Orientações na profilaxia da varicela em ambiente - HUCFF

Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar
CCIH/HUCFF/UFRJ
Agosto 2013
ORIENTAÇÕES NA PROFILAXIA DA VARICELA EM AMBIENTE HOSPITALAR
A varicela é uma doença altamente contagiosa e a sua prevenção é fundamental no ambiente
hospitalar. O HUCFF possui uma crescente população de pacientes imunossuprimidos com elevado risco
para o desenvolvimento de formas graves e disseminadas de varicela. Além disso, o adulto
imunocompetente pode apresentar formas mais graves da doença quando se compara com o quadro
usualmente benigno da criança. Menos de 5% dos casos de varicela acometem indivíduos com mais de 20
anos, entretanto, mais de 50% dos óbitos se concentram nessa faixa etária.
Vários surtos de varicela já foram descritos no meio hospitalar, portanto, é imprescindível o rápido
diagnóstico do paciente com varicela ou herpes zoster disseminado. O paciente deve ser colocado
imediatamente em precauções de contato (luvas de procedimento e capote de mangas longas) e para
aerossol (filtro respiratório–NIOSH N95-“health care particulate respirator”) em um quarto privativo. Antes
disto ser possível, colocar máscara cirúrgica no paciente para reduzir o risco de transmissão. Indivíduos
não imunes para varicela, expostos ao paciente fonte, devem ser rapidamente identificados para a
administração da profilaxia. A assistência do paciente com varicela se realizada por profissionais de saúde
imunes, não é necessário o uso de máscara. Caso o profissional de saúde não seja imune, deve-se utilizar
a máscara N95. Em ambos os casos, a precaução de contato deve ser respeitada, visto que o profissional
pode carrear a varicela através do contato ocasionando transmissão cruzada. A transmissão do vírus
ocorre de pessoa a pessoa, pelo contato direto ou por secreções respiratórias (disseminação aérea de
partículas virais/aerossóis) e, raramente, através de contato com lesões. Também pode ser transmitida
indiretamente, por objetos contaminados com secreções de vesículas e membranas mucosas de pacientes
infectados. O período de transmissibilidade varia de 1 a 2 dias antes da erupção até 5 dias após o
surgimento do primeiro grupo de vesículas, ou até a transformação de todas estas em crostas. A vacina
contra varicela é segura e protege contra o adoecimento ou desenvolvimento de forma grave da doença
em 95% dos vacinados.
Portanto, nossa recomendação é que todo profissional de saúde susceptível seja
rotineiramente vacinado contra varicela.
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Indivíduos imunes: são aqueles com passado de varicela ou herpes zoster, vacinação para varicela (2
doses) ou comprovação sorológica (IgG) de imunidade por adoecimento ou vacinação. Esses indivíduos
não necessitam receber profilaxia antivaricela.
Conduta após exposição de risco ao vírus da varicela
1- Identificação do paciente fonte:
•
Pacientes com quadro de varicela ou herpes zoster disseminado (> 20 lesões fora do dermátomo)
ou acometimento > 2 dermátomos;
•
Herpes zoster localizado em paciente imunossuprimido (transplantados, pacientes com câncer,
pacientes em uso de citostático, corticóide e infecção pelo HIV);
•
Exame do material da vesícula demonstrando células gigantes multinucleadas (método de
Tzanck);
2 - Identificação dos indivíduos com exposição de risco no ambiente hospitalar e indicação de
vacinação:
Todo indivíduo (tabela 1) com passado desconhecido ou negativo para varicela, sem vacinação ou
com sorologia negativa para varicela com exposição de risco têm indicação de receber a profilaxia
(vacina ou imunoglobulina). Exposição de risco é definido como contato direto com exposição de
gotículas (face a face por pelo menos 5 minutos) ou que tenha freqüentado a enfermaria ou setor
contíguo que compartilha a mesma ventilação (exposição por aerossol, por ex. enfermaria em frente ao
posto de enfermagem) do paciente fonte por um período >1h.
As primeiras lesões cutâneas surgem preferencialmente no tronco, e se não forem detectadas, o
diagnóstico poderá ser retardado.
O paciente não imune exposto pode ser potencialmente transmissor do vírus por um período de 7
a 21 dias após a exposição. Na impossibilidade de receber alta hospitalar, esse paciente deve
permanecer em precauções respiratórias (aerossol) por este período de transmissão. Para os
indivíduos que receberam imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHAV) este período deve se
estender para 28 dias.
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Tabela 1- Indivíduos potencialmente expostos à varicela no ambiente hospitalar e situações em que
deve ser indicada a vacina contra a Varicela de acordo com Centro de Referências de
Imunobiológicos especiais (CRIE).
•
•
•
•
•
•
•
Médicos, equipe de enfermagem, alunos, estagiários, outros profissionais de saúde (transporte,
nutrição, fisioterapia);
Familiares suscetíveis à doença que estejam em convívio comunitário ou hospitalar com
imunocomprometidos
Pessoal de limpeza;
Pacientes na mesma enfermaria e seus acompanhantes;Na situação de internação do paciente em
outro setor (p.ex. emergência) também investigar os contactantes nas últimas 48 h antes do
diagnóstico.
