diagnóstico e tratamento da hérnia obturatória

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DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA HÉRNIA OBTURATÓRIA ENCARCERADA:
RELATO DE CASO
Amanda Maria Leite Mendonça1
Andrea Gameleira Cavalcante Costa2
Bruna Martins de Carvalho2
Marcel Martins Marques3
RESUMO
A hérnia obturatória é uma patologia rara, que consiste na entrada do conteúdo
abdominal para o orifício pélvico do canal obturador. O diagnóstico constitui um
desafio para o Cirurgião Geral, sendo normalmente tardio, realizado por meio da
laparotomia exploradora ou, em alguns casos, tomografia computadorizada de
abdome. Os sintomas geralmente são inespecíficos, sendo as queixas mais comuns
a dor na região inguinal, irradiada para a porção medial da coxa (sinal de HowshipRomberg) e sintomas de obstrução intestinal. O presente relato de caso refere-se a
uma paciente de 48 anos, internada no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital da
Polícia Militar General Edson Ramalho em João Pessoa-PB com quadro agudo de
abdômen obstrutivo. Foi indicada uma laparotomia exploradora, a qual permitiu o
diagnóstico de hérnia no canal obturador. O período de pós-operatório decorreu sem
intercorrências relevantes, registrando-se alta hospitalar ao 70 dia, com isso reforça
a importância de conhecer melhor suas condições clínicas, diagnóstico e tratamento,
para assim evitar um pior prognóstico.
Palavras-Chave: Hérnia obturatória. Obstrução intestinal. Abdome.
1
Discente da Faculdade de Medicina Nova Esperança- FAMENE. End.: Rua Dr. Seixas Maia, 135,
apt. 402, Manaíra, João Pessoa-PB. cep 58038-080 Email: [email protected].
2
Discentes da Faculdade de Medicina Nova Esperança- FAMENE.
3
Cirurgião do Hospital da Polícia Militar General Edson Ramalho.
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INTRODUÇÃO
A hérnia obturatória é uma
patologia rara, que foi primeiramente
descrita em 1724 por Arnaud de
Ronsil. Existem três fases da hérnia
obturatória, a primeira é à entrada de
tecido pré-peritoneal para o orifício
pélvico do canal obturador; enquanto
que a segunda etapa envolve o
desenvolvimento de uma covinha na
região
sobrejacente
ao
canal
peritoneal. Por fim, a terceira fase
corresponde ao aparecimento de
sintomas produzidos pela entrada de
um órgão dentro do canal.
O saco herniário pode conter o
intestino delgado, intestino grosso,
omento, trompa de Falópio ou
apêndice1. Ele também é chamado de
"o magro velho senhora hérnia" porque
ele é encontrado nas mulheres entre a
sétima e oitava décadas.2
As taxas de incidência de hérnia
do obturador variam, amplamente, em
todo o mundo, sendo responsável por
0,07% -1,0% de todas as hérnias, e de
0,2% -1,6% de todos os casos de
mecânica obstrução do intestino
delgado.3 Devido a sua relativa
raridade, seu diagnóstico normalmente
é tardio, sendo realizado através da
laparotomia exploradora ou, em alguns
casos,
através
de
tomografia
computadorizada de abdome no préoperatório.
Os sintomas geralmente são
inespecíficos, sendo as queixas mais
comuns a dor na região inguinal
irradiada para a porção medial da coxa
(sinal
de
Howship-Romberg)
e
4
sintomas de obstrução intestinal. O
tratamento é cirúrgico, existindo
diversas técnicas para sua correção.
O presente relato de caso tem
por objetivo demostrar o caso de uma
paciente com diagnóstico de hérnia
obturatória no Serviço de Cirurgia do
Hospital da Polícia Militar General
Edson Ramalho em João Pessoa-PB
e enfatisar formas de diagnósticos e
tratamento por se tratar de uma
patologia rara.
METODOLOGIA
Trata-se de um relato de caso a
respeito de uma paciente com
diagnóstico de hérnia obturatória,
abordando, especialmente, a história
clínica da doença, assim como sua
evolução e intervenções terapêuticas.
