, por dois eletrodos)
e fibrose secundária a traumatismo mecânico, associado
aos sistemas endocárdicos, à perfuração ou laceração dos
folhetos tricúspide, ou de adesão entre os loops
redundantes e tecido de válvula. O dano endotelial
resultante desencadeia uma série de eventos locais,
incluindo a inflamação crônica, fibrose, calcificação e em
alguns casos a estenose da válvula, sendo este último
mais raro. Na maioria dos casos, ET foi associada com
mais do que um fio a atravessar a valva3,4. O tempo entre
a implantação do marca-passo e desenvolvimento inicial
dos sintomas variou entre 7-33 anos5. No presente caso,
o início dos sintomas ocorreu 22 anos depois.
Existem alguns tratamentos descritos na literatura: em
alguns casos foram a tratamento médico3, em outros a
substituição cirúrgica ou plastia valvar cirúrgica e, em
Ferreira et al.
Estenose Tricúspide
menos casos a angioplastia com balão. Plastia da valva
tricúspide percutânea pode ser uma alternativa
terapêutica para a cirurgia em casos de ET pura, sem
qualquer outra valvulopatia concomitante4. No caso
relatado, a válvula tricúspide era muito calcificada e
dismórfica e optou-se pelo tratamento cirúrgico para o
paciente.
A ET induzida pelos fios do marca-passo é uma
complicação crônica do implante de marca-passo que
pode ocorrer mais frequentemente do que é suspeitado
clinicamente, e pode se tornar ainda mais comum, devido
ao número crescente de dispositivos cardíacos
implantados atualmente. O diagnóstico deve ser sempre
considerado em pacientes com insuficiência cardíaca
direita e eletrodos presentes nas cavidades cardíacas
direitas. A conduta terapêutica deve ser individualizada,
incluir uma equipe multidisciplinar e considerados ainda
os desejos do paciente.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
O presente estudo não está vinculado a qualquer programa de
pós-graduação.
Referências
1.
2.
3.
Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of
the European Society of Cardiology (ESC); European Association
for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS); Vahanian A, Alfieri O,
Andreotti F, Antunes MJ, Barón-Esquivias G, Baumgartner H, et
al. ESC Guidelines of the management of valvular heart disease
(version 2012). Eur Heart J. 2012;33(19):2451-96.
Bonow R, Mann DL, Zipes DP, Libby P, eds. Braunwald’s
Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 9th ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011.
Ribeiro H, Magalhães P, Ferreira C, Baptista A, Margato R,
Carvalho S, et al. [Pacemaker lead-induced tricuspid
4.
5.
stenosis: a report of two cases]. Rev Port Cardiol.
2012;31(4):305-8.
Rama-Merchan JC, Arribas-Jimenez A, Martin-Moreiras J,
Garcia-Fernandez E, Cruz-Gonzalez I. Pacemaker lead-related
tricuspid stenosis successfully treated with percutaneous
balloon valvuloplasty guided by 3D echocardiography. Rev
Port Cardiol. 2014;33(11):739.e1-3.
Rosenberg Y, Myatt JP, Feldman M, Carpenter AJ, Bauch T,
Restrepo CS, et al. Down to the wire: tricuspid stenosis in the
setting of multiple pacing leads. Pacing Clin Electrophysiol.
2010;33(5):e49-52.
103