hemorragia digestiva baixa

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Dr. Luiz Alberto Costa
Hemorragia digestiva baixa (HDB) é o sangramento agudo originário de
lesão intestinal situada abaixo do ângulo de Treitz.
É evento menos freqüente que a hemorragia digestiva alta, acometendo
preferencialmente indivíduos idosos, com idade média ao redor dos 60 anos.
Em 90% dos casos o sangramento cessa espontaneamente em 48 horas. A
mortalidade é variável, em algumas séries pode chegar a 20%.
Em 8% até 12% dos pacientes com HDB a origem do sangramento não será
demonstrada, apesar de investigação diagnóstica exaustiva.
INCIDÊNCIA e PREVALÊNCIA
A taxa de incidência anual da HDB é de 20-27 casos/100.000, ocorrendo
com maior freqüência no sexo masculino. A HDB parece também aumentar com a
idade (verifica-se > 200 vezes da terceira à nona década de vida). Isto ocorre, de
modo geral, devido ao aumento da incidência de diverticulose e angiodisplasia com
o passar dos anos. A taxa de mortalidade global da HDB é menor que 5%. Os
episódios hemorrágicos resolvem-se na forma espontânea em 80% dos casos, da
mesma forma que a HDA. A hemorragia recorrente acontece em 25% dos
pacientes cujo sangramento havia cessado.
ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA
A hemorragia diverticular e a angiodisplasia são as duas causas mais
freqüentes de HDB aguda. As hemorróidas e a neoplasia de cólon são responsáveis
pelas causas mais comuns de HDB crônica.
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
DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON
Sangramento ocorre em 15% a 40% dos pacientes com Doença Diverticular
dos Cólons (DDC) em sua forma hipotônica e pode ser volumoso em 5% desses
pacientes.
É a causa mais freqüente de HDB em adultos.
A maioria das HDB se origina no cólon direito, onde as ectasias vasculares e
até 90% dos divertículos que sangram estão localizados. Isso presumivelmente
decorre de sua parede serem mais finas que as do cólon esquerdo. O sangramento
de divertículo decorre da lesão da artéria da vasa recta. Inflamação diverticular em
geral não está presente.
O risco de ressangramento em DDC atinge 30% após o primeiro episódio e
até 50% após o segundo.

ANGIODISPLASIAS
As angiodisplasias constituem a causa mais freqüente de HDB aguda
importante e de perda de sangue lenta e intermitente. As lesões angiodisplásicas
são em geral múltiplas, com menos de 5mm de diâmetro, e envolvem
primariamente o ceco e o cólon direito. A maioria das ectasias vasculares é de
lesões degenerativas associadas ao envelhecimento. Dois terços dos pacientes com
angiodisplasias de cólon têm mais de 70 anos de idade. O diagnóstico definitivo é
difícil, pois o sangramento ativo poucas vezes é identificado e também porque
essas lesões parecem ser comuns nos idosos, sem história concomitante de
hemorragia significativa. O diagnóstico pode ser firmado por colonoscopia ou
angiografia.