As informações contidas neste
trabalho foram obtidas por meio de
analise de prontuário, entrevista com o
paciente, registro fotográfico dos
métodos diagnósticos, aos quais o
paciente foi submetido.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, 48
anos, multípara, com quadro de
constipação intestinal e dor abdominal
na região epigástrica e inguinal direita,
irradiando para face medial da coxa e
joelho direito há 3 dias, chegou à
urgencia do Hospital da Polícia Militar
General Edson Ramalho em João
Pessoa-PB, relatando piora dos
sintomas,
apresentando
também
náuseas e vômitos de repetição,
decorrente disso foram realizados
exames laboratoriais e de imagem, e
tratamento sintomático (hidratação
venosa, analgesia e antiemético) .
No exame físico apresentava-se
hemodinamicamente
estável
(frequência cardíaca de 80 bpm,
pressão arterial de 110/70 mmhg),
sem
alterações
respiratórias
e
cardiovasculares,
abdome
plano,
depressível e Blumberg negativo. Na
ultrassonografia de abdomen total
constatou lama biliar, distensão difusa
de delgado com líquido na sua luz e
pequena quantidade de líquido livre na
cavidade peritoneal.
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Figura 1 - Radiografia de abdome que evidenciou distensão de alças de intestino delgado
com níveis hidroaéreos.
Fonte: Pesquisa de campo, 2014.
A radiografia de abdome
evidenciou distensão de alças de
intestino
delgado
com
níveis
hidroaéreos (Figura 1) e os exames
laboratoriais apresentaram um VHS de
40mm/h, sem outras alterações.
A paciente foi novamente avaliada e
não obteve melhora do quadro clínico,
com a chegada dos exames, decidiuse fazer uma laparotomia exploradora,
já que o quadro clínico configurava um
abdome agudo obstrutivo.
Figura 2 - Visualizado o orifício pélvico do canal obturador.
Fonte: Pesquisa de campo, 2014.
A abordagem cirúrgica foi feita
com a paciente em decúbito dorsal
horizontal, sob efeito de anestesia
geral e feito uma incisão mediana
supra e infra umbilical. Durante o
procedimento, foram achadas alças de
intestino
delgado distendidas e
presença de hérnia na região do
espaço
de
Douglas
–
hérnia
obturatória – com alças do intestino
delgado em seu interior. Quando
retirada a borda ante mesentérica
anterior do intestino delgado, sem
sinais de sofrimento, foi que pôde ser
visualizado o orifício do anel herniário
e a sua correção com sutura. (Figura
2)
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No pós-operatório, a paciente
evoluiu, no primeiro dia, com
hipotensão arterial de 80x40mmHg e,
após a hidratação venosa a paciente
obteve estabilização do quadro com
uma pressão arterial (PA) de
120x80mmHg, manteve a dieta
progressiva e características clínicas
de um pós-operatório semelhantes de
um abdome agudo obstrutivo, ou seja,
sem alterações clínicas, obtendo alta
no sétimo dia.
Após quinze dias da alta
hospitalar, a paciente retornou ao
ambulatório da Polícia Militar General
Edson Ramalho em João Pessoa-PB
sem maiores queixas clínicas e seu
quadro segue estável.
DISCUSSÃO
A hérnia obturatória é uma
entidade rara que costuma aparecer
em
mulheres
magras,
idosas,
multíparas, sendo mais comum no
lado direito e o conteúdo do saco
herniário é geralmente o intestino
delgado.5,6 A etiologia e patogênese
da hérnia do obturatória é devido a
uma diminuição do tecido adiposo e da
linfa pré-peritoneal do canal do
obturador. Essas situações que
aumentam a pressão abdominal, tais
como
emagrecimento,
caquexia,
gravidez,
multiparidade,
doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),
constipação crônica, cifoescoliose,
ascite, etc. 6 No relato em questão, a
paciente se enquadra nos fatores
predisponente relatados acima.
A apresentação clínica em 88%
dos casos é de obstrução intestinal. A
compressão do nervo obturador pelo
saco herniário produz sinal HowshipRomberg, presente em 50% dos
pacientes7. A paciente referiu a dor na
face medial da coxa, irradiando para
joelho e exacerbada por abdução,
extensão e rotação medial do quadril,
caracterizando o sinal de HowshipRomberg positivo.
