EDMILSON CÉSAR SALES SANTOS INALOTERAPIA EM TERAPIA

EDMILSON CÉSAR SALES SANTOS
INALOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA:
UMA REVISÃO DE LITERATURA
Campinas/SP
2012
EDMILSON CÉSAR SALES SANTOS
INALOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA:
UMA REVISÃO DE LITERATURA
Projeto de pesquisa apresentado como requisito
parcial, para trabalho de conclusão do mestrado
profissionalizante pela sociedade brasileira de
terapia intensiva, sob orientação da enfermeira
Regina Célia Sales Veríssimo.
Campinas/SP
Maio / 2012
INTRODUÇÃO
A terapia inalatória é hoje uma das principais armas terapêuticas no
tratamento de doenças respiratórias. Sua administração no tratamento de
doenças pulmonares tem sido priorizada por permitir a aplicação direta das
medicações às vias aéreas. Isso acontece através de um aerossol, que é um
grupo de partículas sólidas ou líquidas que se encontra em suspensão em
forma de gás, sendo essa terapia também chamada de aerossolterapia ou
inaloterapia (FILHO et al, 2004, SANTOS et al, 2010, e MUCHÃO E FILHO,
2010).
Os Nebulizadores tem como objetivo a umidificação das vias aéreas e
do muco brônquico, sua efetividade depende diretamente das características
físicas envolvidas na geração de aerossóis, os aspectos clínicos individuais do
paciente, bem como sua cooperação (SANTOS et al, 2010).
Existem, basicamente, três tipos de dispositivos inalatórios para
administração de micropartículas sob a forma de nebulização para a árvore
brônquica e/ou alvéolos, são eles: os nebulizadores convencionais, os
inaladores de pó seco e os inaladores pressurizados dosimetrados com
espaçadores ou câmara de suspensão (FILHO E MUCHÃO, 2009, MOURA,
CAMARGOS e BLIC, 2002, CHONG NETO et al, 2005 e SANTOS et al, 2010).
Cada dispositivo de inalação requer técnicas específicas para a
liberação de partículas na região intrapulmonar adequada, devido dependência
direta da deposição pulmonar dessas partículas, que podem ser influenciada
pelo dispositivo utilizado, por características anatômicas, idade, processo
patológico instalado, padrão respiratório, formula e técnica de inalação
utilizada, como também os fatores psicológicos também interferem na
deposição final. (SANTOS et al, 2010, RIZZO MCV e SOLÉ D, 2006 e
MUCHÃO E FILHO, 2010).
Os fatores acima citados podem alterar o tamanho das partículas,
afetando diretamente o local onde se depositarão. Sabe-se que quando são
maiores se depositam nas vias aéreas superiores e partículas menores
chegam aos alvéolos, mas depois são expiradas (MUCHÃO E FILHO, 2010).
OBJETIVO
Revisar os artigos mais relevantes das técnicas utilizadas e os fatores
que interferem terapêutica inalatória para melhor deposição pulmonar.
MATERIAL E MÉTODO
O estudo foi elaborado de forma qualitativa - descritiva, a partir de uma
revisão bibliográfica da literatura em artigos científicos da base de dados
Biblioteca
Regional
em
Medicina
–
BIREME
(http://regional.bvsalud.org/php/index.php) no período de 1998 a 2011,
utilizando a estratégia de pesquisa dos Descritores em Ciências da Saúde
(DeCS): terapia por inalação, nebulizadores e vaporizadores, deposição
pulmonar e inalação de aerossol. Foram selecionados artigos que a técnica
utilizada e os fatores que interferiram na terapêutica inalatória.
Mecanismo de Deposição Pulmonar
Para a inalação de aerossóis é necessário ter uma deposição pulmonar
no local adequado, para isso é preciso entender os mecanismos básicos que
regem esse evento, são eles: impactação inercial, sedimentação gravitacional e
difusão. A impactação inercial é altamente dependente do fluxo inspiratório,
quando baixos facilitam a deposição na periferia dos pulmões e se altos ficam
na via aérea superior, mecanismo ideal para as partículas maiores que 3-5 μm.