Pacientes imunocomprometidos (leucemia linfocítica aguda e tumores sólidos em remissão, pelo
menos, 12 meses), desde que apresentem resultado maior ou igual a 1.200 linfócitos/mm3, sem
radioterapia; caso esteja em quimioterapia, suspendê-la por 7 dias antes e 7 dias depois da
vacinação.
Pessoas candidatos a transplante de órgãos (fígado, rim, pulmão e outros órgãos sólidos), pelo
menos 3 semanas antes do ato cirúrgico
Suscetíveis à doença, imunocompetentes, no momento da internação em enfermaria onde haja
caso de varicela.
Indicação de imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHAV):
Deve ser utilizada no máximo até 96 horas após ter ocorrido o contato; de preferência o mais
precocemente possível.
• Menores de 6 meses de idade (em caso de surto);
• Recém-nascidos de mães na quais a varicela surgiu nos últimos 5 (cinco) dias de gestação ou nos
2 dois) primeiros dias após o parto;
•
Mulheres grávidas;
•
Crianças/adultos imunocomprometidos (leucemia, câncer, corticóide em elevadas doses ou outro
imunossupressor).
Indicação de aciclovir:
•
A profilaxia com aciclovir para crianças 80 mg/kg/dia, até 800 mg 4 vezes ao dia por 5 dias e para
adultos 800 mg 5 vezes ao dia por 5 a 7 dias, exceto gestantes é uma opção alternativa e mais
barata ao uso da VZIG e pode ser iniciado durante a segunda semana após exposição (7 a 14
dias);
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•
A indicação de vacinação persiste para o indivíduo que recebeu o aciclovir na ausência de
soroconversão ou adoecimento após a exposição.
Limpeza do quarto :
Após a alta do paciente, para proceder à limpeza e para a liberação do quarto do isolamento
respiratório, aguardar pelo menos 1h para o quarto com filtro HEPA ligado, mantendo as portas e janelas
fechadas. Para o quarto sem filtro HEPA aguardar pelo menos 2h mantendo as portas fechadas e as
janelas abertas.
Tabela 2- Recomendações para prevenção da transmissão da varicela no ambiente hospitalar
Imunidade
Herpes zoster
Se localizado:
precauções de contato
Profissionais de até as lesões secarem
saúde são
imunes (1) à
Se disseminado (4):
varicela
quarto privativo e
precauções de contato
Varicela
Quarto privativo com porta fecha e precauções de contato (6)
até as lesões secarem, não é necessário o uso de filtro
respiratório N95.
Herpes zoster disseminado ou localizado em paciente imunossuprimido (5) e
varicela:
Profissionais de
saúde não
imunes para
varicela
• Precaução para aerossol (respirador particulado N95) em quarto privativo com porta
fechada (2).
• Precauções de contato (luvas e capote de mangas longas).
• Iniciar a profilaxia após exposição de risco (3).
(1) Imunidade contra varicela: a) passado de varicela; ou b) comprovação de imunização com duas
doses da vacina antivaricela, com intervalo > que 1 mês entre as doses; ou c) comprovação de sorologia
positiva para varicela.
(2) Quarto privativo com portas e janelas fechadas com ventilação com pressão negativa (>6 trocas do ar
por hora) e filtro HEPA ligado. Mesmo durante a ausência do paciente no quarto é fundamental que a porta
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permaneça fechada e que o indivíduo não imune use o respirador para entrar no quarto. No quarto sem
filtro HEPA manter janelas abertas e ar refrigerado desligado e portas fechadas.
(3) Exposição de risco: a) contato com paciente fonte face a face por mais que 5 min. b) permanência por
mais de 1h no mesmo ambiente ou ambiente próximo com a mesma ventilação do paciente fonte. O
profissional de saúde não imune não deve assistir o paciente com varicela ou zoster disseminado.
(4) Herpes zoster disseminado: acometimento > a 2 dermátomos.
(5) Herpes zoster localizado em paciente imunossuprimido (aids, transplantados, quimioterapia,
pulsoterapia etc): 1- Em enfermarias com pacientes imunossuprimidos ⇒ manter as precauções
respiratórias e contato até as lesões secarem.
2- Em enfermaria sem pacientes susceptível ou imunossuprimido: ⇒ após 24h de uso de aciclovir
(10-12 mkg IV 8/8h ou 800mg VO 5X ao dia por 7 dias) e na ausência de disseminação da doença, é
possível proceder como zoster localizado (retornar para enfermaria, retirando a precaução respiratória ⇒
manter as lesões cobertas e precauções de contato até as lesões secarem.
(6) Precaução de contato: termina quando todas lesões estiverem secas ou com crostas, geralmente 5
dias no imunocompetente. O período de transmissão no imunossuprimido pode ser mais prolongado.