Devido
aos
sintomas
inespecíficos, hérnia obturatória é de
difícil diagnóstico. A maioria dos
pacientes submetidos à cirurgia devido
a uma obstrução intestinal são
diagnosticados no ato cirúrgico. A taxa
de diagnóstico pré-operatório é
relatado como apenas 10-30%. Mais
de 90% dos pacientes com hérnia
obturadoria são admitidos no hospital
com obstrução intestinal aguda,
apresentando dor abdominal, náuseas
e vômitos8.
No caso relatado, foi realizado
na paciente uma radiografia simples
de abdome total, onde foi confirmado o
quadro de abdome agudo obstrutivo, e
posteriormente, feito uma laparotomia
exploratória,
sendo
assim,
diagnosticado uma hérnia intraabdominal obturatória.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A hérnia obturatória é uma
entidade rara e por apresentar
geralmente
um
quadro
clínico
inespecífico o diagnóstico acaba
sendo prejudicado. Portanto, através
do relato, foi possível conhecer melhor
sobre
as
condições
clínicas,
diagnóstico, tratamento e, com isso,
compreender os fatores que possam
desencadear riscos à saúde e evitar
um pior prognóstico nesses pacientes.
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF IMPRISONED OBTURATOR HERNIA: A
CASE REPORT
ABSTRACT
The obturator hernia is a rare disease, which is the input of the abdominal contents
into the shutter hole pelvic canal. The diagnosis is a challenge for the General
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Surgeon, usually being performed later by laparotomy or, in some cases, computed
tomography of the abdomen. The symptoms are usually nonspecific, the most
common complaints pain in the groin radiating to the medial portion of the thigh
(Howship-Romberg sign) and symptoms of intestinal obstruction. The present case
report refers to a 48-year-old admitted to the hospital General Edson Ramalho in
João Pessoa-PB surgery with acute obstructive abdomen. An exploratory
laparotomy, which allowed the diagnosis of hernia in the obturator canal was
indicated. The postoperative period passed without relevant complications, enrolling
discharged on day 70. it reinforces the importance of better understanding their
clinical presentation, diagnosis and treatment conditions, to avoid a worse prognosis.
Key-words: Herniated shutter. Intestinal obstruction. Acute Abdome.
REFERÊNCIAS
1. Nakayama T, Kobayashi S, Nishiumi T, Mori S, Isobe K, Furuta Y. Diagnosis and
treatment of obturator hernia. Keio J Med. 2002;51:129-32.
2. Polat C., Yavaş, Y., Koşar M.N., Yazicioğlu B., Değirmenci B, Arikan Y. An
Unusual Cause of Mechanical Intestinal Obstruction: Strangulated Obturator Hernia.
Eur J Surg Sci 2011;2(1):19-22.
3. Mantoo SK, Mak K, Tan TJ. Obturator hernia: diagnosis and treatment in the
modern era. Singapore Med J. 2009; 50(9):866-70.
4. Mottin C C, Laitano F F, Conte A F, Ramos R J, Alexandre Vontobel Padoin A V,
Alves L B. Hérnia obturadora recidivada encarcerada: um relato de caso. Sci Med.
2011;21(1):20-2.
5. González-Gayynso A, Pastor E, Turienzo A, Diago MV, Sanz O, Fernández J, De
Francisco T. Hernia obturatriz. Revisión de la enfermedad. Revista española de
investigaciones quirurgicas. 2007;X(1):7-9.
6. PriegoP, Mena A, Juan A. Diagnóstico y tratamiento de la hernia obturatriz:
Análisis de nuestra experiência. Rev Chil Cir. Abr 2010;62(2):131-7.
7. Fonseca MO, Adelsdorfer CO, Slako MM, Hernández PV, Barría CK, Vial ip,
Moreno JFM, Anziani FO, Lira DO. Obstrucción intestinal por hernia obturatriz. Caso
clínico. Rev Chil Cir. Ago 2010;62(4):404-7.
8. Aydin I, Yucel AF, Pergel A, Sahin DA. Obturator Hernia: A Rare Case of Acute
Mechanical Intestinal Obstruction. Case Reports in Surgery. 2013 May 2: 256062 . 2pages.
Recebido em: 07.03.14
Aceito em: 02.09.14
Rev. Ciênc. Saúde Nova Esperança – Dez. 2014;12(2):80-84