(MUCHÃO E FILHO, 2010)
A sedimentação gravitacional reflete o efeito da gravidade sobre
partículas, o qual não é influenciado pela inércia, atingindo basicamente
aquelas menores que dois μm, afetando também as maiores sob condições de
baixo fluxo inspiratório. Uma pausa inspiratória de 5 a 10 segundos maximiza
esse mecanismo, aumentando a penetração das partículas nas vias aéreas
distais. O baixo volume corrente, a relativamente baixa a capacidade vital e
residual funcional e os ciclos respiratórios mais curtos de lactentes prejudicam
esse mecanismo. (MUCHÃO E FILHO, 2010)
A difusão afeta partículas tão pequenas que sua movimentação é
influenciada basicamente pelo movimento Browniano, resultando tanto em
colisão, quanto covalescência destas contra a estrutura das vias aéreas e com
outras partículas. (MUCHÃO E FILHO, 2010)
Inaloterapia em Terapia Intensiva
Antes de iniciar o procedimento deve-se lavar as mãos com a técnica
correta e após estará com os materiais prontos avaliar se o paciente estiver em
uso de oxigenioterapia, realizar a inalação com oxigênio, caso contrário, utilizar
ar comprimido para nebulização a jato, esse último deve sempre vir precedido
de prescrição médica.
1.
Nebulização a Jato
A Nebulização a jato é uma forma de aerossolterapia que consiste na
administração de micropartículas, por uma fonte de ar comprimido ou oxigênio
conectado a um copo de inalação, onde pode ser utilizado soro fisiológico a
0,9% e medicamentos, sob a forma de nebulização para a árvore brônquica
e/ou alvéolos, sendo responsável por reduzir a dispnéia e promover higiene
brônquica, devido a sua interferência na reologia do muco e broncodilatação
(CHOG NETO et al, 2005; e MUCHÃO FP, et al, 2008).
Esse tipo de dispositivo forma aerossóis através da passagem da
solução através de um pequeno orifício, devido ao jato de ar ou oxigênio, que
levará queda brusca de sua pressão e grande aumento da velocidade,
formando assim aerossóis de vários tamanhos. Os maiores não conseguem
sair do recipiente e se juntam ao restante do líquido do reservatório e os
menores são inalados (MUCHÃO e FILHO, 2010 e PEREIRA, LFF, 1998).
O nebulizador a jato de pequeno volume possui pequeno reservatório de
líquido, onde também pode ser depositada a droga, que funcionam até esse
volume secar, transformando esse líquido em aerossol. Deverá ser utilizado um
total de 3 a 4 ml e no fluxomêtro deve-se colocar um fluxo de 6 a 8 l/min, tanto
para ar comprimido ou para oxigênio, que produz aerossóis com diâmetro
mediano entre 1 a 5 micra depositadas nas vias aéreas inferiores. Nos casos
de obstrução de vias aéreas superiores, por exemplo, a sinusite, o fluxo deve
ser menor que 5l/min, produzindo aerossóis maiores de 5 micra (MUCHÃO FP,
et al, 2008; PEREIRA, LFF, 1998 e CHONG NETO et al, 2005)
Em um estudo com os fluxos de 8 L/min de oxigênio, FiO2 como a
máscara foi de 85%, o que deve ser levado em consideração para suas
implicações em pacientes com hipoxemia crônica e aquelas com alterações na
ventilação-perfusão em que a alta concentração de O2 no ar inspirado pode
resultar em colapso de ventilação-perfusão unidades instável. Além disso, deve
levar em conta a citotoxicidade O2 pulmonar em altas concentrações (OVALLE,
R. et al, 2003).
Referente ao tempo de nebulização, quase 80% da solução são
nebulizados em 5 minutos. Nebulizações por mais de 10 minutos podem irritar
o paciente e aumentam muito pouco a percentagem de droga nebulizada.
Relacionados ao paciente, o fluxo inspiratório sendo maior que o fluxo do
nebulizador, há diluição do aerossol. Já as respirações muito rápidas
aumentam a perdas nas vias aéreas superiores. Com uma ventilação mais
lenta e com boca aberta, aumentam a deposição nos pulmões. Quando se
respira pelo nariz há impactação das partículas pelas vibrisas e paredes da via
aéreas, reduz a deposição pulmonar da droga em até 50%. É provável que em
adultos o uso de bocais seja confiável e aumenta a deposição pulmonar da
droga quando comparado com máscara facial, por perder partículas na face,
outra se deposita no nariz e pode haver perda por má colocação da máscara.