Tabela-3 Recomendações para vacinação e uso de imunoglobulina humana antivaricela-zoster
(IGHAV) em pacientes, acompanhantes e profissionais de saúde não imunes à varicela após
exposição de risco ao vírus no ambiente hospitalar
Após
exposição de
risco
Zoster
•
Varicela
Iniciar vacinação em 3 dias após a exposição (possivelmente até 5 dias após),
exceto quando contra indicado (1)
Indivíduos
não imunes
•
Vacina para indivíduos > 12 anos: 2 doses de 0,5ml por via SC na região
deltóide, segunda dose com intervalo de 4 a 8 semanas (2) (3).
•
Se o paciente permanecer hospitalizado, colocá-lo em precauções para aerossol
em quarto privativo do 70 ao 210 dia após a exposição. Os acompanhantes não
imunes expostos não devem permanecer no hospital pelo mesmo período.
•
Pacientes imunossuprimidos ou mulheres grávidas com exposição de risco
devem receber a imunoglobulina (VZIG) em 96h (4), neste caso as precauções
se prolongam para 28 dias.
•
VZIG -125U para cada 10kg (625U dose máxima), dose única via IM.
(1) A vacina está contra-indicada em mulheres grávidas, em pacientes imunossuprimidos, em uso de
corticóide ou salicilatos em doses elevadas e pacientes com tuberculose ativa sem tratamento.
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(2) Profissionais de saúde mesmo após a vacinação devem ser monitorados quanto ao aparecimento de
sinais e sintomas de adoecimento, tais como febre, manifestações no trato respiratório superior e
exantema, para imediato afastamento do trabalho.
(3) A soroconversão ocorre em 99% após a segunda dose da vacina, portanto, não está indicado a
rotineira confirmação da presença do anticorpo após a vacinação.
(4) Indivíduos com passado negativo para varicela freqüentemente são imunes e em 70 a 90% dos
casos podem apresentar sorologia positiva para varicela. Se a realização da dosagem do anticorpo no
indivíduo exposto estiver disponível num prazo de 48h (ideal) ou inferior a 96h (prazo máximo), a
desnecessária e onerosa administração da VZIG pode ser evitada.
Informações sobre a vacina
Vacina antivaricela (Varivax): A vacina é constituída por vírus vivo atenuado.
Prazo para a administração: ⇒ 3 dias (possivelmente por um prazo maior que 05 dias) após a
exposição.
Dose conforme a idade:
• De 12 meses a 12 anos ⇒- dose única 0,5 ml SC.
• >12 anos ⇒ 2 doses (0,5ml) com intervalo de 4 a 8 semanas.
Local e via de administração ⇒ região deltóide, via subcutânea.
Contra-indicações: gravidez, infecção por HIV e pacientes imunossuprimidos.
• Para se evitar a neutralização do vírus vivo atenuado da vacina, indivíduos só devem recebê-la num
prazo superior a 5 meses após a administração de sangue, plasma, imunoglobulina ou VZIG.
• Indivíduos com história de anafilaxia a neomicina e gelatina não devem receber a vacina.
• Efeitos adversos da vacina: febre, hiperemia, induração, edema, dor, febre, exantema variceliforme
localizado (2 dias após) na região da injeção e exantema generalizado (>2 semanas).
Recomendações após o uso da vacina:
• Evitar o uso de salicilatos por 6 semanas após a vacinação.
• Interromper o uso de corticóide por pelo menos um mês antes de vacinar.
• A vacina pode interferir na leitura do PPD. Portanto, se necessário, recomenda-se à realização do teste
tuberculínico 4 a 6 meses após a vacinação.
• Segundo o fabricante a mulher deve aguardar um prazo de 3 meses para engravidar.
• Indivíduos com tuberculose ativa não tratada não devem receber a vacina.
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• Indivíduos vacinados devem ser informados quanto ao possível risco de transmissão do vírus da vacina.
Esta situação deve ser particularmente considerada para os vacinados que desenvolvem o exantema e
que terão contato com mulheres grávidas não imunes ou imunossuprimidos. O risco de transmissão do
vírus vivo atenuado da vacina é baixo, não sendo, portanto, uma contra-indicação para seu uso, pois o
benefício da vacina supera o risco potencial. Segundo o fabricante da vacina, o período para se evitar
contato com indivíduos com elevado risco de infecção é de 6 semanas ou mais após a vacinação.
Conservação da vacina:
•
A vacina deve ser conservada congelada numa temperatura entre 150C a 200C negativos. A
vacina deve ser usada imediatamente após a reconstituição e desprezada se não utilizada em 30
min.
Imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHAV).
•
Ampola 125U (1,25mL)
•
Dose 125U por cada 10kg de peso, IM, dose máxima 625 U.
•
Prazo máximo para a aplicação: 96h.
•
Conservar na temperatura de 2 a 80C.
• Para a liberação da imunoglobulina é necessário:
1- Data de nascimento
2- Peso
3- Endereço
4- Telefone residencial
5- Diagnóstico
6- Indicação da VZIG
7- Isopor com gelo e tremômetro para transporte em temperatura de 2 a 80C
Local para obtenção da vacina e imunobiológicos
Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais
Hospital Municipal Rocha Maia
Rua General Severiano, 91 – Botafogo
Tel: 2275.6531 / 2295.2295 Ramal: 203
- Horário de Funcionamento:
08:00 as 17:00 horas de segunda à sexta-feira
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