PRS DIT 001 TERMODECONSENTIMENTOE SCLARECIDO

TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
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Clínica:
Biópsia Percutânea de Mama
Radiologia
OBJETIVO DO DOCUMENTO:
O objetivo deste documento é explicar o que é a localização a biópsia percutânea de lesões mamárias guiada
por ultrassonografia ou mamografia e informar sobre os seus riscos.
PARA QUE SERVE A BIÓPSIA GUIADA PELA ULTRASSONOGRAFIA OU PELA MAMOGRAFIA?
O procedimento solicitado pelo seu médico, tem com objetivo retirar fragmentos do nódulo ou das
calcificações identificados na mamografia ou na ultrassonografia para tentar esclarecer se a lesão é benigna
ou maligna.
DESCRIÇÃO TÉCNICA DO PROCEDIMENTO:
- Identificação do nódulo ou calcificação pelo médico radiologista através da mamografia ou da
ultrassonografia.
- Limpeza da pele.
- Anestesia da pele.
- Introdução da agulha de biópsia.
- Confirmação do posicionamento do fio através de imagens, que estarão disponíveis para o médico
solicitante.
- Disparo da agulha de biópsia e retirada do fragmento. O número de disparos é determinado no momento do
exame.
- Colocação do material em um frasco com líquido que tem como objetivo conservar o material até a sua
análise pelo patologista.
- Curativo local e orientações gerais após o procedimento.
Observação: Podem ocorrer insucessos, ou seja, o material pode não ser satisfatório ou o resultado ser
duvidoso, sendo necessário repetir a biópsia ou realizar a biópsia cirúrgica.
RISCOS:
- Reação alérgica ao anestésico local.
- Hematoma pós-procedimento.
- Infecção local.
- Formação de pneumotórax (ar entre o pulmão e a parede torácica), por punção da cavidade torácica.
- Durante o procedimento, devido à ansiedade da paciente, pode ocorrer queda de pressão, sudorese,
palidez e sensação de desmaio, sendo que o tratamento adequado geralmente realizado dentro da sala de
exame, com repouso, oxigênio e soro fisiológico venoso.
PRS DIT 001
TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
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Biópsia Percutânea de Mama
- Decorrente das complicações acima, muito raramente pode ocorrer a morte, independentemente das
medidas corretivas que forem tomadas.
As paciente de maior risco são aquelas que fazem uso de drogas anticoagulantes, devido ao risco de
sangramento, e pacientes hiperintensas que não usaram o medicamento no dia do procedimento.
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO:
Declaro que li ou foram lidas para mim as informações contidas neste documento antes de assinar este termo
de consentimento. Declaro que fui informado sobre as inconveniências, riscos, benefícios e eventos adversos
que podem ocorrer em consequência do procedimento e que as compreendi.
Autorizo de forma livre a realização do procedimento de biópsia de fragmento guiada por ultrassonografia ou
mamografia. Considero-me suficientemente esclarecida, pois as explicações em palavras apropriadas foram
fornecidos a mim, a um familiar ou ao responsável legal.
Sugerimos que retorne ao Hospital Felício Rocho em caso de complicações ou dúvidas.
Considerando o artigo 22 do Código de Ética Médica (Resolução CFM 1931/2009) e os artigos 6o III e 39o VI
da Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), que garantem ao paciente informação sobre seu estado
de saúde:
Eu,_____________________________________________________________________,
residente
no
endereço _____________________________________________________, documento de identidade
número__________________________, com _______anos de idade na presente data, estando em pleno
gozo de minhas faculdades mentais, declaro para os devidos fins que fui previamente informado pelo(a)
médico(a), Dr(a)______________________ CRM___________ de forma clara sobre a finalidade, os
benefícios, e os riscos do procedimento a que vou me submeter, bem como sobre as suas eventuais
complicações. Caso necessário, autorizo a tomada de providências para solucionar qualquer intercorrência
em função do procedimento realizado. Assim sendo, ( ) AUTORIZO ( ) NÃO AUTORIZO a realização do
referido procedimento e, para tanto, assino o presente documento na presença de testemunhas. No caso de,
no futuro, tornar-me incapaz de tomar decisões sobre minha saúde, indico como meu representante:
Belo Horizonte, ______ de ______________________ de 20 ____, Hora: ___:___
___________________________________
Assinatura do paciente / Responsável
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Assinatura / Carimbo do médico responsável
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Testemunha
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Testemunha
CPF:
CPF:
RG:
RG:
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