(PEREIRA, LFF, 1998)
A técnica deve ser realizada corretamente para haver uma deposição
pulmonar de aproximadamente 7% a 10% do total, sendo sua maioria perdida
nas expirações. Devendo ser realizada com a peça especifica para utilizar na
boca, chamada de bucal, porque o diâmetro da orofaringe é menor do que a da
nasofaringe, ou usar a máscara bem adaptada, para não perder muito nas
expirações e diminuir os efeitos adversos, usando a respiração oral sempre
com um padrão respiratório lento e profundo, quando possível fazer uma pausa
expiratórias,
para
melhor sedimentação
e
se
utilizado
medicação é
recomendado à limpeza da boca como bochechos (MUCHÃO e FILHO, 2010;
PEREIRA, LFF, 1998 e GROTTA et al, 2009).
Os nebulizadores a jato apresentam eficácia satisfatória, mas com custo
bem mais elevado. Existem algumas situações nas quais esses são os
dispositivos ideais, como por exemplo, na terapêutica inalatória de portadores
de fibrose cística ou em qualquer outra com objetivo de umidificar para
descolando e deslocando secreções, (MUCHÃO E FILHO, 2010).
2.
Inalação com dosímetro
Os inaladores pressurizados dosimetrados são os dispositivos inalatórios
mais utilizados em todo o mundo, por serem mais baratos e mesma ou até
melhor eficácia que os outros dispositivos inalatórios. Por terem como
vantagem ser um aparelho seguro e portátil, fácil manuseio, com múltiplas
doses, menores efeitos colaterais locais e sistêmicos, não necessita de fonte
de energia e são capazes de gerar uma porcentagem de deposição pulmonar
que varia de 10 a 20% da dose, enquanto que a maior parte se impacta na
orofaringe ou é deglutida (MUCHÃO e FILHO, 2010, RIZZO MCV e SOLÉ D,
2006, CHONG NETO et al, 2005).
Efeitos adversos da medicação: a deposição na orofaringe e seus efeitos
locais e sistêmicos indesejados são marcadamente reduzidos se forem
utilizados com espaçadores devido a menos impactação das partículas na
orofaringe, e também pode ser utilizada uma limpeza na boca (escovar os
dentes ou “bochecho”) para reduzir a biodisponibilidade sistêmica através da
deglutição. (RIZZO MCV & SOLÉ D, 2006)
Espaçadores: O uso de espaçadores nos inaladores dosimentrados
pode alterar a quantidade de partículas respiráveis (entre 1 a 4 µm)
aumentando em até duas vezes a sua chegada aos pulmões, e diminuir a
deposição em orofaringe, alterando tanto a eficácia terapêutica quanto o
potencial
para
efeitos
colaterais
sistêmicos
e
locais,
sendo
sempre
recomendado, pois estes minimizam a dificuldade de coordenação para o
disparo do dispositivo simultaneamente ao início da inspiração e não depende
do fluxo específico. (RIZZO e SOLÉ, 2006 e MUCHÃO E FILHO, 2010).
Existem vários tipos de espaçadores disponíveis no mercado que variam
em volume (113 a 750 mL), onde os espaçadores de pequeno volume são os
mais indicados para utilização na faixa pediátrica, devendo-se restringir o uso
de espaçadores de grande volume a adolescentes e adultos, sistema de
válvulas e material (sintético e metálico), devido à carga eletrostática presente
no interior dos espaçadores de material sintético, não presente no metálico,
tendo carga negativa e os aerossóis carga positiva, fato esse que diminui a
deposição pulmonar. Mas a lavagem com detergente neutro diminui a carga
eletrostática, o uso de pano seco a aumenta consideravelmente, deixando
escorrer e secar a sombra. Da mesma forma deve ser realizado com os
espaçadores caseiros, feitos com garrafas plásticas lisas, sendo assim
realizado, eles ficam em igual nível de eficácia ao dos espaçadores de metal
(MUCHÃO E FILHO, 2010; FILHO et al,
2004;. PEREIRA, LFF, 1998 e
CHONG NETO et al, 2005).
Outros fatores que determinam o aproveitamento dos MDI incluem a
habilidade do paciente de coordenar a liberação da droga e a sua inalação.