DOENÇA HEMORROIDÁRIA
As hemorróidas e fissuras anais representam as causas mais freqüentes de
HDB intermitente de pequeno volume. O diagnóstico baseia-se na história clínica
característica, com sangramento vermelho vivo no papel higiênico ou junto das
fezes, devido ao esforço defecatório. Uma história semelhante pode ser obtida de
pacientes com hemorragia causada por fissuras anais, porém nesses casos a dor é
uma característica constante.
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
NEOPLASIAS BENIGNAS E MALIGNAS
As neoplasias benignas e malignas do cólon são lesões freqüentes que
ocorrem de forma predominante no idoso. A hemorragia de grande porte, causada
por pólipo ou carcinoma de cólon, é pouco comum. O diagnóstico pode ser feito
através de colonoscopia ou enema opaco.
 QUANTO AO VOLUME DE PERDAS:
Varia desde a passagem de fezes entremeadas com sangue vivo à franca
enterorragia, associada a sinais de instabilidade hemodinâmica tais como palidez,
taquicardia, extremidades frias e hipotensão arterial.
Os pacientes que sangram em pequena quantidade e que, geralmente o
fazem de forma intermitente (ou crônica), não têm necessidade de internação.
Para esses pacientes as suspeitas diagnósticas de afecção orificial, pólipo distal ou
ainda o câncer do cólon e reto são etiologias mais prováveis.
Os
pacientes
que
sangram
moderadamente
toleram
investigações
diagnósticas complexas e muitas vezes morosas. Outros, entretanto, apresentamse com sangramento volumoso, maciço e exsangüinarão se conduta médica
adequada não for imediatamente instituída.
Etiologias de HDB com comprometimento hemodinâmico
Divertículo
40%
Ectasia vascular
30%
Colite
21%
Neoplasia
14%
Afecção anorretal
10%
HDA
11%
Afecções do Intestino Delgado
9%
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Hemorragia digestiva baixa
Causas conforme o grupo etário
Adolescentes e adultos jovens
Adultos após os 60 anos
Divertículo de Meckel
Divertículos
Doença inflamatória intestinal
Ectasia vascular
Pólipos
Pólipos
Neoplasias
Doença Inflamatória Intestinal
CONDUTA DO SERVIÇO
 Sangramento de pequeno volume (hematoquezia), misturado com fezes,
sem alteração no número de evacuações e pacientes que apresentam
sangramento na evacuação.
 Todos devem ser abordados com anamnese, exame físico completo. O
toque retal é mandatório para comprovar se há ou não sangue no reto,
fato incomum na patologia orificial, além de investigar a presença de
doença no reto.
 É importante a realização de retossigmoidoscopia, para afastar doença no
intestino distal.
 Sangramento moderado ou volumoso.
 O paciente deverá ser internado para estudo e tratamento.
 O primeiro passo é a estabilização hemodinâmica, obtendo veia calibrosa
para expansão volêmica e coleta de exames laboratoriais. Deverão ser
seguidos
os
passos
clássicos
para
o
tratamento
da
hipovolemia
decorrente de sangramento.
 Sondagem vesical para controle de hidratação e balanço hídrico.
 Sondagem nasogástrica diagnóstica: O aspirado bilioso é sugestivo de
ausência de sangramento digestivo alto, se o aspirado for escuro será
necessária a realização de EDA.
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 Procedimentos para a localização da origem do sangramento:
 Anuscopia: deve sempre ser realizada, permite o diagnóstico de afecção
do canal anal. Não necessita de preparo intestinal.
 Colonoscopia: é o procedimento diagnóstico de escolha e desde que o
ritmo de sangramento permita o preparo intestinal. Tem alta acurácia no
diagnóstico. Essa sensibilidade no diagnóstico atinge 80%, porém
depende da experiência do examinador.
 Cintilografia com hemácias marcadas com Tecnécio (Tc99m): tem
maior sensibilidade do que arteriografia mesentérica para o diagnóstico
de sangramento. Pode detectar sangramentos com fluxo de até 0,1 ml /
min. A meia-vida desse traçador permite a obtenção de imagens por até
24 h após a injeção. A sensibilidade dessa técnica atinge 98%. O erro no
diagnóstico do local correto de sangramento pode ocorrer em até 60%,
devido à dificuldade de definir o momento correto de obtenção da
imagem, bem como a possibilidade de migração das hemácias marcadas
na luz intestinal nos dois sentidos, sendo essa a maior desvantagem do
método.
 Arteriografia: indicada quando o sangramento é volumoso o suficiente
para contra-indicar o preparo de cólon para a colonoscopia ou após a
cintilografia. Necessita volume de sangramento entre 0,5 e 1 ml/min,
possui sensibilidade de 10% e a taxa de complicação de 2%. Falso
negativo pode decorrer de vasoespasmo ou coágulo. Quando positiva
permite diferenciar sangramentos arteriais dos venosos. Uma contraindicação é a insuficiência renal, pela nefrotoxicidade do contraste. A
terapia com vasopressina no tronco mesentérico pode ser utilizada. A
embolização pode levar ao infarto intestinal, sendo, portanto indicado
para casos de alto-risco cirúrgico.
 Enteroscopia: indicada em 5% dos casos de HDB nos quais a origem do
sangramento não foi encontrada após os procedimentos habituais. Pode
ser realizada no intra-operatório.
 Cápsula Endoscópica: quando disponível, pode ajudar na identificação
do local de sangramento e orientar a terapêutica. Seu custo ainda é
elevado.
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 TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
 Métodos de hemostasia de lesões:
 Gold ou BICAP-probe (eletrocoagulação bipolar);
 Injeção submucosa de adrenalina em solução de 1:10 000;
 Hemostasia com Hemoclips;
 Eletrocoagulação monopolar ;
 Coagulação com laser e plasma de argônio.
 TRATAMENTO CIRÚRGICO
 É necessário em 10 a 25% dos pacientes com HDB.
 Indicação cirúrgica: As variáveis que isoladamente ou em associação
favorecem a indicação de cirurgia de urgência são:
 Tipo sanguíneo raro;
 Politransfusão (necessidade de 2000ml de hemoderivados em 24h) e
persistência de sangramento por 72h;
 Idade superior a 60 anos;
 Incapacidade de determinar a origem do sangramento;
 Insucesso no tratamento do sangramento por terapia endoscópica ou
arteriografia;
 Ressangramento;
Obs: Uma vez indicada cirurgia pela gravidade do sangramento (sem definição
quanto à origem do sangramento) a opção pela tática cirúrgica poderá ser:
 Presença de sangue somente no cólon e delgado limpo: considerar a
indicação de colectomia total e íleo-reto anastomose;
 Sangue no delgado, em paciente em que se descartou HDA: optar por
clampear diferentes níveis do delgado e abertura de janelas para tentar
localizar fonte do sangramento e ressecção mais econômica.
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RESUMO ESQUEMÁTICO DE CONDUTA
HDB
maciça
Exame proctológico
Tratamento
apropriado
EDA
Tratamento
apropriado
Resultados
inconclusivos
Colonoscopia
Tratamento
apropriado
Resultados
inconclusivos
Radioisótopo
Sangramento
cessa
Resultados
inconclusivos
Sangramento
persiste
Angiografia
Tratamento
apropriado
Laparotomia
exploradora
Ressecção
segmento
Colectomia
total
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Gut 2001; 48: 753
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