Entretanto, o uso de espaçadores valvulados permite sua utilização até mesmo
em crianças menores de 2 anos, que deve utilizar-lo com a máscara bem
fixada no rosto e continuar por três ciclos respiratórios, se possível com pausa
inspiratória. (RIZZO E SOLÉ,2006)
Idade: Antes dos seis anos, os aerossóis dosimetrados acoplados a
espaçadores constituem a técnica de escolha. Sendo que lactentes e pré –
escolares deve ser usado com espaçador e mascara facial, após os quatro
anos de idade deverá ser usado com espaçador e bucal. Só a partir dos seis
poderão o dispositivo de escolha será os inaladores em pó ou deverá continuar
com os pressurizadores dosimetrados com espaçador e bucal. (MOURA,
CAMARGOS e BLIC, 2002)
Técnica: A forma correta é quando se utiliza o dispositivo em pé ou
sentados, de coluna reta, a agitação do inalador, acoplamento deste ao
espaçador com peça bucal, com o reservatório voltado para cima, realização
de uma expiração tranqüila, antes da colocação da peça bucal entre os lábios.
Depois o disparo do dispositivo, com imediato início de uma inspiração lenta e
profunda, pausa inspiratória de média 10 s, utilizando um clipe nasal para não
haver escape nasofaringe. Quando necessário uma repetição, todo processo
deve ser realizado novamente, após o tempo de 30 s a 1 min. após, se forem
necessários dois ou mais jatos, e enxágüe da cavidade oral com água corrente.
(CHONG NETO et al, 2005; PEREIRA LFF,1998 e MUCHÃO et al, 2008)
Os erros mais comuns encontrados nessa fase foram: não sacudir o
nebulímetro, não inspirar profundamente, não expirar antes do disparo, não
fazer pausa pós-inspiratória, inspirar tardiamente após o disparo, inspirar pelo
nariz, inspirar muito rapidamente, fazer mais de um disparo por inspiração e
parar de inspirar após acionamento (PEREIRA LFF,1998).
Para lactentes ou recém-nascidos, que devem usar o dispositivo
sentado ou em pé, se puderem fazê-lo, deve-se agitar o inalador, acoplá-lo ao
espaçador com máscara, com o reservatório voltado para cima, colocar a
máscara na face, cobrindo nariz e boca, evitando escape de ar, disparar o
dispositivo, contar seis a dez respirações, sem interrupção, caso a criança
chore, para que se evitem repetições indesejáveis da dose aplicada, repetir
todo o processo 30 s a 1 min após, se forem necessários dois ou mais jatos, e
enxágüe da cavidade oral com água corrente. Assim que a criança for capaz de
colocar e manter a boca na peça bucal durante o procedimento, deve-se usar o
espaçador com peça bucal ao invés do espaçador com máscara. (CHONG
NETO et al, 2005 e MUCHÃO et al, 2008)
3.
Inalador de pó seco
Inaladores de pó seco são dispositivos isentos de propelentes, um vapor
pressurizado em equilíbrio com um líquido, nos quais a medicação em forma
de pó e suas partículas são separadas pela energia criada pelo fluxo
inspiratório do usuário. Os inaladores de pó seco são mais caros com a mesma
eficácia de outros dispositivos inalatórios e é preciso o preparo e reposição de
disco, além da menor adesão quando de dose única, mas têm diversas
vantagens: são mais fáceis de uso por serem ativados pela inspiração, são
simples, portáteis e podem conter múltiplas doses, não necessitam de
propelente, tem liberação rápida da drogas e visibilidade da inalação de toda a
dose contida na cápsula (MUCHÃO E FILHO, 2010; PEREIRA, LFF, 1998 e
CHONG NETO et al, 2005)
Nos nebulizadores a pó seco, existem algumas diferenças entre seus
fabricantes, mas a técnica, em geral, utilizada é um ou duas aspirações o mais
rápido e profundo possível, seguida de apnéia durante 10 segundos e
utilizando um clipe nasal para não haver escape nasofaringe. Quando
necessário uma repetição, todo processo deve ser realizado novamente, após
o tempo de 30 s a 1 min. após, se forem necessários dois ou mais jatos, e
enxague da cavidade oral com água corrente. (CHONG NETO et al, 2005 e
PEREIRA, LFF,1998)
A porcentagem da dose que se deposita nos pulmões varia entre 15% a
40%, devido às diferentes tecnologias. Porém, o fluxo inspiratório para acionar
um inalador de pó seco é alto, precisando de uma inspiração profunda de
aproximadamente 60 L/minuto, dificultando seu uso em idosos ou pacientes
graves ou em crianças menores de 6 anos. (MUCHÃO E FILHO, 2010 e RIZZO
E SOLÉ, 2006)
4.
Aerossolterapia em traqueostomizados
Não foi encontrado na literatura pesquisa sobre a deposição pulmonar
desse tipo de paciente, mas referente à pesquisa realizada deve haver uma
maior deposição devido à menor distancia e resistência e havendo também
assim um menor efeito colateral sistêmico e local bem menor pela a utilização
na pratica clínica do encaixe do copo de inalação ao tubo “T” e este em
seguida na traqueostomia com cuff ou na traqueostomia for metálica com
cânula intermediaria deve-se utilizar máscara de traqueostomia para a
realização desse procedimento e não utilizar a máscara facial, ficando mais
distante da orofaringe e assim tendo mínima ou nenhuma deglutição de drogas.
5.
Aerossolterapia na ventilação mecânica invasiva
Pode-se utilizar o nebulizador apenas durante a inspiração (intermitente)
por meio de um fluxo de gás inspiratório do ventilador, ou continuamente,
através de um fluxo de gás externo. Nebulizar somente durante a inspiração é
mais eficiente no fornecimento do aerossol do que quando o aerossol é gerado
de forma contínua. (MILLER DD et al, 2003)
Deve-se adaptar o copo de nebulização ao tubo “T” e em seguida no
colocar o dispositivo no ramo inspiratório do circuito, a uma distância de 30 cm
do tubo endotraqueal é mais eficiente, porque assim o circuito do ventilador
mecânico atua como um espaçador para o acúmulo de aerossol entre as
inspirações (MILLER DD et al, 2003)
Para realizar uma nebulização a jato é necessário desligar o
umidificador, por alguns minutos, antes da utilização da nebulização, pois com
a presença desta pode diminuir em até 40% a 50% a deposição do aerossol,
em função das características higroscópicas das suas moléculas (LANGE e
FINLAY, 2000 e GEORGOPOULOS, D. et al, 2000).
Na presença de Filtro HME (heat and moisture exchangers) no circuito
de ventilação mecânica, deve retirar o umidificador da ventilação mecânica e
realizar a inalação sem o filtro HME, já que o mesmo encharca e gera um
aumento da resistência da via aérea devido à filtração de partículas de 5
micras, para aquecimento e umidificação do ar. (RIBEIRO D C et al, 2007)
A freqüência respiratória, de preferência na faixa média de 12 incursões
por minuto, pois o aumento da freqüência reduz a deposição do aerossol, em
decorrência da redução do volume corrente e da superficialização da
respiração. A pausa inspiratória também deve ser instituída por favorecer a
deposição do aerossol. As técnicas descritas acima não são práticas e são
raramente usadas. Na unidade de terapia intensiva os exames clínicos e
avaliação da interação paciente-ventilador, permanecendo o método mais
amplamente utilizado para avaliar o broncodilatador (GEORGOPOULOS, D. et
al, 2000)
De preferência utilizar nebulímetros dosimetrados, pois diminuem o risco
de contaminação e disseminação de infecções hospitalares. Na utilização dos
nebulímetros dosimetrados devem ser realizadas 4 (quatro) “puffs” para uma
ideal redução da resistência das vias aéreas, e quando utilizado com
espaçador
é
aumentado
à
deposição
pulmonar
em
30
a
35%.
(GEORGOPOULOS, D. et al, 2000)
Utilizando técnica semelhante ao em respiração espontânea deve-se
colocar um espaçador na linha inspiratória do circuito do ventilador, agitar
vigorosamente o MDI e adaptá-lo no espaçador, houver algum aparelho de
troca de calor e umidade, como umidificadores e filtros, deve-se retira-los, não
alterar as configurações de ventilador, pressione o MDI sincronizando com o
início do fluxo inspiratório e reinicie a técnica após 20-30 s até que a dose total
é entregue, devendo começar com 4-6 puffs e observar a resposta do
tratamento broncodilatador e finalmente repita operação completa, se
necessário, após três a quatro horas.
Apesar da existência de um amplo arsenal terapêutico e de todo o
conhecimento adquirido, os nebulizadores de jato ainda predominam em
nossos serviços de emergência, e pouco se pesquisou, em nosso país, como
essas outras opções de administrar drogas inaladas podem ou não trazer
benefício. (CHONG NETO et al, 2005)
REFERÊNCIAS
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padrões respiratórios na deposição de medicação inalatória em
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